Способ лечения деструктивных форм периодонтита Российский патент 2023 года по МПК A61C5/00 A61K31/55 A61P1/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии и может быть использовано для лечения хронических форм апикального периодонтита однокорневых и многокорневых зубов, отягощенных ятрогенным фактором с обширным очагом деструкции костной ткани, отягощенным резорбцией корня.

Система корневого канала зачастую имеет очень сложную морфологию, которая характеризуется наличием боковых каналов и анастомозов, дельтовидных разветвлений в апикальной части. Гистологическое строение корневого канала представлено пульпой, слоем одонтобластов, предентином и дентином со сложной тубулярной системой строения. При этом число дентинных канальцев варьируется от 20000 до 40000 на кв. мм., а средний диаметр находится в пределах 2-4 мкм. В случае гибели пульпы дентинные канальцы обезвоживаются, а в их просвет легко происходит миграция микроорганизмов [Симакова Т.Г., Пожарицкая М.М., Спицына В.И., Овсепян А.П., Абальсамов Д.В. Современные аспекты медикаментозной обработки корневых каналов // Эндодонтия today. - 2007. - №2. - С. 28].

Апикальный периодонтит - это воспалительный процесс, характеризующийся нарушением целостности связок, удерживающих зуб в альвеоле, кортикальной пластинки кости, окружающей зуб и резорбции костной ткани. Хронические формы апикального периодонтита, такие как гранулирующая и гранулематозная, сопровождаются деструктивными изменениями костной ткани от незначительных размеров до обширных очагов, а в некоторых случаях прогрессирующей потерей дентина и цемента корня зуба (внутренняя и наружная резорбция корня). Продукты распада тканевых белков (биогенные амины) в периапикальном очаге представляют большую опасность для организма, вызывая его хроническую интоксикацию и сенсибилизацию, могут служить причиной одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, способны нарушать иммунологический статус организма, понижать неспецифическую резистентность. Борьба с одонтогенной инфекцией выходит далеко за пределы стоматологии, так как достоверно установлена связь между одонтогенной инфекцией и поражением ряда органов. Лечение периодонтита необходимо для ликвидации воспаления в периапикаль-ной области, исключения патогенного влияния на организм одонтогенного воспалительного очага, регенерации тканей периодонта и восстановления функции зуба.

Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала уменьшает количество микроорганизмов в 100-1000 раз, но полное их отсутствие наблюдается только в 20-30% случаев. Антибактериальное орошение 0,5% раствором гипохлорита натрия увеличивает этот эффект до 40-60%. Добиться полной дезинфекции системы корневых каналов даже после полной механической очистки и ирригации антисептическими растворами на практике очень сложно. Уничтожить сохранившихся в корневом канале бактерий можно, используя временное заполнение корневого канала противомикробными средствами до следующего посещения.

В некоторых случаях лечение зубов проводится с ошибками, которые впоследствии могут осложнить проведение повторного эндодонтического лечения, стать причиной прогрессирования воспалительного процесса и привести к ряду серьезных осложнений, таких как: невриты, гаймориты, абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области.

К наиболее частым ошибкам при проведении эндодонтического лечения относятся: недостаточная диагностики архитектоники системы корневых каналов (не обнаружение основных и дополнительных каналов, латеральных ответвлений, апикальных дельт), ошибки инструментации (перфорации стенок и дна кариозной полости, стенки корня зуба, спрямление корневого канала, разрушение апикальной констрикции, образование «ступеньки» в канале, потеря рабочей длины корневого канала, отлом эндодонтического инструмента), дефекты обтурации (пломбировочный материал на значительном удалении от апекса, его выведение за апикальное отверстие, негомогенное заполнение системы корневого канала), избыточное резецирование перицер-викального дентина; трещина и фрактура корня.

