СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОЙ АДДИКЦИИ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ ОЖИРЕНИЕМ Российский патент 2005 года по МПК A61M21/00 

Изобретение относится к области медицины, конкретно психиатрии, и может быть использовано для лечения пищевой аддикции, сопровождающейся ожирением.

Известны методы лечения нервной булимии и переедания, приводящего к избыточной массе тела (ИМТ), которые применяются в комплексном сочетании, где на первый план чаще всего выступают диетотерапия и лечебная физкультура в сочетании с медикаментозной терапией (Е.А.Беюл, Ю.П.Попова, 1990). Предложено множество схем лечения, базирующихся на разных теоретических концепциях. Так, Е.А.Маркова и соавт. (1986) уделяют значительное внимание диетотерапии и изменению прежде всего нарушенного пищевого поведения и предлагает следующие принципы лечения ожирения: обязательная психотерапевтическая перестройка пищевого поведения; регуляция поступления в организм энергетических веществ; увеличение энергетических затрат организма (лечебная физкультура, физические методы воздействия); применение фармакотерапевтических препаратов; применение фармакотерапии и лечебного голодания лишь в случае неэффективности диетического лечения; хирургическое лечение алиментарно-конституционального ожирения при безуспешности консервативной терапии; профилактика рецидивов.

Данной позиции придерживаются многие российские и зарубежные авторы (Р.Х.Кадырова с соавт. 1986, 1987; Е.А.Беюл с соав. 1987; С.Ф.Конев, Т.А.Зыкова, 1988; В.А.Оленева, Ю.П.Попова, 1992). А.А.Гаджиев и др. (1996) предлагает использование рефлексотерапии.

Ряд других авторов (А.М.Вейн с соавт. 1979; Е.И.Марова с соавт., 1981; И.В.Терещенко, 1993; М.М.Гинзбург, Г.С.Козупица, 1996; и др.) считают основным методом лечения экзогенно-конституционального ожирения медикаментозную терапию.

Диетотерапия. По мнению многих авторов, данный вид терапии является ведущим (Е.А.Маркова с соавт., 1986; Е.А.Беюл с соавт., 1986). Предлагается назначение редуцированной диеты с достаточным содержанием белка и ограничением жиров животного происхождения и легкоусвояемых углеводов. Диета должна содержать необходимое количество витаминов и микроэлементов. В институте питания АМН СССР были разработаны основные принципы построения рациона для тучных. К их числу относятся: 1) Назначение диеты сниженной энергетической ценности (редуцированной), сбалансированной по всем незаменимым пищевым факторам и содержащей достаточное количество белка; 2) Соблюдение режима 5-6 - разового питания без повышения общей энергетической ценности пищи; 3) Систематический контроль за количеством съедаемой пищи; 4) Полное воздержание от алкогольных напитков, которые, помимо существенного увеличения энергетической ценности рациона, резко ослабляют самоконтроль за потреблением пищи; 5) Ограниченное введение углеводов, особенно моно- и олигосахаридов, являющихся основными поставщиками энергии и легко переходящими в организме в жир; 6) Ограничение жиров животного происхождения и увеличение потребления растительных масел (до 50% общего количества жира); 7) Снижение потребления соли до 5-6 г в день; 8) Контроль за потреблением жидкости (не более 1,5 литров).

Отдельно можно выделить лечебное голодание. Модное направление, активным приверженцем которого являлся американский ученый П.С.Брегг (1997), автор книги “Чудо голодания”, и нашедшее поддержку в научных кругах, на данный момент времени практически утратило свою привлекательность по ряду объективных причин. При полном голодании организм вынужден, кроме жира, расходовать структурные белки клеток и тканей, в первую очередь мышц. Особенно велик расход белка при длительном голодании (более 15 дней) по данным Е.А.Беюл с соавт. (1986). Авторы считают, что голодание становится серьезным стрессом, приводящим к углублению и без того нарушенного обмена веществ у больных. Во время голодания очень быстро расходуются запасы гликогена в печени и в результате страдает ее депонирующая функция. Голодание ставит организм в невыгодные условия и тогда, когда предъявляются повышенные требования к иммунитету. Любая банальная инфекция может принять затяжное течение. При полном голодании существует определенный риск кардиоваскулярных нарушений (De Carvalho S. 1988).

По мнению Eriksson L.S. et al. (1988), Kral J.G., Heymsfield S. (1988), у больных ожирением при лечении голоданием не наступает выздоровления или радикального улучшения.

Г.Г.Жданов и соавт. (1994) предлагают метод кратковременной (10-14 суток) алиментарной депривации для предоперационной подготовки больных, страдающих ожирением, в качестве профилактики хирургических осложнений. Согласны с данным положением и Т.Г.Вознесенская с соавт. (1990), и И.В.Терещенко с соавт. (1994). Лечебная физкультура. Существует мнение, что лечебная физкультура имеет широкие показания к применению при ожирении (Е.А.Маркова с соавт., 1986). Физические упражнения включают в работу все звенья нервной системы - от клеток головного мозга до периферических рецепторов, а также гуморальные и эндокринные механизмы; ускоряют окислительные процессы путем усиления газообмена; улучшают секреторную функцию различных органов и способствуют энергичному выделению продуктов обмена, увеличению энергозатрат (Е.А.Беюл с соавт., 1986, П.П.Кузив, Ю.И.Сливка, 1998; и др.).

П.Я.Григорьев с соавт. (1989) утверждает, что роль физических нагрузок в патогенезе ожирения сильно преувеличена, особенно это касается профилактики и лечения ожирения. И.В.Терещенко (1993) считает, что увеличение физических нагрузок необходимо включать в комплекс лечения ожирения, но следует учитывать, что неадекватное увеличение физической активности у тучного больного создает стрессовую ситуацию, т.е. напряжение в системе гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников и гиперпродукцию адренокортикотропного гормона, кортизола.

Фармакотерапия. В настоящее время разработано очень много медикаментозных способов терапии ожирения, но нет конкретных общепринятых методик и схем. Препараты, применяемые для лечения экзогенно-конституционального ожирения, можно разделить на средства, снижающие потребность в употреблении пищи, и лекарственные формы, способствующие нормализации функционального состояния организма, ускоряющие процессы снижения веса, эвакуацию жировой ткани из адипоцитов и т.п.

