СПОСОБ ОДНОВРЕМЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ЦИСТОЦЕЛЕ И СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКОГО ИМПЛАНТА Российский патент 2023 года по МПК A61B17/42 A61F2/02 

Настоящее изобретение относится к области медицины, в частности к урологии и гинекологии, и может найти применение в хирургическом лечении пациенток, страдающих стрессовым недержанием мочи, обусловленным опущением передней стенки влагалища с формированием цистоцеле.

Пролапс тазовых органов, то есть изолированное либо сочетанное опущение или выпадение органов малого таза, является одним из наиболее часто выявляемых патологических состояний у женщин трудоспособного возраста, которое в Российской Федерации составляет треть от общего числа гинекологических заболеваний. Хирургические вмешательства по поводу выпадения матки и влагалища занимают третье место после операций по поводу доброкачественных опухолей и эндометриоза.

Основным методом лечения пролапса является хирургическая коррекция опущения органов малого таза. Известно большое количество способов хирургической коррекции пролапса гениталий, что, с одной стороны, свидетельствует о детальном изучении этой проблемы, а с другой - о неудовлетворительных результатах хирургического лечения. Неадекватное хирургическое лечение и отсутствие профилактики объясняет высокую частоту рецидивов.

Широкое применение синтетических протезов при хирургической коррекции генитального пролапса и стрессового недержания мочи повлекло за собой появление специфических осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах (Дивакова, Т. С. Mesh-ассоциированные осложнения хирургии тазового дна /Т. С. Дивакова, Е. А. Мицкевич// Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: материалы 68-й науч. сессии сотрудников ун-та, Витебск, 31 янв.-1 февр. 2013 г. /под ред. В. П. Декайло ; Витебск. гос. мед. ун-т. – Витебск, 2013. – С. 108-110). Речь идет о так называемых имплант-ассоциированных осложнениях, связанных именно с имплантацией синтетических сетчатых материалов в виде миграции фрагмента протеза в мочевой пузырь или в уретру, паравезикальной гематомы, нагноения в ложе протеза, нагноения по ходу «рукавов протезов», сморщивания и смещения протеза. Мнение большинства авторов сходится на предпочтительном применении сетчатых имплантов с целью коррекции цистоцеле у пациенток пожилого возраста при наличии системной дисплазии соединительной ткани.

Известен способ коррекции цистоцеле у пациенток репродуктивного возраста с помощью имплантов. В качестве имплантатов используют сетчатые титановые имплантаты трапецевидной формы, выполненные из «титанового шелка». Имплантат фиксируют меньшим основанием на уровне шейки мочевого пузыря тремя нерассасывающимися нитями в области срединной точки основания и симметрично с обеих сторон и большим основанием на уровне шейки матки в области срединной точки основания и симметрично с обеих сторон. Проводят трансобтураторно лигатуры, заправленные в проводник, ранее фиксированные к углам имплантата. Лигатуры выводят подкожно и сближают с каждой стороны до создания оптимального натяжения имплантата. Лигатуры связывают между собой поочередно с обеих сторон, накладывают швы на переднюю стенку влагалища (патент РФ на изобретение RU 2661865 C1, опубликовано 19.07.2018г.).

Основным недостатком известного способа коррекции цистоцеле является развитие имплант-ассоциированных осложнений, а именно протрузий в сторону влагалища из-за отсутствия фасциальной прослойки между установленным имплантом и стенкой влагалища.

В качестве ближайшего аналога выбран способ одновременного лечения цистоцеле и стрессового недержания мочи, основанный на пластике тазового дна за счет собственных тканей, включающий выполнение передней кольпоррафии. На передней стенке влагалища выполняют срединный продольный разрез от точки на 1 см книзу от наружного отверстия уретры до переднего свода. Выполняют два перпендикулярных ему разреза, один в области свода влагалища и второй на уровне уретро-везикального сегмента. Формируют между разрезами два прямоугольных листка для коррекции цистоцеле и два треугольных листка - для установки синтетической петли. Мочевой пузырь погружают с помощью кисетного шва. Один из прямоугольных листков заводят под другой и фиксируют отдельными узловыми швами, второй прямоугольный листок фиксируют на противоположной стороне поверх первого в виде дупликатуры. Затем восстанавливают нормальное анатомическое положение уретры путем установки синтетической петли под треугольными листками (патент РФ на изобретение RU 2628656 C1, опубликовано 21.08.2017г.).

Недостатком данного способа, как и других известных способов лечения цистоцеле и стрессового недержания мочи, является пластика за счет собственных тканей, скомпрометировавших себя ранее, приводящая к высокой вероятности рецедива в послеоперационном периоде.

