СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ПРОЦЕССЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Российский патент 2004 года по МПК G01N33/48 G01N33/49 

Изобретение относится к медицине, а точнее к способам оценки результатов проведенных лечебных мероприятий на этапах медицинской реабилитации пациентов, длительно страдающих различными заболеваниями дегенеративно-дистрофического характера опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано врачами-реабилитологами специализированных ортопедохирургических клиник с целью объективизации оценки эффективности проведенного курса лечебных мероприятий, разработки стратегии и плана корригирующей терапии при назначении повторных циклов реабилитационных мероприятий.

Критерии, на основании которых врач-клиницист выносит суждение о высокой или недостаточной эффективности проведенного курса лечебных мероприятий, в значительной мере являются субъективными как со стороны больного, так и лечащего врача (жалобы и эмоциональное состояние пациента, степень выраженности болевого синдрома, опороспособность нижних конечностей, выносливость опорно-двигательного аппарата при нагрузках, характер походки, результаты внешнего осмотра и пальпации суставов и т.п.). К объективным, но в определенной степени к косвенным критериям оценки состояния опорно-двигательного аппарата относятся результаты замеров, в том числе гониометрия, динамометрия, локальная термометрия, а также некоторые лабораторные показатели - определение содержания в крови лейкоцитов, альфа₂-фракции глобулинов, С-реактивного белка, иммуноглобулинов различных классов, фибриногена, скорости оседания эритроцитов, некоторые другие показатели). Однако результаты этих методов исследования не отражают состояния специфических обменных процессов, протекающих в пораженных областях костной и хрящевой тканях. Информация, полученная с помощью данных способов обследования пациентов, позволяет лишь косвенно судить об эффективности или неэффективности проведенных лечебных мероприятий. Кроме того, лечащий врач вынужден оценивать состояние больного по совокупности результатов различных неспецифических методик, что вносит в определенной мере элемент субъективизма, особенно в случаях, когда наблюдаются разнонаправленные сдвиги некоторых лабораторных показателей.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является лабораторный метод биохимического анализа крови пациентов и на основе его результатов оценка состояния больных и эффективности проведенных лечебных мероприятий (Тукмачев А.Г. и соавт. Способ оценки эффективности лечения ортопедотравматологических больных // VII Съезд травматологов-ортопедов России. Тез. докл. в 2-х т. / Под ред. Н.Г.Фомичева. - Томск, 2002. - Т.1. - С.489).

Сущность способа оценки эффективности лечебных мероприятий применительно к ортопедотравматологическим больным, предложенного А.К.Тукмачевьм и соавт., заключается в определении расчетной величины (коэффициента К), на основании которой оценивают результат лечения. При этом для расчета К предварительно определяют интенсивность хемилюминесценции общих липидов плазмы крови, а также раздельно хемилюминесценцию липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Кроме того, в плазме крови исследуют количество ферментативно-активного церулоплазмина.

Однако этот способ имеет недостатки. Определение уровня оксидантно-антиоксидантного баланса плазмы крови не является прямым тестом для оценки состояния метаболических процессов в патологическом очаге (костно-хрящевой системе пораженной конечности). Он лишь косвенно отражает интенсивность репаративных процессов, протекающих в организме. Кроме того, способ, разработанный А.К.тукмачевым и соавт., является чрезвычайно трудоемким (длительная процедура разделения липопротеидов различной плотности, регистрация сверхслабого свечения образцов липидов, определение церулоплазмина) и малодоступным для рядовых лечебных учреждении, так как требует выделения фракции ЛПНП и ЛПВП для последующего хемилюминесцентного анализа полученных образцов липидов, что сопряжено с использованием уникальной и дорогостоящей аппаратуры (высокоскоростная ультрацентрифуга для дифференциального ультрацентрифугирования, высокочувствительный хемилюминометр - приборы зарубежного производства).