Все эти ятрогенные факторы, возникающие при проведении эндодонтического лечения, увеличивают риск прогрессирования патологического процесса, приводят к возникновению обширных очагов разрушения костной ткани как вокруг причинного зуба, так и затрагивая смежные с ними важные анатомические образования. Каждая из этих ошибок может привести к необходимости проведения повторного лечения, потере зуба или более серьезным осложнениям, требующим лечения в стационаре.

Известен способ лечения деструктивных форм периодонтита [Пат. 2229858 C1 RU, МПК А61С 5/04; А61К 6/00, 31/00; А61Р 1/02. - №2003101441/15; Заявл. 20.01.2003; Опубл. 10.06.2004], заключающийся в инструментальной и медикаментозной обработке корневых каналов зуба, введением в очаг деструкции периодонта 4, 6 или 8% гелевой формы хитозана и хитозансодержащей пасты с последующим пломбированием каналов и кариозной полости.

Недостатком известного способа лечения деструктивных форм периодонтита является его недостаточная эффективность в случае запущенных хронических форм деструктивного периодонтита, вызванных ошибками предшествующего лечения и иными ятрогенными факторами.

Известен способ лечения деструктивных форм хронического периодонтита [Пат. 2627582 C1 RU, МПК А61К 35/16, А61Р 1/02. - №2016120770; Заявл. 25.05.2016; Опубл. 09.08.2017. - Бюл. №22], включающий инструментальную обработку роторными инструментами с расширением апикальной части канала до диаметра не менее 025 по ISO, придание конусности не менее 4%, медикаментозную обработку каналов зуба с пассивной ультразвуковой ирригацией и высушиванием каналов, временную обтурацию каналов гидроксидом кальция с герметизацией под стеклоиономерный цемент, общую медикаментозную терапию, медикаментозную обработку проводят 17% раствором этилендиаминтетраацетата и 1,5% раствором гипохлорита натрия, через 12-24 часа после замены гидроокиси кальция на свежую порцию проводят инъекции тромбоцитарной аутоплазмы (ТАП) в мягкие ткани в области свищевого хода при его наличии, подслизисто в переходную складку, под-надкостнично в области проекции верхушек вовлеченных в патологический процесс корней с вестибулярной либо небной, язычной поверхностей, при этом замену гидроксида кальция и инъекцию ТАП в корневых каналах проводят однократно либо 2-3 раза с интервалом 7-10 дней, после этого производят обтурацию каналов методом латеральной либо вертикальной конденсации гуттаперчей и силером на основе эпоксидно-аминовых смол.

Данный способ позволяет инициировать клеточный регенеративный процесс, ускоренное образование кости и лучшую ее структурную организацию за счет использования инъекции тромбоцитарной аутопламы.

Однако процесс осуществления способа носит длительный характер. При этом вероятность срабатывания собственного иммунитета для преодоления инфекции различна у разных категорий пациентов. А в случае хронического деструктивного периодонтита, вызванного различными ятрогенными факторами, необходимо в первую очередь устранить источники инфекции.

Наиболее близким по технической сущности к данному изобретению является способ лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов [Пат. 2624166 C1 RU, МПК А61С 5/00. - №2016131458; Заявл. 29.07.2016; Опубл. 30.06.2016. - Бюл. №19], включающий инструментальную, медикаментозную обработку каналов корня зуба, введение в корневые каналы на этапе, предшествующем постоянному пломбированию, пасты на основе гидроокиси кальция, замешанной на стерильной воде, причем в пасту добавляют рентгеноконтрастный основной нитрат висмута в соотношении 1:0,02-0,05, затем под рентгенологическим контролем вводят пасту в корневые каналы до верхушки корня зуба и активируют с помощью аппарата EndoActivator® "DENTSPLY", с безопасной пластиковой насадкой возвратно-поступательными движениями амплитудой 2-3 мм на всю рабочую длину корневого канала зуба в течение 30 секунд, последовательно по 10 секунд в режиме: 33 Гц, 100 Гц и 166 Гц, после чего осуществляют закрытие полости зуба временной пломбой.

