Тимомтимэктомия при опухолях и кистах левой половины вилочковой железы правосторонним торакоскопическим доступом Российский патент 2023 года по МПК A61B17/94 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении опухолей или кист вилочковой железы.

Известен способ продольной срединной частичной стернотомии (Пат. 1053815 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ хирургического доступа для удаления вилочковой железы / Кашкин К.А., Кайдаров Б.К. - №3283499/28; заявл. 06.05.1981; опубл. 15.11.1983, Бюл. №42).

Способ осуществляют следующим образом. В условиях общей анестезии с ИВЛ в положении больного на спине с подложенным валиком под лопаточные области производят разрез кожи и подкожной клетчатки по передней поверхности грудной клетки горизонтально на уровне четвертого межреберья. Обнажение грудины производят путем отсепаровывания кожи с подкожной клетчаткой выше яремной вырезки от грудины. Обнажают супрастернальную выемку, отсепаровывают ретростернальную фасцию от задней поверхности грудины до уровня четвертого межреберья. Грудину рассекают продольно до уровня четвертого межреберья. После удаления вилочковой железы грудину сшивают, накладывают швы на периост и предгрудинную фасцию, к которой плотно подшивают подкожную жировую клетчатку с кожей, целостность которой над распиленной частью грудины сохранена.

Недостатком этого способа является высокий травматизм операции, обусловленный продольной срединной частичной стернотомией, что увеличивает вероятность послеоперационных осложнений, выраженность послеоперационного болевого синдрома, приводит к большей продолжительности стационарного лечения и периода реабилитации больных.

Известен способ подмечевидной однопортовой видеоторакоскопической тимэктомии (Subxiphoid uniportal VATS thymectomy /М. Zielinski [et al.] // Journal of visualized surgery. - 2017. - №3. - P. 171. - DOI: https://doi.org/10.21037/jovs.2017.09.13).

Способ осуществляется следующим образом: рассечение выполняют через поперечный или продольный подмечевидный разрез до 4-7 см с использованием видеоторакоскопа. Грудину поднимают с помощью двух крючков (пластинка Rochard, Aesculap-Chifa, Nowy Tomysl, Poland). Один крючок вставляют в подмечевидный разрез, а другой крючок - подкожно, далее медиастинальную ткань, включая главные сосуды средостения, отсоединяют от внутренней поверхности грудины. Производят удаление вилочковой железы.

Недостатками этого способа являются: плохой визуальный контроль сосудов верхнего средостения (плечеголовные стволы, тимические вены); техническая сложность полного удаления краниальных отделов вилочковой железы.

Наиболее близкой к предлагаемому способу является видеоторакоскопическая тимэктомия с трансплевральным левосторонним подходом (Кондратьев А.В. Видеоторакоскопическая тимэктомия новый шаг в хирургическом лечении генерализованной миастении / А.В. Кондратьев, А.Н. Северцев // Врач. - 2006. - №8. - С. 53-55).

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию выполняют в условиях комбинированной общей анестезии с однолегочной вентиляцией. Положение больного на правом боку под углом около 70-80°, под поясницу подкладывают клинообразный валик, левую руку пациента фиксируют на специальной подставке. Операционный пневмоторакс формируют в 5-м межреберье по средней подмышечной линии, используя открытую методику, затем в плевральную полость вводят 10-мм троакар с безопасным стилетом. После выключения из вентиляции левого легкого инсуффлируют СО₂ под давлением 8 мм рт.ст. Под визуальным контролем диафрагмального нерва посредством острой диссекции широко вскрывают медиастинальную плевру кпереди от внутригрудных сосудов (от места впадения левой грудной вены в плечеголовную вену до предсердия).

Тупым путем переднюю поверхность вилочковой железы отсепаровывают от задней поверхности грудины до момента, когда в поле зрения появляется плевра с контрлатеральной стороны, которая определяется как тонкая пленка, при дыхательных движениях пролабирующая в средостение. Для более четкой верификации ткани вилочковой железы используют гидропрепаровку, применение которой в значительной мере облегчает выделение железы из клетчатки средостения. С этой целью тонкой эндохирургической иглой субкапсулярно вводят 50-70 мл дистиллированной воды.

Зажимом, введенным через 3-й торакопорт, оперирующий хирург захватывает переднюю поверхность левой доли вилочковой железы и осуществляет тракцию кпереди и каудально. В то время как ассистент другим зажимом, введенным через 4-й торакопорт, захватывает медиастинальную плевру и оттягивает ее кзади, увеличивая площадь обзора и осуществляя противотракцию. Эндотупфером, введенным через 2-й торакопорт, оперирующий хирург отделяет ткань вилочковой железы от плевры, при необходимости используя коагуляцию.

