СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ РЕКТОВАГИНАЛЬНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ПРИ ОПУЩЕНИИ И ВЫПАДЕНИИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА И РЕКТОЦЕЛЕ Российский патент 2006 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к урогинекологии.

Проблема опущения и выпадения влагалища и матки остается актуальной на протяжении многих лет. По мнению большинства авторов, результаты оперативного лечения пролапса гениталий далеки от удовлетворительных. Несмотря на многообразие предложенных методов хирургического лечения, сохраняются рецидивы, что связано с несостоятельностью восстановленных мышц тазового дна и с несовершенством проведенного оперативного лечения [Оперативная гинекология /Под ред. В.И.Кулакова. - Н. Новгород: Издательство НМГА, 1999. - С.285].

Основной причиной опущения и выпадения задней стенки влагалища, формирования ректоцеле у женщин является родовая травма [Оперативная гинекология / Рембез И.Н. - 2-е изд., перераб. и доп. - К.: Здоров′я, 1985. - С.138.]. Происходит повреждение (надрывы и разрывы) ректовагинальной фасции, мышечных и соединительно-тканных элементов, связывающих фасцию с прямой кишкой и задней стенкой влагалища, а также мышц промежности и ножек леваторов. Ректовагинальная фасция теряет свое функциональное анатомо-топографическое совершенство, заложенное природой, и перестает исполнять роль функциональной опоры для влагалища и прямой кишки. Под действием внутрибрюшного и внутриректального давлений происходит перерастяжение ректовагинальной фасции по средней линии, что ведет к опущению и выпадению задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки с формированием ректоцеле. Этому способствует снижение уровня эстрогенов в менопаузе. В результате длительного "ношения" грыжи в ректовагинальной перегородке возникают значительные диастазы мышц, атрофия и ригидность последних. Фасциальный каркас перерастягивается, истончается, теряет прочность и способность к надежному сращению после хирургической реконструкции.

Выпадение вместе с влагалищем передней стенки прямой кишки (ректоцеле) часто сопровождается дисфункцией прямой кишки (запоры, недержание газов, геморрой и т.д.). Ректовагинальная перегородка перестает быть опорой для задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки, что способствует их опущению и выпадению. Формируется несостоятельность мышц тазового дна. Поэтому при хирургическом лечении опущений и выпадений женских внутренних половых органов ведущее значение предают реконструкции ректовагинальной перегородки и промежности (кольпоперинеопластика) [Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. /Под ред. В.И.Кулакова, И.В.Федорова.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - С.243; Аминев А.М. Руководство по проктологии. - Куйбышевское книжное издательство, 1971. - Т.2. - С.448-449].

Опущение задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки в сочетании с ректоцеле является показанием к оперативному лечению.

Наиболее распространенным способом хирургического лечения опущения и выпадения задней стенки влагалища и ректоцеле является задняя кольпоррафия (кольпоперинеоррафия) с леваторопластикой. Основной целью операции является восстановление нормальных анатомических отношений. В связи с этим наиболее важным является не выбор фигуры освежения (треугольный, якорный или иной), а ушивание глубоких мышечно-фасциальных образований тазового дна, т.е. m. levator ani и его фасции, а также фасции влагалища и прямой кишки [Многотомное руководство по акушерству и гинекологии. - М: Медгиз, 1961. - Т.VI. - Книга 2. - С.527]. Во время этой операции восстанавливают дефекты мышц и фасций ректовагинальной области.

Известен вариант кольпоперинеоррафии с ушиванием фасции влагалища и прямой кишки. Из задней стенки влагалища выкраивают и удаляют треугольный лоскут. Края влагалища максимально отсепаровывают в стороны к стенкам таза, обнажая ректовагинальную фасцию. После этого на ректовагинальную фасцию накладывают погружные швы. Второй ярус швов накладывают на выделенные мышцы, поднимающие задний проход и мышечно-фасциальную основу промежности. Третьим ярусом швов зашивают края влагалищной раны. Непрерывным швом ушивается подкожный слой и несколькими швами кожа промежности [Чухриенко Д.П., Люлько А.В., Романенко Н.Т. Атлас урологических операций. - Киев: Вища школа. Головное изд-во, 1981. - С.286-288].

Недостатком этого способа является:

- высокая частота рецидивов [Аминев А.М. Руководство по проктологии. - Куйбышевское книжное издательство, 1971. - Т.2. - С.449].

