СПОСОБ ПОДГОТОВКИ КАНАЛОВ ЗУБОВ К ПЛОМБИРОВАНИЮ Российский патент 2004 года по МПК A61N5/67 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии, и может быть использовано при подготовке и стерилизации системы корневых каналов к пломбированию.

Многие отечественные и зарубежные ученые в последние годы утверждают, что, несмотря на достигнутые успехи в лечении зубов с пульпитами и периодонтитами, процент осложнений после их лечения еще остается достаточно высоким. Это связано с тем, что для окончательного излечения и сохранения зуба необходимо качественно выполнить три этапа лечения: механическое расширение канала, химиотерапевтическую обработку каналов зуба и полноценную трехмерную обтурацию системы корневых каналов. Хотя первый и третий этапы являются требованием для всех клинических ситуаций, добиться их выполнения не всегда просто (Brayton, S.M., Davis, S.R., and Goldman, M.: Gutta-percha root canal fillings. Oral Surg. 35:226, 1973; Cash, P.W: Electronics in endodontics - a clinical report on the Endometer, Тех. Dent. J. 90:21, 1972; Seltzer, S.; Endodontology; biologic considerations. In Endodontic procedures. New York, 1971, MeGraw-Hill Book Co., pp. 318-325). Кроме того, исследователи показали, что при стерильности канала нарушение краевого прилегания не обязательно приводит к возникновению воспалительного процесса в периапикальной области (Phillips, J. M.: Rat connective tissue response to hollow polyethylene tube implants, J.Can. Dent. Assoc. 33:59, 1967; Tomeck, C.D.: Reaction of rat connective tissue to polyethylene tube implants, part I, Oral Surg. 21:379, 1966; Tomeck, C.D.: Reaction of rat connective tissue to pro tube implants, part II, Oral Surg. 24:674, 1967).

Поэтому, хотя пломбирование системы корневого канала играет важную роль, тщательная обработка и очистка от микроорганизмов являются не менее важным условием успешного лечения.

Правильной очистки системы корневого канала можно достичь только путем тщательного удаления патогенной микрофлоры из всех отделов, включая боковые ответвления, слепые ходы, анастомозы и т.д. (Schilder, N., and Yee, F.S.: Canal gebridement and disinfection. In Cohen, S., and Bums, R.C., editors: Pathways of the puip, ed. 3, St. Louis, 1984, The C.V. Vosby Co). Таким образом, 95% всех операционных осложнений зависит от качества биохимической очистки.

Тщательная биологическая и механическая обработка корневого канала ручными инструментами всегда была трудоемким процессом, занимающим много времени (Rubin, L., et al.: The effect of instrumentation and flushing of freshly extracted teeth in endodontic therapy: a scanning electron microscope study, J.Endod. 3:194, 1977).

Эффективная ирригация корневого канала также трудновыполнима, так как доставить промывающий раствор к апикальной зоне крайне сложно. Нередко узкий канал не позволяет осуществить адекватную ирригацию, из-за чего внутри канала остается смесь из дентинных опилок, бактерий и остатков пульпы, что способствует блокированию участков корневого канала, включая латеральные канальцы, препятствуя его биологической очистке.

Известен способ стерилизации каналов зубов перед подготовкой к пломбированию (Harrison, J.W., and Hand, R.E.: The effect of dilution and organic matter on the antibacterial property of 5,25% sodium hypochlonte, J. Endod. 7:128, 1981), который предусматривает ирригацию корневых каналов 3% раствором перекиси водорода (Н₂О₂), так как этот препарат обладает дезинфицирующими свойствами, а его вспенивание позволяет обеспечить лучшее проникновение препарата в узкие и мелкие каналы.

Однако перекись водорода не растворяет ткани и неэффективна как смазка. Чтобы вызвать выделение кислорода, увеличивая, таким образом, вспенивание и образование пузырьков, необходимых для проникновения и удаления остатков органических веществ, рекомендовалось комбинировать гипохлорит натрия с 3% перекисью водорода в канале. Однако это ингибирует их индивидуальные антибактериальные свойства.