Техническая задача, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в повышении эффективности лечения, снижении рисков рецидива в послеоперационном период, в том числе имплант-ассоциированных осложнений.

Технический результат, получаемый при использовании заявленного изобретения, заключается в отсутствии развития пенетраций и протрузии импланта в смежные органы.

Технический результат достигается тем, что способ одновременного лечения цистоцеле и стрессового недержания мочи, включающий переднюю кольпоррафию с выделением треугольных листков тканей передней стенки влагалища, установку синтетического импланта, согласно изобретению после корпоррафии проводят отделение передней стенки влагалища вместе с лонно-шеечной фасцией до нисходящих ветвей лонных костей с выделением средней и проксимальной частей уретры, отделение мочевого пузыря от шейки матки, при этом синтетический имплант устанавливают под мочевым пузырем, проводят закрепленные на концах импланта нити через запирательные отверстия костей таза с помощью проводников, фиксируют имплант с помощью закрепленных на нем нитей к коже промежности, отдельными узловыми швами ушивают поверх установленного импланта лонно-шеечную фасцию с захватом шейки матки проксимальным швом.

Технический результат достигается за счет того, что формируют барьер из ушиваемой лонно-шеечной фасции между установленной сеткой импланта и передней стенкой влагалища, что препятствует развитию пенетраций и протрузии в смежные органы. Для отделения импланта от передней стенки влагалища лонно-шеечную фасцию дополнительно ушивают. В заявленном способе используется небольшой по площади проленовый имплант, обеспечивающий функциональное замещение соединительной ткани, приведшей к развитию пролапса с исходом в стрессовое недержвние мочи.

Способ осуществляется следующим образом.

В асептическиx условия после инфильтрации физиологическим раствором с адреналином передней стенки влагалища производят ее рассечение по средней линии до переднего свода влагалища с выделением треугольных листков тканей передней стенки влагалища. Рассечение осуществляют с отступом от наружного отверстия уретры на 1,5 см. Далее проводят отделение (отсепаровку) передней стенки влагалища вместе с лонно-шеечной фасцией до нисходящих ветвей лонных костей с выделением средней и проксимальной частей уретры, дополнительно отделяют мочевой пузырь от шейки матки. Затем устанавливают синтетический имплант под мочевым пузырем, например, сетчатый крупноячеистый имплант из пролена, полипропилена или полидиаксанона. Далее проводят закрепленные на концах импланта нити через запирательные отверстия костей таза с помощью проводников, фиксируют имплант с помощью закрепленных на нем нитей к коже промежности. Дополнительно поверх установленного импланта сшивают отдельными узловыми швами, из нерассасывающегося материала, ранее пересеченную лонно-шеечную фасцию с захватом шейки матки проксимальным швом. Излишки тканей передней стенки влагалища иссекают, а стенку влагалища ушивают непрерывным швом из длительнорассасывающегося шовного материала.

Ниже приведены примеры реализации заявленного способа одновременного лечения цистоцеле и стрессового недержания мочи.

Способ апробирован на 67 пациентках с верифицированным цистоцеле и стрессовым недержанием мочи в течение 2 лет. Также состояние пациенток мониторировалось в течение 1 года после оперативного лечения.

Пример № 1.

Пациентка Н., 52 года. Обратилась с жалобами на непроизвольное подтекание мочи при физической нагрузке (кашель, чихание, подъем тяжестей), ощущение инородного тела во влагалище в течение 6 лет.

При влагалищном исследовании: тело матки не увеличено, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны при пальпации. Кашлевая проба положительная.

Клинический диагноз: опущение стенок влагалища 2 степени. Цистоцеле, стрессовое недержание мочи. Ректоцеле.

Пациентке было проведено хирургическое лечение в объеме передней кольпораффии с позадилонной уретропексией по типу ТОТ и ушиванием лонно-шеечной фасции. Задняя кольпораффия. Леваторопластика. Пликация передней стенки прямой кишки.

Пациентка выписана на 6 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр через 2, 3 месяца и через 1 год после операции. Кашлевая проба и проба Вальсальвы – отрицательные. Контрольное УЗИ тазового дна – синтетическая петля расположена правильно, архитектоника малого таза восстановлена и в пределах нормы.

Пример № 2.

Пациентка К., 42 года. Обратилась с жалобами на непроизвольное подтекание мочи при физической нагрузке (кашель, чихание, подъем тяжестей), ощущение инородного тела во влагалище, боли при половом акте в течение 4 лет. В анамнезе роды крупным плодом с травматизацией промежности.

