СПОСОБ ДОСТИЖЕНИЯ МИДРИАЗА ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ КОЛОБОМЕ РАДУЖКИ Российский патент 2005 года по МПК A61F9/07 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для достижения мидриаза при выполнении факоэмульсификации.

Несмотря на широкое развитие в последние десятилетия наименее травматичных методов катарактальной хирургии с использованием малых разрезов, проблема хирургического лечения пациентов с врожденной патологией органа зрения, осложненной катарактой, до сегодняшнего дня остается далекой от своего разрешения. Врожденная колобома радужки является довольно известным дефектом, встречающимся, по данным разных авторов, с частотой 1:6000 индивидуумов (см. Duke Elder W.S.Congenital Deformities./W.S.Duke Elder// System of Ophthalmology. - St.Louis: Mosby Co.,1964.-P.457-614) или 4,89% на 100000 новорожденных (Bermejo E. Congenital eye malformation: clinic-epidemiological analysis of 1,124,654 consecutive births in Spain / E.Bermejo, M.L. Martinez-Frias//Am.J.Med.Genet. - 1998. - Vol.75. - P.497-504). Отмечено, что клинически значимая катаракта развивается на глазах с врожденной колобомой в более молодом возрасте, чем в глазах без изменений радужки (см. Nordlund M.L.Phacoemulsificotion and intraocular lens placement in eye with cataract and congenital coloboma: Visual acuity and complication./ M.L.Nordlund, A. Sugar, S.E.Moroi// J.Cataract Refract. Surg. - 2000. - Vol.26. - P.1035-1040).

Известен способ эстракупсулярной экстракции катаракты (через корнеосклеральный разрез с 9.30 - до 2.30) у пациента с врожденной колобомой радужки, хориоидеи и сетчатки путем выполнения секторальной иридэктомии на 12 часах, соединяющейся с колобомой радужки. Однако в ходе операции была отмечена значительная потеря стекловидного тела (см. Krejca. Coloboma of uveal tract/Krejca//Am.J.Ophthalmol. - 1955. - Vol.39. - P.586-587).

Наиболее близким является способ удаления катаракты на глазах с врожденной колобомой радужки методом факоэмульсификации, по которому выполняют роговичный тоннельный разрез и парацентезы, а для достижения мидриаза выполняют множественные сфинктеротомии (см. Nordlund M.L. Phacoemulsificotion and intraocular lens placement in eye with cataract and congenital coloboma: Visual acuity and complications./ M.L.Nordlund, A.Sugar, S.E.Moroi//J.Cataract Refract. Surg. - 2000. - Vol.26. - P.1035-1040). Однако это не предотвратило спонтанного миоза в ходе факопроцедуры, что привело к возникновению интраоперационных осложнений. К тому же, известные способы достижения мидриаза не учитывают индивидуальные особенности глаз пациентов с врожденными колобомами радужки, не обеспечивают поддержание мидриаза на протяжении всего хирургического вмешательства, что, в конечном итоге, приводит к интра- и послеоперационным осложнениям и тем самым снижает возможный функциональный результат операции.

Техническим результатом предлагаемого способа является обеспечение оптимального мидриаза при выполнении факоэмульсификации, снижение интраоперационных осложнений, обеспечение оптимального результата операции.

Новым в достижении поставленного технического результата является то, что предварительно определяют степень смещения зрачка относительно оси.

Новым является также то, что накануне операции проводят инсталляцию мидриатиков, например, тропикамидом и перед операцией - тропикамидом в сочетании с двукратными инсталляциями ирифрина через 15 минут.

Новым является и то, что при отсутствии эктопии зрачка в ходе факоэмульсификации в ирригационный раствор добавляют 0,2 мл 0,1% раствора адреналина на 500 мл раствора.

Новым является также то, что при эктопии зрачка 1-2 степени выполняют два корнеоцентеза на 1.30 и 10.30 часах по обе стороны от основного хирургического доступа, вводят в переднюю камеру ирис-ретрактор, захватывают зрачковый край и фиксируют его к лимбу.

Новым является то, что при эктопии зрачка 3 степени проводят базальную иридэктомию через роговичный тоннельный разрез, затем выполняют полную меридиональную иридотомию до зрачкового края и через корнеоцентезы на 1.30 и 10.30 часах фиксируют ножки вновь сформированной колобомы к области лимба с помощью ирис-ретракторов.

Практически всегда при колобоме радужки верхний край зрачка смещен в той или иной степени книзу относительно оптической оси. При оценке объема хирургического вмешательства немаловажное значение имеет степень смещения зрачка относительно оптической оси (децентрация или эктопия зрачка). Дифференцированный подход в использовании различных технических приемов с целью достижения оптимальных интраоперационных условий показали необходимость разделения эктопии зрачка по степеням.