За прототип нами принят способ хемомеханической обработки корневого канала, который включает в себя промывание каналов после их расширения смесью ирригационных растворов. При этом используют в комплексе ирригационные растворы: гипохлорит натрия и перекись водорода (Ingle, J.I., and Taintor, J.F.: Endodontics, ed. 3., Philadelphia, 1985, Lea & Febiger, p. 178). Признано, что наиболее важным орошающим раствором, используемым в эндодонтии, является гипохлорит натрия (NaOCl). Концентрация применяемого раствора колеблется от 0,5 до 5,25%, но обычно она составляет 2,5%. Гипохлорит натрия обладает свойством хорошо растворять живые, некротизированные и фиксированные ткани. Он обладает выраженным бактерицидным действием, является прекрасной смазкой и отбеливающим средством, длительно сохраняется и экономически выгоден (Rosenfeld, E.F., James, G.A., and Burch, B.S.: Vital pulp tissue response to sodium hypochlorite, J. Endod. 4:140, 1978).

Недостатками этих ирригантов являются:

- необходимость их применения в строго ограниченном пространстве канала, так как попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, приводит к сильному токсическому воздействию, повреждению тканей, а также возникновению острой боли и отека. Эти опасения побуждают врачей значительно снижать концентрацию используемых растворов. Однако снижение концентрации приводит к существенному ухудшению эффективности использования ирриганта;

- перекись водорода не растворяет ткани и неэффективна как смазка;

- при комбинировании гипохлорита натрия с 3% перекисью водорода ингибируются их индивидуальные антибактериальные свойства;

- доставить промывающий раствор к апикальной части канала крайне сложно;

- ирриганты не попадают в мелкие канальцы и анастомозы, тем самым вся корневая система не обрабатывается.

Задачи: повышение эффективности обработки и стерилизации системы корневых каналов.

Сущность изобретения заключается в том, что подготовку каналов зубов перед пломбированием осуществляют, используя введение в канал раствора фотосенсибилизатора концентрацией 56 μM и в течении 5-6 минут обрабатывают канал лучом диодного лазера, мощностью 0,5-1,0 Вт и длиной волны 662 нм, сначала апикальную зону, затем его серединную часть и затем этапы повторяют, завершая стерилизацию облучением устья канала.

Способ осуществляют следующим образом.

После трепанации, экстирпации пульпы или остаточной ткани пульпы и механического расширения корневого канала его обрабатывают растворами ЭДТА, гипохлорита натрия или перекисью водорода, очищают и высушивают бумажными штифтами. Затем проводят стерилизацию корневого канала с помощью предложенного способа.

Для этого в канал вводят 56 μМ р-р фотосенсибилизатора на 5-6 минут, чтобы произошла абсорбция фотосенсибилизатора во все дентинные канальцы. Длину канала, определенную рентгенологически или с помощью апекслокатора, переносят на лазерный наконечник гибкого световода длиной 30 мм и диаметром 0,4 мм (с резиновым стопором). Световод вводят в канал, не доходя 3 мм до апекса, тем самым целенаправленно энергию диодного лазера направляют в апикальную зону.

Используется диодный лазер с длиной волны 662 нм, режим излучения непрерывный, мощность 0,5-1,0 Вт.

Следующим этапом световод вводят в срединную часть канала, не доходя до апекса примерно на 7 мм, и манипуляцию повторяют вновь по описанной выше схеме для стерилизации центральной части канала. И в заключении световод оставляют в устье каналов и обрабатывают так же.

При этом луч лазера активирует фотосенсибилизатор, в результате чего образуется высокоактивный синглентный кислород и свободные радикалы, которые и разрушают мембрану всех микробных клеток, тем самым стерилизуя всю сеть корневого канала с его разветвлениями.

После стерилизации корневого канала его промывают физраствором и высушивают бумажными штифтами. Непосредственно вслед за этим проводят традиционное пломбирование корневого канала.

