СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА Российский патент 2006 года по МПК A61B5/444 A61B5/02 

Изобретение относится к области медицины, акушерству, неонатологии, педиатрии, конкретно к способам дифференциальной оценки состояния плода.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ оценки состояния плода с помощью антенатальной кардиотокографии, осуществляемый путем наложения двух абдоминальных датчиков: в области стабильной регистрации сердечных сокращений плода и в область дна матки и последующей записи ЭКГ [1], основанный на регистрации частоты сердечных сокращений плода и их изменений в зависимости от сокращений матки и действия внешних раздражителей, при ЧСС 120-160 уд/мин судят об удовлетворительном состоянии плода, при снижении ЧСС более чем 120 уд/мин и при увеличении более 160 уд/мин судят о нарушении благосостояния плода. Причем этот метод недостаточно точен, информативен, чувствителен к двигательной активности плода, продолжителен по времени проведения.

Новая техническая задача - повышение точности, чувствительности, информативности и упрощение метода.

Поставленную задачу решают новым способом дифференциальной оценки состояния плода, заключающимся в размещении абдоминальных электродов и последующей регистрации структуры сердечного ритма плода и определении состояния его адаптивных реакций, причем три электрода размещают на грудной клетке беременной женщины в области сердца (V1, V3, V5), а абдоминальные электроды размещают в области вершин шестиугольника, центром которого является пупочное кольцо живота, и далее определяют среднее значение интервалов R-R, частоту сердечных сокращений ЧСС, моду Мо, вариационный размах длительности кардиоинтервалов dX, амплитуду моды АМо и рассчитывают индекс напряжения по формуле:

ИН=AMo/(2×Mo×dX)

и при ИН от 250 до 350 условных единиц определяют адаптивный тип состояния плода, при ИН от 351 до 450 определяют адаптивно-компенсаторный тип состояния плода, при ИН от 451 до 550 определяют компенсаторный тип состояния плода и при ИН от 551 и выше определяют дизадаптивный тип состояния плода.

Способ осуществляют следующим образом: для оценки состояния плода используют оригинальное устройство, разработанное сотрудниками кафедры биологической и медицинской кибернетики СибГМУ, в состав которого входят один дифференциальный канал регистрации биоэлектрической активности сердца матери и три дифференциальных канала регистрации абдоминального сигнала плода [2]. В основе данной программы лежит метод кардиоинтервалографии (КИГ), основанный на математическом анализе сердечного ритма. Сущность его заключается в возможности оценить ритмичность и адекватность работы синусового узла, раскрывающей механизмы разнообразных перестроек организма в процессе адаптационно-компенсаторного реагирования [3].

Устройство состоит из компьютера, кардиоинтервалометрического модуля «ECG-trigger», интерфейсного модуля, трех грудных и шести абдоминальных электродов, пакета программ. Запись кардиоинтервалограммы беременным проводят в третьем триместре, в сроки 37-40 недель. Исследования выполняют в первой половине дня, при комфортных условиях: нормальное освещение и температура в помещении, спокойная обстановка, отсутствие отвлекающих и раздражающих факторов (разговор, шум, присутствие посторонних) в течение 15 минут. Электроды, смазанные электропроводным гелем, накладывают на грудную клетку беременной женщины в области сердца (V1, V3, V5), также 6 абдоминальных электродов разносят по всему животу женщины и размещают в области вершин шестиугольника, центром которого является пупочное кольцо живота, и регистрируют структуру сердечной деятельности плода. Нами предложена данная схема абдоминальных отведений для улучшения помехозащищенности, а также чтобы величина сигнала не зависела от положения плода. Обрабатываемый сигнал равняется сумме сигналов всех электродов. В дальнейшем с помощью адаптивной фильтрации проводят выделение структуры сердечного ритма плода из совместного сигнала матери и плода. При этом оценивают ритмические характеристики КИГ плода, т.е. временные промежутки сокращения сердца плода (RR) и характер распределения этих интервалов во времени.

