СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Российский патент 2005 года по МПК A61H1/02 A61N1/32 A61B5/488 

Изобретение относится к медицине, а именно к вертебрологии, и предназначено для лечения позвоночника и спинного мозга, и может быть применено в ортопедии, нейрохирургии и травматологии.

Известен способ лечения больных с заболеваниями позвоночника, имеющих мышечно-тонические, вегетативно-трофические, вегетативно-сосудистые, рефлекторные и чувствительные нарушения (а.с. SU №831124, А 61 Н 1/02//А 61 Н 23/00 от 05.07.79, опубл. в БИ №19 за 1981 г. от 23.05.81), включающий одновременное проведение вытяжения позвоночника приложением нагрузки грузами весом от 5 кг до 15-25 кг и наложение продольной вибрации позвоночника частотой 50-100 Гц и амплитудой 0,1-0,3 мм для стабилизации кровообращения в тканях над позвоночником.

Недостатками данного способа являются:

- отсутствие объективного контроля за состоянием сегментарного аппарата спинного мозга и динамикой кровообращения, не позволяющее точно определить параметры механического воздействия на ткани позвоночника, спинного мозга, корешки, оценить степень восстановления проводимости спинного мозга при вертеброгенной недостаточности;

- невозможность оптимизации параметров воздействия;

- отсутствие направленного воздействия на репаративно-пластические процессы и перестройку нервного волокна спинного мозга.

Известен способ лечения больных с остеохондрозом позвоночника с неврологическими проявлениями (а.с. №1304822, А 61 N 1/36, от 07.01.85, опубл. в Бюл. №15 за 1987 г. от 23.04.87), включающий проведение электроимпульсной стимуляции (ЭИС) путем воздействия на проекцию патологического очага, зоны поражения и мышцы, иннервируемые пораженным нервом, импульсным электрическим током, параметры модуляции которого изменяют для полного исключения адаптации организма даже к самым незначительным величинам токов и напряжений, а также управляют режимами тока, подбирая его силу по порогу начала ощущений на каждом стимулируемом сегменте для создания и сохранения необходимого уровня электрораздражения зон воздействия, до и после лечения проводится биомеханический и биоэлектрический контроль: силовых характеристик стимулируемых мышц - методами тензодинамометрии и биоэлектрической активности мышц электромиографией (ЭМГ).

Недостатками данного способа являются:

- отсутствие объективного контроля за состоянием сегментарного аппарата спинного мозга и динамикой кровообращения;

- невозможность оптимизации параметров воздействия;

- отсутствие возможности точного определения параметров воздействия из-за проведения контроля по косвенным параметрам;

- частичное восстановление нейрональных связей и проводимости в пораженных участках спинного мозга, неполная приостановка дистрофических процессов в спинно-мозговых тканях.

Известен способ Великанова И.И. лечения вертеброгенной недостаточности мозгового кровообращения (Пат. RU №2194485, А 61 Н 1/02, приор. 19.09.2000, опубл. 20.12.2002) путем увеличения пульсового притока крови в сосудах вертебрально-базилярного бассейна, включающий проведение вытяжения шейного отдела позвоночника приложением нагрузки величиной от 0,5 кг при угле наклона тяги вперед от 0° до 20° с интервалом в 5°, при этом изменяют вектор тяги во фронтальной плоскости при наличии асимметрии пульсового притока крови по позвоночным артериям и по достижении максимального притока крови при оптимальных векторах тяги в 2-х плоскостях - сагиттальной и фронтальной, продолжают тракцию при установленных параметрах силы и вектора тяги.

Недостатками данного способа являются:

- отсутствие контроля за изменением функционирования мотонейронов спинного мозга во время вытяжения и определение параметров воздействия только по параметрам тока крови, что часто приводит к неврологическим расстройствам;

- невозможность оптимизации параметров воздействия;

- определение параметров воздействия только по параметрам тока крови, без учета состояния нейрональных связей и проводимости спинного мозга, что часто приводит к неврологическим расстройствам;

- отсутствие направленного влияния и воздействия на дегенеративно-дистрофические процессы в спинном мозге, обычно возникающие при ишемии и вертеброгенной недостаточности, а также на репаративно-пластические изменения и перестройку структур спинного мозга.

Наиболее близким по назначению и совокупности совпадающих существенных признаков является способ лечения дискогенных радикулитов (А.с. № SU 1242160, A 61 F 5/04, от 25.05.82, опубл. БИ №25 за 1986 г., 07.07.86), включающий горизонтальное и вертикальное вытяжение позвоночника, проведение электродиагностики до и после вытяжения путем воздействия электрическим током на болевые зоны позвоночника и зоны, иннервируемые соответствующими нервами, для определения порога болевой чувствительности и порога переносимости боли к электрическому воздействию, по результатам которой изменяют величину нагрузок на позвоночник.

