СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА Российский патент 2006 года по МПК A61B17/00 

Описание патента на изобретение RU2269941C1

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении заболеваний пищевода путем его видеоторакоскопической экстирпации или резекции правосторонним доступом с раздельной интубацией легких в положении больного на левом боку.

Заболевания пищевода (рак, рубцовые сужения, нервно-мышечные заболевания) являются одними из наиболее сложных, требующих хирургического лечения. Субтотальные резекции и экстирпации пищевода являются операциям выбора при раке, рубцовых стриктурах, ахалазии пищевода и кардиоспазме IV ст. Оперативные вмешательства, выполняемые из трансторакального доступа, являются травматичными и сопровождаются большим количеством осложнений и летальных исходов. Сама торакотомия является весьма травматичной и может вызывать тяжелые расстройства гемодинамики и газообмена, способствует развитию послеоперационных пневмоний, ателектазов, плевритов, эмпием. Операции, производимые из абдомино-цервикального доступа, менее травматичны, но выполнение при них адекватной лимфодиссекции затруднительно. Трансхиатальное удаление пищевода сопряжено с трудностями его мобилизации из-за развившегося в клетчатке средостения рубцового процесса или распространенности опухоли. Выделение пищевода под видеоторакоскопическим контролем сочетает в себе более низкую травматичность и хорошую визуализацию пищевода, что позволяет уменьшить риск интра- и послеоперационных осложнений.

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы лечения заболеваний пищевода путем его резекции или экстирпации при различном расположении пациента на операционном столе и местах введения троакаров для выполнения видеоэндохирургических операций.

Известен способ положения пациента на операционном столе для экстирпации пищевода, впервые описанный A. Cushieri et al. (1994), на животе. Троакары вводятся в следующих точках: I - во II межреберье по задней подмышечной линии, II - в III межреберье по средней подмышечной линии, III - в IV межреберье по задней подмышечной линии, IV - в V межреберье по передней подмышечной линии, V - в VI межреберье по задней подмышечной линии.

Недостатками способа при расположении больного на животе являются ухудшение функции дыхательной системы, что затрудняет проведение искусственной вентиляции легких, высокая вероятность смещения интубационной трубки, возможность появления в легких ателектазов, резкое снижение растяжимости легких, остаточной емкости и общего объема дыхательных движений, неудобство манипулирования на шее и невозможность выполнения в таком положении абдоминального доступа для завершения реконструктивного этапа операции.

Прототипом изобретения как наиболее близкого по совокупности признаков к заявляемому способу выбран следующий способ экстирпации пищевода при расположении пациента на операционном столе на левом боку (Т. Akaishi et al., 1996). Больного укладывают на левый бок под углом 90 градусов, в правую плевральную полость вводятся 6 торакопортов: I - во II межреберье по передней подмышечной линии, II - в III межреберье по задней подмышечной линии, III - в IV межреберье по средней ключичной линии, IV - в IV межреберье по средней подмышечной линии, V - в V межреберье по задней подмышечной линии, VI - в VI межреберье по средней подмышечной линии.

Способ выполнения экстирпаций и резекций пищевода в заявленной авторами модификации имеет следующие недостатки:

1. Положение всех оперированных больных на боку под углом 90° без учета типа телосложения затрудняет доступ к пищеводу нависающим легким, ухудшает объективные критерии доступа, что требует дополнительных манипуляций по ретракции легкого.

2. Большее количество троакаров (5-6 по прототипу) затрудняет манипуляции в ограниченном пространстве заднего средостения и плевральной полости, увеличивает травматичность доступа в отличии от заявляемого способа, при котором производится укладка больного в зависимости от типа телосложения под углом 70, 60 или 50 градусов, что позволяет уменьшить количество вводимых троакаров до 3-4.

3. Контрлатеральное вентилируемое легкое находится в левой половине грудной клетки, наиболее сдавленной под весом тела больного, что затрудняет его вентиляцию.

Задачей заявляемого изобретения является снижение отрицательных. эффектов расположения больного на операционном столе и улучшение объективных критериев доступности удаляемого органа.