Для статистического анализа данных кардиоинтервалографии рассчитывают показатели, рекомендуемые кардиоритмологическими стандартами [4], согласно которым:

R-R ср (сек) - среднее значение интервалов R-R, отражает средний уровень частоты сердечных сокращений. При урежении пульса R-R ср увеличивается, при учащении - уменьшается. R-R ср в конечном итоге есть результат всех регуляторных воздействий как на сердечно-сосудистую систему в целом, так и на сердце в частности. Поэтому данный показатель служит яркой характеристикой уровня функционирования системы кровообращения. Отклонения значения R-R ср от индивидуальной нормы сигнализирует об изменении (увеличении) нагрузки на сердечно-сосудистую систему либо о возникновении патологических сдвигов [5];

ЧСС (уд/мин) - частота сердечных сокращений. Отражает интегральный уровень функционирования синусового узла;

Мо (сек) - мода, наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, характеризует гуморальный канал регуляции сердечного ритма и уровень функционирования системы; характеризует активность гуморального канала регуляции сердечного ритма. При усилении симпатического тонуса мода, как правило, уменьшается; увеличение парасимпатического тонуса приводит к возрастанию моды [5];

dX (сек) - вариационный размах длительности кардиоинтервалов (разность между максимальным и минимальным значениями интервалов R-R), характеризует уровень активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы;

АМо (%) - амплитуда моды, число интервалов, соответствующих Мо, выраженное в процентах. Определяет состояние активности симпатического отдела вегетативной нервной системы;

ИН (условные единицы) - индекс напряжения, является интегральным показателем уровня функционирования центрального контура регуляции сердечным ритмом, высчитывается по формуле ИН=АМо/(2×Mo×dX). Характеризует степень напряжения систем адаптации к различным условиям, при ИН от 250 до 350 условных единиц определяют адаптивный тип состояния плода, при ИН от 351 до 450 определяют адаптивно-компенсаторный тип состояния плода, при ИН от 451 до 550 определяют компенсаторный тип состояния плода и при ИН от 551 и выше определяют дизадаптивный тип состояния плода.

Пример 1. Женщина X. возраст 23 года, студентка. I беременность - 40 недель, физиологическое течение. Наследственность не отягощена.

По антенатальной кардиотографии: нормальное состояние плода.

Проведено исследование согласно предлагаемому способу: RR - 497,2 сек; ЧСС - 120,68 уд/мин; dX - 0,10 сек; Мо - 0,59 сек; АМо - 36,34%; ИН - 346 у.е. Определено как адаптивный тип состояния плода.

Ребенок родился при сроке гестации 40-41 нед. от срочных родов в головном предлежании с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Масса при рождении 3250 г, длине 52 см, окружность головы 34 см, окружность груди 32 см. Состояние ребенка после рождения удовлетворительное. Крик громкий, эмоциональный. Срединное положение удерживал. Спонтанная двигательная активность достаточная. Мышечный тонус удовлетворительный, несколько повышен в сгибателях конечностей. Рефлексы новорожденного выполнял в полном объеме. Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые чистые, блестящие. Подкожно-жировой слой развит достаточно, распределен равномерно. Частота дыхания - 48 дыханий в минуту. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 138 ударов в минуту. Живот округлой формы, мягкий при пальпации. Печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное. Состояние ребенка оставалось стабильным на протяжении раннего неонатального периода. На 5 сутки ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии, с диагнозом: «Доношенный сроку гестации соответствует».

Пример 2. Женщина Л. возраст 25 лет, домохозяйка. I беременности, срок гестации 35 недель. I триместр без особенностей, II триместр - сочетанный гестоз легкой степени на фоне ВСД по гипертоническому типу. В анамнезе хронический тонзиллит в стадии ремиссии.

По антенатальной кардиотографии: начальные признаки нарушения состояния плода.

Проведено исследование согласно предлагаемому способу: RR - 311,1 сек; ЧСС - 178 уд/мин; dX - 0,10 сек; Мо - 0,41 сек; АМо - 35,14%; ИН - 415 у.е. Определено как адаптивно-компенсаторный тип состояния плода.