Следует помнить, что луч лазера должен перемещаться исключительно в направлении от апикального положения - наружу из канала. Тем самым предупреждают застревание лазерной канюли в корневом канале.

При подготовке корневых каналов к пломбированию применение предложенного способа было апробировано у 100 пациентов в возрасте от 26 до 74 лет, 50 аналогичных больных составили контрольную группу, лечение которым производилось традиционным способом.

Большинству пациентов (74%), ранее обращавшихся за стоматологической помощью в другие стоматологические учреждения, было отказано в эндодонтическом лечении по различным причинам: непроходимость корневых каналов (42%), периодонтит с выраженными изменениями в периапикальной зоне (32%). Пациенты, которым подготовку корневых каналов к обтурации осуществляли с помощью предложенного способа, на болезненные ощущения (дискомфорт) не жаловались. У 4 пациентов неудобства возникали лишь при приеме твердой пищи, в течение 2-3 дней.

При подготовке каналов к пломбированию предложенным нами способом у всех пациентов через 1 месяц исчезли свищевые ходы и другие признаки воспаления, при наблюдении в отдаленные сроки обострения хронического периодонтита не наблюдалось.

При рентгенологическом обследовании через 6 месяцев после подготовки каналов корней зубов при хроническом периодонтите не выявлены деструктивные процессы, наблюдалось частичное или полное устранение очага деструкции за счет регенерации костной ткани в периапикальном очаге. Проведение подготовки корневых каналов обусловило полный санирующий эффект во всех без исключения случаях, то есть под воздействием лазерного излучения в комплексе с фотосенсибилизатором происходило полное устранение микрофлоры из корневых каналов. Рефракторных к лазерной стерилизации пациентов не было. У пациентов основной группы при контрольном осмотре через 1 год после лечения с применением предложенного способа клиническая картина была более благоприятной. Не отмечалось дискомфорта и болезненных ощущений. Рентгенологически в тканях пародонта патологических изменений не обнаружено. Периапикальные изменения, выявленные до лечения, исчезли.

Обработка корневого канала с помощью лазера создает условия для оптимальной подготовки канала с последующим пломбированием. Лечение корневых каналов с лазерной поддержкой сводит частоту послеоперационных осложнений, связанных с подготовкой корневого канала, к нулю. Чувствительность при накусывании после пломбирования корневого канала отсутствует.

У 54% пациентов контрольной группы, лечение которых производилось традиционным способом, в течение 4-5 дней ощущалась боль при накусывании в области причинного зуба.

Боль иногда усиливалась при приеме пищи, особенно твердой. А у пациентов с начальными стадиями заболеваний периодонта - и дольше.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после пломбирования каналов у 5 (10%) пациентов контрольной группы выявлена слабоболезненная перкуссия.

У 4 (8%) больных на контрольных рентгеновских снимках отмечено увеличение ширины периодонтальной щели и очаги разряжения костной ткани в апикальной части корней.

Эффективность лазерной стерилизации каналов корней зубов подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная Д. 36 лет, жалуется на боль в области 21 зуба, усиливается при накусывании. Боли появились около 1 месяца назад. Около 1 года назад проводилось лечение данного зуба. Объективно: слабый отек по переходной складке, положительная горизонтальная и вертикальная перкуссия на 21 зубе.

Прикус ортогнатический. КПУ=5+4+8=17. В небольшом количестве имеются мягкие и твердые зубные отложения (язычная поверхность фронтальных зубов нижней челюсти). Данные ЭОМ - 2040 м/с. Данные ЛДФ: МД - 19,6 усл. ед., ПС - 24,0 усл. ед., Гр - 0,20. Проведена контрольная визиография 21 зуба. На снимке определяется обрывочное наличие пломбировочного материала в канале.

Канал не запломбирован до апекса на 3,5 мм. Определяется наличие обломка инструмента в центральной части канала. В области верхушки 21 - зуба очаг разрежения костной ткани округлой формы с четкими границами диаметром 7 мм.

На основании данных анамнеза, клинического обследования и дополнительных лабораторных методов был поставлен диагноз: гранулематозный периодонтит 21 зуба в стадии обострения.

