СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА Российский патент 2004 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может использоваться для диагностики рассеянного склероза у больных с клиническими проявлениями этого заболевания, а также для дифференциальной диагностики в спорных случаях.

Рассеянный склероз (PC) - хроническое демиелинизирующее заболевание ЦНС, поражающее людей молодого возраста и сопровождающееся утратой работоспособности, а в некоторых случаях, на поздних стадиях заболевания, - способности к передвижению и самообслуживанию, что обусловливает социальную значимость этой проблемы. Распространенность PC растет во многих странах мира, что связано не только с увеличением продолжительности жизни больных, но и с истинным повышением заболеваемости [2, 7].

За последнее десятилетие PC из неизлечимой болезни перешел в категорию частично управляемых. В этих условиях точная диагностика становится необходимым инструментом, определяющим последующее лечение. Проблема диагностики PC остается весьма актуальной. По данным клиники неврологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова за 1998-1999 гг. частота ошибочного - ложно положительного или ложно отрицательного диагноза при направлении в стационар составила 37% (30 случаев из 81). При этом большинство пациентов (66) имели “стаж” заболев ания от 1 до 10 лет и прошли различные диагностические процедуры [6].

Важное значение приобретают методы ранней диагностики и поддерживающего лечения, что способствует увеличению продолжительности жизни больных и уменьшению среди них процента тяжелых инвалидов [1].

Диагноз PC продолжает основываться в первую очередь на клинических данных [1]. Не существует патогномоничного лабораторного теста, позволяющего безоговорочно устанавливать диагноз PC [6]. При ряде заболеваний, таких как острый рассеянный энцефаломиелит, нейробруцеллез, нейросаркоидоз, нейроСПИД, синдром хронической усталости, при сосудистых и метаболических нарушениях и многих других состояниях могут выявляться сходные изменения данных того или иного теста.

Магнигно-резонансная томография (МРТ) - наиболее информативное и доступное исследование, подтверждающее диагноз PC. Основной недостаток в том, что обнаруживаемые у пациентов с PC при МРТ изменения неспецифичны и встречаются при многих состояниях, не имеющих отношение к PC. К наиболее частым заболеваниям и состояниям, которые по характеру изменений при МРТ могут быть сходными с PC, относятся: сосудистые заболевания головного мозга (васкулиты, мигрень, артериальная гипертензия, подкорковая атеросклеротическая лейкоэнцефалопатия, перивентрикулярная лейкомаляция), инфекционные и воспалительные заболевания (болезнь Лайма, нейросаркоидоз, острый рассеянный энцефаломиелит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, энцефалиты при ВИЧ-инфекции). Количество, размеры и локализация очагов слабо коррелируют с клинической симптоматикой, степенью инвалидизации пациента и дают весьма скудную информацию относительно прогноза [5, 7].

Использование в качестве контрастного вещества гадолиниума для определения активности процесса делает диагностику неоправданно дорогой, кроме того, повышение накопления контрастного вещества в области “очагов” иногда не связано с клиническим обострением. Применение МРТ для мониторинга течения заболевания или эффективности терапии также недостаточно информативно: новые очаги поражения могут появиться в отсутствие клинических симптомов, а “старые” способны существенно уменьшаться в размерах и даже исчезать [1].

Неинвазивное, безопасное и легко выполнимое исследование вызванных потенциалов (ВП) обычно недостаточно информативно в диагностике PC. С помощью зрительных ВП можно выявить вовлечение зрительного нерва у пациентов без симптоматики оптического неврита, но, к сожалению, достаточно велик перечень состояний, способных вызывать сходные изменения латентности и формы пиков зрительных ВП [4].

Использование при подозрении на PC электроэнцефалографии, электронейро- и электромиографии не представляется рациональным, поскольку их информативность в диагностке PC крайне невелика [1].

