СПОСОБ ВОСПОЛНЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ Российский патент 2002 года по МПК A61B5/02 A61K35/16 A61P7/06 

Изобретение относится к области медицины, а именно к реаниматологии и хирургии, и может быть использовано для восполнения острой массивной кровопотери любого генеза.

Известен способ восполнения острой массивной кровопотери, включающий первоначальное проведение инфузии различных солевых растворов - 0,9% раствор хлорида натрия, Рингер-лактата, лактосола. С помоью электролитных растворов, используемых в больших дозах, превышающих предполагаемую кровопотерю в 2-3 раза, удается на короткое время восстановить ОЦК. Коллоидные кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль и др.) более эффективны в сравнении с солевыми растворами, так как более длительно циркулируют в кровяном русле, восстанавливая ОЦК, центральное венозное давление, ударный объем сердца и артериальное давление. В случаях гиповолемии концентрированные (20-25%) растворы альбумина противопоказаны, так как могут вызвать интерстициальное и клеточное обезвоживание, а при больших дозах могут быть причиной жидкостной перегрузки сердечно-сосудистой системы. Необходимо соблюдать оптимальное соотношение растворов с учетом состояния больного (контроль коллоидно-онкотического давления, содержание сывороточного альбумина - не ниже 2,5 г %; отсутствие клинических признаков гипергидратации) [1].

Наиболее близким к предлагаемому является способ восполнения острой кровопотери, по которому учитывают следующие параметры:
- Соотношение частоты пульса и систолического артериального давления и по индексу соотношения определяют объем циркулирующей крови.

- Длительность и глубина анемии, истинный объем циркулирующей крови, тяжесть операции, функциональные показатели работы сердца и легких.

- Парциальное давление кислорода в артерии, в вене, артериовенозная разница по кислороду.

- Контроль коллоидно-онкотического давления и давления заклинивания в легочной артерии, при этом разность между ними должна быть не менее 4 мм рт. ст.

- Трансфузиологическая тактика в зависимости от объема кровопотери.

- Адекватность перелитой свежезамороженной плазмы - достижение гемостаза или нормализации коагулограммы.

Восполнение острой массивной кровопотери представляет собой три фазы:
I фаза - восстановление и поддержание ОЦК,
II фаза - восстановление массы циркулирующих эритроцитов до уровня, достаточного для обеспечения необходимого потребления кислорода,
III фаза - восполнение факторов свертывания (тромбоциты, плазменные факторы).

Последовательность восполнения острой массивной кровопотери по известной технологии:
1. Переливают со скоростью 100 мл/мин в течение 15-20 минут 1,0 - 1,5 л раствора кристаллоидов до стабилизации АД.

2. Переливают эритроциты универсального донора (0(1) резус отрицательный) или одногруппные. В другую вену переливают альбумин и свежезамороженную плазму (СЗП) в соотношении: 2 дозы на каждую дозу эритроцитов после введения первых 4-х доз эритроцитов.

3. После переливания 6 доз эритроцитов начинают переливание донорских тромбоцитов из расчета 1:1, то есть на каждую последующую дозу эритроцитов переливают 1 единицу концентрата тромбоцитов.

4. На каждые 2 дозы эритроцитов и СЗП при скорости введения 1 доза за 10 минут вводят 10 мл 10% раствора хлористого кальция (медленно).

При диагностировании метаболического ацидоза переливают 4,2% или 8,4% раствор гидрокарбоната натрия 300 - 150 мл соответственно.

В случае выявления олигоурии на фоне восполненного ОЦК назначают малые дозы допамина 2 мкг/кг массы тела в минуту. Затем переливают реоглюман, содержащий маннитол. При отсутствии диуреза показан плазмоферез с эксфузией не менее 1 л плазмы и восполненной СЗП (вплоть до гемодиализа) [2].

Однако известные способы восполнения острой массивной кровопотери имеют существенные недостатки, а именно:
1. Не определяют в полном объеме изменения коллоидно-онкотического давления крови, что приводит к нарушению транскапиллярного обмена.

