СПОСОБ КРИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТ ПО В.И. КОЧЕНОВУ Российский патент 2011 года по МПК A61B18/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к криохирургии в хирургии, стоматологии, отоларингологии, гинекологии, дерматологии, косметической хирургии, и может быть применено для криохирургического лечения разнообразных кист кожи и слизистых оболочек, атером, дермоидных кист, эпидермальных кист, триходермальнх кист, стеатоцистом и подобных патологических процессов, в том числе при их воспалении.

Применение наиболее адекватной методики хирургического лечения атером и подкожных и подслизистых кист является одной из актуальных задач в амбулаторной хирургической практике.

В качестве аналога предлагаемого способа выбран метод хирургического иссечения атеромы, который только и используют реально в современной медицине (хирургическое лечение атеромы: www.about-health-care.com/homemed_page/gl_04/homemed_gl_4_atr.html). Однако лечение нагноившихся кист растягивается на длительное время, так как кисту сначала вскрывают, а лишь затем, через 2-3 месяца, только после стихания острого воспалительного процесса удаляют полностью, осуществляя разрезы вокруг капсулы и окружающих ее рубцов, с капсулой хирургически. Лечение становится длительным, многоэтапным. При хирургическом лечении кист фрагменты капсулы часто остаются в ране и являются причиной рецидива образования кисты более чем у 30% больных. Кожу или слизистую оболочку над кистой иссекают единым блоком с капсулой, это сопряжено с кровотечением и травматично. Если киста ранее воспалялась, рубцы вокруг капсулы препятствуют ее вылущиванию и иссечению. Выскабливание капсулы кисты почти всегда оказывается нерадикальным, так как обрывки ткани капсулы остаются в ране и обусловливают рецидив роста кисты. После хирургического лечения заживление проходит вторичным заживлением, остаются заметные грубые рубцы, что влечет косметический дефект кожи или слизистой оболочки, функциональные нарушения.

В качестве аналога предлагаемого изобретения выбраны различные способы криовоздействия, реализуемые при помощи «Набора инструментов для медицинской криологии по доктору В.И.Коченову» ТУ 9437-001-59631960-2005 от 20.12.2008 - криокомпрессионный (криозахваты), аппликационный (аппараты «Ледок»), регенеративный криомассаж (патенты РФ №2245114, публ. 27.01.2005, БИ №3; №2237449, публ. 10.10.2004, БИ №28; №2246280, публ. 20.02.2005, БИ №5; №2261064, публ. 27.09.05, БИ №27), однако в комплексе, дифференцированно, в зависимости от вида, размеров и глубины залегания патологического очага, при лечении кист они не использовались.

В качестве прототипа предлагаемого изобретения выбран известный способ криохирургического лечения кист, включающий криовоздействие (Авторское свидетельство СССР №1516099, «Способ хирургического лечения объемных инкапсулированных образований», от 23.10.88, Бюл. №39. Авторы Ю.И.Козин, Т.Н.Юрченко, В.Ф.Козлова, Д.Ю.Дмитриева. Институт проблем криобиологии и криомедицины АН УССР и Харьковский медицинский институт), включающий криовоздействие. Способ осуществляют путем проведения криоорошения полости кисты парами жидкого азота после хирургического вскрытия ее просвета. Это позволяет добиться только некоторого стерилизующего и регенеративного эффекта. Им дополняют выскабливание. Он не предполагает дифференцировки проводимого вида криогенного воздействия в зависимости от размеров кисты. Криоорошение по особенностям этого метода замораживания не может дать равномерного замораживания и равномерной криодеструкции всех стенок капсулы крупной кисты, так как при криоорошении основному воздействию подвергается нижняя часть, капельки жидкого азота собираются под действием силы тяжести и окончательно испаряются внизу. Способом-прототипом не предусмотрено использование криоинструмента для фиксации кисты перед ее удалением к поверхности ткани перед вскрытием, не применяется криоразобщение тканей капсулы от окружающих тканей и криофиксация капсулы при ее удалении. Поэтому при наиболее часто встречающихся в повседневной практике атеромах, дермоидных кистах, стеатоцистомах, нагноившихся кистах криохирургия не применялась.

Задачей предлагаемого способа является: повышение радикальности криохирургического лечения кист, соблюдение дифференцированного подхода к криогенному лечению кист в зависимости от объема, глубины залегания и плотности капсулы кисты, применение разной методики криодеструкции, в зависимости от индивидуальных особенностей очага, снижение травматичности лечения, повышение радикальности ликвидации кист, проведение вскрытия кисты без боли, уменьшение необходимости в местной анестезии, обеспечение гемостатического эффекта для тканей, предлежащих капсуле кисты при вскрытии, и механическая фиксация льдом капсулы к коже или слизистой оболочке при проведении разреза, обеспечение криогенного разъединения разнородных по плотности тканей в ране - капсулы и окружающих мягких тканей, достижение полного криодеструктивного эффекта всех элементов тонкой капсулы, стерилизующего рану и полость кисты эффекта криовоздействия при воспаленных и нагноившихся кистах, одновременное получение регенеративного эффекта, щадящее отношение к окружающим капсулу тканям, нежное заживление, косметичность результата операции.

