СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ПУЗЫРНОВЛАГАЛИЩНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ПРИ ОПУЩЕНИИ И ВЫПАДЕНИИ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Российский патент 2005 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к урогинекологии.

Проблема опущения и выпадения влагалища и матки остается актуальной на протяжении многих лет. По мнению большинства авторов, результаты оперативного лечения пролапса гениталий далеки от удовлетворительных. Несмотря на многообразие предложенных методов хирургического лечения сохраняются рецидивы, что связано с несостоятельностью восстановленных мышц тазового дна и с несовершенством проведенного оперативного лечения [Оперативная гинекология /Под ред. В.И.Кулакова. - Н. Новгород: Издательство НМГА, 1999. - С. 285].

Опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин практически всегда сопровождается дисфункцией мочевого пузыря. Наиболее часто встречается недержание мочи при напряжении. Основной задачей урогинекологии в настоящее время во всем мире стали диагностика и лечение различных форм недержания мочи [Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Петрова Д.Ю., Балашов В.И. Диагностика типов недержания мочи у женщин при проляпсе гениталий //Вести. Росс. Ассоц. Акуш.-гин. - 1999. - №3. - С.53; Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных форм недержания мочи у женщин //Акуш. и гин. - 2000. - №1. - С.3].

Основной причиной опущения и выпадения передней стенки влагалища, формирования цистоцеле и недержания мочи при напряжении у женщин является родовая травма. Происходит повреждение (надрывы) пузырновлагалищной фасции, мышечных и соединительно-тканных элементов, связывающих фасцию с мочевым пузырем и передней стенкой влагалища. Пузырновлагалищная фасция теряет свое анатомотопографическое и функциональное совершенство, заложенное природой, и перестает исполнять роль функциональной опоры для уретры и мочевого пузыря. Под действием внутрибрюшного и внутрипузырного давлений происходит перерастяжение пузырновлагалищной фасции по средней линии, что ведет к опущению и выпадению передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря с формированием цистоцеле. В результате длительного "ношения" грыжи в пузырновлагалищной перегородке возникают значительные диастазы мышц, атрофия и ригидность последних. Фасциальный каркас перерастягивается, истончается, теряет прочность и способность к надежному сращению после хирургической реконструкции.

Опущение передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря в сочетании с цистоцеле является показанием к оперативному лечению.

Наиболее распространенным способом хирургического лечения опущения и выпадения передней стенки влагалища и цистоцеле является передняя кольпоррафия. Во время этой операции восстанавливают дефекты мышц и фасций пузырно-уретральной области.

Известен вариант передней кольпоррафии под названием colpovesicorraphia cum duplicatione fasciae praevesicalis. На передней стенке влагалища производится продольный срединный разрез, начинающийся на 0,5-1 см ниже наружного отверстия уретры и оканчивающийся не доходя 1 см до передней губы шейки матки. После этого скальпелем отсепаровывается слизистая влагалища вправо и влево от канала уретры и дна мочевого пузыря до тех пор, пока они полностью не будут высвобождены. Продольным срединным разрезом рассекается фасция, и острым путем отсепаровываются от пузыря обе ее половины в стороны по направлению к нисходящей дуге лона и стенкам таза. Накладывается дугообразно ряд узловатых швов в поперечном направлении непосредственно на мышцы уретры и область треугольника Льето. Дальше производится ушивание фасции по типу закрытых пол двубортного сюртука. Свободный край левого лоскута пришивается непрерывным кетгутовым швом к внутренней поверхности правого лоскута, затем свободный край правого лоскута фасции пришивается непрерывным кетгуто-непрерывным кетгутовым швом к наружной поверхности левого лоскута. На слизистую влагалища накладывается непрерывный кетгутовый шов.

Длина лоскута фасции в среднем равна 5 см, ширина 4-5 см; в результате сшивания обоих лоскутов между собой получается площадь сцепления, равная 20-25 см². Процесс плоскостного срастания обеспечивается наличием постоянного внутрибрюшного и внутрипузырного давления, направленного в сторону мочеполовой диафрагмы. Прочность стенки, таким образом, гарантируется удвоенной площадью сечения [А.М.Мажбиц. Оперативная урогинекология. - М.: Медицина, 1964. - С.56-60].

Недостатками этого способа являются:

- высокая частота рецидивов, которая в течение 3-х лет после операции достигает 33%;

- не может применяться у тех женщин, у которых пузырновлагалищная фасция резко истончена, растянута, атрофична, и технически не представляется возможным отделить ее от стенки мочевого пузыря ни острым, ни тупым путем.