Среди методов лабораторной диагностики PC наиболее информативным считается исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на наличие минимум двух олигоклональных групп иммуноглобулинов (ОКГ). Однако и этот метод позволяет лишь косвенно свидетельствовать в пользу PC, но не подтверждает диагноз. ОКГ могут быть обнаружены в ЦСЖ и при многих других состояниях. Показатель диагностической точности в обычной практике не превышает 65-70%. Наличие OKГ в ЦСЖ абсолютно неинформативно, если они обнаруживаются и в сыворотке крови [1].

Наиболее близким к предлагаемому изобретению являются способы иммунологического исследования плазмы крови больных PC. В настоящее время широко распространено мнение о том, что PC - заболевание иммунной системы у генетически предрасположенных лиц. Для подтверждения этого диагноза и получения дополнительной информации о патогенезе заболевания проводят изучение групп крови, маркеров HLA, антител, субпопуляций клеток (CD4+, CD8+ и др.), количества В- и Т-лимфоцитов. Однако это не дает специфичной для PC информации, при этом требует специального оборудования, больших средств и времени [3, 6].

За прототип предлагаемого изобретения выбран способ диагностики PC, включающий исследование плазмы крови [12]. В этом способе выявляются продукты распада миелина. Недостатком способа-прототипа являются:

- низкая специфичность, поскольку миелин разрушается и при других патологических процессах в ЦНС (опухоли, сосудистые поражения, травмы и др.);

- долгое ожидание результата анализа, поскольку используемый диагностикум требует одновременного исследования плазмы 80 пациентов, что подразумевает накопление и длительное хранение в замороженном виде плазмы больных. Приходится несколько месяцев ждать результата, что задерживает своевременное начало адекватного лечения.

Интересен метод клиновидной дегидратации, позволяющий делать видимой молекулярную организацию биологических жидкостей путем перевода ее на макроуровень [11]. После высыхания капли в стандартных условиях на твердой подложке количество солей увеличивается от периферии к центру, а количество органических веществ - от центра к периферии [8]. Метод клиновидной дегидратации впервые был предложен для исследования мочи [11]. Авторами метода был обнаружен феномен патологической кристаллизации солей в белковой среде при активном камнеобразовании в почках (феномен Шатохиной-Шабалина). Впоследствии ими были разработаны способы диагностики кандидоза мочевыводящих путей и некоторых заболеваний почек по анализу структуры фации мочи. Плазма крови оказалась гораздо более сложным объектом изучения вследствие большой вариабельности ее состава и свойств. Кроме выявления зональных структур, в диагностике имеют значение форма, количество и размеры трещин, а также выявление патологических структур в высохшей пленке - фации - плазмы крови [9]. Предложен “Способ оценки состояния гомеостаза” [10], в котором по параметрам зональных структур высушенной капли биологической жидкости определяют состояние гомеостаза как нормальное или патологическое, а также как устойчивое или неустойчивое. Но какая конкретно патология может быть диагностирована, не указывается. И с точки зрения диагностики и дифференциальной диагностики PC этот метод не использовался.

В задачу предлагаемого изобретения положено повышение специфичности и ускорение диагностики PC. Поставленная задача в способе диагностики рассеянного склероза по результатам исследования плазмы крови достигается тем, что плазму крови исследуют методом клиновидной дегидратации, при этом каплю плазмы предварительно высушивают на предметном стекле и затем анализируют структуру полученной фации под микроскопом, и при наличии в центральной зоне фации аномальных структур типа полей Серпинского диагностируют рассеянный склероз.

Нами было обследовано 165 человек с различными неврологическими и онкологическими заболеваниями (см. таблицу) в возрасте от 20 до 76 лет. Из них с демиелинизирующими заболеваниями - 40 человек, в том числе 34 - с PC.

Трудности дифференциальной диагностики с PC отмечались в 7 случаях.

