ХИРУРГИЧЕСКИЙ РЕТРАКТОР ДЛЯ ДОСТУПА В ОБЛАСТЬ СРЕДОСТЕНИЯ Российский патент 2005 года по МПК A61B17/02 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургическим инструментам, и может быть использовано при операциях в зоне пищеводно-желудочного перехода.

При выполнении операций в подпеченочном и левом поддиафрагмальном пространствах брюшной полости возникает необходимость в надежной фиксации и тракции мобилизованной левой доли печени. А при трансхиатальной мобилизации нижнегрудного отдела пищевода необходима частичная тракция сердца в сагиттальной плоскости вверх для улучшения хирургического доступа к нижнему средостению до уровня бифуркации трахеи.

Применяемые в настоящее время устройства решают данную задачу лишь частично. Они позволяют выполнять операции в верхнем этаже брюшной полости: на желудке, органах забрюшинного пространства, но не приспособлены для выполнения операции в нижнем средостении. В каталогах известных зарубежных фирм AESCULAP (Retraction System Munster) и THOMPSON (Omni-Tract Surgical FastSystem) представлены устройства, состоящие из несущей стойки, которая крепится к операционному столу слева у изголовья пациента, на нее крепится рама, на которую с помощью специальных переходников присоединяются четыре крючка, отводящие реберные дуги и края передней брюшной стенки нижней трети лапаротомной раны. Устройства оснащены всевозможными отводящими крючками разной формы и длины в зависимости от антропометрических данных пациента. Данные системы имеют только одну точку крепления к операционному столу и дополнительные крючки крепятся на одну раму, что приводит к потере жесткости конструкции. А сам принцип расширения лапаротомной раны, основанный на противотяге относительно крепления к одной раме, не позволяет адекватно произвести оптимизацию хирургического доступа. Это приводит к ухудшению показателей критериев объективной оценки качества трансабдоминального доступа (глубины раны, угла операционного действия, угла наклонения оси операционного действия) и не позволяет выполнять операций трансхиатально высоко в нижнем средостении. Следует также отметить высокую стоимость данных изделий.

После выполнения сагиттальной круродиафрагмотомии по А.Г.Савиных (Савиных А.Г. Опыт оперативного лечения рака кардии и нижнего отдела пищевода. // Хирургия. - 1957. - №10. - С.46-54) открывается нижнее средостение. Для выполнения резекционного и реконструктивного этапов операции трансхиатально высоко в средостении, а также моноблочной лимфодиссекции необходимо отведение сердца больного в сагиттальной плоскости, для чего в настоящее время применяют длинный медиастинальный ретрактор (18 -20 см), который может быть оснащен подсветкой (А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, Ф.С.Курбанов. Хирургия пищевода. - 2000, Москва). Недостатком данного ретрактора является то, что необходимая хирургу экспозиция достигается при постоянной помощи ассистента, который на протяжении всего медиастинального этапа операции осуществляет тракцию сердца с окружающими тканями вверх. В результате один ассистент полностью занят на протяжении основного этапа операции отведением левой доли печени и сердца.

Вышеописанный ранорасширитель решает проблему обеспечения адекватности хирургического доступа для выполнения трансхиатальных операций в нижнем средостении лишь фрагментарно.

Известны модификации ранорасширителей М.З.Сигала - К.В.Кабанова (Сигал М.З., Кабанов К.В. Ранорасширитель-подъемник реберных дуг. // Вест. хирургии. - 1961. - №8. - С.106-108; М.З.Сигал, Ф.Ш.Ахметзянов. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. - 1991, Казань. - С.330; А.С. №302111, БИ №15 за 1971 г.). Коррекцию доступа осуществляют двумя или четырьмя ранорасширителями. Каждый ранорасширитель состоит из стойки, которая крепится к направляющей операционного стола ближе к изголовью пациента, и резьбовой консоли с отводящим реберную дугу крючком. Резьбовая консоль реберного крючка крепится к стойке с помощью переходника. Тракция реберной дуги крючком осуществляется за счет вращения натяжной гайки по резьбовой консоли. С помощью дополнительной S-образной насадки, крепящейся к стойке ранорасширителя, место крепления реберного крючка может быть изменено, благодаря чему достигается достаточное отведение покровов в соответствующем направлении. Отводящие приспособления разобщены и каждая часть конструкции самостоятельно крепится за пределами операционной раны к операционному столу с обеих сторон от больного. Это позволяет удерживать края раны с постоянной силой. При этом реализуется естественная смещаемость покровов грудной и брюшной полостей, растяжимость и эластичность тканей. Данный аналог является наиболее близким к заявляемому изобретению и принят в качестве прототипа.