Поставленная задача в известном способе криохирургического лечения кист, включающем криовоздействие, достигается тем, что при кисточках до 2 мм в диаметре с просвечивающим сквозь кожу или слизистую оболочку содержимым производят криокомпрессионную деструкцию многократными замораживаниями-оттаиваниями, захватывая патологическую ткань при замораживании в виде складки снаружи пассивно охлажденными в жидком азоте криоаккумуляторами криозахвата, причем на этапе самопроизвольного оттаивания через замороженную ткань охлажденным в жидком азоте заостренным криоинструментом перфорируют полость кисты, а при последующем криокомпрессионном замораживании добиваются ее опорожнения и большего сближения криоаккумуляторов, чем при предыдущем замораживании; при кисточках до 4 мм в диаметре при просвечивающем сквозь кожу содержимом производят криодеструкцию замораживаниями с адгезией криоаппликатором с активной подачей жидкого азота вовнутрь криоаппликатора до выхода зоны замораживания за пределы проекции диаметра кисты на 2 мм со всех сторон и самопроизвольным оттаиванием, причем между замораживаниями на этапе оттаивания вскрывают кисту рассечением замороженных тканей, после оттаивания компрессией с боков опорожняют ее, осуществляют промывание полости антисептиками, криопродувание, завершают криодеструкцию криокомпрессионным замораживанием с захватом и придавливанием друг к другу стенок спавшейся кисты; при непросвечивающем на поверхности содержимом кист и при диаметре более 4 мм осуществляют замораживание очага во всем объеме с выходом зоны замораживания за пределы проекции на поверхность кожи (слизистой оболочки) аппликационно с адгезией активным криоаппликатором или импульсным криоорошением на проекцию центра кисты и, не дожидаясь полного оттаивания, осуществляют в центре проекции разрез согретым скальпелем по обледеневшей ткани или рассекают замороженную ткань сфокусированным излучением углекислого лазера или радиоволновым скальпелем с проникновением вовнутрь кисты, после оттаивания содержимое кисты выдавливают или удаляют хирургической ложечкой, при наличии воспаления и нагноения полость кисты промывают антисептиками, затем в полость кисты вводят теплый округлый криоаппликатор, соответствующий размерам полости кисты, а если полость больше аппликатора, вводят в полость кисты мягкое ферромагнитное мазевое или гелевое теплопроводящее вещество и погружают аппликатор в него, а рядом вокруг проекции кисты располагают кольцеобразный постоянный магнит, осуществляют замораживание с адгезией до распространения зоны замораживания на 1-2 мм за пределы капсулы по всем направлениям, после полного оттаивания повторяют замораживание капсулы, причем, если полость кисты больше размеров аппликатора, перемещают его, прижимая к разным стенкам кисты и повторяют замораживания так, чтобы каждый участок капсулы кисты оказался промороженным с окружающими мягкими тканями с криодеструктивным эффектом не менее чем дважды, при кистах с тонкой капсулой, которая не проявляет тенденции к расправлению и округлая форма кисты после придавливания снаружи не возобновляется, операцию на этом этапе заканчивают, вводят в полость кисты противовоспалительные лекарственные средства и накладывают давящую повязку, а после формирования сухого крионекроза осуществляют активное механическое удаление крионекротизированного участка или испарение его излучением углекислого лазера, радиоволновым скальпелем и производят дополнительное криовоздействие в проекции удаленной ткани криоорошением или аппликационно с адгезией; при наличии плотной капсулы кисты, за счет эластичности которой киста после надавливания на нее расправляется, после ее внутренней криодеструкции вовнутрь опорожненной расправленной кисты через разрез вводят теплый криоаппликатор с надетым на канюлю с возможностью осевых смещений защитным теплоизолирующим теплым элементом (наподобие ушной воронки) с выхождением кончика криоаппликатора из него, прижимают криоаппликатор к капсуле в области дна кисты, охлаждают его и сразу после возникновения адгезии, не прекращая охлаждения, осуществляют активное извлечение криоаппликатора и защитного элемента из полости кисты, удерживая окружающие мягкие ткани, отрывая капсулу и выворачивая ее, как чулок, вводят в разрез антисептические средства и накладывают давящую повязку; криохирургическое лечение осуществляют и при спокойных, и при нагноившихся кистах, после окончательного самопроизвольного отторжения крионекротической корочки осуществляют поверхностное регенеративное криогенное воздействие на кожу в зоне операции.

Предлагаемый способ отвечает требованиям критерия изобретения «новизна», так как в результате проведенных патентно-информационных исследований не выявлены источники, порочащие новизну предлагаемого способа.

Предлагаемый способ отвечает критерию «изобретательский уровень», так как не выявлено наличие использования существенных отличий предлагаемого способа в аналогичных решениях.

Отличительные признаки не являются очевидными для специалистов в этой области науки. Разработан оригинальный новый алгоритм действий, направленный на достижение новых поставленных задач.

Параметры, размеры кист, определяющие использование той или иной технологии криовоздействия, выбраны по результатам экспериментальных исследований с учетом клинических результатов использования разных приемов криодеструкции.