Лечение: Антисептическая обработка полости рта. Проведено раскрытие канала 21 зуба. Проведено раскрытие и распломбировка канала 21 зуба. С помощью ультразвукового скелера, профайлов и Sonik Air из канала удален пломбировочный материал и обломок инструмента. Расширение канала 21 зуба профайлом до 40 размера по ISO. Проведена лазерная стерилизация канала корня 21. Длина канала, определенная с помощью апекслокатора, перенесена на лазерный эндодонтический наконечник длиной 30 мм и диаметром 0,4 мм (с резиновым стопером). В канал ввели 56 μМ раствор фотосенсибилизатора на 5 минут, чтобы произошла абсорбция его во все дентинные канальцы.

Световод ввели в канал, не доходя 3 мм до апекса, тем самым энергию диодного лазера направили в апикальную зону. Мощность лазерного излучения составила 0,5 Вт, режим непрерывный.

Следующим этапом световод ввели в срединную часть канала, не доходя до апекса примерно на 7 мм, и манипуляцию повторили вновь по описанной выше схеме для стерилизации центральной части канала. И в заключении световод оставили в устье канала и обработали так же.

После стерилизации корневого канала его промыли физраствором и высушили бумажными штифтами. Непосредственно вслед за этим провели традиционное пломбирование корневого канала.

Пример 2. Больной К.,48 лет, обратился с жалобами на самопроизвольные боли в 36 зубе, возникающие, в основном, в ночное время. Болезненность усиливалась от приема пищи и от термических раздражителей. Со слов больного самопроизвольные боли появились 7 дней назад. Зуб был ранее лечен по поводу кариеса.

При объективном осмотре в 36 зубе обнаружены остатки старой пломбы. Зондирование дна полости 36 зуба резко болезненно. Реакция на холод резко положительная. Перкуссия слабоположительная. На R-грамме видна кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, разряжения костной ткани не обнаружено.

Прикус ортогнатический. КПУ=2+6+3=11. В небольшом количестве имеются твердые зубные отложения (язычная поверхность фронтальных зубов нижней челюсти). Данные ЭОМ - 2548 м/с. Данные ЛДФ: МД - 18,8 усл. ед., ПС - 23,0 усл. ед., Гр - 0,12. Проведена контрольная визиография 36 зуба.

На снимке определяется кариозная полость, сообщающаяся с пульповой камерой, периодонтальная щель слегка расширена, разряжения костной ткани в периапикальной ткани не обнаружено.

На основании данных анамнеза, клинического обследования и дополнительных лабораторных методов был поставлен диагноз: хронический пульпит 36 зуба.

Лечение: Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracain D-S forte, 1,7 мл, отпрепарирована кариозная полость 36 зуба. Полость зуба раскрыта. После трепанации, экстирпации пульпы и остаточной ткани пульпы и механического расширения корневых каналов до 40 размера ISO, каналы, как обычно, промыли ЭДТА, гипохлоритом натрия, очистили и высушили полость бумажными штифтами. Затем провели стерилизацию корневых каналов с помощью лазера. Для этого в каждый канал ввели 56 μМ р-р фотосенсибилизатора на 5-6 минут, чтобы произошла абсорбция фотосенсибилизатора во все дентинные канальцы. Длину каналов, определенную рентгенологически или с помощью апекслокатора, перенесли на лазерный наконечник гибкого световода длиной 30 мм и диаметром 0,4 мм (с резиновым стопором).

Световод поочередно ввели в каналы, не доходя 3 мм до апекса, тем самым целенаправленно энергию диодного лазера направили в апикальную зону. Мощность лазерного излучения составила 1 Вт, режим непрерывный.

Следующим этапом световод ввели в срединную часть, не доходя до апекса примерно на 7 мм, и манипуляцию повторили вновь по описанной выше схеме для стерилизации центральной части каждого из каналов. И в заключении световод оставили в устье каналов и обработали так же.