Основными причинами рецидива заболевания после хирургической реконструкции ректовагинальной перегородки путем восстановления поврежденных тканей являются:

- трофические процессы в прилежащих к прямой кишке тканях, мышцах, фасциях, передней стенке влагалища остаются неизменными;

- гормональный фон до и после операции остается прежним;

- внутрибрюшное и внутриректальное давление до и после операции практически не меняется и часто бывает повышенным;

- невыполнение больными рекомендаций по профилактике рецидива заболевания (диета, легкий труд, лечебная гимнастика, ношение бандажа, физиолечение и т.д.).

Задача изобретения: восстановление нормального анатомотопографического положения передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища, профилактика рецидива опущения задней стенки влагалища и ректоцеле после хирургической коррекции пролапса задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки.

Поставленная задача достигается тем, что проводят реконструкцию ректовагинальной перегородки при опущении и выпадении задней стенки влагалища в сочетании с ректоцеле. Выкраивают и удаляют из задней стенки влагалища треугольный лоскут. От вершины отсепарованного треугольника производят продольный срединный разрез стенки влагалища до заднего свода. Производят максимальную отсепаровку стенки влагалища в стороны к стенкам таза с обнажением ректовагинальной фасции. Обнаженную ректовагинальную фасцию рассекают в продольном направлении и отделяют от передней стенки прямой кишки до боковых стенок. Одним или двумя кисетными швами ушивают переднюю стенку прямой кишки и устраняют ректоцеле с возвращением прямой кишки в естественные анатомические границы. К восстановленной передней стенке прямой кишки на протяжении всей ректовагинальной перегородки отдельными швами фиксируют сетку из сверхэластичной нити никелида титана с захватом боковых стенок прямой кишки. Отдельными швами восстанавливают ректовагинальную фасцию с прилежащими мышечными элементами. Выделяют и сшивают мышцы поднимающие задний проход и мышечно-фасциальную основу промежности. Зашивают края влагалищной раны, подкожный слой и кожу промежности.

Новизна способа:

- впервые реконструкция ректовагинальной перегородки при опущении и выпадении задней стенки влагалища с формированием ректоцеле производится с использованием армирования передней стенки прямой кишки сеткой из сверхтонкой нити никелида титана;

- сетка из сверхтонкой нити никелида титана обладает высокой эластичностью, способна повторять форму любой поверхности без предварительной деформации, что позволяет зафиксировать не только восстановленную переднюю стенку прямой кишки на всем протяжении ректовагинальной перегородки, но и боковые стенки прямой кишки, что значительно увеличивает площадь укрепляемой ректовагинальной перегородки в самом слабом ее отделе.

При использовании предлагаемого способа получаем следующий эффект:

- сетка из сверхтонкой нити никелида титана обладает эффектом памяти формы и при заполнении прямой кишки калом под действием нарастающего внутриректального давления и при последующем ее опорожнении участвует во всех деформационных процессах окружающих ее тканей, обеспечивая надежную прочность формируемой ректовагинальной перегородки;

- сверхэластичнность нити никелида титана позволяет сохранить прочность сетки при многократных деформациях;

- применение сетки из сверхтонкой нити никелида титана при реконструкции ректовагинальной перегородки исключает травмирование окружающих тканей в период их срастания;

- использование имплантата в виде сетки из нити никелида титана позволяет реконструировать пузырно-влагалищную перегородку при рецидивах, огромных размерах ректоцеле, невозможности ушивания ректовагинальной фасции по типу двубортного сюртука.

Никелид титана относят к биомеханическим материалам. Он отвечает следующим требованиям: высокая антикоррозийная устойчивость; небольшое элюирование ингредиентов сплава; электрохимическая устойчивость; отсутствие биологических проблем (токсичности, канцерогенности, неприятных ощущений); сродство с тканями организма; наличие высоких механических свойств (твердости, упругости, низкой утомляемости, истираемости); эластичность, подобная эластичности живых тканей [Зотов В.А. Лечение больных со сложными вентральными грыжами с применением никелида титана//Имплантаты с памятью формы. - Томск, 2000. - №1-2. - С.111].

Экспериментально установлено, что изделия из никелида титана легко дезинфицируются и стерилизуются, не обладают токсичностью, не оказывают канцерогенного эффекта, биологически совместимы с тканями человеческого организма [Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Сысолятин П.Г., Зиганыпин Р.В. и др. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. - Томск: Изд-во Томского университета, 1998. - С.168-193]. Пористые имплантаты из никелида титана хорошо прорастают мягкими тканями и приобретают эластические свойства этих тканей [Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Родионченко А.А., Итин В.И. и др. Пористые проницаемые имплантаты в хирургии. - Томск: Изд-во ТПУ, 1999. - С.116-119].

