СПОСОБ КРИОГЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНЫХ ПОВЕРХНОСТНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ОЧАГОВ Российский патент 2004 года по МПК A61F7/00 A61F7/12 

Способ относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использован в онкологии, дерматологии и косметологии для криогенного лечения обширных поверхностных патологических очагов - доброкачественных опухолей, пигментных пятен, невусов, гемангиом, лейкоплакий, гиперкератозов, рубцов, базалиом.

В последние годы в связи с активизацией на фоне загрязнения окружающей среды опухолеродных вирусов все чаще наблюдаются обширные врожденные и приобретенные пигментные пятна, новообразования, дискератозы, специфические и неспецифические воспалительные поражения, нередко носящие предраковый характер. Все варианты их активного лечения сопряжены с выраженным рубцеванием, которое зачастую нейтрализует косметический эффект лечения, или имеют последствия, сравнимые с уродствами. Наиболее нежное рубцевание, положительный косметический результат и надежную ликвидацию всей патологической ткани позволяет получить лишь криодеструкция с применением жидкого азота и специальных криоаппликаторов. Криодеструкция заслуженно признана самым физиологичным способом разрушения любых патологических очагов, так как не чувствительных к криодеструкции форм патологических биологических тканей не существует. Процедура криодеструкции вполне управляема, и повреждение направлено непосредственно на патологическую ткань. Крионекроз самопроизвольно отторгается только после заживления, образования нового кожного покрова или слизистой оболочки под ним. Крионекротизированная ткань как бы выполняет роль повязки, защищает регенерирующий эпителий. Процедура криодеструкции асептична, поэтому в результате не образуется рубца.

Известен способ криогенного лечения обширных поверхностных патологических очагов путем воздействия на всю его поверхность при подведении к очагу ватного тампона, смоченного в жидком азоте, или струей насыщенных паров жидкого азота (R. Sinclair. CRYOSURGERY IN DERMATOLOGY: TREATMENT OF MALIGNANT AND PRE-MALIGNANT SKIN DISEASE. // В кн.: Медицинская криология, вып.2, 2001г., стр. 149).

Способ обеспечивает лишь поверхностное замораживание, что недостаточно для получения радикального эффекта при обширных поражениях. Получают крионекроз всей обширной патологической поверхности, регенерация здоровой кожи происходит по направлению от периферии к центру со скоростью 0,5-1 мм в неделю. Поэтому, если очаг имеет более 15 мм в диаметре, через 3-4 недели по краям под крионекроз уже подрастает здоровая кожа, а в середине очага крионекроз остается прилипшим к еще не эпителизировавшимся поверхностям подлежащих тканей. Край крионекроза при этом подсыхает и начинает отторгаться от вновь образовавшейся здоровой кожи. При этом может произойти преждевременное насильственное отторжение, отрыв крионекроза в срединной части очага. Этот участок заживает далее как открытая рана, поэтому именно в центральной части разрушенного криодеструкцией обширного патологического очага остается рубец, а также заметная депигментация, так как регенерирует не нормальная кожа, а рубец; таким образом, не удается достичь положительного косметического эффекта. Способ не позволяет также дифференцировать глубину криоразрушения в отдельных зонах патологического очага в зависимости от особенностей прорастания патологической ткани.

Известен способ криогенного лечения поверхностных патологических очагов путем их замораживания кольцеобразным криоаппликатором от здоровых тканей к периферии очага поражения, а затем к средней его части, с полным охватом всей патологической ткани зоной замораживания, с большим выходом зоны замораживания за пределы видимых границ очага (В.Ю.Шахов, В.И.Коченов и др. Наконечник криохирургического инструмента. - А.с. №1124961. БИ №43, 1984). В тубус, расположенный над кольцеобразным аппликатором, дополнительно вводят жидкий азот, который глубоко охлаждает центральную часть измененной поверхности. Однако для лечения обширных патологических очагов он не пригоден, так как рассчитан на глубокое замораживание сразу всего патологического очага. Регенерация здоровой кожи всегда происходит по направлению от периферии к центру, одновременно со всех сторон со скоростью 0,5-1 мм в неделю. Заживление и некроз происходят, как в описанном выше способе, то есть в срединной части образуется рубец. Кольцо криоаппликатора приводят в контакт с окружающими опухоль здоровыми тканями, что бывает целесообразно только при лечении меланом, а при доброкачественных поражениях оказывается недопустимо травматичным. Глубина замораживания и повреждения оказываются излишними для пораженного объема тканей, поэтому неизбежно длительное заживление с рубцеванием. Кроме того, глубина замораживания не дифференцирована на разных участках площади патологического очага.

