СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПО А.И. КОРЯКОВУ Российский патент 2006 года по МПК A61B5/02 A61B10/00 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии и функциональной диагностике.

Актуальность задачи диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) связана с высокой распространенностью и смертностью от этого заболевания. Наиболее точным методом диагностики ИБС считается коронароангиография. Но коронароангиография - дорогостоящая процедура, к тому же обладающая достаточно высоким риском осложнений. Поэтому в широкой клинической практике для диагностики ИБС чаще всего используют различные способы нагрузочного тестирования под контролем электрокардиограммы.

Известен способ диагностики ИБС, включающий однократную нагрузочную пробу под контролем электрокардиограммы (Д.M.Аронов, В.П.Лупанов, Т.Г.Михеева. Функциональные пробы в кардиологии. Лекции III, IV //Кардиология, 1995. №12. С.83-93). Проба считается положительной, когда при ее проведении появляются электрокардиографические критерии ишемии миокарда, независимо от одновременного развития или отсутствия приступа стенокардии. Но даже достаточно специфичные электрокардиографические признаки ишемии миокарда не являются абсолютно надежными: появление горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST на 100 и более мкВ в сочетании с типичным приступом стенокардии позволяет обнаружить гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий у 95% мужчин и 50 процентов женщин, а в сочетании с "сомнительным" приступом стенокардии - только у 85% мужчин и 25% женщин. Чувствительность нагрузочной пробы колеблется от 45 до 81%, то есть электрокардиографические признаки миокардиальной ишемии появляются далеко не у всех больных ИБС (А.Г.Мрочек, И.X.Хашем. Изменения гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца при проведении велоэргометрической, дипиридамоловой проб и чреспищеводной электрокардиостимуляции //Кардиология, 1991. №5. С.108-111). Если у больного при выполнении нагрузочной пробы развивается болевой синдром, типичный для стенокардии или напоминающий ее, но при этом на электрокардиограмме не появились признаки ишемии, проба считается сомнительной. При сомнительных результатах нагрузочного теста вероятность ИБС колеблется в зависимости от возраста от 6 до 80% у мужчин и от 1 до 69% у женщин (К.Пепайн. Ишемическая болезнь сердца. Диагностика //Кардиология в таблицах и схемах /Под ред. М.Фрида и С.Грайнс. М.: Практика, 1996. С.72-79). Таким образом, однократное нагрузочное тестирование на безмедикаментозном фоне является лишь ориентировочным способом диагностики и не позволяет точно доказать или опровергнуть предположение о наличии ИБС у конкретного больного.

Н.М.Шевченко (Инструментальные методы диагностики ИБС //Рациональная кардиология. Справочное руководство. М.: Стар'Ко, 1997. С.101-108) частично решил проблему недостаточной диагностической эффективности электрокардиографического нагрузочного тестирования, предложив для уточнения положительного результата пробы с нагрузкой на безмедикаментозном фоне повторять нагрузочную пробу после приема нитроглицерина, при этом в случаях истинно положительной пробы отмечается улучшение, вплоть до отрицательных результатов пробы, а у лиц с ложноположительной пробой изменений не наблюдается. Но способ Н.М.Шевченко не решил проблемы уточнения сомнительных результатов нагрузочных проб, к тому же автором не были разработаны четкие критерии "улучшения" в пробе с нитроглицерином, в то время как нередко наблюдается незначительная положительная динамика со стороны клинических и/или электрокардиографических данных, либо результаты пробы с нитроглицерином противоречивы.