2. Не оценивают состояние транскапиллярного обмена, что не позволяет оценить перемещение жидкости по секторам (сосудистое русло, интерстициальное пространство).

3. Не учитывают волемические коэффициенты инфузионно-трансфузионных сред, что может быть причиной жидкостной перегрузки сердечно-сосудистой системы или наоборот - сниженного венозного возврата.

4. Не учитывают нарушение процессов фосфорилирования и сроки восстановления 2,3-дифосфоглицерата в донорских эритроцитах.

Исходя из существующего уровня технологий восполнения острой массивной кровопотери и устранения их недостатков была поставлена выдача: улучшить адекватность восполнения кровопотери за счет обеспечения эффективного транскапиллярного обмена и восстановления кислородтранспортной функции эритроцитов.

Поставленную задачу решают, используя следующие приемы.

Восполняют острую массивную кровопотерю путем измерения показателей гемодинамики, свертывающей системы крови и центрального венозного давления. Новым в решении задачи является то, что дополнительно определяют транскапиллярный обмен и введением инфузионных растворов удерживают разность абсолютных величин коллоидно-онкотического и среднекапиллярного давления более 0, центральное венозное давление на уровне не более 60 мм водного столба. Кроме того, для определения количества вводимых инфузионных растворов учитывают волемические коэффициенты этих растворов, используя эритроцитарную массу, имеющую волемический коэффициент 0,8, свежезамороженную плазму - 0,86, альбумин - 1,47, глюкозу - 0,3 и поддерживают концентрацию общего белка на уровне 56 г/л и выше. При кровопотере свыше 1 литра проводят искусственную вентиляцию легких в течение не менее 16 часов.

Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа.

Поддерживание разности абсолютных величин коллоидно-онкотического и cреднекапиллярного давлений более 0 необходимо для обеспечения преобладания процессов реабсорбции (на венозном конце капиллярона) над процессами фильтрации (на артериальном конце капиллярона).

Дополнительное определение транскапиллярного обмена при восполнении кровопотери позволяет оценить перемещение жидкости по секторам: сосудистое русло - интерстициальное пространство.

Поддержание центрального венозного давления на уровне 60 мм водного столба обеспечивает адекватный венозный возврат к сердцу и исключает его преднагрузку.

Учет волемических коэффициентов вводимых растворов, в частности: эритроцитарная масса 0,8; свежезамороженная плазма 0,86; альбумин 1,47; глюкоза 0,3, позволяет рассчитывать и учитывать количество жидкости, оставшейся в сосудистом русле после инфузий.

Поддержание концентрации общего белка на уровне 56 г/л и выше обеспечивает нормальный транскапиллярный обмен и распределение жидкости по секторам: сосудистое русло - интерстициальное пространство.

Проведение искусственной вентиляции легких в течение не менее 16 часов при кровопотере свыше 1 литра является обязательной, так как использование донорской эритромассы сопровождается попаданием микросгустков в систему микроциркуляции легких и сопровождается артериовенозным шунтированием крови с ателектерезированием в легких [3]. Эритроциты донорской крови имеют пониженную кислородную емкость за счет нарушения процессов фосфорилирования, фермент 2,3-дифосфоглицерат влияет на процесс диссоциации оксигемоглобина, снижая родство гемоглобина к кислороду и облегчая освобождение последнего в тканях. Процессы фосфорилирования в донорских эритроцитах восстанавливаются в течение 16-18 часов. Поэтому ИВЛ в течение не менее 16 часов является обязательной вспомогательной мерой обеспечения организма кислородом, пока происходит восстановление 2,3-дифосфоглицерата и лизис микросгустков в системе микроциркуляции.

Проведенные патентные исследования по подклассам А 61 М 5/00, а также анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень технологий восполнения кровопотери, не выявили идентичных способов. Таким образом, предлагаемый способ восполнения кровопотери является новым.

Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: улучшение адекватности восполнения кровопотери за счет обеспечения эффективного транскапиллярного обмена и восстановления кислородтранспортной функции эритроцитов.

