СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИЗБЫТОЧНОГО ОБЪЕМА ВНУТРИСОСУДИСТОЙ ЖИДКОСТИ Российский патент 2004 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к нефрологии, в частности, к гемодиализу.

Для полноценного лечения гемодиализом больных с нарушением водовыделительной функции почек необходимо правильно определить избыточный объем внутрисосудистой жидкости, подлежащий удалению.

Существуют различные способы определения избыточного объема внутрисосудистой жидкости и расчета “установленного сухого веса” тела, например, по изменению уровня гематокрита в ходе гемодиализа с использованием специального монитора CRIT-LINE (Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. /Под ред. проф. Е.Б.Мазо. М., Изд. Дом Гэотар-Мед 2001 г, с.50-51). Есть метод определения непосредственно “установленного сухого веса” методом биоимпедансной спектроскопии с помощью анализатора Hydra Bioimpedance (Kidney International Vol.61 (2002), pp.2250-2258). Оба эти метода требуют применения специальной аппаратуры, что затрудняет и удорожает их применение в практике. Кроме того, первый метод не позволяет заранее рассчитывать объем планируемой ультрафильтрации на гемодиализе, так как применяется непосредственно в ходе процедуры. На практике часто увеличение объема определяют по увеличению веса больного по сравнению с весом по окончании предыдущего сеанса гемодиализа. Такой подход основан на предположении, что вес больного после предыдущего сеанса был приемлемым. Во многих случаях это не соответствует действительности. Таким образом, на настоящий момент нет надежного и практичного клинического метода оценки избыточного объема внутрисосудистой жидкости для больных, получающих лечение гемодиализом. (NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy. New York, National Kidney Foundation. 1997; pp.96). Неправильно выбранный режим ультрафильтрации на гемодиализе приводит либо к избыточному удалению жидкости, что ведет к гипотонии и судорогам, либо к недостаточному удалению жидкости, что приводит к объемзависимой гипертензии и к отеку легких.

Задача - улучшение качества лечения путем повышения точности определения избыточного объема внутрисосудистой жидкости.

Задача решается следующим образом:

ультрасонографически определяется:

диаметр нижней полой вены (НПВ);

коллабирование нижней полой вены на вдохе (К);

минутный объем кровообращения при фракции выброса не менее 0,53 и артериальном давлении не ниже 90/60 мм рт. ст. (МОК);

взвешиванием определяется масса тела больного перед ультрасонографией (m).

Полученные данные подставляют в формулу для подсчета избыточного объема внутрисосудистой жидкости, выведенную эмпирическим путем, где избыточный объем внутрисосудистой жидкости обозначен как избыточная масса (изб.m) и 1 л эквивалентен 1 кг. Если у пациента нет анемии, для мужчин формула имеет вид

изб.m=Ln(MOK²/m)+(MOK-1)·((10·MOK/4·MOK/7)/l,75)+Ln(HПB²/(НПВ-К+0,01)).

Для определения избыточного объема внутрисосудистой жидкости для женщин в ту часть формулы, где ведется стандартизация МОК, вводят поправочный коэффициент 0,84 - соотношение объема крови женщин (65мл/кг) к объему крови мужчин (77 мл/кг) [Физиология человека. Под ред. Р. Шмидта., Г. Тевса. Т.3., М., Мир, 1986, с. 109-130]

изб.m=Ln(MOK²/m)+(MOK-1)·(0,84·(10·MOK/4·MOK/7)/1,75)+Ln(HПB²/(НПВ-К+0,01))

где Ln(MOK²/m) - натуральный логарифм соотношения гемодинамического компонента с массой тела пациента;

коэффициент (МОК - 1) выведен эмпирически путем анализа большого массива чисел;

МОК/4 применяется в формуле для сравнения МОК пациента с нижней границей нормы минутного объема кровообращения (4 л);

МОК/7 применяется в формуле для сравнения МОК пациента с верхней границей нормы минутного объема кровообращения (7 л);

10 - коэффициент выведен эмпирически путем анализа большого массива чисел;

1,75 - этот коэффициент получается при произведении МОК/4 на МОК/7 при МОК=7 л;

Ln(HПB²/HПВ-К+0,01)) - натуральный логарифм соотношения диаметра нижней полой вены с коллабированием нижней полой вены на вдохе, при этом 0,01 необходим в тех случаях, когда нижняя полая вена не коллабирует (НПВ=К), чтобы не происходило деление на “0”, коэффициент 0,01 не выходит за пределы погрешности ультразвуковых камер (1 мм).