В качестве имплантата использовали сетку из нити никелида титана. Размеры сетки: ширина 4-5 см, длина 5-7 см. Ее готовили перед операцией путем плетения нити диаметром 0,01 мм с размерами ячейки 3-5 мм. Сетка из нити никелида титана (марка ТН-10) не рассасывается, не мешает срастаться прилегающими друг к другу тканям прямой кишки и окружающим ее мышечно-фасциальными элементами с ректовагинальной фасцией. Срастаясь с окружающими тканями, сетка обеспечивает устойчивость окружающих тканей к избыточной деформации. Она берет на себя основную функцию ректовагинальной фасции, обеспечивать функциональную опору для передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища и обеспечивает устойчивость пузырно-влагалищной перегородки к воздействию внутриректального и внутрибрюшного давлений.

Таким образом, реконструкция ректовагинальной перегородки с армированием восстановленной передней стенки прямой кишки сеткой из нити никелида титана при хирургическом лечении опущения задней стенки влагалища и ректоцеле у женщин теоретически и экспериментально обоснована.

Изобретение пояснено чертежами на фиг.1-9. На фиг.1 изображена сетка из нити никелида титана (1 - сетка из никелида титана). На фиг.2 показана общая схема операции (1 - сетка из никелида титана, фиксированная к восстановленной передней стенке прямой кишки; 2 - швы на ректовагинальной фасции; 3 - шов на задней стенке влагалища; 4 - швы на коже промежности; 5 - прямая кишка). На фиг.3 показан вид отсепарованной передней стенки прямой кишки, покрытой ректовагинальной фасцией (6 - задняя стенка влагалища; 7 - передняя стенка прямой кишки). На фиг.4 показано наложение кисетных швов на переднюю стенку прямой кишки (6 - задняя стенка влагалища; 8 - кисетные швы на переднюю стенку прямой кишки; 9 - ректовагинальная фасция). На фиг.5 показана фиксация сетки из никелида титана к восстановленной передней стенке прямой кишки (1 - сетка из никелида титана; 6 - задняя стенка влагалища; 9 - ректовагинальная фасция; 10 - швы, фиксирующие сетку к прямой кишке). На фиг.6 показано ушивание ректовагинальной фасции (2 - швы на ректовагинальную фасцию; 6 - задняя стенка влагалища). На фиг.7 показано сшивание выделенных мышц, поднимающих задний проход (11 - леваторы; 12 - швы на леваторы). На фиг.8 показано ушивание поверхностного мышечно-фасциального слоя и кожи промежности (3 - шов на задней стенке влагалища; 4 - швы на коже промежности; 13 - швы на поверхностные мыщечно-фасциальные элементы промежности). На фиг.9 показан общий вид после выполнения реконструкции ректовагинальной перегородки (3 - шов на задней стенке влагалища; 4 - швы на коже промежности).

Способ осуществляется следующим образом:

Из задней стенки влагалища выкраивают и удаляют треугольный лоскут. От вершины треугольника производится продольный срединный разрез задней стенки влагалища до заднего свода. Края стенки влагалища отсепаровывают максимально в стороны к стенкам таза, обнажая ректовагинальную фасцию (9), которую рассекают в продольном направлении. Ректовагинальную фасцию отделяют от перерастянутой передней стенки прямой кишки (7) и боковых стенок. Одним или двумя кисетными швами (8), наложенными на переднюю стенку прямой кишки (7), устраняется ректоцеле. При этом прямая кишка (5) возвращается в свои естественные анатомические границы. Затем к восстановленной передней стенке прямой кишки на протяжении всей ректовагинальной перегородки отдельными швами (10) фиксируется сетка из сверхтонкой нити никелида титана (толщина нити 0,01 мм) шириной 3-5 см и длиной 5-7 см с захватом боковых стенок прямой кишки. Отдельными швами (2) восстанавливается ректовагинальная фасция (9) с прилежащими к ней мышечными элементами. Следующим ярусом швов (12) из викрила сшивают выделенные мышцы, поднимающие задний проход (11). Четвертым ярусом швов (13) с обеих сторон захватывают мышцы и фасции лежащие более поверхностно. После экономного иссечения излишков задней стенки влагалища она ушивается (3) до сформированной задней спайки. Непрерывным швом ушивается подкожный слой и несколькими швами кожа промежности (4).