Недостатками данного способа являются:

- неудовлетворительная точность определения параметров воздействия из-за проведение контроля по косвенным параметрам и зависимости от субъективных факторов;

- отсутствие контроля во время вытяжения за состоянием спинного мозга, пораженных корешков и периферических нервов;

- невозможность проведения динамического контроля и отимизации параметров воздействия во время вытяжения;

- косвенное влияние на дегенеративно-дистрофические процессы в нервных тканях, отсутствие направленного влияния и воздействия на репаративно-пластические изменения и перестройку структур спинного мозга.

Задачи, решаемые изобретением:

- повышение точности определения параметров воздействия;

- повышение управляемости вытяжением и электростимуляцией для ускорения восстановления проводимости нервных тканей и трофики спинного мозга и его корешков;

- стимуляция репаративно-пластических процессов в зонах поражения спинного мозга, корешков и периферических нервов.

Для решения поставленных задач в предлагаемом способе лечения больных с травматическими и дегенеративными поражениями позвоночника и спинного мозга (СМ)

- выполняют электродиагностику методом электронейромиографии (ЭНМГ) путем определения активности мотонейронов для определения степени воздействия,

- проводят горизонтальное и вертикальное вытяжения позвоночника путем дозированного дистракционного асимметричного и/или симметричного воздействия на уровнях пораженных сегментов позвоночника и/или спинного мозга и его корешков,

- при этом характер, степень и время тракции определяют по положительному результату показателей (уровню и характеру изменения) активности мотонейронов,

- дополнительно проводят электростимуляцию: эпидуральную - спинного мозга на уровне его поражения или накожную - в проекции пораженных зон спинного мозга и/или пораженных корешков и периферических нервов,

- при этом характер электростимуляционного воздействия определяют по изменению активности мотонейронов, которую определяют во время стимуляции и после нее.

При этом электростимуляцию возможно проводить одновременно с вытяжением.

Степень вытяжения позвоночника и/или режимов электростимуляции возможно дополнительно контролировать по изменению уровня кровенаполнения и тонуса сосудистой стенки путем проведения реовазографии и доплерографии.

Электростимуляцию возможно проводить дифференцированно: вначале накожную - в проекции пораженных зон спинного мозга, пораженных корешков и периферических нервов, а при ее неэффективности - эпидуральную на уровне пораженных зон спинного мозга.

Предлагаемый способ лечения отличается от прототипа:

- проведением электродиагностики до и во время вытяжения, а также во время электростимуляции и после нее;

- измерением активности мотонейронов при проведении ЭНМГ-исследования для управления степенью, характером вытяжения и временем экспозиции и/или характером электростимуляции;

- проведением электростимуляции: эпидуральной - на уровне поражения спинного мозга или накожной - в проекции зон поражения спинного мозга, пораженных корешков и периферических нервов;

- возможностью проведения электростимуляции одновременно с вытяжением;

- возможностью коррекции параметров вытяжения и электростимуляции по изменению возможностью проведения уровня кровенаполнения и тонус (реакцию) сосудистой стенки.

Предлагаемый способ лечения позволяет перейти на качественно новый уровень лечения больных за счет более точного определения параметров механо- и электростимуляционного воздействия, позволяющего проводить оптимизацию лечебных режимов, при этом в качестве управляющего параметра используются показания активности мотонейронов (уровень и характер изменения), получаемые при проведении ЭНМГ-исследования. По изменению активности мотонейронов, измеряемому до и во время вытяжения, определяют степень и характер (симметричное и/или асимметричное) последнего и время экспозиции. Динамический контроль нейрональных параметров и управление режимами вытяжением позволяет активизировать репаративно-пластические изменения и перестройку в нервных тканях спинного мозга, пораженных корешках и периферических нервах. Дополнительное проведение управляемой по параметрам активности мотонейронов локальной электростимуляции пораженных зон позволяет ликвидировать дистрофические процессы в позвоночнике, спинном мозге, в спинно-мозговых корешках, периферических нервах и иннервируемых ими тканях, перераспределять нагрузку в спазмированных мышцах, тем самым увеличить возбуждение нервной ткани и активизировать кровоток в пораженных зона. Это позволяет восстанавливать мышечно-тонические нарушения в позвоночно-двигательном сегменте, уменьшить его вегетососудистые и трофические расстройства.

Вытяжение, управляемое по показателям состояния спинного мозга, не только восстанавливает нарушенную статодинамику позвоночника и улучшает функцию сегментарного аппарата, но и активизирует систему «гипофиз-кора надпочечников», влияющую на выделение адренокортико-стероидов, что способствует ускорению обменных процессов на клеточном уровне, активизации репаративно-пластических процессов в нервных и мышечных тканях и запусканию адаптационного механизма организма. Электростимуляция приводит к повышению возбудимости нейронов спинного мозга, центральной и периферической нервных систем, ускорению синтеза в нервных клетках белка и РНК, используемых самими нейронами и их аксонами. В активизированном участке нервной ткани происходит перераспределение крови, восполняющее потребность клеток в кислороде, ускоряются обменные процессы.