В данном способе основной упор делается на активацию в системе корневого канала зуба при пломбировании временной пастой из гидроокиси кальция, что должно обеспечить потенциальную возможность восстановления костной ткани. Терапевтический эффект гидроокиси кальция обусловлен ее высокой щелочностью (рН~12,5) и низкой скоростью диссоциации (при внесении в канал растворяется лишь 0,17% препарата). При диссоциации гидроокиси кальция, гидроксидионы приводят к обширному повреждению мембраны бактериальной клетки, а также способствуют разрыхлению биопленки и повышают эффрективность последующей ирригации антисептическими растворами (в следующее посещение). При условии гомогенного заполнения канала препаратом, его щелочность снижается от центра (12.5) к периферии (9-9.5), потому что его действие ингибируется дентином корня (имеет определенную буферную способность), тканевой жидкостью, которая может просачиваться в корневой канал через апикальное отверстие из тканей периодонта, органическими остатками внутри корневого канала. То есть, при идеальном внесении гидроокиси в канал и равномерном его заполнении от центра к периферии, существует ряд факторов, снижающих его эффективность. Поэтому известный способ имеет ряд существенных недостатков:

1. Очень сложно из порошка замешать пасту правильной консистенции, чтобы получить рН 12,5. После введения нитрата висмута щелочность снижается еще больше. При увеличении времени замешивания, гидроокись кальция вступает в реакцию с углекислым газом в помещении с образованием абсолютно бесполезного карбоната кальция.

2. После того, как гидроокись кальция введена в канал и активирована насадкой, введенной до апекса, она разносится по стенкам канала, после извлечения пластиковой насадки канал остается полупустым, и поддерживать высокую щелочность среды там нечему. В инфицированном корневом канале могут персистировать более двенадцати видов бактерий и грибов, количество бактериальных клеток варьирует от 102 до 108 на 1 г. образца, поэтому паста, не обладающая высокой щелочностью, становится питательным субстратом.

3. При введении насадки до апекса и активации, гидроокись неминуемо выходит за пределы канала через апикальное отверстие. Гидроокись имеет резко щелочную реакцию и местно вызывает колликвационный некроз, и, по мере ее медленной диссоциации, площадь некроза будет увеличиваться. В клинике это будет проявляться длительной болезненностью при накусывании на зуб и обострением хронического процесса.

4. Гидроокись замешивается из мелкодисперсного порошка, частицы которого при активации замуровывают дентинные канальцы, и вымыть оттуда эти частицы просто невозможно. Это чревато тем, что при обтурации (пломбировании) каналов силер не сможет проникнуть в дентинные канальцы и обеспечить герметичное их закрытие. Даже если это эпоксидный силер, который при полимеризации обладает мощным бактерицидным эффектом, учитывая апикальную перколяцию (движение периапикальной жидкости в апикальную часть корневого канала во время жевания), можно утверждать о микроподтекании внутрь канала контаминированной микроорганизмами жидкости, что приведет к реколонизации канала.

5. Рентгелогический контроль, который является необходимым условием реализации известного способа, несет определенную угрозу некоторым категориям пациентов, а неизбежные остатки рентгеноконтрастного вещества в корневом канале являются дополнительным фактором риска развития осложнений.

6. Паста, замешанная на стерильной воде, не может обладать однородной структурой. Соответственно, распространение волновых колебаний под воздействием эндоактиватора в неоднородной среде теряет свою эффективность именно в труднодоступных областях канала с дефектным заполнением и плотностью пасты, которые становятся областями концентрации остаточной патогенной микрофлоры.

Целью изобретения является излечение хронических форм апикального периодонтита однокорневых и многокорневых зубов, отягощенных ятрогенным фактором с обширным очагом деструкции костной ткани и резорбцией корня, позволяющее сохранить зубы при вероятности 0,999 негативной клинической статистики.