Основными причинами рецидива заболевания после хирургической реконструкции пузырновлагалищной перегородки путем восстановления поврежденных тканей являются:

- трофические процессы в прилежащих к мочевому пузырю тканях, мышцах, фасциях, передней стенке влагалища остаются неизменными;

- гормональный фон до и после операции остается прежним;

- внутрибрюшное и внутрипузырное давление до и после операции практически не меняется и часто бывает повышенным;

- невыполнение больными рекомендаций по профилактике рецидива заболевания (легкий труд, лечебная гимнастика, ношение бандажа, физиолечение и т.д.).

Задача изобретения: восстановление нормального анатомотопографического положения передней стенки влагалища, уретры, шейки и дна мочевого пузыря, профилактика рецидива опущения передней стенки влагалища и мочевого пузыря после хирургической коррекции пролапса передней стенки влагалища и мочевого пузыря.

Поставленная задача достигается тем, что проводят хирургическую реконструкцию пузырновлагалищной перегородки при опущении и выпадении передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря. Предлагаемый способ включает ушивание уретровезикального сегмента и дна мочевого пузыря, ушивание пузырновлагалищной фасции и передней стенки влагалища. Устранение цистоцеле, укрепление уровезикального сегмента производится кисетным швом на перерастянутую заднюю стенку и дно мочевого пузыря, обеспечивающим одновременное перемещение дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера. Сшивают края пузырновлагалищной фасции и прошивают ее сверхэластичной нитью из никелида титана швами с длиной стежка 5-6 мм с расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлениях по типу сетки на площади от отсепарованной части уретры до шейки матки и внутренней поверхности дуг лонных костей с захватом стенок уретры, мочевого пузыря и поддерживающих их мышечно-фасциальных элементов. Новизна способа:

- впервые при реконструкции пузырновлагалищной перегородки при опущении передней стенки влагалища и мочевого пузыря после ушивания кисетным швом перерастянутой задней стенки и дна мочевого пузыря с одновременным перемещением дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера;

- сшивают края пузырновлагалищной фасции и прошивают ее сверхэластичной нитью из никелида титана швами с длиной стежка 5-6 мм с расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлениях по типу сетки на площади от отсепарованной части уретры до шейки матки и внутренней поверхности дуг лонных костей с захватом стенок уретры, мочевого пузыря и поддерживающих их мышечнофасциальных элементов.

При этом совокупность признаков изобретения позволяет получить следующие эффекты:

- армирование пузырновлагалищной перегородки сверхэластичной нитью из никелида титана позволяет укрепить наибольшую ее площадь;

- созданная конструкция в результате армирования пузырновлагалищной фасции сверхэластичной нитью никелида титана обладает всеми функциональными свойствами пузырновлагалищной перегородки и при наполнении мочевого пузыря мочой под действием нарастающего внутрипузырного давления и при последующем его опорожнении участвует во всех деформационных процессах окружающих ее тканей, обеспечивая надежную прочность сформированной пузырновлагалищной перегородки;

- сверхэластичнность и прочность нити никелида титана позволяет сохранить прочность конструкции при многократных деформациях;

- применение армирования пузырновлагалищной фасции нитью никелида титана при реконструкции пузырновлагалищной перегородки исключает травмирование окружающих тканей в период их срастания

Никелид титана относят к биомеханическим материалам. Он отвечает следующим требованиям: высокая антикоррозийная устойчивость; небольшое элюирование ингредиентов сплава; электрохимическая устойчивость; отсутствие биологических проблем (токсичности, канцерогенности, неприятных ощущений); сродство с тканями организма; наличие высоких механических свойств (твердости, упругости, низкой утомляемости, истираемости); эластичность, подобная эластичности живых тканей. [Зотов В.А. Лечение больных со сложными вентральными грыжами с применением никелида титана //Имплантаты с памятью формы. - Томск, 2000. - №1-2. - С.111].

Экспериментально установлено, что изделия из никелида титана легко дезинфицируются и стерилизуются, не обладают токсичностью, не оказывают канцерогенного эффекта, биологически совместимы с тканями человеческого организма [Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Сысолятин П.Г., Зиганьшин Р.В. и др. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Томск: Изд-во Томского университета, 1998. - С.168-193].