Это позволяет активизировать центральное и периферическое крово- и лимфообращение, создать условия для увеличения площади транскапилярного обмена газов и питательных веществ, тем самым стимулирует репаративно-пластические процессы в спинном мозге, пораженных корешках и периферических нервах, что, в конечном счете, приводит к повышению жизнеспособности нервных клеток и работоспособности мышечных тканей.

Способ осуществляют в следующей последовательности.

Проводят электродиагностику, для чего в зависимости от пораженного сегмента позвоночника размещают электроды для ЭНМГ-исследования на шейный, грудопоясничный, поясничный отделы. Выбирают рациональный метод их введения - накожный или эпидуральный. Активный регистрирущий электрод накладывают на мышцу, а референтный - на ее сухожилие. При подаче прямоугольных электрических импульсов на нервные стволы импульс распространяется в 2-х направлениях: ортодромно к мышце, вызывая ее сокращение и антидромно к спинному мозгу, вызывая активацию тел мотонейронов. Ток увеличивают до тех пор, пока амплитуда мышечного ответа не станет максимальной. При этой величине тока происходит возбуждение всех аксонов нерва и всех мотонейронов.

При данной силе тока определяют уровень и характер изменения активности мотонейронов, для этого регистрируют 20 таких ответов. Определяют количество зарегистрированых F-волн в % и отношение амплитуды F-волны к амплитуде М-ответа и соотносят с показателями нормы (В норме на каждый стимул нерва, регистрируется нейрональный ответ, показатель амплитуды F-волны не должен быть меньше 40 мкВ и превышать 5% показателя амплитуды М-ответа).

Для подбора степени и характера вытяжения проводят предварительное тестовое ЭНМГ-исследование: определяют характер изменения активности мотонейронов в пораженной зоне по регистрации сдвигов показателей F-волн (наличие блока F-волн (активности мотонейронов)), показателей СРВ по моторным стволам, амплитуду вызванного мышечного ответа, потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и т.д.

По результатам тестирования определяют дальнейшую тактику лечения: консервативный или оперативный подход, инвазивный или неинвазивный метод установки электродов для электростимуляции, а также степень и характер (симметричное или асимметричное) вытяжения и время экспозиции, а также режимы и характер электростимуляции.

При консервативном лечении проводят вытяжение пораженной зоны позвоночника в корсете, управляемое по показателям состояния спинного мозга и проводящих нервных путей в сочетании с накожной элетростимуляцией проекции соответствующих зон поражения спинного мозга, пораженных корешков и периферических нервов.

При оперативном лечении проводят вытяжение в дистрагирующем корсете, управляемое по показателям состояния спинного мозга и нервных путей в сочетании с эпидуральной элетростимуляцией спинного мозга при помощи игольчатых электродов, вводимых (интраоперационно или инъекционным путем) в эпидуральное пространство на твердую мозговую оболочку на уровне его поражения.

Для проведения вытяжения больному одевается один из видов дистрагирующих корсетов (в зависимости от пораженного сегмента позвоночника): шейный, грудопоясничный, поясничный, имеющий телескопические стержни, обеспечивающие плавное изменение нагрузок на позвоночник от десятков - сотен грамм до нескольких килограмм в миллиметровом эквиваленте.

Вытяжение позвоночника осуществляют медленным вращением нагрузочных гаек, выдвигая телескопические стержни. Степень вытяжения (величины нагружающего усилия) контролируется по показаниям состояния спинного мозга путем активного ЭНМГ-исследования: по уровню и характеру изменения активности мотонейронов.

При необходимости проводят реовазографию и доплерографию: определяют показания изменения уровня кровенаполнения и тонуса (реакции) сосудистой стенки.

В соответствии с выбранной тактикой лечения проводят электростимуляцию: эпидуральную - на уровне поражения спинного мозга или накожную - проекции зон поражения спинного мозга, пораженных корешков и периферических нервов. Для электростимуляции используют стимуляторы, выпускаемые отечественной промышленностью, стационарные (УЭИ-1, ЭНС-01, ЭСУ-2, Дельта-102, Элиман-101) и портативные (Дельта-101, Элиман-206, Мирабель, Нейрон-02).

При применении накожной (транскутанной) электростимуляции стимулирующие электроды располагают на дистальных точках по ходу периферического нерва (на его проксимальные и дистальные стволы) для восполнения дефицита афферентной и эфферентной импульсации. Величина стимулирующего тока соответствует пороговому значению, т.е. при данном токе регистрируется минимальный М-ответ, длительность импульса от 0,1 до 0,5 мс, частота 50-60 Гц (так как ее увеличение можно вызвать необратимые изменения мотонейронов).