Средства, уменьшающие чувство голода, можно подразделить:

1 на фармацевтические препараты, действующие своей массой;

2 средства, оказывающие непосредственное влияние на возбудимость пищевого центра.

Известно, что определенная степень наполнения желудка пищей приводит к рефлекторному торможению пищевого центра. На этом принципе основано применение препаратов 1-й группы, действующих своей массой. К ним относятся различного рода балластные вещества, наиболее выраженным эффектом из которых обладает метилцеллюлоза.

Более 40 лет известны такие фармакологические препараты, снижающие чувство голода, как амфепрамон, фепранон, дезопимон и др. Но в связи с обязательными побочными действиями существующих препаратов (возбуждение, бессонница, сердцебиение, повышение артериального давления, развитие лекарственной зависимости) продолжаются поиски новых анорексигенных средств.

И.В.Терещенко (1993) считает, что анорексигенные препараты, к какой бы группе они не относились, не оказывают существенного влияния на результат лечения ожирения, поскольку являются лишь симптоматическим видом терапии.

С точки зрения данного автора патогенетическими являются лечебные мероприятия, повышающие термогенез.

Так как нарушения пищевого поведения часто сопровождаются психопатологическими расстройствами (депрессия, тревога), при лечении этих состояний могут применяться антидепрессанты. Для этой цели используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуокситин - прозак, сертралин - золофт), которые снижают аппетит (Смулевич А.Б., 1997). Е.А.Маркова с соавт. (1986) утверждает, что медикаментозное лечение ожирения является обязательным средством этиотропного и патогенетического воздействия на организм. Одновременно эти же авторы замечают ряд серьезных побочных явлений фармакотерапии.

Для лечения пациентов с ИМТ используется методика иглоукалывания по В.Г.Вогралику и соавт. (1985), основанная на воздействии на биологически активные точки, расположенные на ушных раковинах и других частях тела. Для подавления чувства голода, жажды и нормализации аппетита применяется тормозящее действие на аурикулярные точки голода - 18, жажды - 17, желудка - 87, рта - 84, гипоталамуса - 26, поджелудочной железы - 96. Для стимуляции выведения жидкости и восстановления водно-солевого обмена используется тонизирующее воздействие на точки уха 95, 26 и корпоральные 9 IM, 67 V, 7R, 6R, 25-27 V.

Е.А.Беюл и соавт (1986) считают, что лекарственная терапия играет второстепенную роль. Авторы предлагают дифференцировать больных с ожирением и выделяют: 1) - лиц с “нормальными” энерготратами, способных снизить энергетическую ценность пищи без помощи лекарств; 2) - лиц с “нормальными” энерготратами, не способных уменьшить потребление пищи без помощи аноректических лекарств; 3) лиц с “нормальными” энерготратами, которые не могут воздержаться от чрезмерной еды даже при помощи лекарств; 4) - лиц со сниженными энерготратами, нуждающихся в их увеличении.

Таким образом, ряд российских и зарубежных авторов считают медикаментозную терапию симптоматической, не оказывающей влияние на фиксацию и поддержание достигнутой в результате лечения нормальной массы тела (Е.А.Беюл с соавт., 1986, 1990; И.А.Корешкин, 1998; J.E.Mitchell et all, 1993). Одновременно сложно сделать выбор при определении тактики лечения между эффективностью какого-либо препарата и его побочными действиями.

Психотерапия. Гипералиментация. наслаиваясь на конституциональную предрасположенность к развитию ожирения, в дальнейшем приводит к обменным дисфункциям, что, в свою очередь, ведет к вторичным соматическим нарушениям (заболеваниям опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и т.д.). Опираясь на данное положение, этиотропное лечение экзогенно-конституционального ожирения, прежде всего должно быть направлено на устранение причин, вызывающих нарушение пищевого поведения. Данными причинами могут выступать внутриличностные и социальные конфликты. Психотравмирующие факторы, относящиеся к социальной сфере, по мнению многих авторов, достаточно субъективны. Поэтому основной акцент в лечении пациента с избыточным весом должен делаться на нормализацию внутриличностного благополучия и умение оптимально и адекватно реагировать на экзогенное психоэмоциональное напряжение.

Психотерапевтическое лечение, направленное на изменение пищевого поведения при экзогенно-конституциональном ожирении, применяется, как правило, в качестве дополнения к другим вышеперечисленным видам терапии данного заболевания (М.Грабовска, В.А.Оленева, 1968; Е.С.Креславский, В.И.Лойко, 1984; И.В.Терещенко, 1993; Е.А.Маркова с соавт; 1986 и др.).

Е.А.Беюл (1986) придает очень большое значение суггестивной психотерапии, считая гипноз не только симптоматической мерой, но и патогенетически направленным способом лечения, так как с помощью гипноза можно добиться перестройки психики тучного больного и устранения вредных привычек питания, с которыми, по существу, связана основная причина болезни.

Креславским Е.С. и Лойко В.И. (1984) предложена схема реабилитационной программы больных ожирением (партнерство, разносторонность усилий, единство психосоциальных и биологических методов воздействия), значительная часть которой сопровождается психотерапевтическими методами, такими как гипносуггестия, рациональная психотерапия. Позднее Креславский Е.С.(1985) сообщает о необходимости сочетания психотерапевтических методов с медикаментозным лечением, направленных на коррекцию эмоциональных нарушений, таких как тревога, сниженное настроение, раздражительность.

По данным Donelly J., Duncan David F., Procaccino Anthony T.(1993) у пациентов, проходящих групповое лечение от избыточного веса, происходит снижение показателей как реактивной, так и личностной тревожности при заполнении опросника личностной и реактивной тревожности Спилбергера.

Имеются данные о применении бихевиорального подхода к снижению избыточной массы тела у больных ожирением, сопровождающемся ишемической болезнью сердца (Храмелашвили В.В., 1990). Значимая роль придается групповому способу психотерапевтического воздействия (Б.Д.Карвасарский, 1985).