Поэтому в 2001 году был разработан способ диагностики ИБС путем двух нагрузочных проб под контролем электрокардиограммы, одну из которых проводят на безмедикаментозном фоне, а вторую - после приема нитроглицерина, отличающийся тем, что выполняют балльную оценку ощущений пациента во время каждой из нагрузочных проб на предмет наличия боли, дискомфорта и степени типичности этой боли для стенокардии по мнению врача и 2 балла присваивают, если боль типична для стенокардии, 1 балл - если боль носит сомнительный характер, 0 баллов - если боль совершенно нетипична для стенокардии или отсутствует; балльную оценку изменений электрокардиограммы во время каждой из нагрузочных проб на предмет наличия признаков ишемии миокарда и степени их выраженности и 2 балла присваивают в случаях косовосходящего снижения сегмента ST на 200 мкВ и более через 0,08 секунды от точки j, горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST на 100 мкВ и более в точке j, 1 балл присваивают в случаях косовосходящего снижения сегмента ST на более чем 140, но менее чем 200 мкВ через 0,08 секунды от точки j, горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST на более чем 70, но менее чем 100 мкВ в точке j, элевации сегмента ST на 100 мкВ и более в отведении без Q и 0 баллов присваивают при отсутствии перечисленных электрокардиографических изменений; балльную оценку ответа на нитроглицерин, для этого вычисляют разность времени выполнения нагрузки пациентом при второй пробе и времени выполнения нагрузки при первой пробе с учетом различий в балльной оценке двух проб суммарно по ощущениям пациента и изменениям на электрокардиограмме так, если вторая проба оценена на 2 и более баллов ниже первой, то 1 балл присваивают, когда разность времени выполнения второй и первой проб не достигает 1 мин, а 2 - когда разность времени выполнения второй и первой проб не является отрицательной величиной; если вторая проба оценена на 1 балл ниже первой, то 2 балла присваивают, когда разность времени выполнения второй и первой проб составляет не менее 1 мин, а 1 балл присваивают, когда разность времени выполнения второй и первой проб составляет до 1 мин; если обе пробы оценены одинаково, то 2 балла присваивают, когда разность времени выполнения второй и первой проб не менее 2 мин, а 1 балл присваивают, когда разность времени выполнения второй и первой проб составляет от 1 мин и более, но не достигает 2 мин; если вторая проба оценена на 1 балл выше первой, то при разности времени выполнения второй и первой проб не менее 2 мин присваивают 1 балл; если перечисленные варианты различий двух проб отсутствуют, то присваивают 0 баллов; затем вычисляют комплексную оценку парного теста путем суммирования балльной оценки ощущений пациента при первой пробе, балльной оценки изменений электрокардиограммы при первой пробе, а также балльной оценки времени выполнения нагрузки пациентом при второй пробе и времени выполнения нагрузки при первой пробе с учетом различий в балльной оценке двух проб; диагноз стенокардии напряжения считают достоверным при сумме баллов, большей или равной 4, высоковероятным при сумме баллов, равной 3, маловероятным при сумме баллов, равной 2, невозможным при сумме баллов, меньшей или равной 1 (RU 2207805 С2).

Данный способ наиболее близок к заявляемому (прототип). Несмотря на то, что прототип является существенно более точным способом диагностики ИБС по сравнению со способом Н.М.Шевченко, все же он имеет ряд существенных недостатков.

Один из главных недостатков прототипа связан с тем, что система интерпретации результатов проведенного тестирования не зависит от тяжести выполненной нагрузки. Отсутствие при тестировании признаков ишемии миокарда может быть связано не только с отсутствием ИБС, но и с недостаточно высокой выполненной нагрузкой, поэтому даже при сумме баллов, равной нулю, у пациента может оказаться стенокардия напряжения. Следовательно, прототип не позволяет с вероятностью 100% исключить не только гемодинамически значимый коронарный атеросклероз, но и стенокардию напряжения. Таким образом, прототип обладает недостаточной чувствительностью при распознавании ИБС.

Недостаточно высокая точность прототипа связана не только с неудовлетворительной чувствительностью, но и с недостаточной специфичностью используемых субъективных и объективных признаков ишемии миокарда. Низкая специфичность субъективных признаков ИБС обусловлена различием представлений врачей о типичной ангинозной боли. Косонисходящая депрессия сегмента ST на 100 мкВ нередко возникает при нагрузке у лиц без поражения коронарных артерий, особенно на фоне выраженной гипертрофии левого желудочка и блокады левой ножки пучка Гиса. В то же время в прототипе данный признак оценивается наивысшей балльной оценкой (2 балла). При использовании прототипа в подавляющем большинстве случаев диагностическое заключение носит вероятностный характер.

Прототип не решает проблемы диагностики изолированной безболевой ишемии миокарда, в основе которой лежит гемодинамически значимый коронарный атеросклероз.

Задача изобретения - повышение точности диагностики ИБС с помощью нагрузочного тестирования под контролем электрокардиограммы.