Ребенок родился при сроке гестации 38-39 нед. от срочных родов в головном предлежании. В родах вторичная слабость родовой деятельности, родостимуляция. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Масса при рождении 3010 г, длине 50 см, окружность головы 33 см, окружность груди 32 см. Состояние ребенка после рождения удовлетворительное. Крик громкий, эмоциональный. Спонтанная двигательная активность достаточная. При крике отмечался мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти. Мышечный тонус повышен в сгибателях конечностей. Рефлексы новорожденных выполнял в полном объеме. Кожные покровы розовые, чистые, отмечался акроцианоз. Видимые слизистые чистые, блестящие. Подкожно-жировой слой развит достаточно, распределен равномерно. Частота дыхания - 46 дыханий в минуту. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 136 ударов в минуту. Живот округлой формы, мягкий при пальпации. Печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное. На 3 сутки отмечалось желтушное окрашивание кожных покровов на лице; на ягодицах - единичные эритематозные, слегка плотноватые пятна. Видимые слизистые чистые, блестящие.

Динамика клинических признаков: первичная потеря массы составила 8%, восстановление ее началось с 6 суток жизни. Желтушность кожи усилилась к 5 суткам, исчезла к 7 суткам. Элементы токсической эритемы исчезли на 6 сутки. На 8 сутки ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии, с диагнозом «Доношенный сроку гестации соответствует».

Пример 3. С. возраст 22 год, студентка. Беременность III; I - мини-аборт; II - мед. аборт в 16 недель, без осложнений. Настоящая беременность 30 недель; I и II триместр без особенностей. III триместр угроза прерывания в 27 недель, сочетанный гестоз средней степени тяжести на фоне ВСД по гипертоническому типу, стационарное лечение.

По антенатальной кардиотографии: начальные признаки нарушения состояния плода.

Проведено исследование согласно предлагаемому способу: RR - 341,6 сек; ЧСС - 192 уд/мин; dX - 0,08 сек; Мо - 0,41 сек; АМо - 34,41%; ИН - 467 у.е. Определено как компенсаторный тип состояния плода.

Ребенок родился при сроке гестации 38-39 нед от 3-й беременности, 1-х затяжных родов в головном предлежании с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов. Масса при рождении 3032 г, длине 52 см, окружность головы 34 см, окружность груди 33 см. Состояние ребенка после рождения средней степени тяжести. Крик громкий, непродолжительный. Срединное положение не удерживал, заваливался на бок. Спонтанная двигательная активность повышенная. Отмечался длительный мелкоразмашистый тремор конечностей в покое. Мышечный тонус повышен. Гиперрефлексия, отмечалось оживление сухожильных рефлексов. На осмотре - спонтанный рефлекс Моро. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые чистые, блестящие. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Частота дыхания - 52 дыханий в минуту. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 142 ударов в минуту. Живот округлой формы, мягкий при пальпации. Печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпировалась. Мочеиспускание свободное. Соответственно тяжести состояния и клинической симптоматики ребенок получил весь комплекс необходимых лечебных мероприятий.

Динамика клинических признаков: первичная потеря массы составила 8,6%, восстановление ее началось с 6 суток жизни. К 7 суткам неврологические симптомы исчезли. На 8 сутки ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии, с диагнозом, основной «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия I степени, синдром гипервозбудимости».

Сопутствующий: «Доношенный. Внутриутробная гипотрофия первой степени».

Пример 4. З. возраст 20 недель. Беременность 2-я. I беременность - мед. аборт в 12 недель, без осложнений. Настоящая беременность: срок гестации 30 недель; I и II триместр без особенностей. III триместр - уреаплазмоз в 25 недель, пролечен. На УЗИ косвенные признаки ФПН, относительное многоводие.

По антенатальной кардиотографии: резко выраженное нарушение состояния плода.

Проведено исследование согласно предлагаемому способу: RR - 295 сек; ЧСС - 202 уд/мин; dX - 0,07 сек; Мо - 0,39 сек; АМо - 43,38%; ИН - 777,09 у.е. Определено как дизадаптивный тип состояния плода.