В целом научные исследования, посвященные психотерапевтическому способу лечения, разрозненны и противоречивы. Данные о динамике психосоциального статуса больных, снижающих вес, и корреляции его с достигнутым эффектом в лечении разработаны недостаточно полно для практического применения. Окончательно не определена роль психотерапевтического вмешательства и стратегические техники лечения у конкретных больных. В последнее время все больше авторов склоняется к диспансерному проведению коррекции избыточной массы тела, как более выгодному катамнестически. Амбулаторное лечение часто сопряжено с выработкой правильных диетических привычек не только у пациента, но и в его семье, что играет значимую роль в достижении стойких результатов лечения (Кадырова Р.Х. с соавт., 1986; Е.А.Маркова с соавт. 1986; Замотаев И.П. с соавт., 1988).

Возрастающая острота проблемы требует активного продолжения поиска наиболее эффективных направлений и методов снижения массы тела у лиц с ожирением и фиксации достигнутого результата.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения пищевой аддикции, сопровождающейся ожирением, и увеличение стойкости и продолжительности ремиссии.

Поставленная задача решается путем применения психотерапевтических воздействий и диетотерапии, причем основное психотерапевтическое воздействие проводят интенсивно в течение двух сеансов по 8 часов каждый, затем проводят поддерживающее психотерапевтическое воздействие за один сеанс длительностью 3 часа через один и три месяца после основного психотерапевтического воздействия.

Способ осуществляют следующим образом:

Основными методиками психотерапии, используемыми в лечении ожирения, являются:

1) Рациональная психотерапия

2) Гипносуггестивные методы (директивный гипноз, эриксоновский гипноз)

3) Саморегуляция и самовнушение

4) Эмоционально-стрессовая терапия

5) Нейролингвистическое программирование

6) Позитивная психотерапия

7) Музыкотерапия

8) Поведенческая терапия

Обязательными условиями, учитывающими и изменяющими психологию пищевого поведения в процессе психотерапевтического воздействия, являются следующие:

1) Выработка мотиваций к здоровому питанию.

2) Четкая постановка и формирование программы похудения - за какое время и на какое количество килограммов необходимо похудеть.

3) Визуализация и конкретизация цели, обязательное составление плана.

4) Ведение пищевого дневника.

5) Быстрое или постепенное изменение пищевых привычек.

6) Настрой на веру в успех и выработка уверенности в себе.

7) Психологическая защита при возникновении ситуации возможного нарушения диеты (ситуации соблазна или эмоционального напряжения).

Этапы лечения

Методика оказания психотерапевтической помощи пациентам с избыточным весом предусматривает определенную этапность. Каждый этап предусматривает свои задачи, а психотерапевтическое воздействие различается по форме, направленности и содержанию.

Первый этап (подготовительный) характеризуется применением косвенной (опосредованной) суггестии. Она оказывается рекламно-информационной деятельностью, консультативной работой психотерапевтов, другими пациентами, прошедшими курс лечения (живая реклама), врачами соматического профиля, выдавшими направление на лечение, ознакомлением пациентов с результатами лечения, представленными в альбоме с фотографиями и видеофильмах. Перед началом лечения проводится психологическое и психофизиологическое обследование пациентов.

Второй этап (лечебный) включает коллективно-групповое занятие в течение 4-х встреч. Две встречи по 8 часов подряд методом марафона (лучше, но не обязательно, когда одна из двух встреч проводится ночью) и два контрольно-поддерживающих сеанса по три часа через месяц и три месяца после основного воздействия. Метод марафона имеет следующие специфические механизмы и преимущества:

1) интенсивность и концентрированность психотерапевтического воздействия превышает интенсивность аналогичного суммарного воздействия “классических” (90 минут) занятий благодаря экономии времени на “разогрев” и структурирование группы;

2) нарастающая астенизация и сбой биоритмов, поведенческих стереотипов пациентов снижает сопротивление, облегчает возникновение измененных состояний сознания, освоение нового опыта;

3) непрерывность группового опыта способствует включению разнообразных упражнений и переживаний в единый групповой процесс.

Количество членов группы обычно не более 12-15 человек. Увеличение их численности нецелесообразно, так как это затрудняет контакт врача с пациентами, контроль за ними, лишает его возможности вводить элементы индивидуальной суггестии, держать в течение занятия всех пациентов в поле зрения, поддерживать активность их внимания. Индивидуальное лечение было бы менее эффективно, так как совместная деятельность пациентов в группе активно вовлекает пациентов в лечебный процесс, развивает коммуникативные навыки, способствует обмену впечатлениями от лечения и индивидуальным опытом, помогает преодолению неконструктивной фиксации на неверие в достижение поставленной цели.

После формирования группы, знакомства ее членов между собой и с психотерапевтами проводится рациональная психотерапия. Во время беседы психотерапевт неоднократно подчеркивает, что самым эффективным способом похудения и удержания оптимального веса является изменение пищевых привычек, снижение частоты и количества приемов пищи в соответствии с потребностями индивидуальной программы нормализации веса, перестройка психологических мотиваций человека по отношению к пище и собственной физической активности. На этом же этапе обсуждаются показатели нормальной массы тела для каждого члена группы. Рассчитать ее можно при помощи формул или таблиц.

Усовершенствованная формула Брока:

М=Р-100-10% от полученной разности,

где М - нормальная масса тела, кг, Р - рост в см.

Показатель Брейтмана:

М=Р*0,7-50

В англоязычной литературе широко пользуются индексом массы тела - Body Mass Index (BMI)

ВМI=М/Р²(м)

Масса тела в килограммах делится на рост в метрах, возведенный в квадрат. Показатель не более 25 свидетельствует о нормальной массе тела, BMI в диапазоне 25-27 соответствует избыточному весу, более 27 свидетельствует об ожирении.

Нарушение регуляции потребления пищи является одной из существенных причин развития избытка жировой ткани. Для большинства людей с нормальной массой тела обычно не требуется какого-либо специального участия сознания в определении объема и качества пищи. У значительной части полных людей достижение энергетического равновесия поступления и трат энергии требует постоянного сознательного контроля.

Для правильного понимания пищевого поведения человека необходимо коснуться таких понятий, как “голод”, “аппетит”, “насыщение”.

Голод - это совокупность неприятных ощущений в виде пустоты и спазмов желудка, инстинктивном ощущении необходимости приема пищи. Он возникает, когда питательные запасы организма снизились ниже уровня, необходимого для энергетического равновесия.