Погрешность формулы составляет 300 мл (по экпериментальным данным).

Для больных с хронической почечной недостаточностью характерно наличие анемии. При наличии у больного анемии значение его минутного объема кровообращения компенсаторно может увеличиваться. При недостаточном объеме внутрисосудистой жидкости может происходить сгущение крови, приводящее к повышению уровня гемоглобина крови, что маскирует имеющуюся у больного анемию. Для коррекции расчетов избыточного объема внутрисосудистой жидкости применяется поправочная формула

Ииm=изб.m-(Нb/100+5,5/m)

где Ииm - истинная избыточная масса при анемии;

Изб.m - избыточная масса, рассчитывается по формуле;

Hb - гемоглобин пациента;

5,5 - средний МОК: (7 л+4 л)/2;

m - масса тела пациента - определяется взвешиванием перед ультрасонографией;

Нb/100 - одна сотая от уровня гемоглобина пациента - основной компонент поправки: чем тяжелее анемия, тем меньше истинный избыточный внутрисосудистый объем;

5,5/m - отношение среднего МОК к весу тела пациента - этот компонент необходим, так как пациенты с разной массой по-разному реагируют на анемию.

Преимущества предлагаемого способа:

возможность точно рассчитать избыточный внутрисосудистый объем жидкости, а при серии исследований - определить “установленный сухой вес”;

профилактика избыточной ультрафильтрации на гемодиализе;

повышение комфортности процедуры гемодиализа;

возможность быстро адаптировать к процедуре гемодиализа вновь поступившего больного и пациента, находящегося на лечении гемодиализом определенное время, после перенесенных тяжелых сопутствующих заболеваний.

В табл.1 оптимальные значения внутрисосудистого объема (величины, максимально приближенные к “0”) определяются: для больных с массой 40 кг при МОК=3 л, при m=45-60 кг - МОК=3,5 л, при m=65-80 кг - МОК=4 л, при m=85-105 кг - МОК=4,5 л.

В табл.2 оптимальные значения внутрисосудистого объема (величины, максимально приближенные к “0”) для всех групп больных смещены влево: при массе 40-60 кг - МОК=2,5 л, при m=65-85 кг - МОК=3 л, при m=90-105 кг - МОК=3,5 л.

По табл.3 видно, что поправка практически не повлияет на полученные значения избыточного объема внутрисосудистой жидкости у больных с массой тела 40-50 кг, при уровне гемоглобина 80-90 г/л; у больных с массой тела 55 кг при уровне гемоглобина 90 г/л; у больных с массой тела 60-105 кг при уровне гемоглобина 90-100 г/л. В остальных случаях значения избыточного внутрисосудистого объема должны быть изменены пропорционально указанных в табл.3 значений.

Пример 1

Больная З. 1961 г. (41 год). Д-з: Хронический гломерулонефрит, нефросклероз. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности, форма 2а-б (по Лопаткину). Симптоматическая артериальная гипертония. Хронический вирусный активный гепатит “С”.

В течение нескольких лет наблюдалась на додиализном этапе, патогенетическая терапия не проводилась. Лечение гемодиализом в течение 6 лет (с августа 1996 г). Анурия.

К процедуре гемодиализа адаптирована, но на фоне активного гепатита “С”, у больной развился напряженный асцит. Больной был выполнен парацентез, выпущено 6,2 л асцитической жидкости. После проведенной процедуры требовалось пересчитать объем ультрафильтрации на гемодиализе. Избыточная фильтрация привела бы к гипотонии, судорогам, возникла бы опасность тромбоза артериовенозной фистулы (сосудистого доступа). Недостаточная ультрафильтрация привела бы к быстрому нарастанию асцита.