При применении эпидуральной или корешковой электростимуляции игольчатые электроды вводят (интраоперационно или инъекционным путем) в эпидуральное пространство на твердую мозговую оболочку на уровне его поражения.

После стихания послеоперационного отека больному проводят электростимуляцию пораженных отделов спинного мозга или нервных стволов. Каждому больному индивидуально подбираются оптимальные параметры: сила тока и длительность стимулирующего импульса. Проводят регистрацию и анализ вызванного М-ответа, полученного при подаче стимулирующих импульсов на имплантированные во время операции электроды. Регистрирующие (отводящие) электроды располагают на иннервируемой данным нервом мышце. Начальное значение длительности подаваемого электрического импульса - 0,1 мс, частота - 1-2 Гц.

Амплитуду тока постепенно увеличивают от нулевого значения и отмечают ее минимальную величину, при которой наблюдается появление вызванного М-ответа. При достижении силы стимулирующего тока величины 25 мА и отсутствии М-ответа длительность импульса увеличивают (для нервов верхней конечности максимально до 0,5 мс и для нервов нижней конечности до 1 мс) и вновь производят регистрацию вызванного мышечного ответа. Полученные показатели длительности импульса и амплитуды тока в каждом конкретном случае используют при проведении тестового сеанса электростимуляции.

Для контроля оптимального уровня параметров стимуляции сразу же после сеанса электростимуляции проводили контрольное исследование М-ответа. Если при этом отмечалось уменьшение его амплитуды более чем на 10% от исходного значения до сеанса электростимуляции, то величину стимулирующего тока снижали на 10-20%. После подбора параметров проводят сеансы прямой электростимуляции.

Ввиду изменения порога возбудимости нервных волокон 2 раза в неделю проводят коррекцию параметров электроимпульсного воздействия, ориентируясь на показатели контрольного ЭНМГ-исследования (вызванного М-ответа (аналогично первичному подбору параметров электростимуляции)).

Стимулирующие вытяжение и электровоздействие проводят в течение назначенного срока.

По результатам проведенного лечения проводят клинические исследования: изменение болевого синдрома, регресс неврологической симптоматики (купирование онемение в конечностей, рост мышечной силы, снижение головокружения и т.д.).

Для объективации результатов лечения проводят итоговое ЭНМГ-обследование: определяют уровень и характер изменения активности мотонейронов (по ЭНМГ), спонтанной активности, СРВ (скорости распространения возбудимости), показатели изменения уровня кровенаполнения и тонуса (реакции) сосудистой стенки.

Применение предлагаемого способа поясняется следующими чертежами, где

- фиг.1 - Иллюстрация к примеру 1: ЭНМГ-протокол до лечения (динамика нейрональной активности (F-волн) спинного мозга на уровне С7): при подаче 20 стимулов зарегистрировано 5 F-волн (75% блок проводимости);

- фиг.2 - Иллюстрация к примеру 1: ЭНМГ-протокол во время лечения после приложения нагрузки в течение 10 мин и при проведении накожной электростимуляции срединного нерва (динамика нейрональной активности (F-волн) спинного мозга на уровне С7): при подаче 20 стимулов зарегистрировано 15 F-волн (25% блок проводимости);

- фиг.3 - Иллюстрация к примеру 1: ЭНМГ-протокол после проведения стимулирующего вытяжения и накожной электростимуляции (динамика нейрональной активности (F-волн) спинного мозга на уровне С7): при подаче 20 стимулов зарегистрировано 19 F-волн (5% блок проводимости);

- фиг.4 - Иллюстрация к примеру 2: Снимок компьютерной томограммы (КТ) поясничного отдела позвоночника с контрастом в положении больной на животе - стрелкой отмечена парамедианная грыжа 8×12×12 мм диска LV-S1 до лечения. Снимок для наглядного сравнения повернут на 180;

- фиг.5 - Иллюстрация к примеру 2: Снимок компьютерной томограммы (КТ) после лечения - стимулирующего вытяжения и накожной электростимуляции поясничного отдела позвоночника - стрелкой отмечена парамедианная грыжа диска LV-S1, уменьшившаяся до размера 4×10×8 мм;

- фиг.6 - Иллюстрация к примеру 3: ЭНМГ-протокол до лечения (динамика нейрональной активности (F-волн) спинного мозга на уровне С7): при подаче 20 стимулов ответных F-волн не зарегистрировано (полный блок проводимости);

- фиг.7 - Иллюстрация к примеру 3: ЭНМГ-протокол после проведения стимулирующего вытяжения и эпидуральной электростимуляции спинного мозга (динамика нейрональной активности (F-волн) спинного мозга на уровне С7): при подаче 20 стимулов зарегистрировано 10 F-волн (50% блок проводимости).