Поставленная задача достигается тем, что перед операцией определяют индекс типа телосложения больного, и при долихоморфном типе больного пронируют под углом 70°, при мезоморфном типе больного пронируют под углом 60°, а при брахиморфном типе больного пронируют под углом 50° к горизонтальной плоскости операционного стола.

Способ осуществляется следующим образом. Перед операцией определяют индекс типа телосложения пациента по формуле: (обхват грудной клетки/рост)×100 (Беков Д.Б., 1988). При индексе менее 51 тип телосложения пациента определяют как долихоморфный, при индексе 51-56 - как мезоморфный и при индексе более 56 - как брахиморфный.

Больного вводят в наркоз и производят раздельную интубацию бронхов. Затем укладывают больного на левый бок, пронированный под углом 70 (фиг.1), 60 (фиг.2) или 50 (фиг.3) градусов в зависимости от типа телосложения, открытым к передней поверхности тела пациента, валик не используется. Положение оперирующего хирурга - лицом к передней поверхности тела пациента, положение монитора - напротив оператора, то есть со стороны задней поверхности тела пациента. Троакары вводятся в следующих точках: I - 10 мм троакар в IV межреберье по передней подмышечной линии для торакоскопа 30°, II - 10 мм в V межреберье по средней подмышечной линии, III - 5 мм в III межреберье по задней подмышечной линии. При необходимости под контролем торакоскопа вводят дополнительный троакар в VI межреберье по передней подмышечной линии.

После введения троакаров рассекают легочно-диафрагмальную связку в режиме электрокоагуляции, легкое высвобождают из спаек и отводят кпереди. Сначала рассекают медиастинальную плевру над нижней третью пищевода вверх до дуги непарной вены, а затем выше. Стенку пищевода захватывают зажимом Бэбкокка и, выполняя тракцию пищевода вправо и влево, мобилизуют его на всем протяжении, освобождая его от фасциальных отрогов спереди и сзади. Выделение пищевода при раке пищевода обязательно производится с удалением средостенных лимфатических узлов в объеме F2. После мобилизации пищевода выше и ниже дуги непарной вены пищевод захватывают ниже дуги и, осуществляя тракцию в кранио-каудальном направлении, рассекают фасциальные отроги, соединяющие оболочки дуги непарной вены и пищевода. Выделение пищевода в месте пересечения его дугой непарной вены является наиболее ответственным этапом операции. В ряде случаев (при расположении опухоли в средней трети грудного отдела пищевода, наличии хронического склерозирующего медиастинита вследствие периэзофагита при рубцовых стриктурах пищевода) дугу непарной вены необходимо пересекать после предварительной интракорпоральной перевязки и наложения двух рядов танталовых скрепок, для этой цели может быть использован также линейный сшивающий аппарат.

Удаление пищевода возможно как через разрез на шее, так и через абдоминальный доступ. Трансплантат из желудка или из ободочной кишки проводят в заднем средостении в ложе удаленного пищевода под контролем видеоторакоскопа. Если в качестве трансплантата используется ободочная кишка, то производят наложение анастомоза между трансплантатом и желудком, а также восстанавливают непрерывность кишечника.

Плевральную полость дренируют в VII-VIII межреберье, обязательно производят дренировании брюшной полости и шейной раны. Извлекают троакары, операционные раны ушивают.

Способ апробирован у 14 больных в Ростовском государственном медицинском университете.

Примеры конкретного выполнения способа.

Пример 1. Больной К-ко., 43 лет, история болезни №8524/167, поступил в отделение хирургическое торакальное Ростовского государственного медицинского университета 14.11.2003 года с жалобами на затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу. На основании данных объективных и инструментальных методов исследования диагностирован рак нижней трети грудного отдела пищевода III стадии. Индекс типа телосложения больного, рассчитанный по формуле: (обхват грудной клетки/рост)×100, равен 49,4 - долихоморфный тип телосложения (89/180)×100.

