СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА Российский патент 2006 года по МПК A61B5/484 

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, функциональной диагностике, и может быть использовано при диагностике нарушений ствола головного мозга, обусловленных вертебрально-базилярной недостаточностью.

Важной областью, кровоснабжаемой из сосудов вертебрально-базилярного бассейна (ВББ), является ствол головного мозга (с центрами и проводниками слуха, вестибулярной функции).

Известен способ диагностики патологии ствола головного мозга по изменению слуховых стволовых вызванных потенциалов (ССВП), которые позволяют выявить и оценить нарушение проведения электрического импульса по слуховому анализатору (Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. - М.: МЕДпресс-информ, 2003, - 264 с., ил.). Проводят монауральную стимуляцию с частотой 8-12 Гц и регистрируют ССВП головного мозга. Определяют латентность волн, межволновые интервалы, амплитуду волн. Уменьшение данных показателей ССВП (особенно волны III, IV, V, VI) на 30-50% является значимым и свидетельствует об органических расстройствах в стволе головного мозга. Прототип позволяет выявить нарушение проведения по слуховым нервам, органические очаговые поражения каудальных или ростральных отделов ствола головного мозга.

К недостаткам способа следует отнести невозможность выявления функциональных нарушений ствола головного мозга при вертебрально-базилярной недостаточности.

Задачей изобретения является создание способа диагностики нарушений ствола головного мозга, обусловленных вертебрально-базилярной недостаточностью, позволяющего выявлять функциональные нарушения.

Поставленная задача решается тем, что в способе диагностики нарушений ствола головного мозга, обусловленных вертебрально-базилярной недостаточностью, включающем монауральную стимуляцию с частотой 8-12 Гц, регистрацию слуховых стволовых вызванных потенциалов головного мозга и выявление изменений по сравнению с нормой согласно изобретению при отсутствии значимых изменений в слуховых стволовых вызванных потенциалах при частоте стимуляции 8-12 Гц, дополнительно проводят стимуляцию с частотой 30-100 Гц, регистрируют слуховые стволовые вызванные потенциалы головного мозга и при наличии значимых изменений по сравнению с нормой диагностируют функциональные нарушения ствола головного мозга.

Использование высокочастотной (30-100 Гц) стимуляции является для ствола головного мозга дополнительной функциональной нагрузочной пробой, которая позволяет выявить функциональные расстройства слухового анализатора и устойчивость к ишемии. В процессе клинико-электрофизиологических обследований больных авторами было установлено, что стандартная частота стимуляции (11,1 Гц) при проведении ССВП достаточно эффективна только в выявлении органических (стойких, выраженных) поражений слуховых путей ствола головного мозга. Дальнейшие исследования позволили установить и доказать, что только применение дополнительной высокочастотной стимуляции позволяет выявить более тонкие функциональные расстройства в стволе головного мозга.

Предлагаемый способ диагностики позволяет на новом качественном уровне подходить к назначению и оценке эффективности различных видов консервативного и хирургического лечения.

Предлагаемый способ диагностики осуществляют, например, следующим образом.

Исследование проводят, например, на аппарате Nicolet Viking select при моноауральной стимуляции 80 дБ NHL с двух сторон с частотой 11,1 Гц. Проведение высокочастотной стимуляции (31,1 Гц, 71,1 Гц) осуществляют, когда при стимуляции с частотой 11,1 Гц не выявлены стволовые изменения или они минимальны. Если органические расстройства определены при стимуляции с частотой 11,1 Гц, то повышение частоты не производят. Применение высокочастотной стимуляции (выше 11,1 Гц) является дополнительным нагрузочным тестом, позволяющим выявить функциональные и субклинические нарушения, которые не определяются при проведении исследования на частоте 11,1 Гц. Из высоких частот были определены наиболее значимые в выявлении функциональных стволовых расстройств, а именно 31,1 Гц и 71,1 Гц. Наличие десятых долей единиц связано с диагностической аппаратурой для регистрации ССВП. Именно данные значения позволяют качественно усреднить показатели вызванных потенциалов и вывести кривую для оценки параметров.