Авторы разработали следующую классификацию эктопии зрачка:

0 - врожденная колобома радужки без эктопии зрачка - световой рефлекс, определяющий оптический центр роговицы, проецируется ниже верхнего зрачкового края;

1 степень - верхний зрачковый край радужки находится по краю светового рефлекса с роговицы;

2 степень - верхний зрачковый край радужки находится на 1/3 расстояния между световым рефлексом с роговицы и лимбом;

3 степень - верхний зрачковый край радужки находится на 2/3 расстояния между световым рефлексом с роговицы и лимбом.

Предварительное определение степени эктопии зрачка при врожденной колобоме радужки позволяет уже на этапе предоперационного обследования планировать ряд оперативно-технических мероприятий, позволяющих добиться оптимальных интраоперационных условий и тем самым обеспечить оптимальный результат операции.

Проведение инстилляции мидриатиков накануне операции и перед операцией, а также добавление в ирригационный раствор 0,2 мл 0,1% раствора адреналина во время факоэмульсификации позволяет достичь максимально возможный медикаментозный мидриаз.

Выполнение двух корнеоцентезов на 1.30 и 10.30 часах по обе стороны от основного хирургического доступа обеспечивает удобство манипуляции факонаконечником, визуальный контроль в процессе удаления хрусталика, достижение максимального мидриаза, что обеспечивает в свою очередь оптимальный результат операции.

Выполнение базальной иридэктомии и полной меридиональной иридотомии до зрачкового края обеспечивает снижение интраоперационных осложнений, а фиксация ножек вновь сформированной колобомы к области лимба позволяет исключить аспирацию фрагментов рассеченной радужки в наконечник факоэмульсификатора, тем самым достигается оптимальный результат операции.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что предварительно определяют степень смещения зрачка относительно оптической оси, накануне операции проводят инстилляцию мидриатиков, например, тропикамида и перед операцией - тропикамида в сочетании с двукратными инстилляциями ирифрина через 15 минут, при этом при отсутствии эктопии зрачка в ходе факоэмульсификации в ирригационный раствор добавляют 0,2 мл 0,1% раствора адреналина на 500 мл раствора, при эктопии зрачка 1-2 степени выполняют два корнеоцентеза на 1.30 и 10.30 часах по обе стороны от основного хирургического доступа, вводят в переднюю камеру ирис-ретракторы, захватывают зрачковый край и фиксируют его к лимбу, а при эктопии зрачка 3 степени проводят базальную иридэктомию через роговичный тоннельный разрез, затем выполняют полную меридиональную иридотомию до зрачкового края и через корнеоцентезы на 1.30 и 10.30 часах фиксируют ножки вновь сформированной колобомы к области лимба. Все это соответствует критерию изобретения «новизна».

Новая совокупность признаков позволяет обеспечить оптимальный мидриаз при выполнении факоэмульсификации, снизить интраоперационные осложнения, обеспечить оптимальный результат операции, что соответствует критерию «промышленная применимость».

Способ осуществляют следующим образом. Предварительно определяют степень смещения зрачка относительно оптической оси, используя классификацию, разработанную авторами. Перед операцией всем пациентам проводят инстилляцию комбинации мидриатиков по схеме: накануне операции вечером - тропикамид по 1 капле, перед операцией - тропикамид в сочетании с двукратными инсталляциями ирифрина с промежутками в 15 минут. При этом достигают достаточный медикаментозный мидриаз - 6,0-7,0 мм.

При врожденной колобоме радужки, не сопровождающейся эктопией зрачка для поддержания мидриаза в ходе факоэмульсификации в ирригационный раствор добавляют 0,1% раствор адреналина из расчета 0,2 мл на 500 мл раствора. При врожденной колобоме радужки и эктопии зрачка 1-2 степени, при которой верхний зрачковый край радужки находится по краю светового рефлекса с роговицы или на 1/3 расстояния между световым рефлексом с роговицы и лимбом, для достижения оптимального мидриаза в ходе выполнения операции и предотвращения спонтанного миоза, выполняют два корнеоцентеза на 1.30 и 10,30 часах по обе стороны от основного хирургического доступа. Ирис-ретракторы вводят в переднюю камеру, захватывая изгибом рабочей части зрачковый край радужки. После установки ирис-ретракторов с помощью двух пинцетов их фиксируют муфтой в области лимба. Таким образом зрачок расширяют до 7,0 -7,5 мм, что обеспечивает безопасное и качественное проведение всех последующих этапов операции.