Клинический пример 1.

Больная Н., 60 лет поступила в отделение плановой оперативной гинекологии 07.03.01 г. с диагнозом: Несостоятельность мышц тазового дна III ст., неполное выпадение матки, уретро-, цисто- и ректоцеле.

13.03.01 г. под перидуральной анестезией выполнена операция: уретро-везикосфинктерокольпоррафия, задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой, реконструкция ректовагинальной перегородки с армированием передней стенки прямой кишки сеткой из сверхэластичной нити никелида титана.

После выполнения передней пластики выполнена реконструкция ректовагинальной перегородки. Из задней стенки влагалища выкроен и удален треугольный лоскут. От вершины треугольника производится продольный срединный разрез передней стенки влагалища до заднего свода. Края стенки влагалища отсепарованы максимально в стороны к стенкам таза, обнажена ректовагинальная фасция, которую рассекли в продольном направлении. Ректовагинальная фасция отделена от перерастянутой передней стенки прямой кишки до боковых стенок. Двумя кисетными швами, наложенными на переднюю стенку прямой кишки, устранено ректоцеле. При этом прямая кишка возвращена в свои естественные анатомические границы. Затем к восстановленной передней стенке прямой кишки на протяжении всей ректовагинальной перегородки отдельными швами фиксирована сетка из сверхэластичной нити никелида титана (толщина нити 0,01 мм) шириной 5 см и длиной 5 см с захватом боковых стенок прямой кишки. Отдельными швами восстановлена ректовагинальная фасция с прилежащими к ней мышечными элементами. Следующим ярусом швов сшиты выделенные мышцы, поднимающие задний проход. Четвертым ярусом швов с обеих сторон захвачены мышцы и фасции, лежащие более поверхностно. После экономного иссечения излишков задней стенки влагалища она ушита до сформированной задней спайки. Непрерывным швом ушит подкожный слой и несколькими швами кожа промежности.

В послеоперационном периоде назначались анальгетики, антибиотики, физиолечение. Самостоятельное мочеиспускание с 4-х суток, стул на 6-е сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов первичным натяжением. Выписана домой 28.02.01 г.

Осмотрена в динамике: через 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев. Отсутствовали признаки рецидива пролалса гениталий, имплантат негативно себя не проявлял. Урогинекологических и проктологических жалоб женщина не предъявляла. По данным УЗИ и обзорным рентгенограммам малого таза вокруг имплантата ткани обычной эхоструктуры. Дискомфорта в области влагалища, промежности нет, половой жизнью не живет.

Клинический пример 2.

Больная Д., 69 лет поступила в отделение плановой оперативной гинекологии 19.02.01 г. с диагнозом: Рецидив ректоцеле после пластики мышц тазового дна по поводу несостоятельности мышц тазового дна III ст., уретро-, цисто- и ректоцеле, неполного выпадения матки, дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки.

22.02.01 г. под перидуральной анестезией выполнена операция: задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой, реконструкция ректовагинальной перегородки с армированием передней стенки прямой кишки сеткой из сверхэластичной нити никелида титана.

Из задней стенки влагалища выкроен и удален треугольный лоскут. От вершины треугольника производится продольный срединный разрез передней стенки влагалища до заднего свода. Края стенки влагалища отсепарованы максимально в стороны к стенкам таза, обнажена ректовагинальная фасция, которую рассекли в продольном направлении. Ректовагинальная фасция отделена от перерастянутой передней стенки прямой кишки до боковых стенок. Двумя кисетными швами, наложенными на переднюю стенку прямой кишки, устранено ректоцеле. При этом прямая кишка возвращена в свои естественные анатомические границы. Затем к восстановленной передней стенке прямой кишки на протяжении всей ректовагинальной перегородки отдельными швами фиксирована сетка из сверхэластичной нити никелида титана (толщина нити 0,01 мм) шириной 5 см и длиной 7 см с захватом боковых стенок прямой кишки. Отдельными швами восстановлена ректовагинальная фасция с прилежащими к ней мышечными элементами. Следующим ярусом швов сшиты выделенные мышцы, поднимающие задний проход. Четвертым ярусом швов с обеих сторон захвачены мышцы и фасции, лежащие более поверхностно. После экономного иссечения излишков задней стенки влагалища она ушита до сформированной задней спайки. Непрерывным швом ушит подкожный слой и несколькими швами кожа промежности.