Способ апробирован в лаборатории медицинской криологии Нижегородской медицинской академии и ООО Центр медицинской криологии «онКолор» у 57 больных с атеромами, нагноившимися атеромами, дермоидными, эпидермальными кистами, кистоидными тератомами, поликистозом кожи, «просянками» кожи лица и век и др. кистозными образованиями кожи и слизистых оболочек. Для реализации способа применяли разные элементы из «Набора инструментов для медицинской криологии по доктору В.И.Коченову» ТУ 9437-001-59631960-2008. У всех пациентов получен радикальный эффект, исчезновение кист без рецидива при отличном косметическом результате на коже.

Предлагаемый способ обеспечивает:

возможность направить хирургические действия не вокруг, а непосредственно на проекцию и вовнутрь патологического очага, уменьшить тем самым ширину операционного поля, уменьшить разрез,

повысить радикальность хирургического лечения атером, одной операцией путем замораживания решить и проблему стерилизации очага и радикального разрушения или качественного полного удаления капсулы, предотвратить возможность развития рецидива,

возможность осуществления лечения без анестезии или без инфильтрационной анестезии,

уменьшить, минимизировать кровопотерю при операции,

обоснованно дифференцирование выбирать метод криодеструкции в зависимости от размеров и глубины залегания патологического очага, качества и толщины капсулы в каждом конкретном случае,

фиксировать льдом капсулу кисты к коже или слизистой оболочке в момент вскрытия глубоко залегающей подвижной кисты,

разъединить разнородные ткани и прилегающие окружающие ткани перед удалением капсулы,

добиться одномоментности механического удаления плотной капсулы кисты,

обеспечить нежное заживление без гиперпластического рубцевания и косметического дефекта.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

При наличии у пациента небольших поверхностных кисточек с жировым, гнойным или серозным содержимым, просвечивающим через кожу, до 2 мм в диаметре осуществляют криодеструкцию путем многократного проведения крикомпрессионного замораживания-оттаивания. Место расположения патологического очага на коже или слизистой оболочке орошают 10% лидокаином. Охлажденным погружением рабочей части до прекращени кипения в жидкий азот криоинструментом (криозахватом - массивные криоаккумуляторы, длительно остающиеся охлажденными после погружения в жидкий азот, в форме рассеченной изогнутой на узком конце капли смонтированы на рабочих браншах хирургического зажима или пинцета) суженной заостренной частью криоаккумуляторов берут, преобразуя в складку, участок кожи или слизистой оболочки в области кисты так, чтобы киста оказалась внутри складки между браншами криозахвата и слегка надавливают на замораживаемую ткань, выдерживают экспозицию замораживания до распространения зоны замораживания на 1-2 мм за пределы видимых очертаний кисты по всем направлениям. Отпускают замороженный очаг. Не дожидаясь полного оттаивания, через замороженную ткань перфорируют кисточку охлажденным в жидком азоте криостиком с иглой на конце или перфорируют путем просверливания до полости кисты замороженных тканей охлажденными в жидком азоте криостиком с наконечником, имеющим на торце заточку сверла. Дожидаются оттаивания. При повторном захвате кисточки охлажденными криоаккумуляторами криозахвата за счет дозированной компрессии на еще не успевшую обледенеть ткань кисты добиваются ее опорожнения. При этом рабочие бранши криозахвата сближают в большей степени, чем до опорожнения кисты. После этого экспозицию замораживания продолжают до замерзания спавшейся кисты и выхода зоны замораживания по всем направлениям до 1-2 мм за пределы ее проекции на поверхность тканей. После оттаивания удаляют содержимое тампоном с антисептиком (спиртом). Повторяют замораживание спавшейся кисты после ее опорожнения 2-3-кратно с полным оттаиванием. В зоне операции осуществляют криогенное регенеративное воздействие на кожу ватно-марлевыми тампонами или криомассажным роликом. Повязку не накладывают. В послеоперационном периоде рекомендуют пациенту обрабатывать зону расположения кисточки на коже 70° спиртовым раствором (например, настойкой календулы) 5-7 раз в первые 3-4 дня и два раза в день в последующие дни до отторжения крионекротического участка (10-20 дней). Констатируют полное отторжение кисты, полную эпителизацию, отсутствие рубцовых изменений. Дополнительно после отторжения крионекротической корочки осуществляют в зоне локализации кисты криомассаж ватно-марлевым тампоном, охлажденным в жидком азоте, поглаживание боковой поверхностью криоаккумуляторов охлажденного в жидком азоте криозахвата, или охлажденным в жидком азоте криомассажным роликом.