За прототип предлагаемого изобретения выбран способ криогенного лечения обширных поверхностных патологических очагов (Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - 4 изд. - М.: Медицина, 2000, стр.183), включающий криодеструкцию патологической ткани путем осуществления многократных циклов глубокого локального замораживания с самопроизвольным оттаиванием, с перекрытием зон замораживания от периферии очага к центру. Способ используют для разрушения злокачественных опухолей посредством небольшого стандартного криоаппликатора, наконечник которого существенно меньше площади патологического очага.

Однако способ не дает возможности определить глубину прорастания опухолью тканей на разных участках площади поражения, хотя имеется возможность дифференцировать криоповреждение, то есть глубину замораживания и разрушения на каждом конкретном участке. Но, так как речь идет о злокачественных опухолях, при реализации способа-прототипа этого, как правило, не требуется; способ направлен на разрушение всей опухоли сразу, в ходе одного сеанса криодеструкции. Для некоторых новообразований, даже злокачественных, такое разрушение бывает излишне травматичным; например при поражении кожи крыла или кончика носа после криодеструкции появляются сквозные дефекты, которых можно избежать; таким образом, косметический эффект оказывается неудовлетворительным. Кроме того, после криоразрушения обширных патологических тканей (гемангиом, пигментных пятен, невусов, кератозов) сразу по всей площади поражения образуется крионекроз. В результате естественного процесса заживления с подрастанием здоровой кожи с периферии под крионекроз подсохшие края начинают отторгаться. Может произойти преждевременный отрыв крионекроза в средней части разрушенной патологической ткани, в результате появляется открытая рана, которая инфицируется, нагнаивается и заживает, как и любая гнойная рана, вторичным заживлением с образованием заметного неровного рубца. Таким образом, способ-прототип при лечении обширных патологических очагов не обеспечивает адекватной поражению глубины разрушения патологических тканей на разных участках, травматичен, дает неудовлетворительные косметические результаты.

Задачей предлагаемого способа криогенного лечения обширных поверхностных доброкачественных патологических очагов является повышение эффективности лечения путем достижения радикальной их ликвидации и адекватности криоразрушения глубине поражения на каждом конкретном участке, улучшение косметического результата.

Поставленная задача достигается тем, что в известном способе криогенного лечения обширных поверхностных доброкачественных патологических очагов, включающем криодеструкцию патологической ткани путем осуществления многократных циклов глубокого локального замораживания с самопроизвольным оттаиванием с перекрытием зон замораживания от периферии очага к центру при диаметре очага поражения более 2-3 см осуществляют многоэтапную криодеструкцию по принципу “сжимающегося кольца”, причем каждый следующий этап криодеструкции осуществляют через 3-4 недели, после отторжения крионекротических тканей, образовавшихся в результате предыдущего этапа криодеструкции; в начале каждого этапа оценивают размеры патологического очага и определяют участки наиболее глубокого поражения ткани по степени отступления границы патологического очага к центру; осуществляют лечение на каждом этапе путем разрушения замораживанием кольцеобразного, шириной 3-5 мм, периферического участка патологического очага, при этом используют либо специально изготовленный кольцеобразный криоаппликатор, такой, что внешнее очертание его соответствует конфигурации разрушаемой зоны, а внутреннее очертание близко по форме к окружности, либо “точечный” криоаппликатор диаметра, равного ширине разрушаемой зоны, причем производят множественное замораживание путем последовательного дискретного перемещения аппликатора вдоль границ зоны, причем в разных циклах меняют локализацию и перекрытие зон замораживания либо используют в разных циклах тот или иной аппликатор; при этом на каждом следующем этапе производят более глубокое замораживание тех участков разрушаемой зоны, где в результате криодеструкции на предыдущем этапе лечения граница патологического очага отступила к центру в меньшей степени, добиваясь этого при использовании кольцеобразного криоаппликатора повторными аппликациями на указанные участки наиболее широкими частями кольца, а при использовании “точечного” криоаппликатора увеличивают экспозицию замораживания на этих участках.

Предлагаемый способ отвечает критерию изобретения “новизна”, так как в результате проведенных патентно-информационных исследований не выявлены источники, порочащие новизну изобретения.