Регистрацию импульсов проводят с использованием двух каналов: ('-'А1 - '+'CZ) и ('-'А2 - '+'CZ) по международной схеме 10-20. Заземление FZ. Чашечковые электроды. Для повышения электропроводности используют электропроводную пасту и абразив. Импеданс под электродами в пределах 2-3 кОм. Чувствительность усилителя - 50 мкВ (динамический диапазон). Фильтры: для низких частот - 100 Гц, для высоких частот - 3 кГц. Для выделения сигнала из шума проводят 1500-2500 усреднений. Проводят минимум 2 реализации для оценки воспроизводимости.

Стимуляцию осуществляют с помощью головных телефонов. Щелчковые стимулы разрежающей полярности длительностью 100 мкс.

Оценивают межпиковые интервалы I-V, I-III III-V; амплитуды потенциалов I-VI, соотношение амплитуд V/I, абсолютные значения латентностей (Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. - М.: МЕДпресс-информ, 2003, - 264 с., ил.). Проводят сравнение полученных результатов с нормативными данными и сравнение по сторонам и при наличии значимых изменений при стимуляции на частотах 31,1 Гц и 71,1 Гц по сравнению с нормой диагностируют функциональные нарушения ствола головного мозга.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная К., 63 лет, находилась на стационарном лечении в клинике неврологии с диагнозом: Хроническая недостаточность мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне 2 ст. с умеренным вестибуломозжечковым синдромом. Больная предъявляла жалобы на умеренное несистемное головокружение иногда с тошнотой, увеличение головокружения при поворотах головой, шум в левом ухе, ноющую боль в шейном отделе позвоночника. После обследования больной были определены показания к операции на левой позвоночной артерии (ПА). В неврологическом статусе преобладают вестибуломозжечковые расстройства.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и сосудов шеи. МР-картина дисциркуляторной энцефалопатии. Диффузные дистрофические изменения головного мозга. Патологическая извитость левой позвоночной артерии с незначительным стенозом. Стеноз устья правой позвоночной артерии.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) до операции на левой ПА. Диффузные атеросклеротические изменения. Стеноз левой ПА гемодинамически незначимый. Венозная дисциркуляция. Признаки экстравазального воздействия на обе ПА. Показатели кровотока: левая ПА - систолическая скорость (с) - 25 см/с, диастолическая - 9 см/с; правая ПА - с - 39 см/с, д - 16 см/с.

ССВП до операции. При стимуляции 80 дБ с частотой 11,1 Гц патологических нарушений не выявлено, при пробе с частотой стимуляцией 71,1 появилось значимое снижение амплитуд III, IV и V пиков слева. Определяется выраженная дисфункция проведения в каудальных отделах ствола головного мозга слева при высокочастотной стимуляции.

После операции (через 6 месяцев) на левой ПА были проведены повторно УЗДГ - отмечается умеренное снижение кровотока по правой ПА и признаки вертеброгенного воздействия на ПА, и ССВП - не выявлено нарушения проведения импульса в стволе головного мозга. В лечении у больной была вазоактивная, церебропротективная и дезагрегантная терапия, операция на левой ПА по показаниям.

Таким образом, только в результате проведения предложенного способа выяснилось, что существует преобладание нарушений проведения импульса по слуховым путям ствола мозга слева, что говорит в данном случае о латерализации устойчивости ствола к ишемии. Было установлено, что наиболее значимым и приведшим к нарушению функционирования соответствующих отделов головного мозга является поражение левой позвоночной артерии, т.е. имеется патология, которая актуальна в клиническом, гемодинамическом и прогностическом плане. На основании результатов диагностики больной были определены показания к операции (чресподключичная эндартерэктомия из левой ПА), после которой улучшились показатели УЗДГ и ССВП и главное, что больная почувствовала себя значительно лучше (наблюдается амбулаторно до настоящего времени): нет обмороков и шума в ушах, сохранились эпизоды несистемного головокружения.