При наличии у пациента кисты до 4 мм в диаметре и просвечивающем содержимом кисты, что говорит о ее поверхностном расположении, после орошения зоны локализации 10% лидокаином, обработки операционного поля спиртом (на слизистых водным антисептиком) осуществляют аппликационную криодеструкцию с адгезией в проекции кисты на поверхность кожи или слизистой оболочки. Для этого увлажняют кожу и криоаппликатор, подводят его к коже или слизистой оболочке в проекции кисты теплым и прижимают к покрову над кистой, охлаждают аппликатор циркуляцией жидкого азота внутри канюли и аппликатора криоинструмента при контакте его с тканью. Возникает адгезия - прилипание криоаппликатора к ткани, при котором происходит наиболее интенсивное промораживание ткани вглубь. Замораживают кисту вместе с предлежащими и окружающими ее тканями до выхода зоны замораживания на 1-2 мм за пределы проекции диаметра кисты на поверхности. Отделяют охлажденный криоаппликатор от тканей и в периоде оттаивания. При первом или втором оттаивании, в тот момент, когда капсула кисты и кожа (слизистая оболочка) соединены льдом, производят разрез через лед и кожи (слизистой), и капсулы с проникновением вовнутрь кисты. При таких небольших и поверхностных кисточках для разреза применяют скальпель. После оттаивания через разрез содержимое кисты удаляют, надавливая вокруг ее, выдавливают содержимое. Промывают полость кисты антисептиком, осушивают - отсосом, или турундой. Через разрез, наиболее тщательно при нагноившихся кистах, производят криопродувание полости кисты криораспылителем. При этом направляющий поток паров и капелек жидкого азота кончик распыляющей насадки вводят непосредственно вовнутрь кисты, а для обеспечения пространства в области разреза для отвода паров хладагента используют разведение краев разреза зажимом, носовым зеркалом, ушной воронкой. Направление потока хладагента вовнутрь полости кисты в ходе манипуляции меняют, изменяя угол наклона направляющей распыляющей насадки. Экспозиция криоорошения в среднем составляет 10-15 сек, с 30-40 секундным перерывом и 2-3-кратным повторением криораспыления. Пытаться вводить криоаппликатор вовнутрь кист до 4 мм в диаметре не целесообразно, так как минимальный диаметр адекватно охлаждающегося активного аппликатора составляет 4 мм. Завершают криодеструкцию криокомпрессионным замораживанием с захватом снаружи вместе с кожей (слизистой оболочкой) и придавливанием друг к другу стенок спавшейся кисты до выхода зоны замораживания на 2 мм за проекцию края капсулы в образовавшейся складке. В ранку засыпают антисептик или антибиотики (например, порошок банеоцин). Накладывают давящую повязку или наклейку - на 12-24 часа. Затем ранку ведут в основном открытой, с обработками 70° спиртовыми растворами на коже или водными антисептиками на слизистых оболочках.

После отторжения крионекротической корочки осуществляют регенеративные криовоздействия тампоном или роликом 1-2 раза с интервалом в 1 неделю.

При глубоких кистах, подвижных под кожей, кистах более 4 мм в диаметре после антисептической обработки операционного поля, иногда орошения 10% лидокаином без инфильтрационной анестезии осуществляют замораживание очага во всем объеме проекции на поверхность кожи (до 1 см), а при кистах более 1 см - в пределах диаметра 1-2 см аппликационно с адгезией активным криоаппликатором с фиксацией капсулы кисты к коже льдом, отсоединяют его от замороженной кожи. Аппликационное замораживание с оттаиванием осуществляют перед вскрытием кисты обычно дважды, рассекают замороженную ткань во втором цикле оттаивания, чтобы развился отек тканей, предлежащих кисте, свершился гемостаз за счет сдавления сосудов отечностью и парализовались нервные окончания в этой зоне. Не дожидаясь полного оттаивания после второго замораживания, осуществляют в центре проекции кисты разрез длиной 1 см (при гигантских кистах чуть более), соответствующий диаметру криоаппликатора (4 мм или 8-10 мм) согретым скальпелем по обледеневшей ткани или рассекают ее сфокусированным излучением углекислого лазера или радиоволновым скальпелем с проникновением вовнутрь кисты. Предварительным замораживанием с адгезией добиваются фиксации капсулы кисты к коже. Разрез осуществляют по фиксированным друг к другу льдом коже и капсуле, киста при этом не может сместиться при надавливании на кожу скальпелем, рационально расходуется энергия лазера и радиоволнового скальпеля, так как в зоне разреза не выделяется кровь. Разрез становится точным и малотравматичным, нет обугливания и ожога тканей по линии разреза. Затем удаляют содержимое кисты - выдавливают его или вычерпывают ложечкой. Кисту промывают антисептиком и высушивают изнутри. Надавливая на место расположения кисты, определяют, остается киста спавшейся после надавливания или расправляется после надавливания в связи с упругостью капсулы. Затем в любом случае осуществляют криодеструкцию капсулы кисты, замораживая ее изнутри. Для этого в полость кисты через разрез вводят активный аппликатор, соответствующий размерам касты, как бы натягивают капсулу на аппликатор, если киста соответствует размерам криоаппликатора - 4 и 8 мм. Охлаждают его циркуляцией жидкого азота внутри инструмента. Добиваются при криовоздействии с адгезией замораживания всей капсулы изнутри со всех сторон с выходом зоны замораживания на 1-2 мм глубже капсулы по всем направлениям. Повторяют замораживание-оттаивание двух-трехкратно. Если стенка кисты была мягкой и после надавливания на зону кисты после ее опорожнения киста не расправлялась, то операцию на этом заканчивают. Это происходит при нагноившихся кистах, когда свершилось гнойное расплавление капсулы или когда киста чуть более 4 мм и образовалась недавно. Накладывают давящую повязку.