С помощью формулы больной был пересчитан избыточный объем внутрисосудистой жидкости и откорригирован объем ультрафильтрации во время гемодиализа (табл.4).

В течение трех месяцев не было отмечено нарастания асцита. Гемодинамика в ходе процедур гемодиализа была стабильна. В случае проведения ультрафильтрации без учета гемодинамических параметров можно было бы предположить, что масса больной после гемодиализа должна составлять от 42,6 до 43,3 кг, то есть значительно ниже расчетного веса, что привело бы к вышеперечисленным осложнениям.

Пример 2

Больной С. 1965 г. рождения (37 лет). Д-з: Сахарный диабет, I тип, диабетическая неропатия V стадия, нефросклероз, терминальная стадия хронической почечной недостаточности форма 2а-б (по Лопаткину).

Под наблюдением в отделении с 2001 г. В том же году начато лечение программным гемодиализом. К процедуре адаптирован, дозы инсулина откорригированы.

Больной придерживался последиализного веса 71 кг. В начале января 2003 г. больной перенес нижнедолевую левостороннюю пневмонию. Проводилась антибактериальная терапия, был достигнут лабораторный эффект: нормализация лейкоформулы, рентгенологически - инфильтрация купирована, но сохранялось усиление легочного рисунка, что можно было расценивать как остаточные явления на фоне реконвалесценции пневмонии или как застой в малом круге кровообращения. Лечение гемодиализом продолжалось в прежнем объеме - 15 ч в неделю, с учетом пневмонии больному была усилена ультрафильтрация. Масса больного после диализа составляла 69 кг. При этом у больного сохранялся кашель, одышка при физической нагрузке. Возникло предположение о том, что на фоне пневмонии у больного уменьшилась мышечная масса и объем ультрафильтрации на диализе недостаточен. Для дифференциальной диагностики между остаточными явлениями пневмонии и застоем в малом круге кровообращения на фоне недостаточной ультрафильтрации больному был пересчитан избыточный объем внутрисосудистой жидкости и определена избыточная масса (табл.5).

Больному было рекомендовано придерживаться массы тела 67 кг, после чего состояние больного улучшилось, исчезла одышка, кашель. Применение формулы позволило ускорить реабилитацию больного после перенесенной пневмонии.

Пример 3

Больной О. 1962 г. рождения (40 лет). Д-з: Хронический гломерулонефрит, нефросклероз. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности, форма 2а-б (по Лопаткину). Артериальная гипертензия III ст., риск IV. Хронический гепатит “С” неактивная фаза.

Заболевание выявлено на стадии декомпенсации ХПН. Лечение гемодиализом в течение 6 лет (с августа 1996 г). Анурия.

Длительное время больной предъявлял жалобы на выраженную слабость, недомогание. Анемия у данного больного относительно компенсирована: Нb=80-105 г/л. Так как у больного не было других явных причин для выраженной астении, данная симптоматика расценивалось как проявления гепатита "С".

Больной придерживался веса 63-63,5 кг. В конце процедуры гемодиализа у больного периодически снижалось артериальное давление до 90/60 мм рт. ст. при том, что в междиализный период имела место артериальная гипертензия 180-200/100 мм рт.ст. Больной не хотел увеличивать гемодиализный вес, несмотря на рекомендации врачей. Свой отказ увеличивать вес больной мотивировал боязнью развития сердечной астмы. Больному в течение 1 месяца трижды была проведена эхолокация камер сердца с допплерографией, определением МОК, НПВ, коллабирования на вдохе, при разной массе тела (до и/или после процедуры гемодиализа) (табл.6).