Пример 2. Больная Л., 54 лет, находилась на стационарном лечении в клинике неврологии с диагнозом: ЦВБ. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения 2 ст., преимущественно в ВББ. Стеноз в устье левой ПА (около 70%). Церебральный атеросклероз. ГБ - 3 ст. Последствия транзиторной ишемической атаки и инсульта от 1999 г.

Поступила с жалобами: несистемное головокружение, шаткость при ходьбе, приступы гипертензионных головных болей, повышение АД до 190-200 мм рт.ст. Считает себя больной с февраля 1999 года, когда на фоне перепадов АД отмечалось выраженное головокружение, затем транзиторноя атака и ишемический инсульт в ВББ. В неврологическом статусе преимущественно левосторонняя вестибуломозжечковая симптоматика. Гипестезия лица слева. Левосторонняя болевая гемигипестезия.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) сосудов шеи: картина приустьевого стеноза левой позвоночной артерии. Извитость обеих позвоночных артерий. Компьютерная томография головного мозга - признаки дисциркуляторной энцефалопатии.

УЗДГ сосудов шеи и головного мозга - стенозирующее поражение левой ПА. По основной артерии гиперперфузия. Остаточный кровоток по обеим задним мозговым артериям. Скорости кровотока: левая ПА - с - 24 см/с, д - 1 см/с; правая ПА - с - 38 см/с, д -1 см/с.

ССВП. При стимуляции 80 дБ с частотой 11,1 Гц патологических нарушений не выявлено, при пробе с высокочастотной стимуляцией (31,1 Гц и 71,1 Гц) появилось значимое увеличение межпикового интервала III-V, что свидетельствует о дисфункции проведения в ростральных отделах ствола головного мозга слева. Также выявилось увеличение рефракторного периода слуховых путей ствола головного мозга с двух сторон.

В результате, несмотря на обилие сосудистых нарушений в различных бассейнах, только при проведении высокочастотной нагрузочной пробы было выявлено, что наиболее клинически и гемодинамически значимой патологией является стеноз левой позвоночной артерии. На основании тщательного обследования, определения показаний и ввиду отсутствия эффекта от консервативной терапии больной была проведена операция Пауэрса на устье левой ПА. После операции (наблюдается амбулаторно по настоящее время) состояние больной нормализовалось, обмороков и транзиторных ишемических атак, приступов головной боли и головокружения нет. При повторном обследовании через 7 месяцев было выявлено, что кровоток по позвоночным артериям значительно улучшился. На ССВП было определено только нарушение проведения по слуховым нервам с двух сторон, а изменений в стволе головного мозга даже при высокочастотной стимуляции не выявлялось.

Пример 3. Больной Г., 56 лет, находился на стационарном лечении с диагнозом: ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст., преимущественно в ВББ. Последствия ишемического микроинсульта в ВББ (2003 г.) в виде умеренного вестибуломозжечкового синдрома. Вертеброгенная вертебрально-базилярная недостаточность. Жалобы на постоянное несистемное головокружение с приступами системного (при поворотах головой), тошнота, шум в ушах, шаткость при ходьбе, боль в шейном отделе позвоночника. Считает себя больным с 2002 года, когда после резких поворотов головой и курсов массажа шейно-воротниковой области появились приступы головокружения.

Неврологический статус. Выраженный вестибуломозжечковый синдром и признаки вертеброгенного воздействия на позвоночные артерии. На основании клиники можно предположить 2 патогенетических механизма вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН): атеросклероз в устьях обеих ПА и влияние шейного отдела позвоночника с вертеброгенной ВБН. Остаются неуточненными сведения о более значимой стороне поражения позвоночных артерий и ствола головного мозга.

Рентгенография шейного отдела позвоночника. Признаки остеохондроза и деформирующего унковертебрального артроза на уровне С4-С6 с более выраженными экзофитами слева.

УЗДГ - признаки экстравазального воздействия на обе позвоночные артерии, стеноз левой ПА на 50%.