Предлагаемый способ восполнения кровопотери может быть широко применен в практическом здравоохранении, так как не требует исключительных средств для использования.

Сущность предлагаемого способа восполнения кровопотери заключается в следующем.

Первоначально оценивают исходное состояние пациента на основании измерения артериального давления, частоты сердечных сокращений и пульса, центрального венозного давления и биохимических показателей крови. Затем производят расчет коллоидно-онкотического и среднекапиллярного давления и по разнице между ними более 0 оценивают транскапиллярный обмен как эффективный. Инфузионную терапию начинают с введения 5-20% раствора глюкозы, имеющей волемический коэффициент 0,3. Адекватность восполнения контролируют измерением артериального давления, пульса, центрального венозного давления и диуреза. Объем кровопотери рассчитывают по индексу Алговера - отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению.

1. При индексе до 0,8, что соответствует потере 15 процентов объема крови (до 750 мл), используют растворы глюкозы, имеющей волемический коэффициент 0,3 в объеме 60% от объема потерянной крови и свежезамороженной плазмы, волемический коэффициент 0,86 в объеме 50% от объема кровопотери.

2. При индексе 1, что соответствует потере 30 процентов объема циркулирующей крови (до 1500 мл), больному вводят раствор глюкозы, имеющей волемический коэффициент 0,3 в объеме 12-24% от объема кровопотери, используют свежезамороженную плазму, волемический коэффициент 0,86 в количестве 60-75% от объема кровопотери, эритроцитарную массу, имеющую волемический коэффициент 0,8, в количестве 30-26% от объема кровопотери, 10% раствор альбумина, волемический коэффициент 1,47 и преднизолон 10 мг/кг. Инфузионную терапию проводят в одну вену. Дополнительно больному проводят искусственную вентиляцию легких в течение не менее 16 часов.

3. При индексе 1,2, что соответствует потере 40 процентов объема циркулирующей крови (более 1500 мл), инфузионную терапию проводят в две вены с параллельным введением эритроцитарной массы, имеющей волемический коэффициент 0,8 в количестве 30-35% от объема кровопотери. Во вторую вену одновременно переливают раствор глюкозы, имеющей волемический коэффициент 0,3, в количестве 24% от объема кровопотери и свежезамороженную плазму, имеющую волемический коэффициент 0,86 в количестве 75% от объема кровопотери. Больному вводят также преднизолон в количестве 15 мг/кг. Дополнительно больному проводят искусственную вентиляцию легких не менее 16 часов.

Контроль за адекватностью восполнения кровопотери осуществляют путем измерения артериального давления, пульса, которые удерживают в пределах исходных нормальных величин, центрального венозного давления, величину которого удерживают в пределах не более 60 мм водного столба, наличие диуреза в объеме не ниже 30 мл в час и нормальной температуры тела.

Сущность предлагаемого способа поясняется клиническим примером.

Больная М., 19 лет, вес 58 кг.

Диагноз: Рак правой доли печени.

Объем операции - расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (удаление 6 сегментов). Продолжительность операции 3 часа 40 минут, объем кровопотери в операционной - 2 литра 700 мл. Диурез на операционном столе 300 мл.

Исходные показатели:
Артериальное давление (АД) 120/80 мм рт. ст.

Пульс, частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту.

Центральное венозное давление 60 мм водного столба.

Гемоглобин (Hb) 104 г/л
Количество эритроцитов 3,4•10¹²,
Гематокрит(Нt) 0,38
Общий белок 62 г/л
Показатели коагулограммы в пределах нормы, время свертывания цельной крови 3 мин 40 с
Исходные расчетные показатели:
Среднее капиллярное давление (СКД) 18,6 мм рт. cт.

Коллоидно-онкотическое давление (КОД) 24,0 мм рт. ст.

Градиент 6,6 мм рт. ст.

Программа восполнении кровопотери на операционном столе:
Эритромасса 900 мл, волемический коэффициент 0,8:
Свежезамороженная плазма (СЗП) 1200 мл, волемический коэффициент 0,86;
Раствор альбумина 10% 1000 мл, волемический коэфф. 1,47;
Раствор соды 4% 100 мл;
Раствор глюкозы 13% 1200 мл, волемический коэффициент 0,3.