Техническим результатом является восстановлении функции пораженного зуба и прилегающих к нему областей, сведение к минимуму риска реколонизации каналов в отдаленные сроки после лечения, устранение последствий развития хронических периодонтитов и обширных областей деструкции костной ткани.

Поставленная цель достигается тем, что для выявления ятрогенных факторов проводят компьютерную томографию области зуба, подлежащего лечению, проводят анестезию и изоляцию рабочего поля, производят снятие пломбировочного материала, препарирование кариозной полости, механическую и медикаментозную обработку каналов ирригационными растворами, высушивают и пломбируют их, восстанавливают целостность зуба пломбировочным материалом, при этом в процессе компьютерной томографии области зуба выявляют особенности строения его канально-корневой системы и окружающих анатомических областей, включая сопутствующие ятрогенные факторы, в том числе отломки инструментов, перфорации, резорбции, пропущенные каналы, недостаточно хорошо запломбированные каналы, снятие пломбировочного материала, препарирование кариозной полости и восстановление утраченных стенок зуба выполняют под визуальным контролем с помощью операционного микроскопа Karl Kaps, выявляя наличие пропущенных каналов, извлекают при необходимости отломки инструментов, штифты и осуществляют закрытие перфораций, дезобтурируют каналы, а медикаментозную обработку каналов полости зуба осуществляют последовательным промыванием ирригационными растворами 5,2% гипохлорита натрия, 40% лимонной кислоты или 18% этидроновой кислоты, после чего в каналы вводят антисептический раствор, погружают вращающийся инструмент и осуществляют с его помощью механическую и параллельно медикаментозную обработку канала, далее вводят и активируют ирригационные растворы в образовавшемся резервуаре полости зуба созданием гидроволнового эффекта колебаниями наконечника эндоактиватора, высушив каналы бумажными штифтами пломбируют их термапластифицированной гуттаперчей на носителе, например, термафил, гуттакор, с эпоксидным силером АН plus, проводя контроль обтурации с помощью визиографии.

Изобретение иллюстрируется фигурами, где на фиг. 1 показаны результаты КЛКТ пораженного зуба с очагом деструкции костной ткани и резорбцией корней до лечения; на фиг. 2 - результат препарирования кариозной полости под визуальным контролем; на фиг. 3 - результат восстановления утраченной стенки зуба и создание резервуара для антисептических растворов; на фиг. 4 - полость зуба, заполненная дезинфицирующим раствором; на фиг. 5 - введение ирриганта в корневой канал; на фиг. 6 - механическая обработка корневого канала; на фиг. 7 - активация раствора с помощью эндоактиватора; на фиг. 8 - высушивание каналов бумажными штифтами; на фиг. 9 - обтурация системой термафил; на фиг. 10 - контроль обтурации; на фиг. 11 - восстановленный зуб под протезирование; на фиг. 12 - данные КЛКТ с восстановленными костными тканями через 2 года после лечения.

Операция по реализации способа выполняется поэтапно:

1. Проводят компьютерную томографию области зуба, подлежащего лечению. Выявляют особенности строения его канально-корневой системы и окружающих анатомических областей, включая сопутствующие ятрогенные факторы.

2. Проводят анестезию и изоляцию рабочего поля.

3. Под визуальным контролем с помощью операционного микроскопа, например, Karl Kaps производят снятие пломбировочного материала, препарирование кариозной полости и восстановление, при необходимости, полости зуба путем формирования утраченных стенок. При необходимости извлекают отломки инструментов, штифты, осуществляют закрытие перфораций, дезобтурируют каналы.

4. Осуществляют медикаментозную обработку полости зуба последовательным промыванием ирригационными растворами 5,2% гипохлорита натрия, 40% лимонной кислоты или 18% этидроновой кислоты.

5. После чего, с помощью эндодонтической иглы, в каналы вводят антисептический раствор, погружают вращающийся инструмент и осуществляют с его помощью механическую и параллельно медикаментозную обработку канала.