Пример 1. Больная С. в возрасте 47 лет, поступила СарНИИТО с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника, слабость в кистях, онемение в I-III пальцах, головокружение, усиливающееся при поворотах головы и наклонах. Больна на протяжении 6 лет. Боли в шейном отделе позвоночника, в начале непродолжительные и проходившие самостоятельно, постепенно усиливались. Последние три года стали отмечаться неврологические проявления в виде онемения в пальцах кистей, головокружение. Проводившееся в последние время медикаментозное лечение давало незначительный и непродолжительный эффект.

В СарНИИТО проведены обследования: рентгенографическое (Rg) исследование, магнитно-резонансная (МРГ) и компьютерная томография (КТ) шейного отдела позвоночника, электронейромиография (ЭНМГ) верхних конечностей. При МРТ-исследовании выявлено: снижение межпозвонкового промежутка CVI-CVII, грыжа диска на этом уровне, компрессия дурального мешка со сдавлением переднего субарахноидального пространства и оттеснением корешков спинного мозга. Размеры грыжевого выпячивания 6×10×10 мм.

При ЭНМГ-исследовании выявлено: наибольшее изменение показателей срединного нерва справа: снижение показателей СРВ по моторным стволам на плече до 45 м/с, предплечье - до 43 м/с, снижение амплитуды вызванного мышечного ответа (М-ответа, мышцы тенара) - 3,7 мВ, 75% блок появления F-волн (активности мотонейронов) {на фиг.1 приведен ЭНМГ-протокол до лечения - динамика нейрональной активности уровня С7 при стимуляции срединного нерва: при подаче 20 стимулов зарегестрировано 19 F-волн (5% блок проводимости)), регистрация в мышце, отводящей первый палец, потенциалов фасцикулляций (ПФЦ), фибрилляций (ПФ), появление «укрупненных» потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) с длительностью, превышающей показатели нормы на 36%, амплитуда в 35% более 1 мВ. Слева СРВ на уровне плеча - 59 м/с (норма), предплечья 52 м/с -норма, амплитуда М-ответа 5.2 мВ (снижена), блок появления F-волн составил 15%. В мышцах тенара регистрировались ПФЦ, из 20 исследуемых единиц 2 ПДЕ имели размеры, превышающие норму.

Поставлен диагноз: остеохондроз шейного отдела позвоночника, грыжа диска CVI-CVII с компрессией дурального мешка и CVII корешка), миелорадикулопатия уровня CV-CVII сегмента.

Для подбора степени вытяжения и направления его вектора провели предварительное тестовое ЭНМГ-исследование и определили изменение активности мотонейронов срединного нерва справа: при исходном тестировании сохранялся 75% блок активности, а изменения ЭНМГ-показателей носили 2- сторонний характер. Поэтому вначале было решено провести тракцию сзади симметрично. Регистрация F-волн не выявила существенных сдвигов показателей - 75% блока F-волн.

Более интенсивное вытяжение справа и сзади привело к появлению еще 5 F-волн (25%), что свидетельствовало о дополнительной активации мотонейронов С7 уровня спинного мозга. При исследовании через 15 мин вытяжения, блок снизился с 75% до 45%.

По результатам тестирования проведено консервативное лечение по предлагаемому способу: вытяжение в шейном корсете, управляемое по показателям состояния спинного мозга и проводящих нервных путей в сочетании с накожной элетростимуляцией шейного отдела.

При вытяжении медленным вращением нагрузочных гаек, выдвигали передние телескопические стержни, увеличивая тем самым степень вытяжения, при этом проводили ЭНМГ-контроль: регистрировали амплитуды F-волн и М-ответов. Величина суммарного вытяжения составила: на передние - 6 см и на задние - 7 см. Получили положительный результат при ЭНМГ-контроле. На фиг.2 приведен ЭНМГ-протокол после сеанса вытяжения - приложения нагрузки в течение 10 мин - динамика нейрональной активности уровня С7 при стимуляции срединного нерва: при подаче 20 стимулов зарегистрировано 15 F-волн (25% блок проводимости).

При экспозиции 12 мин отмечено угасание регистрируемых результатов ЭНМГ-исследования. При повторном вытяжении с 10 мин перерывом вновь получен положительный результат, однако период экспозиции составил всего 9 мин.

Для проведения электростимуляции три стимулирующих электрода расположили в следующем порядке: 1 - в зоне Эрба, 2- на проксимальные стволы срединного нерва (верхняя треть внутренней поверхности плеча) и 3 - на дистальную точку стимуляции нерва. Амплитуда тока составляла 25-30 мкВ, длительность 0,1 мс, частота 50 Гц. Сеанс электростимуляции - 25 мин. После сеанса электростимуляции при контрольном ЭНМГ-обследовании не выявило отрицательной динамики показателей. Стимулирующие вытяжение и электровоздействие проводили в течение трех недель.