Преимущественно за счет тупой препаровки выделяются верхние отроги вилочковой железы, при этом постоянно удерживается в поле видимости левая плечеголовная вена. Нижние отроги железы мобилизуют вместе с клетчаткой средостения. Сосудистые пучки, идущие к вилочковой железе, клипируют и (или) пересекают коагуляцией. Окончательное выделение вилочковой железы выполняют эндокрючком с минимальным применением электрокоагуляции, в отдельных случаях используя ультразвуковую диссекцию. Выделенный макропрепарат помещают в силиконовый эндоконтейнер и извлекают из плевральной полости через второй 10-мм троакар. Дефект в грудной стенке послойно ушивают. Затем проводят контрольный осмотр зоны операции и в случае необходимости осуществляют дополнительный гемостаз.

Недостатками этого способа является плохой визуальный контроль сосудов верхнего средостения (плечеголовные стволы, тимические вены); невозможность полного удаления краниальных отделов левой доли вилочковой железы.

Задачами предлагаемого способа является устранение указанных недостатков, а именно: снижение травматизма операции, уменьшение продолжительности стационарного лечения и периода реабилитации больных; а также внести преимущества в виде: контроля всех крупных сосудов средостения, контроля целостности обоих диафрагмальных нервов, полноценного удаления всей вилочковой железы, снижения риска рецидива заболевания.

Способ хирургического лечения опухоли или кисты левой половины вилочковой железы, включающий выполнение торакоскопического доступа в восьмом межреберье по задней подмышечной линии, в четвертом межреберье по передней подмышечной и средней подмышечной линиям в положении больного на левом боку с наклоном туловища на 45° в сторону спины, при этом после введения торакоскопа и инструментов в правую плевральную полость осуществляют мобилизацию правой половины вилочковой железы с пересечением правой тимической вены. Затем над перикардом вскрывают левую плевральную полость непосредственно под грудиной (от нижней трети тела грудины до рукоятки), осуществляют доступ к перикарду и вилочковой железе, удаляют железу и опухоль или кисту, отличающийся тем, что при осуществлении доступа к вилочковой железе проводят мобилизацию ее правой половины с пересечением правой тимической вены, затем над перикардом вскрывают левую плевральную полость непосредственно под грудиной (от нижней трети тела грудины до рукоятки). Далее выполняют мобилизацию левой половины вилочковой железы вместе с опухолью или кистой, диссекцию тканей в краниальном направлении, при этом мобилизуют левую половину железы до уровня плечеголовных стволов, пересекают левую тимическую вену, оголяют восходящую часть аорты, верхнюю полую вену по медиальной поверхности, перикард, визуально контролируют диафрагмальные нервы. Вилочковую железу отсепаровывают от тканей шеи. Удаление макропрепарата (опухоль или киста единым блоком с вилочковой железой) производят через расширенный до 3-5 см доступ в 8-м межреберье.

Технический результат применения способа заключается в том, что исключение срединной стернотомии, уменьшение этапов операции снижают ее травматизм, и тем самым способствуют более ранней мобилизации и реабилитации пациентов. Это позволяет минимизировать вероятность возникновения послеоперационных осложнений и уменьшить койко-день.

Технический результат достигается за счет применения способа тимэктомии при опухолях и кистах левой половины вилочковой железы правосторонним торакоскопическим доступом в условиях общей анестезии с однолегочной вентиляцией в положении больного на левом боку с наклоном туловища на 45° в сторону спины. Устанавливают торакопорты: в 8-м межреберье по задней подмышечной линии, в 4-м межреберье - по передней и средней подмышечным линиям. После ревизии правой плевральной полости под контролем торакоскопа определяют опухоль или кисту в переднем средостении. Рассекают медиастинальную плевру по окружности опухоли с сохранением диафрагмального нерва. Далее производят тракцию вправо ранее мобилизованной правой половины вилочковой железы для осуществления доступа в левую плевральную полость. Затем над перикардом вскрывают левую плевральную полость непосредственно под грудиной (от нижней трети тела грудины до рукоятки). В левую плевральную полость вводят торакоскоп и хирургические инструменты. Тупым и острым путем единым блоком мобилизуют вилочковую железу с опухолью или кистой и клетчаткой средостения. Клипируют сосуды, кровоснабжающие вилочковую железу. Удаление макропрепарата (опухоль или киста единым блоком с вилочковой железой) производят через расширенный до 3-5 см доступ в 8-м межреберье.

Затем в плевральную полость устанавливают дренажи. Дренажи удаляются на 3-4 сутки.

Клинический пример №1: пациентка М., 42 лет, была обследована при плановой диспансеризации. При рентгенографии и компьютерной томографии грудной клетки выявлено солидное опухолевидное образование с накоплением контрастного препарата (размером 4×5×3 см) левой половины вилочковой железы в переднем средостении в проекции левого контура тела грудины, без признаков инвазии в окружающие структуры. Сопутствующая патология не выявлена.