Всем пациентам было проведено комплексное клинико-неврологическое и лабораторное исследование, включавшее в себя исследование неврологического статуса, тщательный анализ анамнестических данных, исследование биохимических показателей крови и иммунного статуса, нейроофтальмоскопия, вибротест, электронейромиография, зрительные вызванные потенциалы, компьютерная томография головного мозга (по показаниям). Плазма крови всех пациентов исследовалась методом клиновидной дегидратации. С помощью пипеточного микродозатора каплю плазмы объемом 0,01 мл наносили на чистое предметное стекло. Эту каплю высушивали при комнатной температуре в закрытом шкафу. Через 18-24 часа полученную фацию рассматривали под микроскопом в проходящем свете.

При сопоставлении результатов клинического обследования и структуры фации плазмы крови оказалось, что у всех больных PC в центральной зоне фации выявлялись сходные образования - аномальные поля типа ковров Серпинского. На чертеже представлена микрофотография фации плазмы крови больной Х (А - увеличение х35, Б - увеличение х45), стрелками указаны аномальные поля типа полей Серпинского в центральной зоне фации.

У больных в спорных случаях, где клиническая картина заболевания напоминала PC, вышеописанный признак не был обнаружен. Проведение дополнительных методов исследования (нейроофтальмоскопия, зрительные вызванные потенциалы, компьютерная томография) позволило исключить диагноз PC. У больных с другими демиелинизирующими заболеваниями нервной системы (ОВДП и ХВДП) наличие аномальных полей типа ковров Серпинского в центральной зоне фации не выявлено, из 19 случаев миастении они наблюдались у 5 пациентов, но имела место их единичная представленность. Кроме того, у этих больных выявлялись другие патологические структуры, которых не было в фациях плазмы больных PC (гребешковые структуры и структуры типа листа в периферической зоне).

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: у больных с клиническими признаками PC забирают кровь из локтевой вены натощак, центрифугируют ее в течение 10 минут при 1500 об/мин, плазму в количестве 0,01 мл с помощью пипеточного микродозатора наносят на чистое предметное стекло и высушивают при комнатой температуре в закрытом шкафу. Через 18-24 часа полученную фацию рассматривают под микроскопом в проходящем свете на малом увеличении. При наличии в центральной зоне фации аномальных полей типа ковров Серпинског о делают заключение о возможности PC.

В качестве иллюстрации заявляемой диагностической технологии приводим примеры, подтверждающие практическое применение данной методики.

Пример 1. Больная К., 40 лет, история болезни №0307341, поступила в клинику нервных болезней Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко в плановом порядке 24.03.03. При поступлении предъявляла жалобы на головокружение, пошатывание при ходьбе, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение ночного сна, пониженный фон настроения. Из анамнеза известно, что она больна с февраля 2003 года, когда на фоне повышения артериального давления до 150/100 мм рт.ст. появились головокружение с тошнотой и рвотой, нарушение походки, общая слабость. Несмотря на стабилизацию цифр артериального давления, вышеперечисленные жалобы сохранились. Проводимая терапия сосудистыми препаратами, ноотропами, поливитаминами эффекта не дала. Объективно при исследовании неврологического статуса выявлены неустойчивость в позе Ромберга, интенционное дрожание при выполнении координаторных проб, более выраженное в нижних конечностях, оживление сухожильных рефлексов с расширением их зоны, отсутствие патологических кистевых и стопных знаков, чувствительных расстройств. Дифференциальный диагноз проводился между сосудистым поражением головного мозга и демиелинизирующим заболеванием. Проведенное лабораторное исследование выявило: АсАт - 24 Е/л, ЛлАт - 26 Е/л, ЛДГ - 208 Е/л, ЩФ - 403 Е/л, фибриноген - 2,75 г/л, фракции белков крови альбумин 62%, альфа1 - 2%, альфа2 - 7%, бета - 11%, гамма - 18%, общий белок - 68 г/л, липидограмма - общий холестерин - 4,4 г/л, григлицериды - 1,4 ммоль/л, холестерин ЛПОНП - 0,6 ммоль/л, ЛПВП - 1,3 ммоль/л, бета-литтопротеиды - 3,4 г/л, коэффициент атерогенности - 2,4, ЦИК 105 ед/мл. Отклонений от нормы нет. Иммунограмма: IgA - 2,71 г/л, IgM - 1,21 г/л, IgG - 23,53 г/л (выше нормы).