В результате проведенного лечения болевой синдром купировался уже на 8 день, а к концу второй недели отмечен значительный регресс неврологической симптоматики: купировалось онемение в пальцах, наросла мышечная сила, отмечено значительное уменьшение головокружения при поворотах головы.

При итоговом ЭНМГ обследовании выявлено повышение СРВ на плече до 57 м/с, на предплечье до 52 м/с, увеличение амплитуды М-ответа до 7,6 мВ, на 20 стимулов регистрировалось 19 F-волн. Значительно снизилось количество регистрируемых ПФЦ. Данное состояние иллюстрируется фиг.3, где приведен ЭНМГ-протокол после проведения стимулирующего вытяжения и накожной электростимуляции (динамика нейрональной активности (F-волн) спинного мозга на уровне С7): при подаче 20 стимулов зарегестрировано 19 F-волн (5% блок проводимости).

Пример 2. Больной М. 43 лет, №640 карты дневного стационара. Болен около 8 лет, вначале появились периодические боли в поясничном отделе позвоночника, которые стали постоянными с иррадировнием в правую ногу. За последние три месяца боли стали беспокоить и в левой ноге, а справа стал отмечать слабость мышц-разгибателей стопы, больше III-V пальцев, появилось онемение и снижение болевой чувствительности в области наружной поверхности голени и стопы.

Клинике-неврологическое исследование: у больного имеется гипотрофия правой голени, особенно икроножной. Сила мышц-разгибателей снижена до 2 баллов. Имеется гиперстезия по наружной поверхности правой голени и стопы, включая V палец. Отмечается снижение левого и отсутствие правого ахилловых рефлексов.

Проведены обследования: рентгенография (Rg) и КТ-миелография поясничного отдела позвоночника, ЭНМГ нижних конечностей. При рентгенографическом Rg-исследовании выявлены признаки остеохондроза 2-3 степени, со снижением высоты межтелового промежутка LV-SI, являющееся косвенным признаком грыжи диска. При КТ-миелография выявлена парамедианная грыжа диска 8×12×12 мм, компремирующая левый SI-корешок и умеренно деформирующая дуральный мешок.. Данное состояние иллюстрируется фиг.4.

При ЭНМГ-обследовании выявлено: выраженное снижение всех показателей с 2-х сторон;

- снижение СРВ по малоберцовому нерву справа до 32 м/с, амплитуда М-ответа составила всего 2,1 мВ; слева - до 41 м/с, М-ответ - 3.6 мВ; F-волны не регистрируются;

- по большеберцовому нерву - справа СРВ снижена до 26 м/с, слева - до 37 м/с, 45% выпадение F-волн;

- снижены амплитуды М-ответов до 2,4 мВ и 3,2 мВ соответственно.

В мышцах голени (особенно в зоне иннервации малоберцового нерва) при произвольной активности регистрировалась спонтанная активность, свидетельствовавшая о более глубоких денервационных процессах в мышцах.

Диагностировано: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, парамедианная грыжа диска LV-SI, хроническая компрессия SI-корешка справа, миелорадикулопатия уровня LV, парез разгибателей III-V пальцев правой стопы, хроническое прогродиентное течение.

Для выбора тактики лечения больному выполнен диагностический тест с наложением дистрагирующего поясничного корсета и последующим вытяжением под ЭНМГ-контролем. При вытяжении с установкой передних телескопических стержней на 8 см и задних - на 6 см получен положительный результат по ЭНМГ-контроле: появление дополнительных F-волн с уровня S1 и снижение блока до 35% свидетельствовало о положительной реакции мотонейронов на вытяжение. При экспозиции 12 мин отмечено угасание ЭНМГ-результатов. При повторном вытяжении с 10 мин перерывом вновь получен положительный результат, однако период экспозиции составил всего 10 мин.

По результатам тестирования проведено консервативное лечение по предлагаемому способу: вытяжение в поясничном корсете, управляемое по показателям состояния спинного мозга и нервных путей в сочетании с накожной электростимуляцией поясничного отдела позвоночника. Общая продолжительность курса составила три недели.

При вытяжении больного в горизонтальном положении помещали в поясничный корсет и медленным вращением нагрузочных гаек, выдвигали передние телескопические стержни, увеличивая тем самым степень вытяжения, при этом проводили ЭНМГ-контроль: регистрировали амплитуды F-волн и М-ответов. Величина суммарного вытяжения составила: на передние - 8 см и на задние - 9 см. По данным ЭНМГ-контроля оптимальное время сеанса вытяжения составило 25-30 мин.