Для укрепления восстановленной уретровезиковагинальной перегородки проводилось прошивание пузырновлагалищной фасции сверхэластичной нитью из никелида титана диаметром 0,1 мм марки ТН-10. Она не рассасывается, обладает сверхэластичными свойствами и способна многократно возвращаться в исходное состояние после снятия нагрузки. Швы накладывали стежками длиной 5-6 мм с расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлениях по типу сетки с захватом прилежащих тканей уретры, мочевого пузыря и поддерживающих их мышечнофасциальных элементов, что обеспечивает их прочное срастание. В период и после срастания тканей нить обеспечивает устойчивость сформированной пузырновлагалищной перегородки к избыточной деформации и позволяет надежно выполнять роль функциональной опоры для уретры и мочевого пузыря.

Таким образом, реконструкция пузырновлагалищной перегородки с армированием восстановленной пузырновлагалищной фасции, задней стенки уретры и мочевого пузыря сверхэластичной нитью из никелида титана при хирургическом лечении опущения передней стенки влагалища и мочевого пузыря у женщин теоретически и экспериментально обоснована.

Изобретение пояснено фиг.1, 2, 3, 4.

На фиг.1 показана схема швов, устраняющих цистоцеле (1 - швы на уретру, 2 - кисетный шов на заднюю стенку и отсепарованное дно мочевого пузыря).

На Фиг.2 показано восстанавление пузырновлагалищной фасции при сопоставлении краев (7 - шов).

На фиг.3 схема расположения швов, выполненных нитью из никелида титана для восстановления пузырновлагалищной фасции (3 - швы в продольном направлении, 4 - швы в поперечном направлении).

На Фиг.4 показана общая схема операции (3 - швы нитью из никелида титана на восстановленной пузырновлагалищной фасции в продольном направлении, 4 - швы нитью из никелида титана на восстановленной пузырновлагалищной фасции в поперечном направлении, 5 - уретра, 6 - мочевой пузырь, 7 - шов на пузырновлагалищной фасции, 8 - шов на передней стенке влагалища, 9 - шейка матки).

Способ осуществляется следующим образом:

На передней стенке влагалища производится продольный срединный разрез, начинающийся на 0,5-1 см ниже наружного отверстия уретры и оканчивающийся не доходя 1 см до передней губы шейки матки. После этого скальпелем отсепаровывается слизистая влагалища вправо и влево от канала уретры и дна мочевого пузыря до тех пор, пока они полностью не будут высвобождены. Продольным срединным разрезом рассекается фасция, и острым путем отсепаровываются от пузыря обе ее половины в стороны по направлению к нисходящей дуге лона и стенкам таза. После выделения уретровезикальной стенки и задней стенки мочевого пузыря дно мочевого пузыря отделяют от шейки матки на протяжении 2-3 см. Накладывается дугообразно ряд узловатых швов 1 в поперечном направлении непосредственно на мышцы уретры. Кисетным швом 2, охватывающим перерастянутую заднюю стенку и отделенное от шейки матки дно мочевого пузыря, устраняется цистоцеле, и происходит перемещение дна мочевого пузыря в область уретовезикального сфинктера. Дальше производится ушивание фасции по типу закрытых пол двубортного сюртука. Свободный край левого лоскута пришивается непрерывным кеттутовым швом к внутренней поверхности правого лоскута, затем свободный край правого лоскута фасции пришивается непрерывным кеттутовым швом к наружной поверхности левого лоскута. При истонченной, перерастянутой и атрофичной фасции, когда невозможно выполнить двубортное ушивание фасции, она ушивается путем сопоставления краев непрерывным швом 7. После этого восстановленную пузырновлагалищную фасцию прошивают сверхэластичной нитью из никелида титана швами с длиной стежка 5-6 мм с расстоянием между швами 5-6 мм в продольном 3 и поперечном 4 направлениях по типу сетки на площади от отсепарованной части уретры 6 до шейки матки 9 и внутренней поверхности дуг лонной кости с захватом прилежащих стенок уретры, мочевого пузыря и поддерживающих их мышечнофасциальных элементов. На слизистую влагалища накладывается непрерывный кетгутовый шов 8. Общая схема расположения сверхтонкой нити никелида титана и результат операции представлены на фиг.4.

Клинический пример 1:

Больная Е., 63 лет поступила в отделение плановой оперативной гинекологии 22.04.02 г. с диагнозом: Несостоятельность мышц тазового дна III ст., цисто- и ректоцеле, недержание мочи при напряжении.