После стерилизации корневых каналов их промыли физраствором и высушили бумажными штифтами. Непосредственно вслед за этим провели традиционное пломбирование корневых каналов. Каналы 36 зуба запломбировали материалом АН 26 с применением гуттаперчивых штифтов методом латеральной конденсации.

Коронковая часть зуба была восстановлена материалом "SYNERGY" ("Coltene", Swiss quality for Dentistry).

При осмотре через 3 дня пациент на болезненные ощущения и дискомфорт не жаловался.

При контрольном осмотре через 1 год после лечения клиническая картина была благоприятной. Не отмечалось дискомфорта и болезненных ощущений. Рентгенологически в тканях пародонта изменений не было обнаружено.

Благодаря стерилизации корневых каналов могут быть достигнуты хорошие результаты. Даже при гангренозном пульпите во многих случаях, если это позволяют время и обстоятельства, зубы могут быть запломбированы в одно посещение. Но обычно после стерилизации в корневом канале оставляется лекарственное вещество, а во время второго посещения проводится пломбирование канала. Таким образом, можно проводить успешное лечение корневых каналов и сохранять важные для протезирования зубы.

После этого канал может быть запломбирован, не вызывая в дальнейшем послеоперационных жалоб. Благодаря эффекту стерилизации в апикальной области достигается редукция бактерий на 99%. Качественное пломбирование каналов полностью закрывает просвет каналов и завершает лечение.

Обработка корневых каналов с помощью лазера эффективна, легка и быстро создает условия для оптимальной подготовки каналов к пломбированию. Чувствительность при накусывании после обтурации корневых каналов минимальна и длится не более 2-3 дней.

Анализируя результаты апробации способа, можно сделать заключение о том, что предложенный способ удобен для использования, хорошо переносится пациентами, не имеет побочного действия и противопоказаний к применению.

Техническим результатом способа является:

- отсутствие необходимости применения ирригантов для подготовки каналов к пломбированию, что ведет к отсутствию риска попадания этих растворов за их пределы, особенно под давлением, и не приводит к сильному токсическому воздействию, повреждению прилегающих тканей, а также возникновению острой боли и отека.

- увеличивается эффективность обработки корневых каналов за счет того, что раствор фотосенсибилизатора попадает в мелкие канальцы и анастомозы, тем самым вся корневая система подвергается стерилизации;

- возможность воздействия на апикальную и заапикальную патогенную микрофлору каналов, что увеличивает эффективность эндодонтического лечения;

- возможность добиться хорошего успеха лечения без применения антибиотиков и всех отрицательных последствий, связанных с этим.

Клиническими преимуществами применения предложенного способа являются легкость и быстрота применения, стерильность обрабатываемой поверхности.

Способ можно рекомендовать для улучшения качества терапевтического лечения корневых каналов, особенно в условиях страховой медицины.

Заявленный способ относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии, и может быть использован при подготовке и стерилизации системы корневых каналов к пломбированию. В канал вводят раствор фотосенсибилизатора концентрацией 56 μМ и в течение 5-6 минут обрабатывают канал лучом диодного лазера, мощностью 0,5-1,0 Вт и длиной волны 662 нм, сначала апикальную зону, затем его срединную часть и затем этапы повторяют, завершая стерилизацию облучением устья канала. Способ позволяет увеличить эффективность обработки корневых каналов за счет того, что раствор фотосенсибилизатора попадает в мелкие канальцы и анастомозы, тем самым вся корневая система подвергается стерилизации, а также оказывать воздействие на апикальную и заапикальную патогенную микрофлору канала, что увеличивает эффективность эндодонтического лечения.

Способ подготовки каналов зуба к пломбированию, включающий расширение каналов, экстирпацию пульпы или ее ткани, отличающийся тем, что в канал вводят раствор фотосенсибилизатора концентрацией 56 μМ и в течении 5-6 мин обрабатывают канал лучом диодного лазера мощностью 0,5-1,0 Вт и длиной волны 662 нм сначала апикальную зону, затем его серединную часть и затем этапы повторяют, завершая стерилизацию облучением устья канала.