Недостатком прототипа является то, что при выполнении операций в левом поддиафрагмальном пространстве, на желудке и органах забрюшинного пространства (поджелудочной железе) он не обеспечивает необходимую мобилизацию левой доли печени, которая на протяжении всего основного этапа операции отводится печеночным ретрактором ассистентом, в результате одна рука ассистента занята на выполнении одной статической манипуляции: отведение и удержание печени, что снижает эффективность его помощи во время операции.

Задачей настоящего изобретения является создание устройства, обеспечивающего адекватность коррекции трансхиатального хирургического доступа к нижнему средостению.

Поставленная задача достигается созданием ретрактора, который позволяет решить проблему адекватности коррекции трансхиатального хирургического доступа к нижнему средостению. Технический результат при использовании изобретения выражается в обеспечении необходимой хирургу экспозиции в поддиафрагмальном пространстве и нижнем средостении, а также в более эффективном использовании помощи ассистента во время операции.

Заявляемое устройство состоит из двух расширителей-подъемников реберных дуг (представлены на фотографиях), печеночного и медиастинального крючков. Расширитель-подъемник состоит из вертикальной стойки с элементом крепления к операционному столу, резьбовой консоли с гайкой и отводящим реберную дугу крючком. Узел крепления вертикальной стойки выполнен в виде ползуна с фиксирующим винтом и отверстием для стойки. Конец вертикальной стойки выполнен в виде многогранника, сочетающегося с соответствующим многогранником узла крепления резьбовой консоли с бобышкой и натяжной гайкой на одном конце и съемным отводящим крючком на другом конце.

Второй конец узла крепления резьбовой консоли правого расширителя-подъемника реберных дуг, направленный вверх, имеет цилиндрическую форму. На него насажен свободноповоротный узел с резьбовой консолью печеночного крючка. Данная резьбовая консоль имеет на одном конце бобышку и натяжную гайку, на другом - несъемный печеночный крючок. Цилиндрическое соединение обеспечивает возможность нужной ориентации резьбовой консоли с печеночным крючком при осуществлении натяжения. Резьбовая консоль печеночного крючка в зависимости от антропометрических данных пациента может крепиться, как описано выше, как непосредственно к вертикальной стойке, так и через S-образную насадку.

Направленный вверх конец узла крепления резьбовой консоли левого расширителя-подъемника реберных дуг имеет многогранную форму. На него насажена ответная часть S-образной насадки медиастинального крючка. Верхний конец данной S-образной насадки имеет ответную часть для узла крепления резьбовой консоли медиастинального крючка. Данная резьбовая консоль имеет на одном конце ответную часть для соединения с переходником медиастинального крючка, на другом - натяжную и фиксирующую гайки. Переходник медиастинального крючка с каждого конца имеет ответные части для соединений с резьбовой консолью и медиастинальным крючком. Соединения S-образной насадки обеспечивают возможность нужной ориентации резьбовой консоли с медиастинальным крючком в горизонтальной плоскости. Соединения переходника обеспечивают нужную ориентацию медиастинального крючка в сагиттальной плоскости.

На Фиг. 1 представлен общий вид печеночного крючка, соединенного через цилиндрическое соединение с S-образной насадкой.

На Фиг.2 представлен общий вид медиастинального крючка.

На Фото 1 изображено устройство в сборе.

На Фото 2 изображено устройство в работе.

Печеночный крючок 1 (Фиг.1) имеет изгиб в трех местах. Он фиксирован сварным швом к резьбовой консоли 2. Через цилиндрическое соединение 3 резьбовая консоль печеночного крючка 2 соединена с S-образной насадкой 4, верхний конец которой, имеющий цилиндрическую форму, соединен с цилиндрической частью узла крепления 3, в прорези которого размещена резьбовая консоль печеночного крючка 2 с бобышкой 5 и натяжной гайкой 6.

Медиастинальный крючок 7 (Фиг.2) имеет изгиб в двух местах (углы изгиба порядка 105 и 145°). Три плоскости крючка имеют радиусную форму. Радиусная форма лопатки медиастинального крючка 7а обеспечивает лучшие условия для манипулирования хирургу инструментами и рукой в ограниченном пространстве по сравнению с плоской поверхностью. Внешний радиус изгиба у начальной части лопатки медиастинального крючка 7а равен порядка 21 мм. Радиус изгиба и ширина лопатки медиастинального крючка 7а постепенно уменьшаются к его окончанию. Медиастинальный крючок 7 через переходник 8 соединен с резьбовой консолью медиастинального крючка 9. Переходник 8 связывает медиастинальный крючок 7 и резьбовую консоль 9 при помощи соединений 14, расположенных на концах переходника 8. Резьбовая консоль медиастинального крючка 9 вставляется в отверстие узла крепления 10. В узле крепления резьбовой консоли 10 имеется натяжная гайка 11. На конец резьбовой консоли медиастинального крючка 9 навернута фиксирующая гайка 12. Она фиксирует снаружи резьбовую консоль медиастинального крючка 9 к узлу крепления 10. Узел крепления 10 через разъем соединен с S-образной насадкой 13. S-образная насадка 13 на нижнем конце имеет ответную часть соединения с узлом крепления резьбовой консоли левого реберного крючка.