При осмотре нейроофтальмолога: патологических изменений на главном дне не выявлено, диски зрительных нервов с обеих сторон бледно-розового цвета, границы четкие, артерии и вены глазного дна не изменены. Зрительные вызванные потенциалы - вариант нормы. Вибротест - в пределах нормы. Транскраниальная ультразвуковая допплерография значимых гемодинамических нарушений не выявила. Структура фации плазмы крови: в периферической зоне - аркообразные трещины без патологических признаков, в центральной зоне - радиальные трещины и множественные аномальные структуры типа ковров Серпинского. Таким образом, с помощью метода клиновидной дегидратации плазмы у больной диагностирован клинически вероятный рассеянный склероз, цереброспинальная форма (Критерии диагноза PC C.M.Poser et all, 1983). Диагноз подтвержден данными магнитно-резонансной томографии головного мозга, которая обнаружила множественные гиподенсные очаги в перивептрикулярной зоне, что является характерным признаком для демиелинизирующего процесса.

Пример 2. Больная X., 42 лет, история болезни №0304775, поступила в неврологическую клинику НОКБ 20.01.03 с жалобами на нарушение походки, слабость в ногах, левой руке, головокружение, ощущение “жжения” в бедрах, нарушение плавности речи. Больной себя считает около 7-ми лет, когда впервые отметила двоение перед глазами. На фоне лечения сосудистыми и ноотропными препаратами данные явления купировались. Ухудшение самочувствия возникло через два года, когда возникло нарушение зрения на правый глаз, слабость и онемение в левой стопе. Находилась на стационарном лечении в клинике Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, где впервые был установлен диагноз демиелинизирующего заболевания. В последующем отмечала ежегодные обострения, связанные со стрессовыми ситуациями или ОРВИ. Последнее обострение в октябре 2002 года, которое связано с прерыванием второй беременности в связи с внутриутробной гибелью плода на сроке 30 недель. Через неделю после кесарева сечения возникло нарушение походки, нарушение плавности речи, слабость в правой руке. Стационарно по месту жительства проводилось лечение, включавшее пульс-терапию кортикостероидными препаратами. Отмечалась незначительная динамика в виде уменьшения слабости в правой руке, однако сохранились нарушения походки и нарушение речи. Объективно: больная эмоционально лабильна, диффузная мышечная гипотония, горизонтальный и вертикальный нистагм, атактическая походка, атаксия в позе Ромберга, интенционное дрожание при выполнении координаторных проб, больше в левых конечностях, снижение силы в нижних конечностях и левой руке до 4 баллов, оживление сухожильных рефлексов s≥d, зоны расширены, патологические стопные и кистевые знаки, отсутствие брюшных рефлексов.

Проведенные лабораторные исследования выявили: общий анализ крови, мочи, ЭКГ - в пределах нормы. Сахар крови - 5,0 ммоль/л. Фракции белков крови - альбумин 62%, альфа1 - 2%, альфа2 - 6%, бета - 11%, гамма - 19%, общий белок - 77 г/л. Липидограмма - общий холестерин 3,8, триглицериды - 1,0, холестерин ЛПОНП - 0,46, ЛПВП - 1,2, бета-липопротеиды - 3,7, коэффициент атерогенности - 3,0. Церулоплазмин - 149 м/л. Магний сыворотки крови - 0,49 ммоль/л, медь - 16 мкмоль/л. ЛДГ - 256 Е/л, ЩФ - 340 Е/л, фибриноген 2,5 г/л, ЦИК 15 ед/мл. Иммунограмма: IgA - 2,38 г/л, IgM - 5,26 г/л, IgG - 14,63 г/л. Резохиновый тест: РСС - 1,2 мг%, НБСК-155 мг%. Глазное дно: ангиопатия сетчатки начальная (по гипотоническому типу). Вибротест выявил нарушение вибрационной чувствительности на всех частотах. Зрительные вызванные потенциалы - увеличение латентностей и снижение амплитуд всех выделенных компонентов вызванных потенциалов. Эти признаки являются характерными для PC.