В тех случаях, когда киста внутренними размерами превышает более чем в 2 раза диаметр округлого аппликатора (8 мм) для обеспечения гарантированного замораживания всех стенок капсулы кисты изнутри полость кисты заполняют 20% смесью ферромагнитных частичек железоуглеродистого порошка в мазевой основе или гелевой основе. Вокруг разреза располагают кольцеобразный магнит. Вводят в разрез через отверстие магнита округлый криоаппликатор, располагают его в центре просвета кисты внутри ферромагнитного мягкого наполнителя и осуществляют 2-3-кратное замораживание с выходом зоны замораживания за пределы капсулы кисты на 2 мм по всем направлениям. Факт выхода зоны замораживания определяют пальпаторно, при помощи УЗИ сканирования или введением иглы с термодатчиком к поверхности капсулы в глубьлежащих отделах, добиваются понижения температуры в каждом цикле замораживания ниже минус 20°С за пределами капсулы. Ферромагнитный мягкий теплопроводный материал после криодеструкции выдавливают из кисты.

Если полость кисты больше размеров аппликатора в 2 раза и больше при криодеструкции капсулы изнутри перемещают его, прижимая к разным стенкам кисты в разных циклах замораживания оттаивания и повторяют замораживания, так, чтобы каждый участок капсулы кисты оказался промороженным с окружающими мягкими тканями с криодеструктивным эффектом не менее чем дважды. После формирования сухого крионекроза, если капсулу кисты 4-6 мм в диаметре не удаляли, осуществляют активное хирургическое удаление крионекротизированного участка или испарение его излучением углекислого лазера, радиоволновым скальпелем и производят дополнительное криовоздействие в проекции удаленной ткани криоорошением или аппликационно с адгезией на 5-7 день после первой операции.

Если киста больше 4-5 мм и анамнез длительный, она чаще проявляет тенденцию к расправлению после надавливания на зону ее расположения после опорожнения кисты - она плотная и толстая, тогда после двух-трехкратного замораживания капсулы кисты по всем направлениям, после удаления ферромагнитной мази дополнительно, введя предварительно в разрез теплый защитный элемент (например, ушную воронку), через ее просвет вводят вовнутрь кисты теплый аппликатор активного криоинструмента, прижимают аппликатор к дну кисты, охлаждают в контакте с капсулой в области ее дна, достигают адгезии (за 3-5 сек охлаждения) и, используя адгезивный контакт с прилипанием аппликатора к капсуле, отрывают капсулу от окружающих ее тканей, выворачивая капсулу, как чулок, и удаляют ее вместе с защитным элементом из глубины тканей единым блоком. Это действие становится возможным только после предварительного двух-трехкратного промораживания капсулы по всем направлениям, так как замораживание-оттаивание разделяет разнородные ткани. Если капсула при удалении ее аппликатором порвалась, кусочки доудаляют пинцетом или обычным хирургическим зажимом. В полость вводят антисептики, антибиотики (например, порошок банеоцин). Накладавают давящую повязку, держат ее только первый день после операции, далее ведут рану открытой, осуществляют антисептическую обработку поверхности, спиртовыми 70° антисептиками. В зону отторгающегося постепенно при подрастании кожи или слизистой оболочки под крионекротический участок, в блок отторгаемых тканей входит и лишняя, истонченная, атрофичная и патологически измененная воспалением кожа, образовавшаяся над кистой за счет ее объема, выбухания, нагноения. Заживление проходит, как после криодеструкции любой патологической ткани без грубого рубцевания. После отторжения крионекротического участка 1-2-кратно осуществляют регенеративное криовоздействие тампонами или криомассажным роликом на кожу в зоне операции, что ускоряет полное восстановление ровной здоровой кожи.

При нагноившихся кистах осуществляют способ точно так же, в зависимости от размеров и глубины залегания, плотности капсулы кисты. При этом этап замораживания выполняет и роль стерилизующего содержимое кисты, ее полость фактора. Одновременно возможно осуществить криохирургическое лечение нескольких кист, атером, множественных нагноившихся закупоренных сальных желез.

Примеры конкретного исполнения способа, подтверждающие возможность его практической реализации, даны в виде выписок из амбулаторных карт конкретных пациентов.

Пример 1.

Больной В.А.П., 35 лет, а.к. №167, обратился в центр медицинской криологии «онКолор» 25 марта 2008 года, диагноз множественные поверхностные жировые кисточки кожи лица (щеки у глаз, нос, веки). Диаметр очагов 0,5-1 мм, всего 38 очагов. Произведено без анестезии криохирургическое лечение. Охлажденным путем погружения в жидкий азот до прекращения кипения криозахватом произведено криокомпрессионное замораживание поочередно каждой кисточки. После отведения криозахвата от замороженной ткани в проекции каждой кисточки с образованием замороженной складки, внутри которой оказывалась замороженная киста, осуществлено вскрытие каждой кисточки охлажденным в жидком азоте криостиком с иглой на конце. После оттаивания на каждую кисточку криозахват накладывали повторно и надавливанием на еще не замороженную ткань добивались выхождения содержимого кисты наружу. Это позволяло в большей степени сблизить криоаккумуляторы криозахвата, чем при предыдущем замораживании, тем самым ускорить во втором цикле процесс замораживания капсулы кисты. Ограничивались двухкратным замораживанием каждого очага. После криодеструкции с вскрытием и опорожнением всех кистозных очагов кожи лица осуществлен криомассаж ватно-марлевыми тампонами и криомассажным роликом. Назначена точечная обработка очагов настойкой календулы 2 раза в день в домашних условиях до отторжения крионекротических корочек.