Задачей настоящего изобретения является упрощение процедуры обследования больных, повышение объективности и диагностической значимости суждения об эффективности или недостаточной эффективности лечебных мероприятий применительно к пациентам, страдакзщим хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Эта задача решается за счет того, что забор крови у больных осуществляют до и после проведения курса лечебных процедур, в образцах сыворотки определяют содержание гликозаминогликанов и в случае исходного значения анализируемого показателя свыше 0,086 г/л при его снижении менее этой величины после лечения или в случае исходного значения параметра ниже 0,038 г/л при его повышении после лечения более этой величины проведенные лечебные мероприятия оценивают как эффективные.

Способ осуществляют следующим образом.

У пациентов с длительно текущими хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата (коксартроз, асептический некроз головки бедренной кости, дегенеративное поражение тазобедренного сустава с кистевидной перестройкой) до и после проведения курса лечебных мероприятий из вены забирают кровь, отделяют сыворотку и в последней определяют содержание гликозаминогликанов с помощью известной методики (Камышников B.C. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике: В 2 т.Т.2 - Мн.: Беларусь, 2000. - 463 с.). Сравнивают значения анализируемого показателя пациента до и после проведения курса лечебных мероприятий. В случае исходного значения анализируемого показателя свыше 0,086 г/л при его снижении менее этой величины после лечения или в случае исходного значения параметра ниже 0,038 г/л при его повышении после лечения более этой величины проведенные лечебные мероприятия оценивают как эффективные. При других значениях анализируемого показателя до проведения курса лечебных процедур и иных изменениях параметра после лечения суждение об эффективности или недостаточной эффективности реабилитационных мероприятий является неопределенным. В этом случае оценка эффективности лечения осуществляется врачом-клиницистом на основании совокупности результатов прочих обследований пациента, перечисленных выше.

Основанием для разработки предложенного способа оценки эффективности лечебных мероприятий при дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппарата явились результаты обследования пациентов, прошедших курсы реабилитации в специализированной клинике восстановительного лечения Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии. Комплекс лечебных мероприятии, которые больные получали в течение 3-4-х недель, включал медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, иглорефлексотерапию, плавание в бассейне, массаж, различные физиопроцедуры.

До начала и после окончания курса лечения в крови пациентов определяли содержание гликозаминогликанов и проводили оценку результатов исследования. Концентрация гликозаминогликанов изучена у 58 больных и 39 практически здоровых людей (контрольная группа). В группе здоровых людей содержание гликозаминогликанов составляло 0,062±0,0057 г/л (М±m, где М - средняя арифметическая, m - ошибка средней арифметической). В пределах оптинормы (М±0,67б, где б - среднее квадратическое отклонение) анализируемый признак в условиях контроля варьировал в пределах 0,0381-0,0859 г/л (0,038-0,086 г/л).

Пациенты с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата были разделены на 3 группы в зависимости от изменения направленности содержания гликозаминогликанов после проведенного курса лечения. Первую группу составили больные (24 пациента), у которых изначально (до проведения курса реабилитационных мероприятий) концентрация гликозаминогликанов превышала уровень оптинормы и находилась в пределах 0,112±0,0060 г/л (М±m). При этом после курса лечебных мероприятий концентрация гликозаминогликанов в крови этих больных снижалась до уровня 0,062±0,0057 г/л (м±m). Различие усредненных величин анализируемых показателей до и после лечения больных оказалось статистически значимым при высокой степени достоверности (р<0,001).

Пациенты второй группы (26 больных) имели изначально пониженный уровень гликозаминогликанов (0,046±0,0045 г/л; М±m), концентрация которых существенно возрастала после лечения (0,094±0,0050 г/л; М±m). Различие содержания гликозаминогликанов у пациентов этих групп до и после лечения также оказалось статистически значимым (р<0,001). У пациентов третьей группы (8 человек) содержание гликозаминогликанов в сыворотке крови после курса лечебных мероприятий не изменилось (0,087±0,0190 г/л - исходные данные; 0,087±0,0186 г/л - после лечения).