6. Активируют ирригационные растворы внутриканально созданием гидроволнового эффекта колебаниями наконечника эндоактиватора.

7. Высушивают каналы бумажными штифтами.

8. Производят их обтурацию термапластифицированной гуттаперчей на носителе, например, термафил, гуттакор, с эпоксидным силером АН plus.

9. Проводят контроль обтурации с помощью визиографии. Предлагаемый способ реализован на практике и имеет подтверждение клиническими примерами.

Пациентка А обратилась с жалобами на боль при накусывании на зуб 1.6. Анамнез: около полутора лет назад зуб был пролечен по поводу неосложненного кариеса, после чего периодически начали появляться кратковременные ноющие боли, проходящие без приема обезболивающих препаратов. С течением времени интенсивность и длительность болевых ощущений нарастала. По рекомендации хирурга, периодически (при возникновении болевых ощущений) пациентка принимала антимикробные препараты.

Сопутствующей патологии нет. Аллергологический анамнез не отягощен.

На момент обращения при внешнем осмотре изменений нет, лицо симметричное, открывание рта свободное, бесшумное и безболезненное, кожные покровы нормальной окраски, лимфатические узлы не пальпируются.

В полости рта: индекс Гигиены 1.6 (удовлетворительный), пародонтальный Индекс 0.6 (начальная и легкая степень патологии пародонта). Прикус ортогнатический, слизистая полости рта без видимой патологии.

Объективно: 1.6 на жевательной поверхности частично сохранен пломбировочный материал, на медиальной - кариозная полость. Коронковая часть в цвете не изменена. В области 1.7, 1.6 слизистая со щечной поверхности маргинальной и альвеолярной десны гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, при пальпации слабо болезненна. Зуб подвижен (2 степень подвижности), перкуссия болезненна. На КЛКТ содержимое каналов не визуализируется. Деструкция кортикальной пластинки в области 1.6, деструкция костной ткани в перирадикулярной области 1.6, с тенденцией распространения в сторону 1.7, апекальная треть корней 1.6 с неровным изъеденным контуром.

После обследования поставлен диагноз: К 04.5 хронический апикальный периодонтит 1.6, обострение.

Согласно предложенному способу, пациентке проведено эндодонтиче-ское лечение с восстановлением анатомической и функциональной целостности зуба.

Провели компьютерную томографию зуба (фиг. 1). Выявили особенности строения его канально-корневой системы и окружающих анатомических областей. Провели анестезию и изоляцию рабочего поля. Под визуальным контролем с помощью операционного микроскопа Karl Kaps произвели снятие пломбировочного материала, препарирование кариозной полости (фиг. 2). Восстановили полость зуба путем формирования утраченных стенок, тем самым создав резервуар для ирригационных растворов (фиг. 3). При необходимости извлекают отломки инструментов, штифты, осуществляют закрытие перфораций, дезобтурируют каналы. Заполнили полость зуба антисептическим раствором (фиг. 4). Далее, путем введения в корневые каналы эндодонтической иглы, заполнили их ирригантом (фиг. 5) и последовательно погрузили в них вращающийся инструмент (фиг. 6), осуществляя механическую и медикаментозную обработку. После чего заполнили каналы новой порцией антисептического раствора и активировали его с помощью эндоактиватора (фиг. 7). Высушили каналы бумажными штифтами (фиг. 8), провели их обтурацию системой термафил (фиг. 9) и провели контроль с помощью радиовизиографа (фиг. 10). Восстановили коронковую часть зуба (фиг. 11).

На фиг. 12 показаны результаты обследования пациента с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) с восстановленными костными тканями через 2 года после лечения.

Таким образом, данный способ позволяет осуществить эффективное лечение хронических форм апикального периодонтита однокорневых и многокорневых зубов, отягощенных ятрогенным фактором с обширными очагами деструкции костной ткани, отягощенными резорбцией корней. В результате проводимого лечения удается не только сохранить зуб, но и инициировать процесс регенерации пораженной костной ткани.