Дуплексное сканирование сосудов шеи. Стеноз в устье левой ПА на 60%. С-образный изгиб в проксимальном сегменте левой ПА.

Рентгенконтрастная ангиография ветвей дуги аорты. Определяется стеноз до 30% правой ПА. В устье ЛПА стеноз 69%. На основании проведенных обследований складывается неоднозначная картина о степени ишемии головного мозга и значимости различных поражений экстракраниальных сосудов. В частности, не совсем понятна клиническая значимость стеноза ПА или экстравазального влияния шейного отдела позвоночника на ПА.

ССВП при частоте стимуляции 11,1 Гц определяется только умеренное нарушение проведения по левому слуховому нерву. Изменений в стволе головного мозга не выявлено. При частоте стимуляции 31,1 Гц и 71,1 Гц выявлена дисфункция проведения по слуховым путям ствола головного мозга в ростральных отделах слева, т.е. данные ССВП определили сторону и степень поражения слуховых путей ствола головного мозга, что коррелирует с данными других исследований. Больному было назначено консервативное лечение (1 раз в 6 месяцев курс сосудисто-метаболических капельниц), постоянный прием дезагрегантов, вазоактивных средств, антиоксидантов, метаболических (церебропротективных) препаратов.

В результате адекватно подобранной с учетом данных ССВП терапии значительно регрессировал вестибуломозжечковый синдром, прекратились синкопальные эпизоды, улучшилось самочувствие.

По предлагаемому способу была проведена диагностика у 32 пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, обусловленными патологией экстракраниальных артерий.

У 22 (68,7%) больных были выявлены функциональные нарушения ствола головного мозга. Определяемые функциональные нарушения как правило отмечаются на стороне более выраженной ишемии ствола, которая обусловлена стенозами или извитостью позвоночных артерий на экстракраниальном уровне.

У 21 (65,6%) больного определялась дисфункция проведения по слуховым путям ствола головного мозга, которая совпадала со стороной пораженной позвоночной артерии (чаще стеноз в устье). У 11 больных определялась выраженная дисфункция проведения на уровне слуховых нервов с 2-х сторон.

Из 14 больных, обследованных после операции на ПА, у 9 отмечалась положительная динамика показателей ССВП. Сохранялась легкая дисфункция проведения в ростральных отделах ствола головного мозга и по слуховым нервам.

Использование предложенного способа обеспечивает раннее выявление функциональных расстройств слухового анализатора и слуховых путей в стволе головного мозга, может определять консервативную и хирургическую тактику лечения пациентов с патологией экстракраниальных отделов позвоночных артерий. Способ диагностики прост и может использоваться в амбулаторных условиях.

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии и функциональной диагностике. Проводят акустическую монауральную стимуляцию с частотой 8-12 Гц и регистрируют слуховые стволовые вызванные потенциалы головного мозга. Выявляют изменения по сравнению с нормой. При отсутствии значимых изменений в слуховых стволовых вызванных потенциалах дополнительно проводят стимуляцию с частотой 30-100 Гц. Регистрируют слуховые стволовые вызванные потенциалы и при наличии значимых изменений по сравнению с нормой диагностируют функциональные нарушения ствола головного мозга. Способ обеспечивает ранее выявление функциональных расстройств ствола головного мозга, что достигается за счет дополнительного использования высокочастотной стимуляции.

Способ диагностики нарушений ствола головного мозга, обусловленных вертебрально-базилярной недостаточностью, включающий монауральную стимуляцию с частотой 8-12 Гц, регистрацию слуховых стволовых вызванных потенциалов головного мозга и сравнение с нормой, отличающийся тем, что при отсутствии значимых изменений в слуховых стволовых вызванных потенциалах при частоте стимуляции 8-12 Гц, дополнительно проводят стимуляцию с частотой 30-100 Гц, регистрируют слуховые стволовые вызванные потенциалы головного мозга и при наличии значимых изменений по сравнению с нормой диагностируют функциональные нарушения ствола головного мозга.