При врожденной колобоме радужки и эктопии зрачка 3 степени, при которой верхний зрачковый край радужки находится на 2/3 расстояния между световым рефлексом с роговицы и лимбом, сначала ножницами Ваннаса через роговичный тоннельный разрез проводят базальную иридэктомию. Затем ножницами Ваннаса, введенными через базальную иридэктомию на 12 часах, по направлению к 6 часам (до зрачкового края) выполняют полную меридиональную иридотомию. Через дополнительные парацентезы на 1.30 и 10.30 часах с помощью двух ирис-ретракторов ножки вновь сформированной колобомы фиксируют к области лимба. Это обеспечивает мидриаз, необходимый для проведения факоэмульсификации и предотвращение аспирации фрагментов рассеченной радужки в факонаконечник в ходе операции.

Предлагаемый способ поясняется следующими клиническими примерами.

Клинический пример №1.

Пациентка П., 1954 г.р., поступила в Иркутский филиал ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» 10.04.01 г. с диагнозом: Неполная осложненная катаракта, врожденная колобома радужки OU.

St.localis:

OU - роговица прозрачная. Передняя камера равномерная до 3,0 мм. Зрачок смещен к 6 часам, в виде капли, эктопия зрачка 2 степени (верхний зрачковый край находится на 1/3 расстояния между световым рефлексом с роговицы и лимбом). Реакция зрачка на свет вялая. В хрусталике бурое помутнение в ядре, более интенсивное слева. Детали глазного дна четко не офтальмоскопируются.

11.04.01 г. выполнена операция на OD - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, пластика радужки. 13.04.01 г. выполнена операция на OS - факоэмульстфткация катаракты с имплантацией ИОЛ, пластика радужки.

Операцию проводили под местной и нейролептанальгезией. Шов-держалку на верхнюю прямую мышцу не накладывали. Первым этапом сформирован роговичный двухступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез длиной 3,2 мм. Переднюю камеру заполнили вископротектором. Зрачок после инсталляции мидриатиков (перед операцией) и введения раствора метазона в переднюю камеру глаза расширился только до 4,5 мм. Для достижения оптимального мидриаза и предотвращения спонтанного миоза в ходе выполнения факопроцедуры использовали ирис-ретракторы. Выполнили два корнеоцентеза на 1.30 и 10.30 часах по обе стороны от основного хирургического доступа. Ирис-ретракторы ввели в переднюю камеру через парацентезы, захватывая изгибом рабочей части зрачковый край радужки. После установки ирис-ретракторов с помощью двух пинцетов их фиксировали муфтой в области лимба. Таким образом, зрачок расширили до 7,5 мм, что обеспечило безопасное и качественное проведение всех последующих этапов операции. Следующим этапом выполнили факоэмульсификацию катаракты по стандартной технологии и имплантацию эластичной модели ИОЛ в капсулярный мешок. Во время проведения всех основных этапов операции зрачок сохранял достигнутый с помощью данного технического приема мидриаз. На заключительном этапе удалили ирис-ретракторы и провели пластику врожденной колобомы радужки. Далее из передней камеры эвакуировали вископротектор. Переднюю камеру восстановили физиологическим раствором. Швы на роговичный разрез не накладывали. Субконъюнктивально ввели раствор гентамицина и дексазона.

Послеоперационный период протекал без особенностей, арреактивно. Проводилась стандартная противовоспалительная терапия. Пациентка выписана из стационара на 5 сутки. Острота зрения правого глаза на момент выписки - 0,4; левого глаза на 5 сутки - 0,5. Острота зрения оставалась стабильной в сроки наблюдения до 6 месяцев.

Клинический пример №2.

Пациентка И., 1938 г.р., поступила в Иркутский филиал ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» 10.06.02 г. с диагнозом: Неполная осложненная катаракта, врожденная колобома радужки OU.

При поступлении:

St.localis: OU - роговица прозрачная. Передняя камера равномерная до 3,0 мм. Зрачок в виде капли, смещен к 6 часам, эктопия зрачка 3 степени (верхний зрачковый край находится на 2/3 расстояния между световым рефлексом с роговицы и лимбом). Реакция зрачка на свет очень вялая. В хрусталике бурое помутнение, более интенсивное справа. Детали глазного дна четко не офтальмоскопируются.

11.06.02 г. выполнена операция на OD - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, пластика радужки. Формирование зрачка.

13.06.02 г. выполнена операция на OS - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, пластика радужки, формирование зрачка.