Электростимуляцию поясничного отдела осуществляли тремя стимулирующими электродами. Амплитуда тока составляла 25-30 мкВ, длительность 0,1 мс, частота 50 Гц. Каждый сеанс продолжался 25 мин.

Болевой синдром купирован на 12 день, а к концу третьей недели отмечен полный регресс неврологической симптоматики.

При повторном КТ-исследовании выявлено, что объем грыжевого выпячивания уменьшился до 4×10×8 мм. SI-корешок принял округлую форму, не деформирован, дуральный мешок интактен. Данное состояние иллюстрируется фиг.5.

При контрольном ЭНМГ-обследовании зафиксирована существенная положительная динамика показателей: повышение СРВ по всем нервам: по малоберцовому справа до 40 м/с, по большеберцовому до 48 м/с, на уровне S1 блок появления F-волн отсутствовал, на уровне L5 снизился до 50%. В мышцах голени исчезли ПОВ, ПФЦ, появились низкоамплитудные полифазные ПДЕ - характерные признаки реинервации мышечных волокон регенерирующими аксонами.

Наблюдение за больным в течение года выявило стойкую ремиссию.

Пример 3. Больной К-й, 52 лет, в 1997 г. находился на лечении в клинике нейрохирургии СарНИИТО по поводу последствий позвоночно-спинномозговой травмы с диагнозом: консолидированный перелом тела CVI позвонка с незначительной клиновидной его деформацией, миелорадикулопатия с уровня CV сегмента с синдромом частичного нарушения проводимости спинного мозга, тетрапарез, корешковый болевой синдром, синдром вертебробазилярной недостаточности.

Травму получил в 1997 г. при нырянии в воду на мелководье: сразу же после травмирующего события ощутил слабость в конечностях, онемение в кистях со жгучими болями в них. Сразу же после получения травмы был доставлен в стационар, где при рентгенологическом обследовании был выявлен компрессионный перелом тела CVI позвонка, уточненный при пункционном исследовании: компрессионный перелом без нарушения ликвородинамики.

В 1997 г. в СарНИИТО больному было назначено консервативное лечение - вытяжением на петле Глиссона.

В результате проведенного лечения неврологическая симптоматика значительно регрессировала. Мышечная сила в конечностях была снижена до 3-4 баллов. Больной смог приступить к работе. Однако впоследствии больной стал отмечать медленное ухудшение состояния в виде нарастания слабости в верхних конечностях.

После резкого запрокидывания головы появились резкие боли в шее, отдающие по наружной поверхности рук, онемение в руках, слабость в кистях рук, наростающая слабость в ногах.

При поступлении в СарНИИТО у больного выявлено: гиперстезия в CVI-CVII дерматома с двух сторон. Глубокий вялый парез кистей рук, больше слева, атрофия мышц тенара, межкостных промежутков левой кисти, выраженная слабость в проксимальных отделах нижних конечностей. Неудержание предметов в руках, трудности при ходьбе.

По данным миелорадикулографии (МРГ) и электронейромиографии (ЭНМГ) - признаки миелоишемии на уровне CVI-CVII сегмента. Ликвородинамика сохранена. Имеется незначительная клиновидная деформация тела CI-позвонка. Снижение межтелового промежутка на уровне дисков CV-CVI и CVI-CVII. Межпозвонковый диск CV-CVI практически не определяется, CVI-CVII значительно уменьшен в размерах за счет дегенеративного перерождения. Данное состояние иллюстрируется фиг.6, где приведен ЭНМГ-протокол до лечения (динамика нейрональной активности (F-волн) спинного мозга на уровне С7): при подаче 20 стимулов не зарегистрировано ответных F-волн (полный блок проводимости).

На основании сопоставления результатов клинико-неврологического и электрофизиологического исследования намечено провести оперативное лечение по предлагаемому способу: вытяжение в шейном дистрагирующем корсете, управляемое по показателям состояния спинного мозга и нервных путей в сочетании эпидуральной элетростимуляцией шейного отдела позвоночника.

Для осуществления эпидуральной элетростимуляции шейного отдела позвоночника в СарНИИТО 22.12.97 проведена операция: под местным обезболиванием пункционным путем в эпидуральное пространство введены две пары игольчатых электродов на двух уровнях.

Через неделю после установки эпидуральных электродов больному выполнен диагностический тест, заключающийся в наложении дистрагирующего шейного корсета с последующей дистракцией и ЭНМГ-контролем. При установке передних телескопических стержней на 4 см и задних - на 6 получена положительная динамика ЭНМГ-результатов. При экспозиции 8 мин отмечено угасание показателей ЭНМГ исследования. При повторном вытяжении с 10 мин перерывом вновь получен положительный результат, однако период экспозиции составил всего 5 мин.