Описание хода операции

Пациентка М. была оперирована в условиях общей анестезии с однолегочной вентиляцией. В положении больной на левом боку с наклоном туловища на 45° в сторону спины установлены торакопорты: в 8-м межреберье по задней подмышечной линии, в 4-м межреберье - по передней и средней подмышечным линиям. После ревизии правой плевральной полости под контролем торакоскопа, определялась увеличенная в размерах вилочковая железа. Рассечена медиастинальная плевра по окружности вилочковой железы с сохранением правого диафрагмального нерва. Правая половина вилочковой железы мобилизована в пределах капсулы до краниального отдела включительно. При этом клипирована правая тимическая вена. Выполнена тракция правой половины вилочковой железы латерально вправо. При этом четко определена граница левого листка медиастинальной плевры выше перикарда. После рассечения плевры над перикардом вскрыта левая плевральная полость непосредственно под грудиной (на протяжении тела грудины до рукоятки). Визуализировано левое легкое и, после его оттеснения, в левую плевральную полость введен торакоскоп и хирургические инструменты. Тупым и острым путем левая половина вилочковой железы с опухолью, не прорастающей капсулу, мобилизована от подлежащих тканей. Единым блоком мобилизованы вилочковая железа и клетчатка средостения; сосуды, кровоснабжающие железу (включая правую тимическую вену), клипированы. Препарат извлечен через доступ в 8-м межреберье, расширенный до 3,5 см. После удаления препарата (опухоль единым блоком с вилочковой железой) в плевральную полость установлены дренажи. После операции больная переведена в общую палату в ясном сознании, на самостоятельном дыхании, со стабильной гемодинамикой.

Послеоперационный период без осложнений. Дренажи удалены на 3-е сутки. При гистологическом исследовании в ткани вилочковой железы выявлена опухоль 4,5×4,0×3,2 см - тимома, тип А, не прорастающая капсулу железы, резекция R0. Стадия T1aN0M0.

Пациентка выписана на 6-е сутки после операции. Спустя 5 лет после операции признаков рецидива заболевания при обследовании (включая компьютерную томографию органов грудной клетки с контрастированием) не выявлено.

У 11-ти больных с опухолями и кистами левой половины вилочковой железы, прооперированных предлагаемым способом, послеоперационных осложнений не отмечено. Средний послеоперационный койко-день составлял 6-8 дней.

Таким образом, данное хирургическое лечение больных с опухолями и кистами левой половины вилочковой железы демонстрирует лучшие результаты за счет уменьшения травматизма доступа и лучшего контроля сосудов верхнего средостения, что позволяет полноценно удалить всю вилочковую железу без риска повреждения сосудов средостения и диафрагмальных нервов. Это способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Выполняют торакоскопический доступ в восьмом межреберье по задней подмышечной линии, в четвертом межреберье по передней подмышечной и средней подмышечной линиям в положении больного на левом боку с наклоном туловища на 45° в сторону спины. При этом после введения торакоскопа и инструментов в правую плевральную полость осуществляют мобилизацию правой половины вилочковой железы с пересечением правой тимической вены. Затем над перикардом вскрывают левую плевральную полость под грудиной от нижней трети тела грудины до рукоятки. Далее выполняют мобилизацию левой половины вилочковой железы вместе с опухолью или кистой. Производят диссекцию тканей в краниальном направлении. При этом мобилизуют левую половину железы до уровня плечеголовных стволов, контролируя сосуды верхнего средостения. Пересекают левую тимическую вену. Оголяют восходящую часть аорты, верхнюю полую вену по медиальной поверхности, перикард. При этом визуально контролируют диафрагмальные нервы. Вилочковую железу отсепаровывают от тканей шеи и удаляют макропрепарат - опухоль или кисту единым блоком с вилочковой железой через расширенный до 3-5 см доступ в восьмом межреберье. Способ позволяет исключить срединную стернотомию, уменьшить число этапов операции, снизить ее травматизм, минимизировать вероятность возникновения послеоперационных осложнений, ускорить процесс мобилизации и реабилитации пациентов, сократить период госпитализации. 1 пр.

Способ тимэктомии при опухолях и кистах левой половины вилочковой железы правосторонним торакоскопическим доступом, отличающийся тем, что выполняют торакоскопический доступ в восьмом межреберье по задней подмышечной линии, в четвертом межреберье по передней подмышечной и средней подмышечной линиям в положении больного на левом боку с наклоном туловища на 45° в сторону спины, при этом после введения торакоскопа и инструментов в правую плевральную полость осуществляют мобилизацию правой половины вилочковой железы с пересечением правой тимической вены, затем над перикардом вскрывают левую плевральную полость под грудиной от нижней трети тела грудины до рукоятки, далее выполняют мобилизацию левой половины вилочковой железы вместе с опухолью или кистой, диссекцию тканей в краниальном направлении, при этом мобилизуют левую половину железы до уровня плечеголовных стволов, контролируя сосуды верхнего средостения, пересекают левую тимическую вену, оголяют восходящую часть аорты, верхнюю полую вену по медиальной поверхности, перикард, визуально контролируют диафрагмальные нервы, вилочковую железу отсепаровывают от тканей шеи и удаляют макропрепарат - опухоль или кисту единым блоком с вилочковой железой через расширенный до 3-5 см доступ в восьмом межреберье.