Вышеизложенное свидетельствует о том, что до проведения курса лечебных мероприятий особенности метаболических процессов в пораженных тканях костно-суставной системы больных различаются, а лечебные процедуры оказывают отчетливый нормализующий эффект, что сопровождается изменением концентрации в крови гликозаминогликанов и приближением их к уровню референтной величины.

Такая трактовка полученных результатов находит объяснение с позиции современных представлений о патогенезе дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата и понимания сущности метаболических изменений в пораженных тканях (Корнилов Н.Н. и соавт. Современные взгляды на этиопатогенез, принципы диагностики и консервативную терапию дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава // Травматология и ортопедия России, 2002. - N 2. - С.47-59). На ранних стадиях дегенеративного процесса катаболизм протеогликанов хондроцитов резко активируется, продукты их деградации (гликозаминогликаны) в обильном количестве поступают в кровоток. При этом процесс распада протеогликанов компенсируется пролиферацией хондроцитов и активной продукцией компонентов матрикса. Исходя из этих представлений, следует полагать, что у больных, у которых наблюдается изначально (до лечения) высокий уровень гликозаминогликанов, патологический процесс находится на данной фазе развития. Как показали наши исследования, пациенты, у которых исходное содержание в крови гликозаминогликанов было повышенным (0,101±0,0098 г/л; М±m), страдали выраженным болевым синдромом, в то время, как при значении этого показателя в пределах 0,064±0,0065 г/л; М±m), болевой синдром оказался менее выраженным. Различие усредненных значений анализируемого параметра является статистически значимым (р<0,01). Проведение комплекса реабилитационных мероприятий сопровождается снижением в крови гликозаминогликанов, что, следовательно, отражает уменьшение активности патологического процесса и доказывает положительный эффект лечебных процедур.

При дальнейшем прогрессировании патологического процесса сепаративные реакции становятся неполноценными, анаболические и катаболические процессы в зоне пораженных тканей десинхронизируются, меняется спектр протеогликанов, снижается синтез гликозаминогликанов и, соответственно, поступление их в кровоток. Можно полагать, что у пациентов с исходно низкими значениями показателя содержание в крови гликозаминогликанов репаративные процессы в костно-хрящевых тканях патологически измененных конечностей находятся в фазе дезадаптации, а резервные возможности метаболических процессов в костно-суставном аппарате снижены. После проведенных лечебных мероприятий - стимуляции обменных процессов в организме пациентов, в том числе и локально - в зоне пораженных костно-хрящевых тканей синтез гликозаминогликанов возрастает, содержание их в кровотоке восстанавливается до уровня нормы.

Вышеизложенное легло в основу трактовки результатов определения в крови содержания гликозаминогликанов и оценки эффективности проведенного курса лечебных мероприятий пациентам, страдающим хроническими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Ретроспективный анализ результатов обследования больных и оценка пригодности предложенного теста показала следующее. Из 24-х пациентов первой группы, у которых после проведенного курса лечения содержание гликозаминогликанов понижалось, у 21 больного до лечения анализируемый показатель был более 0,086 г/л. После завершения цикла реабилитационных мероприятий у 20 из 21 пациента концентрация гликозаминогликанов оказалась ниже 0,086 г/л. У 1 пациента из 21 больного после лечения показатель снизился незначительно и был выше 0,086 г/л.

Из 26 больных (вторая группа пациентов, у которых после проведенного курса реабилитационных мероприятий содержание гликозаминогликанов повышалось) у 11 пациентов исходные значения анализируемого параметра было менее 0,038 г/л, в то время, как у 15 больных - более 0,038 г/л. После лечения у всех пациентов, у которых концентрация в крови гликозаминогликанов была менее 0,038 г/л (11 больных), анализируемый показатель превышал уровень 0,038 г/л.

Клинические примеры

Пример 1.