На аппарате «Элиман» проводили электростимуляцию 3 раза в сутки по 25-30 мин. После сеанса электростимуляции при контрольном ЭНМГ-обследовании не выявило отрицательной динамики показателей.

Общий курс вытяжения в шейном дистрагирующем корсете и эпидуральной элетростимуляции составил три недели.

Болевой синдром купирован уже на 7 день, а к концу третьей недели отмечен значительный регресс неврологической симптоматики.

При повторных МРТ и ЭНМГ-исследованиях признаки миелоишемии не наросли, отмечается тенденция к ее уменьшению. Данное состояние иллюстрируется фиг.7: ЭНМГ-протокол после проведения стимулирующего вытяжения и эпидуральной электростимуляции спинного мозга (динамика нейроналъной активности (F-волн) спинного мозга на уровне С7): при подаче 20 стимулов зарегистрировано 10 F-волн (50% блок проводимости).

Наблюдение за больным в течение года выявило стойкую ремиссию: при контроле отдаленного результата, через 12 месяцев, функции конечностей полностью восстановлены, а имевшийся до лечения по данному способу болевой синдром отсутствовал.

Медико-социальная эффективность способа заключается:

- в создании новой наукоемкой технологии лечения больных данной категории, основанной на сочетании вытяжения позвоночника и элетростимуляции пораженных зон, управляемых по показателям состояния спинного мозга и проводящих нервных путей;

- в создании метода стимуляции репаративно-пластических процессов нервной ткани и спинного мозга и формирования стойкой ремиссии;

- в повышении качества жизни больных данной категории: восстановление или активизации утраченных функций опорно-двигательного аппарата и избавлении от спастико-болевого синдрома;

- в быстрой социальной и трудовой адаптации больных данной категории, сокращении сроков нетрудоспособности-инвалидизации.

Изобретение относится к медицине, а именно к вертебрологии, и предназначено для лечения опорно-двигательного аппарата и спинного мозга, и может быть применено в ортопедии, нейрохирургии и травматологии. Проводят горизонтальное и вертикальное вытяжение позвоночника и электродиагностику для определения степени воздействия. При этом в качестве электродиагностического исследования используют метод электронейромиографии (ЭНМГ), с помощью которого определяют активность мотонейронов. Вытяжение производят путем дистракционного асимметричного и/или симметричного воздействия на уровне пораженного сегмента позвоночника и/или спинного мозга и его корешков. ЭНМГ исследование проводят до и во время вытяжения, при этом характер, степень и время тракции определяют по положительному результату показателя активности мотонейронов. Дополнительно проводят электростимуляцию: эпидуральную - спинного мозга на уровне его поражения или накожную - в проекции пораженных зон спинного мозга и/или пораженных корешков и периферических нервов. Характер электростимуляционного воздействия определяют по изменению активности мотонейронов, которую определяют во время стимуляции и после нее. Способ позволяет снизить дистрофические процессы в позвоночнике, спинном мозге и снизить во вовлеченных спинно-мозговых корешках, периферических нервах и иннервируемых ими тканях; перераспределить нагрузку в спазмированных мышцах, тем самым увеличить возбуждение нервной ткани и активизировать кровоток в пораженных зонах, за счет чего восстановить мышечно-тонические нарушения в позвоночно-двигательном сегменте, уменьшить вегетососудистые расстройства, трофические расстройства спинного мозга и его корешков. 3 з.п. ф-лы, 7 ил.

1. Способ лечения больных с травматическими и дегенеративными поражениями позвоночника и спинного мозга, включающий горизонтальное и вертикальное вытяжение позвоночника и проведение электродиагностики для определения степени воздействия, отличающийся тем, что в качестве электродиагностического исследования используют метод электронейромиографии (ЭНМГ) и определяют активность мотонейронов; вытяжение проводят путем дистракционного асимметричного и/или симметричного воздействия на уровне пораженного сегмента позвоночника и/или спинного мозга и его корешков, ЭНМГ-исследование проводят до и во время вытяжения, при этом характер, степень и время тракции определяют по положительному результату показателей активности мотонейронов; дополнительно проводят электростимуляцию: эпидуральную - спинного мозга на уровне его поражения или накожную - в проекции пораженных зон спинного мозга и/или пораженных корешков и периферических нервов, при этом характер электростимуляционного воздействия определяют по изменению активности мотонейронов, которую определяют во время стимуляции и после нее.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что электростимуляцию проводят одновременно с вытяжением.3. Способ по п.1, отличающийся тем, что степень вытяжения позвоночника и/или режимов электростимуляции дополнительно контролируют по изменению уровня кровенаполнения и тонуса сосудистой стенки.4. Способ по п.3, отличающийся тем, что электростимуляцию проводят сначала накожную - в проекции пораженных зон спинного мозга, пораженных корешков и периферических нервов, а при ее неэффективности - эпидуральную на уровне поражения спинного мозга.