После предоперационной подготовки 27.11.2003 года выполнена операция. Больного ввели в наркоз и произвели раздельную интубацию бронхов. Выполнили лапаротомию, произвели лимфодиссекцию, резекцию кардиального отдела желудка и выкраивание трансплантата из желудка. Затем произвели укладку больного на левый бок, пронированный под углом 70°, открытым к передней поверхности тела пациента, валик не использовался. Положение оперирующего хирурга - лицом к передней поверхности тела пациента, положение монитора - напротив оператора, то есть со стороны задней поверхности тела пациента. Троакары введены в следующих точках: I - 10 мм троакар в IV межреберье по передней подмышечной линии для торакоскопа 30°, II - 10 мм в V межреберье по средней подмышечной линии III - 5 мм в III межреберье по задней подмышечной линии. Под контролем торакоскопа введен дополнительный троакар в VI межреберье по передней подмышечной линии.

При ревизии определяется опухоль размером 7×6×5 см, плотной консистенции, начинающаяся на 3 см выше уровня пищеводно-желудочного перехода и распространяющаяся до средней трети грудного отдела пищевода (не доходя 2 см до уровня пересечения пищевода дугой непарной вены). Рассечена легочно-диафрагмальная связка, легкое высвобождено из спаек и отведено кпереди. Сначала рассечена медиастинальная плевра над нижней третью пищевода вверх до дуги непарной вены, а затем выше. Стенка пищевода захвачена зажимом Бэбкока и, выполняя тракцию пищевода вправо и влево, пищевод мобилизован на всем протяжении. Произведено удаление средо-стенных лимфатических узлов в объеме F2. После мобилизации пищевода выше и ниже дуги непарной вены пищевод захвачен ниже дуги, рассечены фасциальные отроги, соединяющие оболочки дуги непарной вены и пищевода. Дуга непарной вены пересечена после предварительной интракорпоральной перевязки и наложения двух рядов танталовых скрепок. Пищевод в грудной полости мобилизован на всем протяжении. Пищевод удален через разрез на шее. Трансплантат из большой кривизны желудка проведен в заднем средостении в ложе удаленного пищевода, наложен анастомоз на шее. Плевральная полость дренирована в VI межреберье, дренированы также брюшная полость и шейная рана. Троакары извлечены, операционные раны ушиты.

При контрольном осмотре через 4 месяца состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Продолжает работать по специальности.

Пример 2. Больной К., 46 лет, история болезни №4626/82 поступил в отделение хирургическое №1 12.05.02 с жалобами на затруднение прохождения пищи по пищеводу, общую слабость, прогрессирующую потерю в весе. Из анамнеза известно, что по ошибке сделал глоток щелочи. На основании данных объективных и инструментальных методов исследования поставлен диагноз: протяженная рубцовая стриктура пищевода. Индекс типа телосложения больного (98/179)×100 равен 54,7 (мезоморфный тип телосложения).

После предоперационной подготовки 19.05.2002 года выполнена операция. Больного ввели в наркоз и произвели раздельную интубацию бронхов. Затем произвели укладку больного на левый бок, пронированный под углом 60°, открытым к передней поверхности тела пациента, валик не использовался. Положение оперирующего хирурга - лицом к передней поверхности тела пациента, положение монитора - напротив оператора, то есть со стороны задней поверхности тела пациента. Троакары введены в следующих точках: I - 10 мм троакар в IV межреберье по передней подмышечной линии для торакоскопа 30°, II - 10 мм в V межреберье по средней подмышечной линии, III - 5 мм в III межреберье по задней подмышечной линии.

Рассечена легочно-диафрагмальная связка, легкое высвобождено из спаек и отведено кпереди. Сначала рассечена медиастинальная плевра над нижней третью пищевода вверх до дуги непарной вены, а затем выше. Стенка пищевода захвачена зажимом Бэбкока и, выполняя тракцию пищевода вправо и влево, пищевод мобилизован на всем протяжении. После мобилизации пищевода выше и ниже дуги непарной вены пищевод захвачен ниже дуги, рассечены фасциальные отроги, соединяющие оболочки дуги непарной вены и пищевода. Дуга непарной вены пересечена после предварительной интракорпоральной перевязки и наложения двух рядов танталовых скрепок. Пищевод в грудной полости мобилизован на всем протяжении, пересечен на уровне пищеводно-желудочного перехода при помощи линейного сшивающего аппарата. Трансплантат из правой половины ободочной кишки проведен в заднем средостении в ложе удаленного пищевода, наложен анастомоз на шее. Плевральная полость дренирована в VII межреберье, дренирована шейная рана. Троакары извлечены, операционные раны ушиты.

