СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ОТРЫВОМ МАЛОГО ВЕРТЕЛА ПРИ КОКСАРТРОЗЕ Российский патент 2005 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оперативного лечения оскольчатых околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости при наличии деформирующего артроза тазобедренного сустава.

Известен способ хирургического лечения деформирующего артроза тазобедренного сустава (а.с. №1777846, А 61 В 17/56, от 20.11.89, опубл. в БИ №44 за 1992 г., 30.11.92), включающий межвертельную остеотомию, интраоперационную медиализацию дистального фрагмента бедренной кости до упора малого вертела в седалищную кость и последующей чрескостной фиксацией отломков, при этом происходит разгрузка головки бедра за счет создания дополнительной точки опоры, если медиализация в сторону таза недостаточна и/или избыточна, оптимальное положения фрагментов достигают путем дополнительного относительного смещения дистального или периферического отделов бедренной кости, манипулируя аппаратом внешней фиксации.

Недостатками данного способа лечения являются

- травматичность операционного вмешательства, связанная с большой площадью поверхности операционной раны, возможность образования послеоперационных гематом с последующим их нагноением;

- клинический эффект недостаточен, длителен период реабилитации.

Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости (а.с №2162304, А 61 В 17/56, 20.11.89, опубл. в БИ №44 за 1992 г., 30.11.92), включающий проведение закрытой репозиции на ортопедическом столе отломков, наложение стержневого аппарата с фиксацией проксимального и дистального отделов бедра стержнями, при котором в проксимальный отломок бедренной кости вводят один компрессирующий стержень с упорной резьбой через линию перелома соответственно шеечно-диафизарному углу из подвертельной области бедра в межмышечном пространстве в шейку и головку бедренной кости, фиксируют стержень к аппарату и компрессируют отломки, а проксимальный стабилизирующий стержень проводят через большой вертел с опорой на дугу Адамса.

Недостатками данного способа лечения являются

- невозможность применения его для лечения оскольчатых околосуставных переломов бедренной кости в сочетании с деформирующим артрозом,

- отсутствие создания дополнительной точки опоры для разгрузки головки бедренной кости (вывода малого вертела под седалищную кость),

- необходимость проведения дополнительного хирургического вмешательства при наличии коксартроза кости.

Задачи, решаемые изобретением:

- создание анатомически выгодного вальгусного расположения головки бедренной кости с последующей фиксацией отломков вертельных переломов при наличии отрыва малого вертела и деформирующего артроза тазобедренного сустава;

- проведение разгрузки головки бедренной кости созданием дополнительной точки опоры за счет перемещения малого вертела к седалищной кости;

- обеспечение ранней активизации больных старшей возрастной группы.

В предлагаемом способе лечения переломов проксимального отдела бедренной кости при наличии отрыва малого вертела и деформирующего артроза (коксартроза) тазобедренного сустава на ортопедическом столе проводят закрытую репозицию отломков и накладывают стержневой аппарат для получения стабильной фиксации проксимального и дистального отделов введением стержней в межмышечных пространствах через кортикальные слои кости, во время проведения репозиции осуществляют вальгизацию проксимального отломка бедренной кости для разгрузки пораженной части головки, вводят компрессирующий стержень с упорной резьбой через линию перелома соответственно шеечно-диафизарному углу из подвертельной области бедренной кости в шейку и головку бедренной кости и затем вводят стержень-шило до упора в оторванный малый вертел с возможностью, начиная с 7-14 дня после операции, дальнейшего дискретного дозированного во времени перемещения малого вертела до упора в седалищную кость, тем самым создается механизм управления во времени относительным положением отломков бедренной кости, а вальгизация и создание дополнительной точки опоры формируют новую анатомически и биомеханически выгодную структуру тазобедренного сустава.

Предлагаемый способ лечения отличается от прототипа проведением во время осуществления закрытой репозиции дополнительной вальгизации проксимального отломка, введения стержня-шила стержневого аппарата в направлении и с упором в малый вертел и осуществление в дальнейшем управляемой во времени тракции малого вертела в сторону таза до упора в седалищную кость, в результате чего создается дополнительная точка опоры.

Предлагаемый способ лечения позволяет перейти на новый уровень и качество лечения больных с оскольчатыми внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости при наличии деформирующего артроза за счет совмещения ранее выполняемых двух операций (оперативной коррекции переломов бедренной кости и оперативного лечения деформирующего артроза с болевым синдромом) и создания нового малотравматичного способа получения вальгусного положения проксимального отдела бедренной кости, использования оторванного малого вертела для разгрузки пораженной части головки и дальнейшего дискретного и управляемого его перемещения до упора в седалищную кость с формированием оптимальной биомеханики тазобедренного сустава.

Переломы вертельной области характерны для больных пожилого и старческого возраста, когда в силу инволютивных (дистрофических) и дисгормональных процессов в организме в наибольшей степени истончаются кортикальные (корковые) и трабекулярные (губчатые) структуры кости, характерные для метафизарных (околосуставных) локализаций. В этом же возрасте чаще всего развиваются дегенеративно-дистрофические процессы в головке бедренной кости, приводящие к коксартрозу и болевому синдрому, что нередко требует оперативных хирургических вмешательств.

Сокращение сроков пребывания в стационаре и ранняя активизация больных старшей возрастной группы достигается за счет оптимизации процессов физиологической и репаративной регенерации костной ткани, обусловленных, прежде всего, надежной фиксацией костных отломков, сберегательным отношением к остеогенным тканям, малой травматичностью оперативного вмешательства, а также созданием предпосылок для улучшения кровоснабжения костных фрагментов и головки бедренной кости, ускорения обменных и восстановительных процессов во время проведения тракции малого вертела за счет образования дистракционного регенерата.