По результатам проведенных исследований больному по формуле был рассчитан избыточный объем внутрисосудистой жидкости и рекомендован объем ультрафильтрации. По всем расчетам целевое значение веса тела (с учетом погрешности 0,3 кг) было 65-65,5 кг (выше того веса, которого придерживался больной). После достижения больным рассчитанного веса (65 кг) самочувствие больного улучшилось, артериальное давление в междиализный период сохранялось повышенным, но его удавалось контролировать с помощью гипотензивных препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов), исчезла гипотония во время процедуры гемодиализа.

Применение расчетов по формуле, в данном случае, позволило откорригировать вес больному и значительно улучшить качество его жизни. Корригировать вес тела без применения вышеуказанных расчетов было небезопасно, так как при недостаточной фильтрации у больного могла развиться сердечная астма с последующим отеком легких, а избыточная фильтрация привела бы к гипотонии и судорогам.

Пример 4

Больной M. 1938 г. рождения (64 года). Д-з. Хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, форма 2а-б (по Лопаткину).

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.

Наличие единственной почки выявлено в 1975 г. (аномалия развития); на программном гемодиализе в течение 3,5 лет (с августа 1999 г). 3-4 месяца назад стал отмечать усиление болей в левой половине грудной клетки во время гемодиализа. Для исключения гемодинамических причин развития приступов стенокардии больному несколько раз проводилась эхокардиография с определением показателей центральной гемодинамики, исходя из значений избыточного объема внутрисосудистой жидкости пересчитывался рекомендумый вес тела (табл.7).

Больному была откорригирована медикаментозная терапия. Объем ультрафильтрации на гемодиализе остался прежний. Состояние больного улучшилось, стенокардитические приступы стали реже.

Усиление ультрафильтрации привело бы к усугублению стенокардии вследствие уменьшения объема циркулирующей крови ниже оптимального уровня, возникла бы опасность развития инфаркта миокарда, тромбоза артериовенозной фистулы.

Данный способ определения избыточного объема внутрисосудистой жидкости может быть применен в любом отделении гемодиализа, не требует специального оборудования.

Изобретение относится к медицине, может использоваться при гемодиализе. Проводят ультразвуковое исследование диаметра нижней полой вены на вдохе. Рассчитывают минутный объем кровообращения. Перед ультрасонографией определяют массу больного. Избыточный объем внутрисосудистой жидкости вычисляют по предложенным математическим формулам. Вычисления проводят отдельно для мужчин, женщин и для случаев анемии, гемодилюции или гемоконцентрации. Способ позволяет точно рассчитать объем ультрафильтрации при гемодиализе. 7 табл.

Способ определения избыточного объема внутрисосудистой жидкости, состоящий в ультрасонографическом определении диаметра нижней полой вены, коллабировании нижней полой вены на вдохе, минутном объеме кровообращения и определении массы тела больного, отличающийся тем, что расчет избыточного объема внутрисосудистой жидкости, обозначенный как избыточная масса, производят по формулам

для мужчин:

изб m=Ln(MOK²/m)+(МОК-1)×((10×МОК/4×МОК/7)/1,75)+Ln(НРВ²/(НПВ-К+0,01));

для женщин:

изб m=Ln(MOK²/m)+(МОК-1)×(0,84×МОК/4×МОК/7)/1,75)+Ln(НРВ²(НПВ-К+0,01)),

где НПВ - диаметр нижней полой вены, см;

К - коллабирование нижней полой вены на вдохе, см;

МОК - минутный объем кровообращения, л, при фракции выброса не менее 0,53 и артериальном давлении не ниже 90/60 мм рт.ст.;

m - масса тела больного, кг, определяется взвешиванием перед ультрасонографией;

0,84 - поправочный коэффициент;

0,01 - погрешность ультразвуковых камер.

Ииm=изб m×(Hb/100+5,5/m,

где Ииm - истинная избыточная масса при анемии;

изб m - избыточная масса, рассчитывается по формуле, п.1;

Hb - гемоглобин пациента, г/л,

5,5 - средний МОК: (7л+4л)/2,

m - масса тела пациента, кг, определяется взвешиванием перед ультрасонографией.