При контрольном обследовании через 8 месяцев состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет, прохождение пищи по пищеводу удовлетворительное.

Пример 3. Больной К-ов., 57 лет, история болезни №4156/272, поступил в отделение хирургическое №1 Ростовского государственного медицинского университета 23.05.2001 года с жалобами на затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу, похудание за 6 мес. на 10 кг, общую слабость. На основании данных объективных и инструментальных методов исследования диагностирован рак средней трети грудного отдела пищевода III стадии. Индекс типа телосложения больного (101/170)×100 равен 59,4 (брахиморфный тип телосложения).

После предоперационной подготовки 08.06.2001 года выполнена операция. Больного ввели в наркоз и произвели раздельную интубацию бронхов. Выполнили лапаротомию, произвели лимфодиссекцию, резекцию кардиального отдела желудка и выкраивание трансплантата из желудка. Затем произвели укладку больного на левый бок, пронированный под углом 50°, открытым к передней поверхности тела пациента, валик не использовался. Положение оперирующего хирурга - лицом к передней поверхности тела пациента. Троакары введены в следующих точках: I - 10 мм троакар в IV межреберье по передней подмышечной линии для торакоскопа 30°, II - 10 мм в V межреберье по средней подмышечной линии, III - 5 мм в III межреберье по задней подмышечной линии. Дополнительный троакар установлен в VI межреберье по передней подмышечной линии.

При ревизии определяется опухоль размером 5×4×4 см, плотной консистенции, начинающаяся на уровне средней трети грудного отдела пищевода, сразу ниже дуги непарной вены. Рассечена легочно-диафрагмальная связка, легкое высвобождено из спаек и отведено кпереди. Сначала рассечена медиастинальная плевра над нижней третью пищевода вверх до дуги непарной вены, а затем выше дуги непарной вены. Стенка пищевода захвачена зажимом Бэбкока, пищевод мобилизован на всем протяжении. Произведено удаление средостенных лимфатических узлов в объеме F2. Дуга непарной вены пересечена после предварительной интракорпоральной перевязки и наложения двух рядов танталовых скрепок. Пищевод в грудной полости мобилизован на всем протяжении. Пищевод удален через разрез на шее. Трансплантат из большой кривизны желудка проведен в заднем средостении в ложе удаленного пищевода, наложен анастомоз на шее. Плевральная полость дренирована в VI межреберье, дренированы также брюшная полость и шейная рана. Троакары извлечены, операционные раны ушиты.

При обследовании через 6 месяцев пациент жалоб не предъявлял.

Применение предложенного способа лечения заболеваний пищевода позволяет дифференцированно подходить к выполнению торакоскопического доступа в зависимости от типа телосложения пациента и проводить операции в более комфортных условиях в связи с увеличением зоны доступности, угла операционного действия, угла наклонения оси операционного действия, что снижает риск интраоперационных осложнений. Данный способ в связи с отсутствием подложенного валика и дополнительных мероприятий по ретракции легкого способствует уменьшению в послеоперационном периоде числа послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы.

Список литературы

1. Беков Д.Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Киев: Здоровья, 1988. - 223 с.

2. Akaishi Т., Kaneda I., Higuchi N. et al. Thoracoscopic en bloc total esophagectomy with radical mediastinal lymphadenectomy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 112:1533-1540.