В послеоперационном периоде назначались анальгетики, антибиотики, физиолечение. Самостоятельное мочеиспускание с 1-х суток, стул на 6-е сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов первичным натяжением. Выписана домой 11.03.01 г.

Осмотрена в динамике: через 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев. Отсутствовали признаки рецидива пролапса гениталий, имплантат негативно себя не проявляет. Урогинекологических и проктологических жалоб женщина не предъявляла. По данным УЗИ и обзорным рентгенограммам малого таза вокруг имплантата ткани обычной эхоструктуры. Дискомфорта в области влагалища и промежности нет. Половой жизнью не живет.

Таким образом, оперировано 5 больных в возрасте 39-69 лет с несостоятельностью мышц тазового дна III ст. в сочетании с цисто- и ректоцеле, дисфункцией мочевого пузыря и прямой кишки. У всех прооперированных при контрольных осмотрах отсутствовали признаки рецидива пролапса задней стенки влагалища и ректоцеле. Имплантат негативно себя не проявлял, хорошо визуализировался на эхо- и рентгенограммах.

Использование данного метода дает следующий эффект:

1. Создается прочная опора для задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки, защищающая их от повреждения (повторных разрывов и перерастяжений) в условиях повышенного внутрибрюшного и внутрипузырного давления.

2. Размеры и форма используемого имплантата, способность его не препятствовать срастанию прилежащих тканей позволяют воссоздать утраченную функцию ректовагинальной перегородки быть опорой для задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки и надежно устранить пролапс передней стенки влагалища и ректоцеле.

3. Обхват сеткой передней стенки прямой кишки до боковых стенок и поддерживающих их тканей обеспечивает укрепление мышц тазового дна в целом.

4. Повышает эффективность задней кольпоперинеоррафии, что позволяет отказаться от более сложных и травматичных ее вариантов при устранении опущения и выпадения задней стенки влагалища и ректоцеле.

5. Позволяет отказаться от дополнительных способов фиксации передней стенки прямой кишки задней стенки влагалища даже при выраженных ректоцеле.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Выкраивают и удаляют из задней стенки влагалища треугольный лоскут. Производят продольный срединный разрез стенки влагалища от вершины отсепарованного треугольника до заднего свода. Максимально отсепаровывают стенки влагалища в стороны к стенкам таза с обнажением ректовагинальной фасции. Рассекают обнаженную ректовагинальную фасцию в продольном направлении. Отделяют от передней стенки прямой кишки до боковых стенок. Ушивают одним или двумя кисетными швами переднюю стенку прямой кишки. Устраняют ректоцеле с возвращением прямой кишки в естественные анатомические границы. Фиксируют сетку из светхэластичной нити никелида титана отдельными швами к восстановленной передней стенке прямой кишки на протяжении всей ректовагинальной перегородки с захватом боковых стенок прямой кишки. Восстанавливают отдельными швами ректовагинальную фасцию с прилежащими мышечными элементами. Выделяют и сшивают мышцы, поднимающие задний проход, и мышечно-фасциальную основу промежности. Зашивают края влагалищной раны, подкожного слоя и кожи промежности. Способ реконструкции ректовагинальной перегородки при опущении и выпадении задней стенки влагалища и ректоцеле позволяет восстановить нормальное анатомотопографическое положение передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища, предупредить рецидив опущения задней стенки влагалища и ректоцеле. 9 ил.

Способ реконструкции ректовагинальной перегородки при опущении и выпадении задней стенки влагалища и ректоцеле, включающий выкраивание и удаление из задней стенки влагалища треугольного лоскута, максимальную отсепаровку стенки влагалища в стороны к стенкам таза с обнажением ректовагинальной фасции, наложением на нее погружных швов, выделение и сшивание мышц, поднимающих задний проход, и мышечно-фасциальную основу промежности, зашивание краев влагалищной раны, подкожного слоя и кожи промежности, отличающийся тем, что от вершины отсепарованного треугольника производят продольный срединный разрез стенки влагалища до заднего свода, обнаженную ректовагинальную фасцию рассекают в продольном направлении и отделяют от передней стенки прямой кишки до боковых стенок, одним или двумя кисетными швами ушивают переднюю стенку прямой кишки и устраняют ректоцеле с возвращением прямой кишки в естественные анатомические границы, к восстановленной передней стенке прямой кишки на протяжении всей ректовагинальной перегородки отдельными швами фиксируют сетку из светхэластичной нити никелида титана с захватом боковых стенок прямой кишки, отдельными швами восстанавливают ректовагинальную фасцию с прилежащими мышечными элементами.