Предлагаемый способ отвечает критерию изобретения “изобретательский уровень”, так как не выявлено наличие использования существенных отличий предлагаемого способа в аналогичных решениях.

Параметры и время воздействия на кожу выбраны по результатам экспериментальных исследований с учетом их непосредственной оценки у каждого пациента, а именно:

интервал проведения каждого следующего этапа криодеструкции 3-4 недели - известный из клинических наблюдений обычный срок отторжения крионекроза;

ширина разрушаемой зоны 3-5 мм соответствует возможностям регенерации кожи человека за 3-4 недели;

многократность циклов замораживания - 3-4 - известна из опыта.

Способ апробирован в лаборатории медицинской криологии НГМД и в ООО Центр медицинской криологии “онКолор” при осуществлении амбулаторного криогенного лечения более чем у 25 пациентов с достаточно обширными по площади врожденными пигментными пятнами, невусами, кавернозными и капиллярными гемангиомами, с базалиомой, гиперкератозами. У всех пациентов отмечены в результате лечения полная ликвидация патологических образований и положительный косметический эффект.

Предлагаемый способ

- обеспечивает полное разрушение обширных поверхностных доброкачественных патологических образований, включая образования с неравномерной глубиной повреждения;

- позволяет дифференцировать процесс криодеструкции в зависимости от глубины повреждения;

- позволяет учитывать реальные регенеративные возможности кожи человека благодаря многоэтапной криодеструкции;

- позволяет предотвратить разрастание патологической ткани в ходе лечения;

- предотвращает преждевременный отрыв крионекроза от невосстановившегося эпителия и угрозу инфекции;

- обеспечивает максимальное нежное заживление без рубцевания, положительный косметический эффект.

Способ осуществляют следующим образом. Перед началом криовоздействия у пациента, имеющего обширное патологическое образование (доброкачественную опухоль, пигментное пятно, невус, гемангиому, лейкоплакию, гиперкератоз, рубец, базалиому), оценивают площадь очага поражения путем измерения диаметра; диаметр более 2-3 см является показанием к осуществлению данного способа. Оценивают конфигурацию очага поражения и изготавливают специальный активный или пассивный криоинструмент, такой, что его криоаппликатор кольцеобразной формы внешним очертанием соответствует конфигурации всего патологического очага, а внутренним очертанием близок по форме к окружности, то есть имеет нестрогую форму овала или эллипса с шириной кольца на разных участках от 3 до 5 мм. Пассивный криоаппликатор погружают в сосуд с жидким азотом, после прекращения кипения азота извлекают криоаппликатор, приводят в контакт с поверхностью разрушаемой зоны в соответствии с ее конфигурацией, удерживают до согревания аппликатора до температуры (-50)-(-80)°С без адгезивного эффекта до выхода зоны замораживания на 2-3 мм за ее границы. После оттаивания процедуру повторяют 3-4 раза. При работе с активным кольцеобразным криоинструментом, соединенным с криогенным аппаратом, поверхности криоаппликатора и патологической ткани увлажняют, и теплый (неохлажденный) криоинструмент приводят в контакт с поверхностью патологической ткани, включают подачу жидкого азота, циркулирующего по каналам кольцеобразного аппликатора. Производят замораживание разрушаемой зоны с адгезией до выхода зоны замораживания на 2-3 мм за ее границы. После оттаивания отъединяют аппликатор от замороженной ткани. Повторяют процедуру 3-4 раза.

В ряде случаев при отсутствии технической возможности изготовления кольцеобразного аппликатора или при наличии особо сложной, причудливой конфигурации разрушаемой зоны во избежание замораживания здоровых тканей используют во всех циклах "точечный" аппликатор, диаметр которого соответствует ширине разрушаемой зоны. При этом теплый аппликатор прижимают к патологической ткани по краю внутри зоны разрушения, включают циркуляцию и обеспечивают возникновение зоны замораживания с выходом на 2-3 мм за ее пределы. После оттаивания отъединяют аппликатор от замороженной ткани. Следующую аппликацию производят рядом так, чтобы зона замораживания перекрывала предыдущую, осуществляют, таким образом, множественное дискретное замораживание последовательно вдоль всей границы разрушаемой зоны, как бы "обходя" всю зону по периметру, добиваясь перекрытия зон замораживания также и в срединной части разрушаемой зоны. Повторяют цикл аппликаций (обход всей зоны) 3-4 раза, причем в каждом следующем цикле не дублируют локализацию зон замораживания, меняют, сдвигают их наложение и перекрытия.