Аппетит (с лат. - стремление, желание) - общее чувство приятных эмоциональных ощущений, которые связаны со стремлением человека к приему определенной пищи. Он основан на желании получить приятные ощущения, которые сопровождают прием той или иной пищи. В противоположность голоду аппетит возникает при достаточных питательных запасах организма.

Насыщение - отсутствие желания есть, вызванное приемом пищи. Оно противоположно голоду, являясь обратной стороной одной медали.

Во время беседы психотерапевт подчеркивает необходимость прислушиваться к изменениям в ощущениях, которые обычно возникают во время и после лечения (например, повышение насыщаемости, снижение аппетита, изменение вкуса, равнодушие или отвращение к любимой ранее высококалорийной, сладкой или жирной пище и т.д.) и дает задание не принимать пищу без чувства голода, что часто делают многие тучные люди. Но, если есть все-таки захотелось, то надо поесть правильно, отказавшись от “пустых калорий”, грамотно составив свой пищевой рацион, используя предлагаемые диетические рекомендации.

1) Уменьшить калорийность рациона за счет ограничения углеводов, особенно легко усвояемых (сахар, шоколад, сладости, выпечка, макаронные изделия, белый хлеб, пирожные, торты и т.д.). Из углеводов можно оставить крупы, которые варятся на воде (рис, гречка, овсянка, перловка), не более 100 г хлеба грубого помола (отрубного, черного, ржаного), который содержит клетчатку, больше белка и витаминов группы В и является менее калорийным. Исключив мед, варенье и сахар из своего рациона, в чай и кофе можно добавлять сахарозаменитель (“Milford”, “Zucly” и др.).

2) Исключить из рациона животные жиры (сало, сливочное масло, жирное мясо, сливки, жирные сыры). В небольшом количестве (1-2 столовые ложки) нужно оставить в рационе растительное масло для заправки овощных салатов.

3) Соблюдать правильные способы кулинарной обработки пищи (отваривание, тушение в воде, приготовление на пару т.д.).

4) Обязательное включение в рацион белков. Ошибкой многих людей, желающих похудеть, является пренебрежение белковой пищей. Но белки, расщепляясь до аминокислот, являются “строительным материалом” для клеток организма, они малокалорийны и дают ощущение сытости поле еды. Поэтому обязательно включать в свой рацион животные (постное мясо, птицу, нежирные сорта рыбы, вареные яйца - не более 1-2 в день) и растительные (горох, фасоль, бобы, грибы, соевые продукты) белки.

5) Молочные продукты (обезжиренное молоко, творог, простокваша, кефир, йогурт, сметана 2-3 столовые ложки для приготовления салатов) можно использовать как источник белка и кальция.

6) Фрукты и ягоды можно все, кроме бананов. Они являются источником витаминов, микроэлементов, клетчатки, но есть их нужно только до “основного” приема пищи или в отдельный прием. В зимне-весеннее время включать в рацион сухофрукты (курага, изюм, чернослив), которые являются источником калия и стимулируют работу кишечника.

7) Овощи (сырые, вареные, тушеные) без ограничения, кроме картофеля, который калорийный за счет высокого содержания крахмала, но, предварительно замочив очищенный картофель в холодной воде на 10-12 часов, калорийность его можно уменьшить.

8) Исключить пиво и другие алкогольные напитки.

9) Ограничить потребление соленых продуктов (соленая и копченая рыба, солонина, соленые соусы и приправы), так как соль задерживает жидкость в организме, способствует образованию отеков, тем самым замедляя процесс расщепления жировой ткани.

10) Правильно организовать питьевой режим, употребляя без ограничения только фильтрованную или минеральную воду. Прислушиваясь к собственным ощущениям, пить только если хочется, не перегружая организм лишней жидкостью.

11) Исключить из рациона пряности и приправы, которые могут стимулировать аппетит.

Чтобы похудеть, надо использовать следующие правила и рекомендации.

1) Завести дневник похудения, в котором каждый день отмечать количество съеденной пищи в килокалориях.

2) С помощью дневника научиться регулировать энергетический баланс организма. Любой тип ожирения, в конечном счете, обеспечивается избытком поступления энергии с пищей над энергозатратами. У человека с нормальной массой тела количество потребляемых с пищей килокалорий примерно соответствует количеству расходуемых в процессе жизнедеятельности. Организм регулирует этот баланс автоматически. Полному человеку, у которого процессы регуляции энергетического обмена нарушены, для того чтобы похудеть, необходимо очень строго регулировать поступление и расход энергии. Поэтому, рассчитывая в дневнике с помощью предложенных таблиц калорийности и таблиц расходования энергии на различные виды деятельности свой энергобаланс, можно добиться нужного дефицита энергообеспечения. Для того чтобы эффективный процесс похудения начался, дефицит энергии должен составлять около 500-1500 ккал в сутки.

3) В день получать с пищей не более 600 ккал.

4) Самостоятельно составить лучшую диету. Используя приведенные выше диетические рекомендации, индивидуальные особенности собственного организма, вкусы и привычки, каждый пациент может составить для себя максимально эффективную и оптимальную диету.

5) Регулярно контролировать свой вес на одних и тех же весах в одно и то же время, а также следить за изменением объемов различных областей тела. Чаще всего вес снижается не плавно, а ступенчатообразно, поэтому надо быть готовым к тому, что процесс похудения будет сопровождаться периодами “остановки” снижения веса. Главное не скорость похудения, а изменение привычных вредных стереотипов питания, изменение количества и качества пищи.

6) Принимать пищу медленно, тщательно пережевывая. Обычно ощущение сытости приходит через 15-20 минут после начала приема пищи, поэтому это то минимальное время, которое надо тратить на еду. Если есть быстро, то до наступления насыщения человек съедает больше, чем нужно, чтобы утолить голод.

7) Применять разгрузочные дни 1 раз в неделю. Например:

А. Молочно-кефирная диета: 1 литр молока или кефира

Б. Фруктово-овощная диета: 1 кг яблок или помидоров или капустно-морковного салата.

В. Полное воздержание от еды: использовать только 1,5 л минеральной воды или травяного чая.