25.04.02 г. под перидуральной анестезией выполнена операция: передняя кольпоррафия, реконструкция пузырновлагалищной перегородки с армированием пузырновлагалищной фасции сверхтонкой нитью никелида титана, задняя кольпоррафия с леваторопластикой.

На передней стенке влагалища произведен продольный срединный разрез, начинающийся на 0,5 см ниже наружного отверстия уретры и оканчивающийся не доходя 1 см до передней губы шейки матки. После этого скальпелем отсепарована слизистая влагалища вправо и влево от канала уретры и дна мочевого пузыря. Продольным срединным разрезом рассечена фасция, и острым путем отсепарованы от пузыря обе ее половины в стороны по направлению к нисходящей дуге лона и стенкам таза. После выделения уретровезикальной стенки и задней стенки мочевого пузыря дно мочевого пузыря отделено от шейки матки на протяжении 3 см. Наложены дугообразно 3 узловатых шва в поперечном направлении непосредственно на мышцы уретры. Кисетным швом, охватывающим перерастянутую заднюю стенку и отделенное от шейки матки дно мочевого пузыря, устранено цистоцеле и произведено перемещение дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера. Затем произведено ушивание фасции по типу закрытых пол двубортного сюртука. Свободный край левого лоскута пришит непрерывным кеттутовым швом к внутренней поверхности правого лоскута, затем свободный край правого лоскута фасции пришит непрерывным кеттутовым швом к наружной поверхности левого лоскута. Восстановленную пузырновлагалищную фасцию прошили сверхэластичной нитью из никелида титана швами с длиной стежка 5-6 мм с расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлениях по типу сетки на площади от отсепарованной части уретры до шейки матки и внутренней поверхности дуг лонной кости с захватом прилежащих стенок уретры, мочевого пузыря и поддерживающих их мышечнофасциальных элементов. На слизистую влагалища наложен непрерывный кетгутовый шов. Операция закончена задней кольпоррафией с леваторопластикой.

В послеоперационном периоде назначались анальгетики, антибиотики, физиолечение. Самостоятельное мочеиспускание с 2-х суток, стул на 5 сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов первичным натяжением. Выписана домой 13.05.02 г.

Осмотрена в динамике: через 3, 6, 12, 18 месяцев. Отсутствовали признаки рецидива пролапса гениталий. Урогинекологических жалоб женщина не предъявляла. По данным УЗИ и обзорным рентгенограммам малого таза ткани в области пузырновлагалищной перегородки обычной эхоструктуры. Дискомфорта в области влагалища, промежности и при половой жизни нет.

Клинический пример 2.

Больная Ж., 56 лет поступила в отделение плановой оперативной гинекологии 17.04.02 г. с диагнозом: Несостоятельность мышц тазового дна III ст., неполное выпадение матки, цисто- и ректоцеле. Дисфункция мочевого пузыря.

23.04.02 г. под перидуральной анестезией выполнена операция: передняя кольпоррафия, реконструкция пузырновлагалищной перегородки с армированием пузырновлагалищной фасции сверхтонкой нитью никелида титана, задняя кольпоррафия с леваторопластикой.

На передней стенке влагалища произведен продольный срединный разрез, начинающийся на 0,7 см ниже наружного отверстия уретры и оканчивающийся не доходя 1 см до передней губы шейки матки. После этого скальпелем отсепарована слизистая влагалища вправо и влево от канала уретры и дна мочевого пузыря. Продольным срединным разрезом рассечена фасция, и острым путем отсепаровываны от пузыря обе ее половины в стороны по направлению к нисходящей дуге лона и стенкам таза. После выделения уретровезикальной стенки и задней стенки мочевого пузыря дно мочевого пузыря отделено от шейки матки на протяжении 3 см. Наложены дугообразно 3 узловатых шва в поперечном направлении непосредственно на мышцы, окружающие уретру. Кисетным швом, охватывающим перерастянутую заднюю стенку и отделенное от шейки матки дно мочевого пузыря, устранено цистоцеле и произведено перемещение дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера. В связи с выраженной истонченностью пузырновлагалищной фасции и невозможности выделения достаточных лоскутов для ушивания их по типу закрытых пол двубортного сюртука произведено ушивание фасции по типу сопоставления ее краев непрерывным кетгутовым швом. Восстановленную пузырновлагалищную фасцию прошили сверхэластичной нитью из никелида титана швами с длиной стежка 5-6 мм с расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлениях по типу сетки на площади от отсепарованной части уретры до шейки матки и внутренней поверхности дуг лонной кости с захватом прилежащих стенок уретры, мочевого пузыря и поддерживающих их мышечнофасциальных элементов. На слизистую влагалища наложен непрерывный кетгутовый шов. Операция закончена задней кольпоррафией с леваторопластикой.