При влагалищном исследовании: тело матки не увеличено, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны при пальпации. Кашлевая проба положительная.

Клинический диагноз: Цистоцеле 3 степни. Стрессовое недержание мочи.

Пациентке было проведено: пластика передней стенки влагалища по вышезаявленной методике.

Пациентка выписана на 6 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр через 2, 3 месяца и через 1 год после операции. Кашлевая проба и проба Вальсальвы – отрицательные. Контрольное УЗИ тазового дна – синтетическая петля расположена правильно, архитектоника малого таза восстановлена и в пределах нормы.

Пример № 3.

Пациентка З., 47 лет. Обратилась с жалобами на ощущение инородного тела в промежности, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Ранее, 2 года назад, пациентке проводилось оперативное лечение в объеме: передняя и задняя кольпоррафия. Леваторопластика.

При влагалищном исследовании: тело матки не увеличено, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны при пальпации. Кашлевая проба положительная. Отмечается пролабирование передней стенки влагалища с формированием цистоцеле. При кашле отмечается подтекание мочи из уретры.

Клинический диагноз: Опущение стенок влагалища 3 степени. Цистоцеле. Стрессовое недержание мочи.

Пациентке была проведена пластика передней стенки влагалища по заявленному способу.

Пациентка выписана на 6 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр через 2, 3 месяца и через 1 год после операции. Кашлевая проба и проба Вальсальвы – отрицательные. Контрольное УЗИ тазового дна – синтетическая петля расположена правильно, архитектоника малого таза восстановлена и в пределах нормы. На 3 сутки послеоперационного периода проведена оценка объема остаточной мочи – 10 мл.

Пример № 4.

Пациентка О., 72 года. Обратилась с жалобами на выпадение матки, нарушение мочеиспускания, акта дефекации, подтекание мочи при чихании и кашле. Страдает опущением тазовых органов длительное время.

При влагалищном исследовании: Шейк матки выходит за пределы вульварного кольца на 5 см. Тело матки увеличено до 9-10 недель, безболезненное при пальпации. Придатки не определяются. Шейка матки гипертрофирована.

Клинический диагноз: Опущение стенок влагалища 4 степени. Стрессовое недержание мочи. Миома матки больших размеров, симптом роста в постменопаузе. Гипертрофия шейки матки.

Пациентке одномоментно выполнена влагалищная гистероэктомия с придатками. Пластика передней стенки влагалища по заявленному способу. Задняя кольпоррафия, леваторопластика, пликация передней стенки прямой кишки.

Пациентка выписана на 8 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр через 2, 3 месяца и через 1 год после операции. Кашлевая проба и проба Вальсальвы – отрицательные. Контрольное УЗИ тазового дна – синтетическая петля расположена правильно, архитектоника малого таза восстановлена и в пределах нормы.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и гинекологии. Осуществляют переднюю кольпоррафию с выделением треугольных листков тканей передней стенки влагалища. Выполняют отделение передней стенки влагалища вместе с лонно-шеечной фасцией до нисходящих ветвей лонных костей с выделением средней и проксимальной частей уретры и отделение мочевого пузыря от шейки матки. Устанавливают синтетического имплант под мочевой пузырь. Затем проводят закрепленные на концах импланта нити через запирательные отверстия костей таза с помощью проводников, фиксируют имплант с помощью закрепленных на нем нитей к коже промежности. Отдельными узловыми швами ушивают поверх установленного импланта лонно-шеечную фасцию с захватом шейки матки проксимальным швом. Способ позволяет повысить эффективность лечения, снизить риски рецидива в послеоперационном период, предотвратить развитие пенетраций и протрузии импланта в смежные органы. 4 пр.

Способ одновременного лечения цистоцеле и стрессового недержания мочи, включающий переднюю кольпоррафию с выделением треугольных листков тканей передней стенки влагалища, установку синтетического импланта, отличающийся тем, что после корпоррафии проводят отделение передней стенки влагалища вместе с лонно-шеечной фасцией до нисходящих ветвей лонных костей с выделением средней и проксимальной частей уретры, отделение мочевого пузыря от шейки матки, при этом синтетический имплант устанавливают под мочевым пузырем, проводят закрепленные на концах импланта нити через запирательные отверстия костей таза с помощью проводников, фиксируют имплант с помощью закрепленных на нем нитей к коже промежности, отдельными узловыми швами ушивают поверх установленного импланта лонно-шеечную фасцию с захватом шейки матки проксимальным швом.