8) Есть только маленькими ложками из маленьких тарелок, что субъективно повышает насыщаемость.

9) При появлении желания поесть, чтобы отграничить голод от аппетита, постараться отвлечься на 10-15 минут, если желание есть сохраняется, то можно идти на кухню. Но начинать процесс принятия пищи всегда надо с жидкости (стакан воды, чая или сока маленькими глотками) или малокалорийных блюд (фрукты, овощные салаты), тщательно прислушиваясь к ощущениям в организме.

10) Перестать есть по часам, под телевизор, доедать за домашними.

11) Для повышения мотивации худеть можно купить дорогое платье или костюм того размера, к которому пациент стремится и, повесив его на видное место, представлять свой “стройный образ” в этом наряде.

12) Использовать парную или сауну для очистки кожи, выведения токсических продуктов из организма, избавления от лишней жидкости, ускорения процесса расщепления жировой ткани.

13) Использование методов саморегуляции и самовнушения в домашних условиях.

Во время лечения пациенты обучаются основам аутогенной тренировки и самовнушения, чтобы в домашних условиях самостоятельно воздействовать на собственные ощущения, снижая аппетит, повышая насыщаемость, укрепляя силу воли и т.д. Активность аутотренинга противостоит некоторым отрицательным сторонам гипнотерапии в ее классической модели - пассивному отношению больного к процессу лечения, зависимости от врача. Основными элементами методики являются тренировка мышечной релаксации, самовнушение и самовоспитание. Лечебное действие аутотренинга, наряду с развитием в результате релаксации трофотропной реакции, характеризующейся усилением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и способствующей нейтрализации стрессового состояния, основано на ослаблении активности лимбической и гипоталамической областей, что сопровождается снижением общей тревожности и развитием антистрессовых тенденций. В последние годы в физиологии появляется все больше работ, в которых свидетельствуется о том, что сигнал о насыщении запускает сложные реакции гипоталамо-гипофизарной и лимбической систем, часть из которых связаны с положительными эмоциями. При эмоциональном стрессе на фоне нарастания тревоги чувство насыщения и эмоциональные реакции, с ним связанные, возможно, выступают в роли компенсаторного механизма. По данным психиатров, у эмоционально незрелых лиц наблюдается гиперфагическая реакция на стресс, являющаяся дезадаптивной, но социально не порицаемой формой защиты при любом эмоциональном и психологическом дискомфорте (И.С.Коростелева, 1994). Ряд авторов отмечает, что булимия может являться признаком скрытой депрессии. Наличие таких показателей как тревожность и депрессия характерно для пациентов, страдающих ожирением как симптомом психического неблагополучия (В.И.Крылов, 1994). Поэтому целесообразно обучать пациентов, страдающих избыточным весом, элементам аутотренинга: 1) низшей ступени - обучение релаксации с помощью упражнений, направленных на вызывание ощущения тяжести, тепла, на овладение ритмом сердечной деятельности и дыхания; 2) высшей ступени - создание трансовых состояний различного уровня. Низшую ступень составляют шесть стандартных упражнений, которые выполняются пациентами в одной из трех поз (сидя в “позе кучера”, лежа или полулежа). Упражнения выполняются путем мысленного повторения 5-6 раз формул самовнушения, которые подсказываются психотерапевтом и направлены на вызывание ощущения тяжести в руках и ногах, ощущения тепла в руках и ногах, регуляции ритма сердечных сокращений, нормализации и регуляции дыхательного ритма, вызывании ощущений тепла в области брюшной полости, ощущений прохлады в области лба с целью предотвращения и ослабления головных болей сосудистого генеза. Показателем усвоения очередного упражнения является генерализация ощущений. На второй ступени используются упражнения сюжетного воображения и самоутверждения, разработанные отечественными авторами (Панов А.Г., Беляев Г.С., Лобзин B.C., Копылова И.А., 1980), в основе которых лежат приемы преднамеренной регуляции эмоций. Целью упражнений является самостоятельное сознательное моделирование заданного эмоционального состояния, а суть заключается в репродуцировании эмоционально окрашенных представлений, образов и динамических ситуаций. Упражнения самоутверждения заключаются в мысленной репетиции волнующей значимой ситуации в том свете, как ее хочет видеть пациент. Эти упражнения лучше делать по утрам, еще не проснувшись окончательно, т.е. находясь в естественном аутогенном погружении. Самовнушение или аутосуггестия - это процесс внушения, адресованный самому себе. Позволяет пациенту вызывать у себя те или иные ощущения, восприятия, управлять процессами внимания, эмоциональными и соматическими реакциями. Сущность самовнушения по Павлову И.П. заключается в концентрированном раздражении определенной области коры головного мозга, которое сопровождается затормаживанием остальных отделов коры, представляющих интересы всего организма, его целости и существования. Самовнушение не требует особой специальной подготовки. Достаточно два раза в сутки после пробуждения и перед сном по 3-4 раза про себя повторять формулу самовнушения. Она составляется произвольно, состоит из нескольких коротких фраз. В качестве примера приводим один из возможных вариантов:

1) У меня хорошее настроение и самочувствие.

2) Мне нравится процесс похудения.

3) С каждым днем, чем больше я стараюсь похудеть, тем меньше мой аппетит.

4) Чем дольше я веду дневник, тем стройнее и легче становится мое тело.

5) Я равнодушна к сладкой, жирной и мучной пище.

6) Чем быстрее повышается насыщаемость, тем быстрее расщепляется жировая ткань.

7) Снижение веса и объемов укрепляет здоровье и улучшает самочувствие.

Большое внимание при психотерапии избыточной массы тела уделяется трансовым методам - психотерапевтическим приемам, использующим измененные (расщепленные) состояния сознания в лечебных или профилактических целях. В своей работе мы используем приемы не только классического гипноза, но и эриксоновского, который, вобрав в себя весь положительный опыт классического гипноза, отличается от него по следующим критериям:

1) Используются саногенные ресурсы пациента

2) Все пациенты считаются гипнабельными

3) Лечебные формулировки расплывчатые (генерализованные), с высокой разрешающей возможностью подключения субъективной реальности пациента.

Примеры психотерапевтических текстов приводятся ниже (О.В.Красноперов, 1996).