Изобретение относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии, и предназначено для использования при лечения хронических форм апикального периодонтита однокорневых и многокорневых зубов, отягощенных ятрогенным фактором с обширным очагом деструкции костной ткани, отягощенным резорбцией корня. Проводят компьютерную томографию области зуба, подлежащего лечению. Проводят анестезию и изоляцию рабочего поля. Производят снятие пломбировочного материала, препарирование кариозной полости, механическую и медикаментозную обработку каналов ирригационными растворами, высушивают и пломбируют их, восстанавливают целостность зуба пломбировочным материалом. При этом в процессе компьютерной томографии области зуба выявляют особенности строения его канально-корневой системы и окружающих анатомических областей, включая сопутствующие ятрогенные факторы, в том числе отломки инструментов, перфорации, резорбции, пропущенные каналы, недостаточно хорошо запломбированные каналы. Снятие пломбировочного материала, препарирование кариозной полости и восстановление утраченных стенок зуба выполняют под визуальным контролем с помощью операционного микроскопа, выявляя наличие пропущенных каналов. Извлекают при необходимости отломки инструментов, штифты и осуществляют закрытие перфораций, дезобтурируют каналы, а медикаментозную обработку каналов полости зуба осуществляют последовательным промыванием ирригационными растворами 5,2% гипохлорита натрия, 40% лимонной кислоты или 18% этидроновой кислоты. После чего в каналы вводят антисептический раствор, погружают вращающийся инструмент и осуществляют с его помощью механическую и параллельно медикаментозную обработку канала. Далее вводят и активируют ирригационные растворы в образовавшемся резервуаре полости зуба созданием гидроволнового эффекта колебаниями наконечника эндоактиватора. Высушив каналы бумажными штифтами пломбируют их термапластифицированной гуттаперчей на носителе, например термафил, гуттакор, с эпоксидным силером АН plus, проводя контроль обтурации с помощью визиографии. Способ, за счет активизации процесса регенерации пораженной костной ткани, позволяет осуществить эффективное лечение хронических форм апикального периодонтита однокорневых и многокорневых зубов, отягощенных ятрогенным фактором с обширными очагами деструкции костной ткани, отягощенными резорбцией корней. 12 ил., 1 пр.

Способ лечения деструктивных форм периодонтита, заключающийся в том, что проводят компьютерную томографию области зуба, подлежащего лечению, проводят анестезию и изоляцию рабочего поля, производят снятие пломбировочного материала, препарирование кариозной полости, механическую и медикаментозную обработку каналов ирригационными растворами, высушивают и пломбируют их, восстанавливают целостность зуба пломбировочным материалом, отличающийся тем, что в процессе компьютерной томографии области зуба выявляют особенности строения его канально-корневой системы и окружающих анатомических областей, включая сопутствующие ятрогенные факторы, в том числе отломки инструментов, перфорации, резорбции, пропущенные каналы, недостаточно хорошо запломбированные каналы, снятие пломбировочного материала, препарирование кариозной полости и восстановление утраченных стенок зуба выполняют под визуальным контролем с помощью операционного микроскопа, при этом выявляют наличие пропущенных каналов, извлекают при необходимости отломки инструментов, штифты и осуществляют закрытие перфораций, дезобтурируют каналы, медикаментозную обработку каналов полости зуба осуществляют последовательным промыванием ирригационными растворами 5,2% гипохлорита натрия, 40% лимонной кислоты или 18% этидроновой кислоты, после чего в каналы вводят антисептический раствор, погружают вращающийся инструмент и осуществляют с его помощью механическую и параллельно медикаментозную обработку канала, далее вводят и активируют ирригационные растворы в образовавшемся резервуаре полости зуба созданием гидроволнового эффекта колебаниями наконечника эндоактиватора, высушив каналы бумажными штифтами пломбируют их термапластифицированной гуттаперчей на носителе, проводя контроль обтурации с помощью визиографии.