Через месяц при осмотре констатировано полное излечение кистозных образований кожи лица, рубцовых следов нет. Регенеративный криомассаж кожи лица осуществлен повторено.

Пример 2.

Больная И.Ж.М. 46 лет, а.к. №37, обратилась с Центр медицинской криологии «онКолор» с атеромой кожи лба по краю волосистой части головы - диаметр 3 мм, давность 4 месяца, расположение поверхностное, просвечивает содержимое кисты. Криохирургическое лечение: обработка кожи лба спиртом, орошение 10% лидокаином, криоаппликатором аппарата «Ледок» с канюлей диаметром 3 мм и округлой рабочей поверхностью после увлажнения кожи физраствором произведено аппликационное с адгезией замораживание до создания зоны замораживания диаметром 5 мм над атеромой. Аппликатор отделен от замороженной ткани движением напоминающим «отламывание» криоинструмента от замороженной ткани. В процессе оттаивания скальпелем через замороженную ткань сделан разрез длиной 3 мм с проникновением в полость атеромы. После полного оттаивания компрессией с боков на здоровую кожу по направлению к атероме с двух сторон содержимое удалено. Полость атеромы промыта водным хлоргексидином, осушена турундами. В разрез введена ушная воронка, наконечник криораспылителя введен через воронку в полость кисты, криопродувание 2-кратно по 10 секунд. Затем после оттаивания охлажденным в жидком азоте криозахватом область поражения взята в складку с ориентацией кисты внутри криоаккумуляторов, сдавлением и сближением сторон капсулы, замораживание до выхода зоны замораживания за пределы проекции капсулы кисты на поверхность складки. После оттаивания - порошок банеоцин в рану, наклейка. Назначена обработка крионекротического участка настойкой календулы в домашних условиях. Через 18 дней - полное отторжение крионекроза, осуществлен криомассаж роликом в зоне локализации атеромы. Через 1,5 мес.- контрольный осмотр: место проведений операции ничем не отличается от окружающей кожи.

Пример 3

Больной И.И.А. 56 лет, а.к. №245, диагноз атерома кожи мошонки диаметром 6 мм. Криохирургическое лечение 05.07.2008. Орошение 10% лидокаином, аппликационное замораживание в проекции очага аппаратом «Ледок» с канюлей диаметром 4 мм до выхода зоны замораживания на 2 мм за пределы проекции кисты. Вскрытие полости кисты радиоволновым скальпелем по замороженной ткани, разрез длиной 5 мм. После оттаивания - выдавливание содержимого атеромы, промывание полости, осушивание турундами. Заполнение полости кисты 20% смесью железоуглеродного порошка и банеоциновой мази, приготовленной непосредственно перед применением. Вокруг кисты размещен кольцеобразный магнит. В кисту введен криоаппликатор того же аппарата «Ледок», трехкратное замораживание капсулы через теплопроводную ферромагнитную композицию. После оттаивания мазь в основном удалена. Дополнительное криокомпрессионное замораживание капсулы. Обработка спиртом. Без повязки. Через месяц - образования нет, гиперпластического рубца нет, отмечается некоторая депигментация кожи на месте атеромы. Произведен регенеративный криомассаж тампоном в зоне операции.

Пример 4

Больная О.Л.Ф. 64 года, а.к. №472. Лечилась в Центре медицинской криологии «онКолор» с диагнозом гигантская дермоидная киста (тератома) кожи волосистой части головы, диаметр образования 7 см. Увеличивалась всю жизнь пациентки, в последнее время появились болезненные ощущения. Криохирургическая операция 10.09.2008. Обработка операционного поля спиртом, орошение 10% лидокаином. В середине выбухающей части кисты осуществлено аппликационное с адгезией через подмыленный теплый физраствор, взятый в виде капли на кончик аппликатор аппарата «Ледок» с диаметром канюли 8 мм, до зоны замораживания 4 см. Аппликатор отсоединен холодным от замороженной ткани. Радиоволновым скальпелем произведен разрез по замороженной ткани длиной 3 см в центральной части по замороженным тканям с проникновением в полость кисты. После оттаивания удалено выдавливанием, отсасыванием и пинцетом содержимое кисты - слизитое, густое, включением элементов волос и кости (эмбриональный заброс ткани зуба - цемент: морфологически при последующем исследовании). Полость промыта водным хлоргексидином, осушена. Капсула плотная, фиброзная, напоминает стенку крупного артериального сосуда, после надавливания на опорожненную кисту она расправляется, образование приобретает прежнюю округлую форму. Осуществлено криопродувание полости кисты криораспылителем, при котором полное и равномерное замораживание капсулы кисты достигнуто не было. Полость заполнена 20% приготовленной смесью железоуглеродного порошка (изготовлен в ГНИИЭРС, г.Саратов и подготовлен на кафедре химии Московской медицинской академии им.Сеченова) в мази банеоцин 5 см³, ферромагнитная мазь введена в полость кисты. Вокруг разреза расположен кольцеобразный магнит. Через отверстие магнита и разрез введен теплый защитный элемент в форме ушной воронки с отверстием 9 мм. Затем через отверстие защитного элемента введен теплый криоаппликатор аппарата «Ледок» диаметром 8 мм. Он последовательно ориентирован в полости кисты в разных 8 направлениях внутри полости кисты, и осуществлено двукратно в каждой позиции замораживание до польпаторно констатированного выхода зоны замораживания за пределы капсулы на 1-2 мм по всем направлениям по окружности капсулы и до фиксации замороженного участка к кости (зона замораживания приобретала неподвижность по отношению к кости свода черепа). После этого ферромагнитная теплопроводящая мазь в основном удалена из полости выдавливанием. Затем через разрез в стенке зияющей кисты введены - теплый защитный элемент и через него теплый криоаппликатор. После охлаждения его прижатым к внутренней стенке в полости на дне кисты циркуляцией жидкого азота в течение 10 сек и возникновения адгезии криоаппликатор вместе с защитным элементом выведен через разрез с прикрепленной к аппликатору за счет адгезии капсулой, которая в момент извлечения легко отрывалась от окружающих тканей и вывернулась, как чулок, вся оказалась на поверхности, вышла из полости. В рану засыпан порошок банеоцин, обработка операционного поля спиртом. Наложена давящая повязка. Перевязки 2 недели, ведение ранки открытым способом. При осмотре через 4 недели - полное заживление, крионекроз в центральной части отторгся вместе с атрофичной кожей, по краю проекции кисты возобновился рост волос.