Текст №1.

Перед тем, как Вы войдете в состояние транса, я попрошу Вас устроиться удобно. И Вы можете отметить, что как только Вы расслабились, внутри Вас возникает это состояние, состояние транса. И Вы можете отметить, что Вы хорошо слышите мой голос, хорошо слышите музыку, чувствуете, как Вы сидите в кресле, и Вы можете чувствовать, как Ваши руки касаются Ваших ног, расслабляясь. И Вы можете почувствовать температуру Ваших рук, вес Ваших рук и, продолжая слушать мой голос и музыку, можете продолжать расслабляться, погружаясь дальше и глубже в это состояние. И чувствуя, как Ваши ноги касаются пола, а спина касается спинки кресла, можно почувствовать себя спокойно и в безопасности, и, продолжая расслабляться, погружаясь глубже и глубже в это состояние, можно позволить себе узнать об этом состоянии еще больше. Слушание моего голоса поможет всем желающим улучшить свое здоровье, избавиться от вредных привычек, решить многие психологические проблемы. И Ваше сознание может находиться далеко отсюда, в каких-то приятных для Вас местах, где можно расслабиться и отдохнуть, и эти воспоминания или представления активируют в определенном направлении Ваше подсознание, которое в свою очередь производит с организмом именно те изменения, которые Вам необходимы. Вам совершенно не обязательно верить в них или не верить. Просто слушая мой голос и мои слова, Вы сразу или постепенно начнете находить в своем организме те или другие полезные Вам изменения. Совершенно не обязательно понимать смысл всех предложений, улучшение Вашего самочувствия будет происходить и без этого. Может быть, иногда, слушая эти фразы, вы будете ловить себя на мысли, что думаете о чем-то своем или вообще ни о чем не думаете и не вникаете в их смысл. И это хорошо... И если хотите, то можете слушать дальше и слушание моего голоса снимет усталость, улучшит ваше настроение, увеличит бодрость, активность и работоспособность. Так как каждый из нас в разной степени испытывает усталость: кто-то постоянно, другой - к концу каждого рабочего дня, третий - только иногда, после напряженной работы. Точно так же подвержено колебаниям и наше настроение. Иногда Вы после неприятностей можете долгое время находиться в угнетенном состоянии, но иногда Вы можете испытать увеличение жизненных сил и повышение настроения, сами не зная почему. Все зависит от работы Вашего подсознания.

И каждый из вас сейчас может вспомнить один или несколько случаев из своей жизни (может быть, из детства или юности или из недавнего прошлого), когда даже, казалось бы, после тяжелой работы вы все еще оставались активными, бодрыми и работоспособными и могли “свернуть горы”... И я не знаю, в какой момент к Вам может вернуться это чувство бодрости и хорошего настроения из Вашего прошлого. Каждому для этого необходимо свое время (кому-то - минуты, кому-то - часы). Но я знаю, что Ваше подсознание способно гораздо лучше, чем Вы сами, просмотреть ваше прошлое и найти в нем именно те ресурсы, ту энергию, которая Вам нужна.

Интересно, каким образом Вы узнаете об этих полезных изменениях. Может быть, почувствуете легкость и упругость мышц или физически ощутите, что можете ходить, подниматься по лестнице или работать без усталости значительно дольше, чем раньше, а может, Вы услышите от окружающих, что хорошо выглядите, или увидите в зеркале свое радостное улыбающееся лицо.

И чем чаще вы будете улыбаться, тем больше будете удивляться тому, что у Вас действительно улучшилось настроение, и повысилась работоспособность.

Текст №2.

Этот лечебный сеанс поможет всем желающим освободиться от избыточного веса, причем, независимо от того, сколько Вы имеете лишних килограмм: шестьдесят или два. Но если кто-то думает, что все лишние килограммы веса исчезнут к концу сеанса, то он ошибается. Уменьшение веса будет происходить постепенно. Кому-то потребуется для этого несколько недель, кому-то несколько месяцев в зависимости от Вашего первоначального веса. И Ваше сознание может сомневаться в этом, в то время как Ваше подсознание уже начинает исследовать Ваш внутренний таинственный мир и начинает определять пути и методы нормализации веса. И может быть некоторые из Вас, слушая мои слова, сделают более глубокий вдох, а другие начнут погружаться в какое-то состояние или даже входить в транс, в то время как третьи, наоборот, ощутят себя наиболее бодрыми и еще сильнее активируют свое сознание.

Вообще транс - это не такое особое явление, это часто встречаемое, широко распространяемое состояние. Каждый человек много раз в своей жизни бывал в этом состоянии. И Вы тоже несколько раз в течение дня входите в это состояние и выходите из него. Так как транс - это и стояние в очереди, и слушание лекции, и езда на автомобиле, и все другие состояния, когда Вы погружаетесь в себя, в свои мысли, в свои ощущения. И, слушая меня, некоторые из Вас уже могут погружаться в состояние транса той глубины, которая нужна Вам здесь и сейчас. И интересно, что каждый человек, будто интуитивно знает, какая глубина и длительность транса нужны именно ему в тот или в другой момент времени, в том или другом состоянии.

И Вы можете изменяться быстро или медленно. Точно так же сразу или постепенно у Вас начнут появляться необходимые лечебные эффекты. Кто-то сегодня, завтра или в ближайшие дни заметит, что уменьшается или полностью исчезает аппетит. У другого заметно ускорится насыщаемость после принятой пищи: для полного насыщения и переполнения желудка будет хватать двух-трех ложек пищи, или даже любой кусочек пищи будет вызывать расширение и вздутие в животе. У третьего вначале изменятся вкусовые ощущения - ранее любимая пища станет менее вкусной или даже безразличной. У кого-то все эти ощущения появятся одновременно, у другого будут появляться одно за другим - последовательно или вперемежку. И чем больше сейчас сопротивляется Ваше сознание, тем быстрее Вы будете худеть. И я не знаю, как Вы слушаете меня внимательно или поверхностно, серьезно или с усмешкой, но я знаю, что через некоторое время каждый, кому это необходимо, обнаружит, что его вес уменьшился, хотя, может быть, он и не обращал внимание, что снизился аппетит, ускорилось насыщение и извратились вкусы и запахи пищи. Это происходит потому, что Вам сложно заметить, что увеличился обмен веществ вашего организма и ускорился распад жировой ткани, а это происходит у каждого, кто вдыхает и выдыхает, сидя в этой комнате. И прежде чем Вы согласитесь с тем, что будет сказано дальше, я хотел бы порекомендовать Вам с сегодняшнего дня всегда перед едой обращать внимание на свои ощущения и вообще не есть, если Вы этого не хотите. И если Вы действительно хотите похудеть, то, садясь за стол и начиная прием пищи, Вы вспомните это состояние транса и с удивлением почувствуете, что уже наелись, или отметите, что пища сегодня не такая вкусная и даже напоминает во рту, смешиваясь со слюной, что-то неприятное.