Больная Ш-еа И.В., 45 лет (Ист. б-ни N 203776), поступила в отделение восстановительного лечения Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии (ОВЛ ННИИТО) с диагнозом асептического некроза головки левой бедренной кости IV ст. с выраженным болевым синдромом. Содержание гликозаминогликанов в сыворотке крови до начала реабилитационных мероприятий - 0,136 г/л. После курса комплексного лечения, проводившегося в течение 4-х недель (медикаментозное, кинезо- и физиотерапия), уровень гликозаминогликанов в сыворотке крови снизился до 0,073 г/л. На основании полученного результата о содержании в сыворотке крови гликозаминогликанов сделано заключение об эффективности лечебных процедур, что соответствовало общему статусу пациентки при выписке из стационара.

Пример 2.

Больная 3-ва Е.П., 24 года (Ист. б-ни N 203734), находилась в течение 3-х недель на стационарном лечении в ОВЛ ННИИТО по поводу двухстороннего диспластического коксартреза II ст. с незначительно выраженным болевым синдромом. При исследовании содержания в крови гликозаминогликанов до начала курса лечебных процедур (0,023 г/л) и после проведенного курса консервативного лечения (0,050 г/л), включавшего медикаментозную терапию (сирдалуд, цель-Т, витамины группы В, никотиновая кислота), физиолечение (массаж, гидромассаж, фонофорез гидрокортизона, злектростимуляция мышц) и лечебную гимнастику, выявлено возрастание концентрации гликозаминогликанов в сыворотке крови до уровня оптинормы. По результатам сравнительной оценки содержания гликозаминогликанов до и после лечения сделан вывод об эффективности проведенных реабилитационных мероприятий. Пациентка выписана из института со значительным улучшением общего состояния и локального статуса.

Пример 3.

Пациентка Б-ва М.В., 42 года (ист. б-ни N 203766), находилась в течение месяца на стационарном лечении по поводу двухстороннего диспластического коксартроза III ст. с кистовидной перестройкой суставных концов и выраженным болевым синдромом. Уровень гликозаминогликанов в сыворотке крови до лечения 0,133 г/л. После проведенного курса лечения, включавшего медикаментозную терапию (мовалис, сирдалуд, аевит, цель-Т, витамины группы В, актовегин), физиолечение (массаж, гидромассаж, амплипульстерапия) и кинезотерапию, содержание гликозаминогликанов несколько снизилось (0,100 г/л), но не достигало уровня оптинормы. Результаты проведенных лечебных мероприятии оценены как недостаточно эффективные.

Таким образом, тест может быть использован для оценки эффективности лечебных мероприятий у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава, методика оценки результатов лечения пациентов доступна для реализации в любых клинико-диагностических лабораториях, так как не требует специальной аналитической аппаратуры и дорогостоящих дефицитных реактивов. Предложенный способ позволяет врачу-клиницисту в максимально короткие сроки оценить состояние и остроту патологического процесса в костно-хрящевых тканях пораженных конечностей, разработать план проведения комплекса лечебных мероприятий, объективно оценить его результаты и определить дальнейшую стратегию реабилитации пациентов. Тест также может быть рекомендован не только как самостоятельный, но и для использования в комплексе с другими методами обследования больных при данной патологии.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано врачами ортопедохирургических клиник. Способ осуществляют путем забора у больных крови до и после проведения курса лечебных процедур, в сыворотке крови определяют содержание гликозаминогликанов и в случае исходного значения анализируемого показателя выше 0,086 г/л при его снижении менее этой величины после лечения или в случае исходного значения параметра ниже 0,038 г/л при его повышении после лечения более этой величины проведенные лечебные мероприятия оценивают как эффективные. Технический результат: упрощение процедуры обследования больных, повышение объективности и диагностической значимости суждения об эффективности или недостаточной эффективности лечебных мероприятий применительно к пациентам, страдающим хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Способ оценки эффективности лечебных мероприятий в процессе медицинской реабилитации пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава, включающий забор крови и отделение сыворотки, отличающийся тем, что забор крови осуществляют до и после проведения курса лечебных процедур, в образцах сыворотки определяют содержание гликозаминогликанов и в случае исходного значения анализируемого показателя выше 0,086 г/л при его снижении после лечения или в случае исходного значения параметра ниже 0,038 г/л при его повышении после лечения более этой величины проведенные лечебные мероприятия оценивают как эффективные.