Расчет необходимого количества инфузионных сред:
Объем кровопотери 2700 мл, при Ht 0,38 состоит из
объема эритроцитов 1026 мл,
объема плазмы 1674 мл.

Суточные потребности на 56 кг веса больной составили 2800 мл (50 мл х 56).

С 6 часов утра до окончания операции (1/3 суток) естественные потребности составили 930 мл (2800: 3).

Гидробаланс составил 4400 мл, в том числе:
930 мл суточные потребности к времени окончания операции,
300 мл диурез на операционном столе,
300 мл искусственная вентиляция легких,
2700 мл кровопотеря во время операции,
200 мл перспирация.

Гемодинамика у больной стабильная, диурез адекватен, показатели гомеостаза при переводе в палату интенсивной терапии следующие:
Ht = 0,34
АД = 120/80 мм рт. ст.

ЦВД = 50 мм водного ст.

PS - ЧСС = 84 уд. в мин.

Общий белок = 56 г/л
СКД (среднекапиллярное давление) = 18,8 мм рт. ст.

КОД - 21,3 мм рт. ст.

Градиент = 2,5 мм рт. ст.

Эритроциты - 3•10¹²
Гемоглобин (Нb) = 98 г/л
Время свертывания цельной крови 3 мин 10 с
В связи о массивной острой кровопотерей и трансфузией донорской эритромассы больной в послеоперационном периоде проведена ИВЛ в режиме ПДКВ продолжительностью 16 часов, после чего она переведена на спонтанное дыхание.

Восполнение острой массивной кровопотери данной больной проведено адекватно.

Таким образом, предлагаемый "Способ восполнения кровопотери", основанный на соблюдении принципов нормализации транскапиллярного обмена и использовании инфузионных сред с учетом их волемических коэффициентов позволяет значительно уменьшить общий объем инфузионной терапии, не превысить суточных потребностей организма и патологических потерь, поддерживая при этом эффективную гемодинамику, адекватный почасовой диурез и эффективный транскапиллярный обмен.

Источники информации
1. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология //М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 1997. - С. 100-101.

2. Городецкий В.М. Тактика трансфузиолога при острой кровопотере. // Гематология и трансфузиология. - 1994. - Т. 39. 3. - С. 25-28.

3. Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере.// Киев: Здоровье. 1990. С. 8-22.

Изобретение относится к медицине, к хирургии и реаниматологии, к способам восполнения массивной кровопотери любого генеза. Восполняют кровопотерю введением инфузионных растворов с учетом волемических коэффициентов этих растворов: эритроцитарной массы с волемическим коэффициентом 0,8, свежезамороженной плазмы - 0,86, альбумина - 1,47, глюкозы - 0,3, при этом поддерживают разность абсолютных величин коллоидно-онкотического и среднекапиллярного давления более 0, центральное давление на уровне не более 60 мм водн. ст., а концентрацию общего белка на уровне 56 г/л и выше; при кровопотере свыше 1 л проводят искусственную вентиляцию легких в течение не менее 16 ч. Данное изобретение способствует адекватному восполнению кровопотери путем обеспечения эффективного транскапиллярного обмена и восстановления кислородтранспортной функции эритроцитов. 1 з.п.ф-лы.

1. Способ восполнения кровопотери, включающий измерение показателей гемодинамики, свертывающей системы крови и центрального венозного давления, отличающийся тем, что дополнительно определяют транскапиллярный обмен и введением инфузионных сред удерживают разность абсолютных величин коллоидно-онкотического и среднекапиллярного давления более 0, центральное венозное давление на уровне не более 60 мм вод. ст. , при этом учитывают волемические коэффициенты вводимых растворов, используя эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, альбумин, глюкозу и поддерживая концентрацию общего белка на уровне 56 г/л и выше. 2. Способ восполнения кровопотери по п. 1, отличающийся тем, что при кровопотере свыше 1 л проводят искусственную вентиляцию легких в течение не менее 16 ч.