Текст №3.

Я знаю, что некоторые из вас уже давно стесняются ходить на пляж и купаются в камышах или вообще не купаются; другие очень не любят зеркальных ванных комнат; третьи мечтают носить одежду, которую они хотят (шорты, короткие юбки и т.д.), а не ту, которую заставляет носить фигура; четвертые устали от заболеваний, которые всегда сопутствуют избыточному весу: головные боли, одышка, боли в суставах и позвоночнике, гипертония, камни в желчном пузыре и почках и многие другие. Но я знаю, что тот, кто очень захочет, может стать стройным, красивым, здоровым, а поэтому и счастливым.

И чем внимательнее Вы будете вслушиваться в мои слова, тем дальше и дальше будет идти процесс Вашего оздоровления. И прежде чем Вы вновь ощутите заметное уменьшение веса, Вы два-три или даже четыре раза в день будете вспоминать наше лечение. И, улыбаясь, Вы можете вспомнить, что процессу уменьшения веса у Вас предшествуют уменьшение и исчезновение аппетита, максимально быстрое насыщение, повышение обмена веществ и другие, лично Ваши индивидуальные ощущения.

Наше существование - это цепь непрерывных изменений. Сама Вселенная постоянно видоизменяется. Меняются времена года, чередуются прилив и отлив, листья на деревьях осыпаются и снова распускаются. Даже в нашем теле идет постоянный процесс отмирания клеток и появления новых. Даже могучие скалы разрушаются и уменьшаются со временем. Потому так естественно ожидание перемен в нас самих. И чем больше Вы концентрируетесь на этой мысли и осознаете, что достижение этих перемен в пределах Ваших возможностей, тем больше успехов Вы добьетесь в жизни. С самого начала настройте себя на то, что Вы непременно осуществите желаемые перемены с помощью этих текстов...

И Вы можете представить себе теплый зимний день. Можете вспомнить себя в детстве зимой... или своих детей, или внуков... или просто детей, играющих зимой на улице. И Вы можете представить, легко или с трудом, как Вы или они строят снеговиков из мокрого снега. Берется небольшой комочек снега и раскатывается по лежащему снегу. И на маленький комочек начинает налипать мягкий, рыхлый, белый снег. И комочек увеличивается, становится все больше и больше. И вот готов первый шар. Затем выкатываются второй и третий. Устанавливаются один на другой, можно приделать руки, воткнуть морковку вместо носа, и снеговик готов. И всю зиму этот большой, белый, тяжелый снеговик стоит неизменно. Но наступает весна, пригревает солнце, и он вдруг начинает таять, уменьшаться на глазах. С каждым днем становится все меньше и меньше, все тоньше и тоньше, все легче и легче. И остается только одна морковка. И я не знаю, когда в Вашей жизни наступит весна. Она может наступить даже зимой и, конечно, весной, а может быть уже к лету весь ваш белый рыхлый “снег” уже растает, а может быть до этого Вы введете в свой рацион полезную морковь или придумаете для себя еще что-то более эффективное. Но каждый день: зимой, весной, летом или осенью, вспоминая наше лечение, Вы будете с удивлением находить в своем организме все новое и новое полезное, что поможет Вам избавиться от комплексов, укрепить свое здоровье и полностью справиться с избыточным весом.

По окончании лечения, на заключительном этапе, обсуждается программа и время контрольно-поддерживающих встреч, которые необходимы для закрепления эффекта лечения, а также для ответов на вопросы, которые могут возникать у пациентов в процессе дальнейшего самостоятельного похудения. Врач настойчиво подчеркивает необходимость быть особенно внимательными при успешном окончании лечения. Многие пациенты после лечения очень довольны своим внешним видом и самочувствием, забывая о возможности рецидивирования заболевания при несоблюдении диеты и режима физических нагрузок. Поэтому обсуждаются ситуации, которые могут спровоцировать рецидив ожирения: нервное напряжение, стрессы, ситуации соблазна, что помогает избежать ошибок.

Для выявления эффективности лечения использовали 4 группы пациентов:

1. Диетотерапия (без психотерапии) - 15 человек

2. Психотерапия отдельными сеансами в течение двух недель (без диетологии) -12 человек

3. Психотерапия отдельными сеансами в течение двух недель в сочетании с диетологией с контрольными встречами через один и три месяца - 18 человек

4. Психотерапевтический марафон в сочетании с диетологией с последующими поддерживающими сеансами через один и три месяца - 80 человек (предлагаемый способ).

У всех групп пациентов измерялись следующие показатели: масса тела до начала лечения, масса тела через 1 и 3 месяца после лечения и результаты теста САН (субъективной оценки самочувствия, активности и настроения по десятибалльной системе) соответственно. Пациенты всех групп были протестированы по методике многостороннего исследования личности: достоверных различий между группами по показателям всех шкал этой методике не выявлено. Пациенты всех групп - женщины (средний возраст - 34 года).