Изобретение поясняется следующими иллюстрациями:

- фиг.1 - рентгенограмма полжения отломков после операции;

- фиг.2 - рентгенограмма полжения отломков в процессе тракции;

- фиг.3 - рентгенограмма тазобедренного сустава с прочным сращением отломков и созданием анатомически выгодного положения отломков.

Способ осуществляют в следующей последовательности.

Операцию проводят под спиномозговой анестезией при положении больного на спине.

На ортопедическом столе осуществляют закрытую репозицию отломков отведением и тягой конечности по оси и внутренней ротацией. Избыточной тракцией по оси конечности и вальгизацией осуществляют установку шеечно-диафизарного угла (ШДУ) в пределах 135-140°, а затем проводят рентгеноконтроль положения фрагментов бедренной кости с рентгеноконтрастными ориентирами.

Далее накладывают стержневой аппарат и фиксируют стержнями проксимальный и дистальный отделы бедра: ориентируясь на шеечно-диафизарный угол из подвертельной области через прокол кожи в межмышечной зоне формируют канал в шейке и головке бедренной кости, в который вводят компрессирующий стержень с упорной резьбой. Затем вводят стержень-шило с направлением и с упором в корковый слой малого вертела. В дистальном отделе бедренной кости ниже линии перелома по наружной поверхности бедра после прокола мягких тканей формируют еще каналы, в которые вводят дистальные стабилизирующие стержни. Все стержни фиксируют к базовой опоре стержневого аппарата. Данное положение иллюстрируется Фиг.1.

В послеоперационном периоде, через 1- 2 недели, начинают смещать малый вертел к седалищной кости стержнем-шилом на величину 1 мм в сутки по 0,25 мм четыре раза в день. Данное положение иллюстрируется Фиг.2. Суммарную величину смещения контролируют по данным рентгенологического исследования: до констатации упора малого вертела в седалищную кость. После чего смещение заканчивают. Данное положение иллюстрируется Фиг.3. Период фиксации стержневым аппаратом длится до сращения отломков и появления новой кости в диастазе малый вертел - бедренная кость.

Пример. Больная Г. в возрасте 71 г. находилась в СарНИИТО по поводу закрытого чрезвертельного перелома левой бедренной кости с отрывом малого вертела. Сопутствующее заболевание: коксартроз слева 1-2 степени с болевым синдромом.

Больной была проведена операция по предложенному способу. После закрытой репозиции отломков на ортопедическом столе с вальгизацией проксимального фрагмента произвели рентгенологический контроль отломков, который зафиксировал шеечно-диафизарный угол 138°. Затем подвертельной области бедренной кости после прокола мягких тканей в межмышечном пространстве был сформирован канал соосно оси шейки и головке бедренной кости, в которой ввели компрессирующий стержень с упорной резьбой. Следующий стержень, стержень-шило, ввели в направлении и с упором в малый вертел. В дистальном отделе бедренной кости ввели дистальные стабилизирующие стержни через оба кортикальных слоя. Все стержни зафиксировали к базовой опоре аппарата.

После оперативного вмешательства больная активизирована: в пределах больничной койки (научена самостоятельно присаживаться и вставать) - на 3-4 сутки; научена ходить с опорой на костыли, дозировано нагружая оперированную конечность - на 6 сутки. Через 1,5 недели (10 дней) начали проводить тракцию малого вертела к седалищной кости. По данным рентгенологического контроля упор малого вертела в седалищную кость был отмечен на 13 сутки. Дальнейшее смещение (тракция) было прекращено. Стержневой аппарат стабилизирован. Больная выписана домой из стационара на 23 сутки. Перелом сросся по истечении 3,5 месяца, после чего аппарат демонтирован. При контроле отдаленного результата, через 12 месяцев, функция тазобедренного сустава была полностью восстановлена, а имевшийся до травмы болевой синдром в тазобедренном суставе отсутствовал.

Медико-социальная эффективность способа заключается:

- в создании стабильной анатомически выгодной фиксации вертельных переломов с отрывом малого вертела и деформирующим артрозом;

- в одновременном излечении коксартроза и заживлении перелома;

- в стимуляции кровоснабжения и регенеративных процессов костной ткани в области перелома и дегенеративно-измененной головки бедренной кости;

- в раннем восстановлении функций суставов больной конечности;

- в ранней активизации больных старшей возрастной группы;

- в избавлении пациентов от болевого синдрома.

Проводят закрытую репозицию на ортопедическом столе отломков. Во время репозиции проводят вальгизацию проксимального отломка бедренной кости. Накладывают стержневой аппарат внешней фиксации. Один из стержней аппарата вводят до упора в оторванный малый вертел. Через 7-14 дней начинают перемещать его дозированно во времени до упора в седалищную кость. Способ позволяет создать анатомически выгодное вальгусное расположение головки бедренной кости с последующей фиксацией отломков вертельных переломов, провести разгрузку головки бедренной кости, обеспечить раннюю активизацию больных старшей возрастной группы. 3 ил.

Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости с отрывом малого вертела при коксартрозе тазобедренного сустава, включающий проведение закрытой репозиции на ортопедическом столе отломков, наложение стержневого аппарата внешней фиксации, отличающийся тем, что во время репозиции проводят вальгизацию проксимального отломка бедренной кости, один из стержней аппарата вводят до упора в оторванный малый вертел, через 7-14 дней начинают перемещать его дозированно во времени до упора в седалищную кость.