Изобретение относится к области медицины, а именно к криохирургии и может быть применено для криохирургического лечения разнообразных кист. Сущность способа состоит в том, что при кисточках до 2 мм в диаметре с просвечивающим сквозь кожу или слизистую оболочку содержимым производят криокомпрессионную деструкцию многократными замораживаниями-оттаиваниями, захватывая патологическую ткань при замораживании в виде складки снаружи пассивно охлажденными в жидком азоте криоаккумуляторами криозахвата. Причем на этапе самопроизвольного оттаивания через замороженную ткань охлажденным в жидком азоте заостренным криоинструментом перфорируют полость кисты, а при последующем криокомпрессионном замораживании добиваются ее опорожнения и большего сближения криоаккумуляторов, чем при предыдущем замораживании. При кисточках до 4 мм в диаметре при просвечивающем сквозь кожу содержимом производят криодеструкцию замораживаниями с адгезией криоаппликатором с активной подачей жидкого азота вовнутрь криоаппликатора до выхода зоны замораживания за пределы проекции диаметра кисты на 2 мм со всех сторон и самопроизвольным оттаиванием. Причем между замораживаниями на этапе оттаивания вскрывают кисту рассечением замороженных тканей, после оттаивания компрессией с боков опорожняют ее, осуществляют промывание полости антисептиками, криопродувание, завершают криодеструкцию криокомпрессионным замораживанием с захватом и придавливанием друг к другу стенок спавшейся кисты. При непросвечивающем на поверхности содержимом кист и при диаметре более 4 мм осуществляют замораживание очага во всем объеме с выходом зоны замораживания за пределы проекции на поверхность кожи или слизистой оболочки аппликационно с адгезией активным криоаппликатором или импульсным криоорошением на проекцию центра кисты и, не дожидаясь полного оттаивания, осуществляют в центре проекции разрез согретым скальпелем по обледеневшей ткани или рассекают замороженную ткань сфокусированным излучением углекислого лазера или радиоволновым скальпелем с проникновением вовнутрь кисты. После оттаивания содержимое кисты выдавливают или удаляют хирургической ложечкой. При наличии воспаления и нагноения полость кисты промывают антисептиками. Затем в полость кисты вводят теплый округлый криоаппликатор, соответствующий размерам полости кисты, а если полость больше аппликатора, вводят в полость кисты мягкое ферромагнитное мазевое или гелевое теплопроводящее вещество и погружают аппликатор в него, а рядом вокруг проекции кисты располагают кольцеобразный постоянный магнит. Осуществляют замораживание с адгезией до распространения зоны замораживания на 1-2 мм за пределы капсулы по всем направлениям. После полного оттаивания повторяют замораживание капсулы. Причем, если полость кисты больше размеров аппликатора, перемещают его, прижимая к разным стенкам кисты, и повторяют замораживания так, чтобы каждый участок капсулы кисты оказался промороженным с окружающими мягкими тканями с криодеструктивным эффектом не менее чем дважды. При кистах с тонкой капсулой, которая не проявляет тенденции к расправлению и округлая форма кисты после придавливания снаружи не возобновляется, операцию на этом этапе заканчивают, вводят к полость кисты противовоспалительные лекарственные средства и накладывают давящую повязку, а после формирования сухого крионекроза осуществляют активное механическое удаление крионекротизированного участка или испарение его излучением углекислого лазера, радиоволновым скальпелем и производят дополнительное криовоздействие в проекции удаленной ткани криоорошением или аппликационно с адгезией. При наличии плотной капсулы кисты, за счет эластичности которой киста после надавливания на нее расправляется, после ее внутренней криодеструкции вовнутрь опорожненной расправленной кисты через разрез вводят теплый криоаппликатор с надетым на канюлю с возможностью осевых смещений защитным теплоизолирующим теплым элементом с выхождением кончика криоаппликатора из него, прижимают криоаппликатор к капсуле в области дна кисты, охлаждают его и сразу после возникновения адгезии, не прекращая охлаждения, осуществляют активное извлечение криоаппликатора и защитного элемента из полости кисты, удерживая окружающие мягкие ткани, отрывая капсулу и выворачивая ее, как чулок, вводят в разрез антисептические средства и накладывают давящую повязку. Использование данного изобретения позволяет повысить радикальность криохирургического лечения кист, соблюсти дифференцированный подход к криогенному лечению кист в зависимости от объема, глубины залегания и плотности капсулы кисты, снизить травматичность лечения.