3. Cushieri A. Thoracoscopic subtotal oesophagectomy. Endosc. Surg. Allied. Technol. 1994; 2:21-25.

Похожие патенты RU2269941C1

название год авторы номер документа
СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДА 2004
  • Перескоков Сергей Васильевич
  • Черкасов Михаил Федорович
  • Татьянченко Владимир Константинович
  • Старцев Юрий Михайлович
  • Хлиян Хачатур Егорович
RU2285463C2
СПОСОБ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА К ПИЩЕВОДУ 2006
  • Черкасов Михаил Федорович
  • Старцев Юрий Михайлович
  • Перескоков Сергей Васильевич
  • Смирнов Дмитрий Александрович
  • Черкасов Денис Михайлович
RU2312620C1
СПОСОБ ПЛАСТИКИ СТЕНКИ ПИЩЕВОДА 1995
  • Татьянченко Владимир Константинович
  • Хоронько Юрий Владленович
  • Гимбаров Сергей Николаевич
  • Черкасов Михаил Федорович
  • Москалев Алексей Игоревич
  • Овсянников Артур Владимирович
RU2116048C1
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ 2005
  • Грошилин Виталий Сергеевич
  • Черкасов Михаил Федорович
  • Татьянченко Владимир Константинович
  • Андреев Евгений Владимирович
RU2293529C1
Способ видеолапаротрансхиатального доступа к нижней трети грудного отдела пищевода 2019
  • Ганков Виктор Анатольевич
  • Шестаков Дмитрий Юрьевич
  • Андреасян Армен Ромикович
  • Бубенчиков Сергей Петрович
RU2718309C1
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП К НАДПОЧЕЧНИКАМ 2004
  • Третьяков А.А.
  • Каган И.И.
  • Лященко Д.Н.
  • Лященко С.Н.
RU2266062C1
СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ МИНИИНВАЗИВНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА 2021
  • Сидоров Роман Валентинович
  • Дмитриев Андрей Владимирович
  • Перескоков Сергей Владимирович
  • Поспелов Дмитрий Юрьевич
  • Базилевич Анна Владимировна
RU2758555C1
СПОСОБ ПРОЛОНГИРОВАННОГО СУБПЛЕВРАЛЬНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ 2005
  • Дегтярев Олег Леонидович
RU2284817C1
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ 2004
  • Татьянченко В.К.
  • Черкасов М.Ф.
  • Галин В.А.
  • Андреев Е.В.
RU2252717C1
СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ 2013
  • Хоронько Юрий Владиленович
  • Смирнов Дмитрий Александрович
  • Дмитриев Андрей Владимирович
RU2517765C1

Иллюстрации к изобретению RU 2 269 941 C1

Реферат патента 2006 года СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Определяют перед операцией индекс типа телосложения больного. Укладывают больного на левый бок, при долихоморфном типе под углом 70°. При мезоморфном типе телосложения больного укладывают под углом 60°. При брахиморфном типе больного укладывают под углом 50° к горизонтальной плоскости операционного стола, при этом угол открыт к передней поверхности тела пациента. Вводят троакары для манипуляций. Выполняют видеоторакоскопическую экстирпацию или резекцию пищевода. Способ лечения заболеваний пищевода позволяет улучшить объективные критерии доступности удаляемого органа. 3 ил.

Формула изобретения RU 2 269 941 C1

Способ лечения заболеваний пищевода путем укладки больного на левый бок, введения троакаров для манипуляций и выполнения видеоторакоскопической экстирпации или резекции пищевода, отличающийся тем, что перед операцией определяют индекс типа телосложения больного, и при долихоморфном типе больного укладывают под углом 70°, при мезоморфном типе больного - под углом 60°, а при брахиморфном типе больного - под углом 50° к горизонтальной плоскости операционного стола, при этом угол открыт к передней поверхности тела пациента.

Документы, цитированные в отчете о поиске Патент 2006 года RU2269941C1

AKAISHI Т
et al Thoracoscopic en bloc total esophagectomy with radical mediastinal lymphadenectomy
J
Thorac
Cardiovasc
Surg
Предохранительное устройство для паровых котлов, работающих на нефти 1922
  • Купцов Г.А.
SU1996A1
Способ лечения заболеваний пищевода и устройство для его осуществления 1979
  • Русаков Вадим Иванович
  • Касаткин Вадим Федорович
SU997660A1
СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОЙ ТОТАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ 2000
  • Бакиров А.А.
  • Нартайлаков М.А.
  • Павлов В.Н.
  • Мустафин А.Х.
  • Каменев В.В.
  • Даукаев Н.М.
  • Каменев К.В.
  • Якушев А.В.
RU2165737C1
ЧЕРНОУСОВ А.Ф
ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА
М.: Медицина, 2000.

RU 2 269 941 C1

Авторы

Татьянченко Владимир Константинович

Черкасов Михаил Федорович

Перескоков Сергей Васильевич

Старцев Юрий Михайлович

Даты

2006-02-20Публикация

2004-05-25Подача