Структура фации плазмы крови: в периферической зоне - аркообразные трещины и аномальные структуры типа языков Арнольда, в центральной зоне - густая сеть трещин и множественные аномальные структуры типа ковров Серпинского.

Клинический диагноз: Клинически достоверный рассеянный склероз, цереброспинальная форма, ремитирующий тип течения.

Источники информации

1. Бринар В.В., Позер Ч.М. Лабораторные методы в диагностике рассеянного склероза. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, №1, 2002. - С.7-13.

2. Евтушенко С.К., Ефименко В.Н. Клинико-инструментальные и иммунологические исследования рассеянного склероза у детей. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, №3, 2000. - С.45-49.

3. Ларина И.В., Жирнова И.Г., Комелькова Л.В., Ганнушкина И.В., Переседова А.В., Завалишин И.А. Клиническое и прогностическое значение различных иммунологических показателей при рассеянном склерозе. //Материалы Десятой конференции “Нейроиммунология”, СПб., 2001. - С.162-164.

4. Нероев В.В., Карлова И.З., Шапиро А.Л., Шамшинова А.М. Психофизические симптомы демиелинизирующих поражений зрительного нерва при рассеянном склерозе. //Вестник офтальмологии, Т 117, №6, 2001. - С.29-33.

5. Речаник Д.П., Матвеева Т.В., Менделеевич В.Д. Соотношения клинических характеристик, данных нейровизуализации и эмоциональных особенностей больных с различными вариантами рассеянного склероза. //Материалы Десятой конференции “Нейроиммунология”, СПб., 2001. - С. 236-237.

6. Тотолян Н.A., Грязеева И.В., Климович Б.Б., Тотолян А.Л. Свободные легкие цепи иммуноглобулинов в биологических жидкостях больных рассеянным склерозом. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, Т 97, №5, 1997. - С.34-39.

7. Тотолян Н.А., Трофимова Т.Н., Скоромец А.А, Тютин А.А., Поздняков А.А., Тычкова И.К. Возможности методов магнитно-резонансной визуализации в диагностике рассеянного склероза. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, №1, 2002. - С.32-41.

8. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Клиническая кристаллография: становление, проблемы, перспективы. //Кристаллографические методы исследования в медицине: Сб. науч. тр. I Всеросс. научно-практ. конф. - М., 1997. - С.3-9.

9. Шабалин В.Н., Шатохипа С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. - М.: Хризостом, 2001. 304 с.

10. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., Шабалин В.В. Способ оценки состояния гомеостаза. - Патент РФ №2147124 С1.

11. Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Ранняя диагностика уролитиаза, определение степени его активности и состава камнеобразующих солей мочи (система Литос). //Урология и нефрология. - 1998, №1. С.19-23.

12. Шулешова Н.В., Лапин Ф.В., Большакова О.В., Казаков В.М., Скоромец А.А., Голиков К.В., Тотолян А.А. Случай подострой паранеопластической дегенерации мозжечка (иммуноморфологическое исследование). //Журнал неврологии и психиатрии. 2001, №10, – С.42-47.

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано для диагностики рассеянного склероза. Исследуют плазму крови методом клиновидной дегидратации. Каплю плазмы предварительно высушивают на предметном стекле. Затем анализируют структуру полученной фации под микроскопом. При наличии в центральной зоне фации аномальных структур типа ковров Серпинского диагностируют рассеянный склероз. Способ прост и доступен и позволяет ускорить диагностику рассеянного склероза. 1 ил., 1 табл.

Способ диагностики рассеянного склероза, включающий исследование плазмы крови, отличающийся тем, что плазму крови исследуют методом клиновидной дегидратации, при этом каплю плазмы предварительно высушивают на предметном стекле и затем анализируют структуру полученной фации под микроскопом и при наличии в центральной зоне фации аномальных структур типа ковров Серпинского диагностируют рассеянный склероз.