Ребенок родился при сроке гестации 38-39 нед. от 2-й беременности, 1-х срочных родов в головном предлежании с оценкой по шкале Ангар 4-6 баллов. Масса при рождении 2696 г, длине 51 см, окружность головы 34 см, окружность груди 33 см. Были проведены реанимационные мероприятия согласно приказу №372 от 28.12.1995 г. «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале». Состояние ребенка после рождения средней степени тяжести. Крик слабый, непродолжительный. Срединное положение не удерживал, заваливался на бок. Спонтанная двигательная активность была угнетена. Мышечный тонус снижен, рефлексы новорожденного угнетены, глаза сомкнуты. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые чистые, блестящие. Подкожно-жировой слой развит, истончен. Частота дыхания - 54 дыханий в минуту. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 144 ударов в минуту. Живот округлой формы, мягкий при пальпации. Печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпировалась. Мочеиспускание свободное. Соответственно тяжести состояния определенного благодаря предложенному способу и клинической симптоматики ребенок получил весь комплекс необходимых лечебных и режимных мероприятий.

Динамика клинических признаков: первичная потеря массы составила 10%, восстановление ее началось с 7 суток жизни. На фоне проводимого лечения к 7 суткам неврологические симптомы сохранялись. На 7 сутки ребенок переведен в отделение патологии новорожденных с диагнозом, основной «Перинатальное поражение ЦНС, гипоксического генеза, синдром общего угнетения, средней степени тяжести, острый период».

Сопутствующий: «Доношенный. Внутриутробная гипотрофия второй степени».

Предлагаемые критерии были подобраны на основании анализа клинических исследований беременных женщин с осложненным и неосложненным течением беременности. Показатели кардиоинтервалографии плода при различных типах адаптации представлены в таблице.

Путем случайной выборки было обследовано 70 беременных женщин в третьем триместре беременности (27-41 недель) в условиях женской консультации родильного дома №1 г.Томска. В результате исследования беременные разделились на четыре группы в зависимости от уровня ИН плода: 1 группу составили 14 женщин с адаптивным типом состояния плода; 2 группу - 28 беременных с адаптационно-компенсаторным типом состояния плода; 3 группу - 16 - с компенсаторным типом состояния плода и 4 группу - 11 беременных женщин с дизадаптивным типом состояния плода. Разделение беременных на группы в зависимости от функционального состояния плода подтверждалось исследованием функциональной оценки плода с помощью кардиотокографии, основанной на регистрации частоты сердечных сокращений плода и их изменений в зависимости от сокращений матки и действия внешних раздражителей (r=0,69, р<0,05).

При проведении корреляционного анализа адаптивный тип имел высокую корреляционную связь с физиологическим течением беременности (r=0,89, р<0,001); адаптивно-компенсаторный тип состояния плода - с отягощенным акушерским анамнезом (r=0,45, р<0,05); гестозом легкой степени и сочетанным гестозом легкой степени (r=-0,80, р<0,001), а также с анамнезом беременности, отягощенным хроническим течением инфекции в стадии ремиссии (r=-0,82, р<0,001). Компенсаторный тип состояния плода формировал корреляционные связи с угрозой прерывания в III триместре беременности (r=0,60, р<0,01), с сочетанным гестозом средней степени тяжести (r=0,84, р<0,001). Дизадаптивный тип состояния плода характеризовался корреляционными связями с отягощенным соматическим (r=0,83, р<0,001) и гинекологическим анамнезом (r=0,44, р<0,05), с угрозой преждевременных родов (r=0,61, р<0,01), с острой инфекцией третьего триместра (r=0,49, р<0,01).

Дальнейший анализ течения раннего неонатального периода у новорожденных от обследованных матерей выявил, что у беременных 3 и 4 группы дети имели различные осложнения периода новорожденности. Тяжесть состояния данных детей была обусловлена следующей неврологической симптоматикой в виде синдромов гипервозбудимости у 21 (87,5%) новорожденных и угнетения у 3 (12,5%). У 11 (45,8%) отмечалась желтуха с конца первых суток, анемия у 2 (8,3%) новорожденных. У 12 (50%) детей имело место сочетание данных признаков.

Авторами установлено, что чувствительность способа составила 81,8%, специфичность - 66,7%, прогностичность положительного результата 60,0%, прогностичность отрицательного результата 85,7%.

Таким образом, применение предлагаемого способа дифференциальной оценки состояния плода, заключающегося в неинвазивном исследовании структуры сердечного ритма плода, позволит объективно оценивать с наибольшей точностью и информативностью адаптационные реакции плода, корригировать их еще во время беременности, выработать оптимальную тактику ведения родов и способа родоразрешения на основании прогноза его состояния и тем самым снизить патологические проявления в интранатальном и неонатальном периодах.