В некоторых случаях при выполнении криодеструкции кольцеобразным криоаппликатором в отдельных циклах замораживания-оттаивания возможно применение "точечного" аппликатора при наличии сложной конфигурации разрушаемой зоны.

Рекомендуют пациенту обрабатывать зону крионекроза спиртовым 70%-ным раствором до его отторжения через 3 недели, а затем еще 1 неделю -витаминосодержащими мазями для укрепления регенерировавшей кожи.

Через 4 недели, после отторжения крионекроза, оценивают ширину полосы, на которую граница патологического очага отступила от периферии к центру, и определяют те участки, где это произошло в меньшей степени, то есть глубина повреждения ткани изначально была наибольшей. Зарисовывают конфигурацию уменьшившегося патологического очага и по рисунку изготавливают новый криоаппликатор кольцеобразной формы, у которого самые широкие части кольца составляют 5-6 мм с учетом необходимости дополнительного разрушения тех участков, где глубина поражения наибольшая, а внутреннее очертание становится по форме ближе к окружности. Далее выполняют ту же последовательность действий, что и на первом этапе криодеструкции; при этом происходит более глубокое замораживание тех участков разрушаемой зоны, где в результате криодеструкции на предыдущем этапе лечения граница патологического очага отступила к центру в меньшей степени, за счет повторного наложения на эти участки в каждом цикле более широких мест кольца аппликатора соответственно конфигурации разрушаемой зоны. В отдельных циклах замораживания - оттаивания возможно применение "точечного" аппликатора при наличии сложной конфигурации разрушаемой зоны; при этом на указанных участках увеличивают экспозицию замораживания по сравнению с предыдущим этапом криодеструкции, добиваясь выхода за пределы зоны замораживания на 3-5 мм, равно в каждом цикле.

Повторяют этапы криодеструкции до тех пор, пока патологический очаг не уменьшится до участка диаметром, позволяющим на очередном (последнем) этапе разрушить его “точечным” криоаппликатором.

Пример, подтверждающий возможность осуществления изобретения. Пациентка О-ва А.Н. 25 лет обратилась в лабораторию по поводу наличия патологического образования в области щеки, носогубной складки и на верхней губе. Образование было диагностировано как кавернозная гемангиома. Гемангиома представляла из себя обширный очаг эллиптической формы с неровными краями, с диаметром 3,5 см, что явилось показанием к лечению по предлагаемому способу. С 10 декабря 2001 г. курс лечения, включавший многоэтапную криодеструкцию, был проведен следующим образом. После определения размера гемангиомы была зарисована ее конфигурация и изготовлен специальный пассивный криоинструмент, такой, что его криоаппликатор кольцеобразной формы внешним очертанием повторял конфигурацию гемангиомы, а внутреннее очертание было эллиптической формы с максимальной шириной кольца на разных участках до 5 мм. Пассивный криоаппликатор погрузили в сосуд с жидким азотом. После прекращения кипения азота криоаппликатор извлекли из жидкого азота и прижали к поверхности разрушаемой периферической зоны соответственно ее внешним контурам, удерживали до согревания аппликатора до температуры (-50)-(-80)°С без адгезивного эффекта, до выхода зоны замораживания на 2-3 мм за ее границы. После оттаивания процедуру повторили 2 раза. В последнем цикле использовали обычный "точечный" аппликатор, диаметра, равного максимальной ширине периферической разрушаемой зоны, то есть 5 мм. При этом теплый аппликатор привели в контакт с патологической тканью у границы внутри зоны разрушения, включили циркуляцию и обеспечили возникновение зоны замораживания с выходом на 2-3 мм за ее пределы. После оттаивания отъединили аппликатор от замороженной ткани. Следующую аппликацию произвели рядом так, что новая зона замораживания перекрыла предыдущую, и далее осуществили таким образом множественное дискретное замораживание последовательно вдоль всей границы разрушаемой зоны, добиваясь перекрытия зон замораживания также и в срединной части разрушаемой зоны.

Рекомендовали пациентке обрабатывать зону крионекроза спиртовым 70%-м раствором до его отторжения через 3 недели, а затем еще 1 неделю -витаминосодержащими мазями для укрепления регенерировавшего эпителия.