Устройство работает следующим образом. После установки расширителей-подъемников разводятся реберные дуги. Далее мобилизуется левая доля печени за счет пересечения венечной, круглой и серповидной связок. Рассекается малый сальник над хвостатой долей печени в бессосудистой зоне. Далее свободноповоротное соединение 3 насаживают на конец узла крепления резьбовой консоли реберного крючка или (при необходимости) на цилиндрический конец S-образной насадки 4. Через прорезь цилиндрического соединения 3 устанавливают резьбовую консоль 2 с натяжной гайкой 6 и бобышкой 5 печеночного крючка 1. В нужном направлении отводят крючком левую долю печени. С помощью натяжной гайки 6 производится постепенная тракция печеночного крючка 1. Благодаря цилиндрическому соединению 3 происходит нужная ориентация резьбовой консоли печеночного крючка 2 и печеночного крючка 1.

Работа по подготовке и использованию медиастинального крючка осуществляется следующим образом. После выполнения диафрагмокруротомии по А.Г.Савиных и отделения перикарда от диафрагмы лопатка медиастинального крючка 7а вводится в нижнее средостение. За счет узлов соединения S-образной насадки 13 придается нужная плоскость резьбовой консоли медиастинального крючка 9. За счет вращения натяжной гайки 11 узла крепления 10 по резьбовой консоли 9 происходит постепенное углубление лопатки медиастинального крючка 7а в нижнее средостение до необходимого уровня. Гайкой 12 производится фиксация в нужном положении резьбовой консоли медиастинального крючка 9. Соединения 14 и переходник 8 позволяют осуществлять постепенную тракцию сердца и окружающих тканей в сагиттальной плоскости вверх медиастинальным крючком 7. В случае возникновения аритмии сердца соединения 14 позволяют быстро ослабить тракцию сердца лопаткой медиастинального крючка 7.

Изобретение относится к хирургическим инструментам и может быть использовано при операциях в зоне нитеводно-желудочного перехода. Хирургический ретрактор содержит два расширителя-подъемника реберных дуг. Дуги состоят из вертикальных стоек с элементами крепления к операционному столу и расположены по обеим сторонам стола, резьбовые консоли выполнены с гайками, крючками для отведения реберных дуг. Печеночный крючок имеет изгиб в трех местах и фиксирован к своей резьбовой консоли. Консоль печеночного крючка соединена с S-образной насадкой, верхний конец которой имеет цилиндрическую форму и соединен с цилиндрической частью узля крепления. В прорези узла крепления размещена резьбовая консоль печеночного крючка с бобышкой и натяжной гайкой. Нижний конец соединен с узлом крепления консоли правого реберного крючка. Медиастинальный крючок изогнут в двух местах под углом 105° и 145° с тремя плоскостями радиусной формы. Медиастинальный крючок связан через переходник при помощи расположенных на его концах соединений со своей резьбовой консолью. Консоль фиксирована в отверстии узла крепления при помощи натяжной и фиксирующей гаек. Узел крепления через разъем соединен с S-образной насадкой. S-образная насадка имеет на нижнем конце ответную часть соединения с узлом крепления резьбовой консоли левого реберного крючка. В результате создано устройство, которое обеспечивает адекватность коррекции трансхиатального хирургического доступа к нижнему средостению. 4 ил.

Хирургический ретрактор для доступа в область средостения, содержащий два расширителя-подъемника реберных дуг, состоящих из вертикальных стоек с элементами крепления к операционному столу, расположенных по обеим сторонам операционного стола, резьбовых консолей с гайками и отводящими реберные дуги крючками, отличающийся тем, что дополнительно содержат печеночный и медиастинальный крючки, причем печеночный крючок имеет изгиб в трех местах, фиксирован к резьбовой консоли печеночного крючка, соединенной с S-образной насадкой, верхний конец которой имеет цилиндрическую форму и соединен с цилиндрической частью узла крепления, в прорези которого размещена резьбовая консоль печеночного крючка с бобышкой и натяжной гайкой, а нижний конец соединен с узлом крепления консоли правого реберного крючка; медиастинальный крючок, изогнутый в двух местах под углом 105° и 145° с тремя плоскостями, имеющими радиусную форму, связан через переходник при помощи расположенных на его концах соединений с резьбовой консолью медиастинального крючка, фиксированной в отверстие узла крепления при помощи натяжной и фиксирующей гаек, узел крепления через разъем соединен с S-образной насадкой, имеющей на нижнем конце ответную часть соединения с узлом крепления резьбовой консоли левого реберного крючка.