ТаблицаПоказатели структуры сердечного ритма плода при различных типах адаптацииПоказателиТипы адаптацииАдаптивныйАдаптивно-компенсаторныйКомпенсаторныйДизадаптивныйR-R ср, сек380,55±13,78313,80±6,91306,30±17,41258,84±11,96р<0,001р<0,01р<0,001p₁<0,001ЧСС, уд/мин159,27±5,01193,91±4,46204,69±8,72235.45110,11р<0,001р<0,001р<0,001p₁<0,001р₂<0,05dX, сек0,10±0,0020,09±0,0010,09±0,0010,08±0,002р<0,001р<0,001p₁<0,05p₁<0,001р₂<0,01Мо, сек0,48±0,010,41±0,0060,40±0,010,36±0,01р<0,001р<0,001р<0,001p₁<0,001р₂<0,05АМо, %29,37±0,7831,51±0,4836,40±1,5640,90±2,27р<0,05р<0,001р<0,001p₁<0,001p₁<0,001ИН, у.е.302,78±7,87388,39±8,20488,63±8,67683,59±54,53р<0,001р<0,001р<0,001p₁<0,001p₁<0,001р₂<0,001Примечание: р - при сравнении с адаптивным типом состояния плода; p₁ - при сравнении с адаптивно-коменсаторным типом состояния плода; р₂ - при сравнении с компенсаторным типом состояния плода.

Литература

1. Трусов Ю.В. Функциональные состояния плода / Ю. В. Трусов. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 120 с.

2. Михалев Е.В. Структура сердечного ритма и клинические аспекты адаптации недоношенных новорожденных с гипоксически-травматическим поражением ЦНС на этапах реабилитации: Автореф. дис.... канд. мед. наук / Е.В.Михалев. - Томск, 1997. - 24 с.

3. Баевский Р.М. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / Р.М.Баевский, О.И.Кириллов, С.З.Клецкин. - М., 1984. - С.36-44.

4. Heart rate variability. Standards of measurement, psychological interpretation and clinical use // Eur. Heart J. - 1996. - Vol.17. - P.334-381.

5. Чимаров В.М. Анализ кардиоинтервалограмм у детей: Методические рекомендации / В.М.Чимаров, В.И.Крылов. - Тюмень, 1988. - 15 с.

Изобретение относится к медицине, акушерству, неонатологии, педиатрии, конкретно к способам дифференциальной оценки состояния плода. С целью повышения точности, чувствительности, информативности на грудной клетке беременной женщины в области сердца размещают три электрода. Абдоминальные электроды размещают в эпигастральной, гипогастральной области, области верхнего и нижнего подреберья, левой и правой паховой области. Определяют среднее значение интервалов R-R, частоту сердечных сокращений ЧСС. Вычисляют моду, вариационный размах длительности кардиоинтервалов, амплитуду моды. Рассчитывают индекс напряжения (ИН). По величине ИН определяют состояние плода. Способ позволяет повысить точность, информативность диагностики. 1 табл.

Способ дифференциальной оценки состояния плода, заключающийся в размещении абдоминальных электродов и последующей регистрации структуры сердечного ритма плода, отличающийся тем, что три электрода размещают на грудной клетке беременной женщины в области сердца V1, V3, V5, а абдоминальные электроды размещают в области вершин шестиугольника, центром которого является пупочное кольцо живота, производят выделение структуры сердечного ритма плода из совместного сигнала матери и плода и далее определяют среднее значение интервалов R-R, частоту сердечных сокращений ЧСС, моду Мо, вариационный размах длительности кардиоинтервалов dX, амплитуду моды АМо и рассчитывают индекс напряжения по формуле ИН=АМо/(2×Мо×dX) и при ИН от 250 до 350 условных единиц (у.е.) определяют адаптивный тип состояния плода, при ИН от 351 до 450 у.е. определяют адаптивно-компенсаторный тип состояния плода, при ИН от 451 до 550 у.е. определяют компенсаторный тип состояния плода и при ИН от 551 у.е. и выше определяют дизадаптивный тип состояния плода.