Через 4 недели на следующем приеме у пациентки было отмечено уменьшение размеров патологического очага, а именно отступление его границы к срединной части на носогубной складке и щеке - на 4-5 мм и на губе - на 1-1,5 мм на отдельных участках границы. Была зарисована конфигурация очага в области щеки и носогубной складки, и по рисунку изготовили новый криоаппликатор кольцеобразной формы, внешним очертанием повторявший контуры разрушаемой зоны, а внутренним очертаним имевший форму очень малой окружности, с максимальной шириной кольца на разных участках до 5-6 мм.

Далее выполнили 3 цикла замораживания-оттаивания кольцеобразным аппликатором в области щеки и носогубной складки, затем 1 цикл - “точечным”, в этой же области, и далее 3 цикла “точечным” аппликатором на губе; при этом более глубокому замораживанию подвергли те участки разрушаемой зоны, которые не полностью деструктурировались на предыдущем этапе лечения из-за более глубокого прорастания патологической ткани, за счет повторного наложения на эти участки в каждом цикле более широких мест кольца алпликатора, соответственно конфигурации разрушаемой зоны, и выхода за пределы зоны замораживания на 6-7 мм, а при использовании “точечного” криоаппликатора на указанных участках увеличивали экспозицию замораживания по сравнению с предыдущим этапом криодеструкции равно в каждом цикле, добиваясь выхода за пределы зоны замораживания на 6-7 мм.

Пациентке был рекомендован аналогичный предыдущему этапу уход. Через 4 недели на следующем приеме у пациентки было отмечено уменьшение размеров патологического очага, а именно отступление его границы к срединной части на носогубной складке и щеке - на 8 мм и на губе - до 1 см на отдельных участках границы. На оставшейся площади гемангиомы произвели “точечным” криоаппликатором 3 цикла замораживания-оттаивания, с увеличением экспозиции по сравнению с предыдущим этапом.

Пациентке был рекомендован аналогичный предыдущему этапу уход. Через 4 недели на следующем приеме у пациентки было констатировано полное отторжение крионекроза и небольшое покраснение области криодеструкции без рубца в срединной части. Жалоб и рецидивов нет.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в онкологии, дерматологии и косметологии для криогенного лечения обширных патологических образований. При диаметре очага поражения более 2-3 см осуществляют криодеструкцию, причем каждый следующий этап криодеструкции осуществляют через 3-4 недели, после отторжения крионекротических тканей. При этом в начале каждого этапа оценивают размеры патологического очага, осуществляют лечение путем разрушения замораживанием кольцеобразного, шириной 3-5 мм, периферического участка патологического очага. Сначала используют кольцеобразный криоаппликатор повторными аппликациями на указанные участки наиболее широкой внешней частью кольца, внешнее очертание которого соответствует конфигурации разрушаемой зоны, а внутреннее близко по форме к окружности. Затем используют “точечный” криоаппликатор диаметра, равного ширине разрушаемой зоны. Замораживание производят путем последовательного дискретного перемещения аппликатора вдоль границ зоны, увеличивая экспозицию замораживания. Способ позволяет дифференцировать процесс криодеструкции в зависимости от глубины повреждения, предотвратить разрастание патологической ткани в ходе лечения, преждевременный отрыв крионекроза и угрозу инфекции, учитывая сроки регенерации кожи, а кроме того, обеспечивает заживление без рубцевания.

Способ лечения поверхностных доброкачественных патологических очагов, включающий криодеструкцию патологической ткани путем осуществления глубокого локального замораживания с самопроизвольным оттаиванием, с перекрытием зон замораживания от периферии очага к центру, отличающийся тем, что при диаметре очага поражения более 2-3 см осуществляют криодеструкцию, причем каждый следующий этап криодеструкции осуществляют через 3-4 недели, после отторжения крионекротических тканей, при этом в начале каждого этапа оценивают размеры патологического очага, осуществляют лечение путем разрушения замораживанием кольцеобразного, шириной 3-5 мм, периферического участка патологического очага, при этом используют сначала кольцеобразный криоаппликатор повторными аппликациями на указанные участки наиболее широкой внешней частью кольца, внешнее очертание которого соответствует конфигурации разрушаемой зоны, а внутреннее близко по форме к окружности, затем используют “точечный” криоаппликатор диаметра, равного ширине разрушаемой зоны, причем производят замораживание путем последовательного дискретного перемещения аппликатора вдоль границ зоны, увеличивая экспозицию замораживания.