Полученные результаты представлены в таблице. Анализ этих данных показывает, что наилучший результат был получен при использовании психотерапевтического марафона в сочетании с диетологией (4-я группа пациентов): за первый месяц они потеряли в среднем 9,68±0,2 кг. (11,4% от первоначального веса), а через 3 месяца после лечения средняя потеря массы тела составила 17,4±0,2 кг, что составило 20,2% от первоначального веса. На втором месте по результативности снижения массы тела оказалась группа №3, когда использовался классический вариант психотерапии - отдельными сеансами по 1-1,5 часа в день в течение 2-ух недель в сочетании с диетотерапией: уменьшение массы тела через 1 и 3 месяца после лечения составило 7,4±0,35 кг и 11,0±0,3 кг (8,6% и 12,8% от первоначальной) соответственно. Еще меньше снизили свою массу тела пациенты группы №2 (когда применялся классический вариант психотерапии в течение 2-ух недель без диетотерапии), которые похудели за 1 и 3 месяца на 5,8±0,4 кг и 7,6±0,4 кг (7,0% и 9,2%) соответственно. Наихудший результат был получен у пациентов 1-й группы, которые получали только диетотерапию: через месяц после лечения их масса тела уменьшилась только на 3,9±0,3 кг (4,8% от первоначальной) и через 3 месяца практически осталась на этом же уровне - 4,3±0,4 (5,3%). Полученные различия в скорости снижения массы тела между всеми группами статистически достоверны (Р<0,05). Причем у пациентов 4-й группы эта скорость через 3 месяца после лечения сохраняется, в то время как у пациентов 3-й и 2-й групп значительно снижается, а у 1-й - практически останавливается.

Анализ показателей теста САН выявил стабильное повышение уровня самочувствия, активности и настроения от начала лечения и через 3 месяца после лечения только у 4-й группы пациентов, которые прошли психотерапевтический марафон в сочетании с диетотерапией. Субъективно они отмечали уменьшение аппетита, ускорение процесса насыщения и безболезненность (не прилагая больших усилий) уменьшения массы тела. В то время как у пациентов других групп только в первый месяц отмечалось повышение уровня самочувствия, активности и настроения (но в значительно меньшей степени, чем у пациентов 4-й группы), а через 3 месяца после лечения начинался спад этих показателей. У пациентов же 1-й группы прошедших только диетотерапию без психотерапии сразу после лечения начиналось значительное снижение настроение, что они объясняли сдерживанием количества и калорийности принимаемой пищи за счет только силы воли, в то время как аппетит наоборот повышался.

Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что предлагаемый способ лечения пищевой аддикции позволяет повысить эффективность лечения и стабилизировать полученные результаты за счет комплексного использования психотерапевтических методик в виде психотерапевтического марафона, помогающих изменить пищевые стратегии и психологические мотивации пациентов в сочетании с диетотерапией, позволяющей оптимизировать режим питания.

Таким образом, предложенный способ лечения пациентов с пищевой аддикцией, сопровождающейся ожирением, позволяет:

1. Повысить эффективность лечения пациентов с пищевой аддикцией, сопровождающейся ожирением за счет комплексного использования психотерапевтических методик в виде психотерапевтического марафона, изменяющих их отношения к пище (уменьшение аппетита, ускорение процесса насыщения и т.д.) и улучшения субъективного психологического фона - самочувствия, активности, настроения.

2. Стабилизировать полученные результаты и увеличить продолжительность ремиссии за счет применения методов саморегуляции и самовнушения в сочетании с диетотерапией.

3. Оптимизировать психотерапевтический процесс - работать в сжатые сроки (2 восьмичасовых психотерапевтических марафона), без лекарственного воздействия.

ТаблицаДинамика массы тела и уровень САН у пациентов с пищевой аддикцией, сопровождающейся ожирением До леченияЧерез 1 месяц после леченияЧерез 3 месяца после лечения Масса тела, кг.С
балл.А
балл.Н
балл.Уменьшение массы телаС
балл.А
балл.Н
балл.Уменьшение массы телаС
балл.А
балл.Н
балл.     абс.кг.отн.%   абс.кг.Отн.%   Диетотерапия80,74,83,96,33,94,85,34,05,24,35,35,24,24,9 ±2,9±0,25±0,25±0,3±0,3±0,4±0,23±0,25±0,2±0,4±0,5±0,22±0,23±0,2Психотерапия82,44,63,85,95,87,05,55,46,57,69,25,55,76,2 ±3,1±0,3±0,3±0,35±0,4±0,4±0,28±0,24±0,3±0,4±0,42±0,3±0,25±0,3Психотерапия и                86,35,04,25,97,48,65,45,56,711,012,85,65,46,2диетотерапия±2,3±0,25±0,25±0,25±0,35±0,35±0,3±0,25±0,23±0,3±0,3±0,26±0,25±0,25Психотерапевт.               84,765,14,05,79,6811,46,56,87,417,1620,27,17,58,2Марафон±1,75±0,1±0,1±0,15±0,2±0,2±0,1±0,15±0,2±0,21±0,23±0,15±0,2±0,23

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии и психотерапии. Способ включает проведение диетотерапии и психотерапевтического воздействия на коллективно-групповых сеансах. При этом основное психотерапевтическое воздействие проводят в течение двух сеансов по восемь часов каждый методом марафона в условиях астенизации, сбоя биоритмов и поведенческих стереотипов. Вырабатывают мотивацию к здоровому питанию, уверенность в себе и веру в успех. Формируют программу похудения, визуализируют и конкретизируют лечение. Ведут дневник пищевого поведения, осуществляют психологическую защиту при возникновении ситуации нарушения диеты. После основных сеансов проводят психотерапевтическое воздействие в течение одного сеанса длительностью три часа через один и три месяца. На сеансах закрепляют полученные результаты, обсуждают и исключают ситуации, провоцирующие рецидив ожирения. Способ позволяет увеличить продолжительность и стойкость ремиссии. 1 табл.

Способ лечения пищевой аддикции, сопровождающейся ожирением, включающий диетотерапию и психотерапевтическое воздействие при проведении коллективно-групповых сеансов, отличающийся тем, что основное психотерапевтическое воздействие проводят в течение двух сеансов по восемь часов каждый методом марафона в условиях астенизации, сбоя биоритмов и поведенческих стереотипов, при этом вырабатывают мотивацию к здоровому питанию, уверенности в себе и веру в успех, формируют программу похудения, визуализируют и конкретизируют лечение, ведут дневник пищевого поведения, осуществляют психологическую защиту при возникновении ситуации нарушения диеты, после основных сеансов проводят психотерапевтическое воздействие в течение одного сеанса длительностью три часа через один и три месяца, направленных на закрепление полученных результатов, обсуждение и исключение ситуаций, провоцирующих рецидив ожирения.