Операцию проводили под местной и нейролептанальгезией. Шов-держалку на верхнюю прямую мышцу не накладывали. Первоначально сформировали роговичный двухступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез длиной 3,2 мм. Зрачок после инсталляции мидриатиков (перед операцией) и введения раствора метазона в переднюю камеру практически не расширился. Диаметр зрачка составлял около 3,0-3,5 мм. (При таком диаметре зрачка выполнение факоэмульсификации значительно затруднено, и в ходе операции возможны такие осложнения, как травма радужки ультразвуковым наконечником, перфорация задней капсулы хрусталика из-за плохого визуального контроля, выпадение стекловидного тела и др.). Переднюю камеру заполнили вископротектором. Для обеспечения мидриаза, необходимого для выполнения факоэмульсификации и имплантации ИОЛ, ножницами Ваннаса через основной хирургический доступ выполнили базальную иридэктомию, по направлению к 6 часам произвели полную меридиональную иридотомию. Через дополнительные парацентезы на 1.30 и 10.30 часах ввели в переднюю камеру ирис-ретракторы, с помощью которых ножки вновь сформированной колобомы фиксировали к области лимба. Тем самым обеспечили мидриаз 8,0 мм, необходимый для безопасного и качественного проведения основных этапов операции. Следующим этапом выполнили факоэмульсификацию катаракты по стандартной технологии, имплантацию эластичной модели ИОЛ в капсулярный мешок. Во время проведения всех основных этапов операции зрачок сохранял достигнутый с помощью данного технического приема мидриаз. На заключительном этапе удалили ирис-ретракторы и провели иридо- и пупиллопластику. Далее из передней камеры эвакуировали вископротектор. Перкднюю камеру восстановили физиологическим раствором. Швы на роговичный разрез не накладывали. Субконъюнктивально ввели раствор гентамицина и дексазона.

В раннем послеоперационном периоде отмечали взвесь форменных элементов крови во влаге передней камеры, что не потребовало назначения дополнительного лечения. Послеоперационный период протекал без особенностей. Проводилась стандартная противовоспалительная терапия. Острота зрения правого глаза на 5 сутки - 0,3 (дистрофические изменения в макулярной области); левого глаза на 5 сутки - 0,6. Острота зрения оставалась стабильной в сроки наблюдения до 6 месяцев. Данные кератотопографа свидетельствуют об отсутствии индуцированного послеоперационного астигматизма. Иридопластика и косметический эффект оставались стабильными в течение всего периода наблюдения.

Изобретение относится к области офтальмологии, а именно к способам достижения мидриаза. Накануне операции проводят инстилляцию мидриатиком и перед операцией - мидриатик в сочетании с двукратными инстилляциями ирифрина через 15 минут. Выполняют роговичный тоннельный разрез и парацентез. Определяют степень смещения зрачка относительно оптической оси. При отсутствии эктопии зрачка в ходе операции в ирригационный раствор добавляют 0,2 мл 0,1% раствора адреналина на 500 мл раствора. В том случае если верхний зрачковый край радужки находится по краю светового рефлекса с роговицы или на 1/3 расстояния между световым рефлексом с роговицы и лимбом, выполняют корнеоцентезы на 1.30 и 10.30 часах, через них вводят в переднюю камеру ирис-ретракторы и захватывают зрачковый край, фиксируя его к лимбу. Если же верхний зрачковый край радужки находится на 2/3 расстояния между световым рефлексом с роговицы и лимбом, проводят базальную иридэктомию, разрез и полную меридиональную иридотомию до зрачкового края. При этом через корнеоцентезы фиксируют ножки вновь сформированной колобомы к области лимба. Способ обеспечивает оптимальный мидриаз в ходе операции и снижение осложнений. 1 з.п.ф-лы.

1. Способ достижения мидриаза для выполнения факоэмульсификации при врожденной колобоме радужки путем выполнения роговичного тоннельного разреза и парацентеза, отличающийся тем, что предварительно определяют степень смещения зрачка относительно оптической оси, накануне операции проводят инстилляцию мидриатиком и перед операцией - мидриатик в сочетании с двукратными инстилляциями ирифрина через 15 мин, при этом при отсутствии эктопии зрачка в ходе факоэмульсификации в ирригационный раствор добавляют 0,2 мл 0,1%-ного раствора адреналина на 500 мл раствора и в том случае, если верхний зрачковый край радужки находится по краю светового рефлекса с роговицы или на 1/3 расстояния между световым рефлексом с роговицы и лимбом, выполняют два корнеоцентеза на 1.30 и 10.30 часах по обе стороны от роговичного тоннельного доступа, вводят в переднюю камеру ирис-ретракторы, захватывают зрачковый край и фиксируют его к лимбу, а в том случае, если верхний зрачковый край радужки находится на 2/3 расстояния между световым рефлексом с роговицы и лимбом, проводят базальную иридэктомию через роговичный тоннельный разрез, затем выполняют полную меридиональную иридотомию до зрачкового края и через корнеоцентезы на 1.30 и 10.30 часах фиксируют ножки вновь сформированной колобомы к области лимба.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что накануне операции проводят инстилляцию мидриатика тропикамида.