В послеоперационном периоде назначались анальгетики, антибиотики, физиолечение. Самостоятельное мочеиспускание с 2-х суток, стул на 5 сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов первичным натяжением. Выписана домой 16.05.02 г.

Осмотрена в динамике: через 3, 6, 12, 18 месяцев. Отсутствовали признаки рецидива пролапса гениталий. Урогинекологических жалоб женщина не предъявляла. По данным УЗИ и обзорным рентгенограммам малого таза ткани пузырновлагалищной перегородки обычной эхоструктуры. Дискомфорта в области влагалища и промежности нет. Половой жизнью не живет.

Таким образом, оперировано 5 больных в возрасте 39-65 лет с несостоятельностью мышц тазового дна III ст. в сочетании с цистоцеле и дисфункцией мочевого пузыря. У всех прооперированных при контрольных осмотрах отсутствовали признаки рецидива пролапса передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Нить из никелида титана себя негативно не проявляла, хорошо визуализировалась на эхограммах.

Использование данного метода дает следующий эффект:

1. Создается прочная опора для восстановленного уровезикального отдела мочевого пузыря, защищающая его от повреждения (повторных разрывов и перерастяжений) в условиях повышенного внутрибрюшного и внутрипузырного давления.

2. Прошивание пузырновлагалищной фасции с подхватом прилежащих стенок уретры и мочевого пузыря способствует их срастанию и позволяет восстановить утраченную анатомию и функцию пузырновлагалищной перегородки и надежно устранить пролапс передней стенки влагалища и мочевого пузыря.

3. Позволяет укрепить пузырновлагалищную фасцию на большей площади, чем при увивании по типу двубортного сюртука.

4. Позволяет упростить технику реконструкции пузырновлагалищной перегородки, отказавшись от ушивания пузырновлагалищной фасции по типу двубортного сюртука.

5. Повышает эффективность передней кольпоррафии, что позволяет отказаться от более сложных и травматичных ее вариантов при устранении опущения и выпадения передней стенки влагалища и мочевого пузыря.

6. Позволяет отказаться от дополнительных способов фиксации мочевого пузыря и передней стенки влагалища.

7. Позволяет свести эффект присутствия инородного тела до минимума.

Изобретение относится к медицине, а именно к урогинекологии. Ушивают уретровезикальный сегмент и дно мочевого пузыря. Ушивают пузырновлагалищную фасцию и переднюю стенку влагалища. Накладывают кисетный шов на перерастянутую заднюю стенку и дно мочевого пузыря, обеспечивая одновременное перемещение дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера. Сшивают края пузырновлагалищной фасции. Прошивают ее сверхэластичной нитью из никелида титана швами с длиной стежка 5-6 мм, расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлении по типу сетки на площади от отсепарованной части уретры до шейки матки и внутренней поверхности дуг лонной кости с захватом прилежащих стенок уретры, мочевого пузыря и поддерживающих мышечнофасциальных элементов. Способ хирургической реконструкции пузырновлагалищной перегородки при опущении и выпадении передней стенки влагалища и цистоцеле позволяет восстановить нормальное анатомотопографическое положение шейки матки и дна мочевого пузыря, предупредить рецидив опущения передней стенки влагалища и цистоцеле. 4 ил.

Способ реконструкции пузырновлагалищной перегородки при опущении и выпадении передней стенки влагалища и мочевого пузыря, включающий ушивание уретровезикального сегмента и дна мочевого пузыря и ушивание пузырновлагалищной фасции и передней стенки влагалища, отличающийся тем, что ушивают кисетным швом перерастянутую заднюю стенку и дно мочевого пузыря с одновременным перемещением дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера, сшивают края пузырновлагалищной фасции и прошивают ее сверхэластичной нитью из никелида титана швами с длиной стежка 5-6 мм, расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлениях по типу сетки на площади от отсепарованной части уретры до шейки матки и внутренней поверхности дуг лонных костей с захватом прилежащих стенок уретры, мочевого пузыря и поддерживающих их мышечнофасциальных элементов.