Способ криохирургического лечения кист по В.И.Коченову, включающий криовоздействие, отличающийся тем, что при кисточках до 2 мм в диаметре с просвечивающим сквозь кожу или слизистую оболочку содержимым производят криокомпрессионную деструкцию многократными замораживаниями-оттаиваниями, захватывая патологическую ткань при замораживании в виде складки снаружи пассивно охлажденными в жидком азоте криоаккумуляторами криозахвата, причем на этапе самопроизвольного оттаивания через замороженную ткань охлажденным в жидком азоте заостренным криоинструментом перфорируют полость кисты, а при последующем криокомпрессионном замораживании добиваются ее опорожнения и большего сближения криоаккумуляторов, чем при предыдущем замораживании; при кисточках до 4 мм в диаметре при просвечивающем сквозь кожу содержимом производят криодеструкцию замораживаниями с адгезией криоаппликатором с активной подачей жидкого азота вовнутрь криоаппликатора до выхода зоны замораживания за пределы проекции диаметра кисты на 2 мм со всех сторон и самопроизвольным оттаиванием, причем между замораживаниями на этапе оттаивания вскрывают кисту рассечением замороженных тканей, после оттаивания компрессией с боков опорожняют ее, осуществляют промывание полости антисептиками, криопродувание, завершают криодеструкцию криокомпрессионным замораживанием с захватом и придавливанием друг к другу стенок спавшейся кисты; при непросвечивающем на поверхности содержимом кист и при диаметре более 4 мм осуществляют замораживание очага во всем объеме с выходом зоны замораживания за пределы проекции на поверхность кожи или слизистой оболочки аппликационно с адгезией активным криоаппликатором или импульсным криоорошением на проекцию центра кисты и, не дожидаясь полного оттаивания, осуществляют в центре проекции разрез согретым скальпелем по обледеневшей ткани или рассекают замороженную ткань сфокусированным излучением углекислого лазера или радиоволновым скальпелем с проникновением вовнутрь кисты, после оттаивания содержимое кисты выдавливают или удаляют хирургической ложечкой, при наличии воспаления и нагноения полость кисты промывают антисептиками, затем в полость кисты вводят теплый округлый криоаппликатор, соответствующий размерам полости кисты, а, если полость больше аппликатора, вводят в полость кисты мягкое ферромагнитное мазевое или гелевое теплопроводящее вещество и погружают аппликатор в него, а рядом вокруг проекции кисты располагают кольцеобразный постоянный магнит, осуществляют замораживание с адгезией до распространения зоны замораживания на 1-2 мм за пределы капсулы по всем направлениям, после полного оттаивания повторяют замораживание капсулы, причем, если полость кисты больше размеров аппликатора, перемещают его, прижимая к разным стенкам кисты, и повторяют замораживания так, чтобы каждый участок капсулы кисты оказался промороженным с окружающими мягкими тканями с криодеструктивным эффектом не менее чем дважды, при кистах с тонкой капсулой, которая не проявляет тенденции к расправлению, и округлая форма кисты после придавливания снаружи не возобновляется, операцию на этом этапе заканчивают, вводят к полость кисты противовоспалительные лекарственные средства и накладывают давящую повязку, а после формирования сухого крионекроза осуществляют активное механическое удаление крионекротизированного участка или испарение его излучением углекислого лазера, радиоволновым скальпелем и производят дополнительное криовоздействие в проекции удаленной ткани криоорошением или аппликационно с адгезией; при наличии плотной капсулы кисты, за счет эластичности которой киста после надавливания на нее расправляется, после ее внутренней криодеструкции вовнутрь опорожненной расправленной кисты через разрез вводят теплый криоаппликатор с надетым на канюлю с возможностью осевых смещений защитным теплоизолирующим теплым элементом с выхождением кончика криоаппликатора из него, прижимают криоаппликатор к капсуле в области дна кисты, охлаждают его и сразу после возникновения адгезии, не прекращая охлаждения, осуществляют активное извлечение криоаппликатора и защитного элемента из полости кисты, удерживая окружающие мягкие ткани, отрывая капсулу и выворачивая ее, как чулок, вводят в разрез антисептические средства и накладывают давящую повязку; криохирургическое лечение осуществляют и при спокойных, и при нагноившихся кистах; непосредственно после криохирургического лечения мелких, в том числе нагноившихся кист, и после окончательного самопроизвольного отторжения крионекротической корочки осуществляют поверхностное регенеративное криогенное воздействие на кожу в зоне операции.