Технический результат - повышение точности распознавания стенокардии напряжения, при этом в подавляющем большинстве случаев заключение о наличии или отсутствии стенокардии напряжения выносится с вероятностью 100%; повышение точности распознавания гемодинамически значимого коронарного атеросклероза; возможность надежного исключения стенокардии напряжения или гемодинамически значимого коронарного атеросклероза; возможность диагностики изолированной безболевой ишемии миокарда.

Этот технический результат достигается тем, что в способе диагностики ИБС, включающем две нагрузочные пробы под контролем электрокардиограммы, одну из которых проводят на безмедикаментозном фоне, а вторую - после введения терапевтической дозы нитровазодилататора; балльную оценку субъективных признаков ишемии миокарда для каждой из нагрузочной проб, при этом 2 балла присваивают, если ощущения пациента являются типичными для стенокардии напряжения, 1 балл присваивают, если ощущения пациента являются сомнительными для стенокардии напряжения, 0 баллов присваивают, если ощущения пациента являются совершенно нетипичными для стенокардии напряжения; балльную оценку изменений сегмента ST электрокардиограммы для каждой из нагрузочной проб; балльную оценку ответа на нитровазодилататор; вычисление комплексной оценки парного теста и чем выше комплексная оценка парного теста, тем выше вероятность наличия ишемической болезни сердца, автором предложено:

1) при проведении нагрузочного тестирования стремиться к достижению максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли (это критерии достижения пациентом максимальной для него нагрузки);

2) при выполнении балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы 2 балла присваивать, если на максимуме нагрузки зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: депрессия на 200 мкВ и более; элевация на 200 мкВ и более в отведении без зубца Q или комплекса QS; горизонтальная депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; 1 балл присваивать, если вышеперечисленные изменения сегмента ST зарегистрированы не на максимуме нагрузки; 1 балл присваивать, если во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100-199 мкВ в отведении без зубца Q или комплекса QS; косовосходящая депрессия на 150-199 мкВ; горизонтальная депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; горизонтальная депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел горизонтальное или косонисходящее направление; косонисходящая депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косонисходящее направление; 0 баллов присваивать, если во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не зарегистрировано ни одного из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100 мкВ и более в отведении без зубца Q или комплекса QS; косовосходящая депрессия на 150 мкВ и более; горизонтальная или косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более; горизонтальная депрессия на 50 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 50 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление;

3) при диагностике стенокардии напряжения выполнять балльную оценку динамики артериального давления, при этом 1 балл присваивают, если во время возрастающей нагрузки зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 20 мм ртутного столба и более, 0 баллов - если во время возрастающей нагрузки не зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 20 мм ртутного столба и более; а при диагностике изолированной безболевой ишемии миокарда выполнять модифицированную балльную оценку динамики артериального давления, при этом 1 балл присваивают при отсутствии повышения систолического артериального давления во время возрастающей нагрузки, 0 баллов - если во время возрастающей нагрузки регистрировалось неуклонное повышение систолического артериального давления;

4) при диагностике изолированной безболевой ишемии миокарда выполнять балльную оценку изменения сердечного ритма, при этом 1 балл присваивают, если во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, возникновение или учащение парной желудочковой экстрасистолии, появление пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии; 0 баллов - если во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, не выявлено появление или учащение парной желудочковой экстрасистолии, не зарегистрировано пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии;

5) при осуществлении балльной оценки субъективных признаков ишемии миокарда ощущения пациента считать типичными для стенокардии напряжения, если нагрузка была прекращена из-за развития интенсивной боли продолжительностью не менее 60 секунд, локализующейся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка; ощущения пациента считать сомнительными для стенокардии напряжения, если во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода у пациента появился дискомфорт продолжительностью не менее 60 секунд, локализующийся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, не явившийся причиной прекращения нагрузочной пробы; ощущения пациента считать совершенно нетипичными для стенокардии напряжения, если пациент во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не жаловался на боль или дискомфорт, локализующиеся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, продолжительностью 60 секунд и более;

6) выполнять единую балльную оценку каждой нагрузочной пробы, причем при сумме балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки динамики артериального давления от 0 до 2 баллов единую балльную оценку рассчитывают по формуле:

а при сумме балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки динамики артериального давления, равной 3 баллам, единую балльную оценку рассчитывают по формуле:

где ЕБО - единая балльная оценка;

БОСПИМ - балльная оценка субъективных признаков ишемии миокарда;

БОИST - балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы;

БОДАД - балльная оценка динамики артериального давления;

при диагностике изолированной безболевой ишемии миокарда выполнять модифицированную единую балльную оценку каждой нагрузочной пробы по формуле:

где МЕБО - модифицированная единая балльная оценка;

БОСПИМ - балльная оценка субъективных признаков ишемии миокарда;

БОИST - балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы;

БОИСР - балльная оценка изменения сердечного ритма;

МБОДАД - модифицированная балльная оценка динамики артериального давления;

7) вычислять коэффициент D по формуле:

где ЕБО₁ - единая балльная оценка первой нагрузочной пробы в баллах;

ЕБО₂ - единая балльная оценка второй нагрузочной пробы в баллах;

T₁ - продолжительность нагрузки в первой пробе в минутах;

Т₂ - продолжительность нагрузки во второй пробе в минутах;

затем по таблице 1 выполняют балльную оценку ответа на нитровазодилататор (БООН), которая зависит от значения коэффициента D:

Таблица 1
Балльная оценка ответа на нитровазодилататор по значению DЗначение DБООНD≥53 балла3≤D<52 балла1≤D<31 баллD<10 баллов

затем вычисляют комплексную оценку парного теста по формуле:

где КОПТ - комплексная оценка парного теста;

ЕБО₁ - единая балльная оценка первой нагрузочной пробы в баллах;

БООН - балльная оценка ответа на нитровазодилататор;

и при комплексной оценке парного теста, равной 7 баллов, с вероятностью 100% диагностируют ИБС в форме стенокардии напряжения, при комплексной оценке парного теста от 4 до 6 баллов делают заключение о высоковероятной ИБС в форме стенокардии напряжения, при комплексной оценке парного теста, равной 3 баллам, диагноз ИБС в форме стенокардии напряжения считают маловероятным, а при комплексной оценке парного теста менее 3 баллов диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности;

8) если обе нагрузочные пробы доведены до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то при комплексной оценке парного теста не менее 5 баллов с вероятностью 100% диагностируют ИБС в форме стенокардии напряжения, при комплексной оценке парного теста, равной 0 баллов, стенокардию напряжения исключают с вероятностью 100%; при комплексной оценке парного теста от 1 до 4 баллов выполняют балльную оценку хронотропной недостаточности в пробе на безмедикаментозном фоне и 2 балла присваивают, если не достигнута субмаксимальная возрастная частота сердечных сокращений, 1 балл - если достигнута субмаксимальная возрастная частота сердечных сокращений, но не достигнута максимальная возрастная частота сердечных сокращений, 0 баллов - если достигнута максимальная возрастная частота сердечных сокращений; выполняют балльную оценку артериальной гипотонии после нагрузочной пробы на безмедикаментозном фоне и 1 балл присваивают, если в восстановительном периоде после первой нагрузки развилась выраженная артериальная гипотония, потребовавшая отдыха в горизонтальном положении, а 0 баллов присваивают, если в восстановительном периоде после первой нагрузки не потребовался переход пациента в горизонтальное положение вследствие выраженной артериальной гипотонии; затем вычисляют диагностический индекс ДИ₃ по формуле:

где ДИ₃ - диагностический индекс для распознавания стенокардии напряжения;

ДС2_Н - систолическое артериальное давление на максимуме нагрузки в пробе на фоне нитровазодилататора;

ДС2_бм - систолическое артериальное давление на максимуме нагрузки в пробе на безмедикаментозном фоне;

Ч2_Н - частота сердечных сокращений на максимуме нагрузки в пробе на фоне нитровазодилататора;

Ч2_бм - частота сердечных сокращений на максимуме нагрузки в пробе на безмедикаментозном фоне;

ДД2_бм - диастолическое артериальное давление на максимуме нагрузки в пробе на безмедикаментозном фоне;

ДС0_Н - систолическое артериальное давление в покое, на фоне действия терапевтической дозы нитровазодилататора, непосредственно перед выполнением второй нагрузочной пробы;

ДС0_бм - систолическое артериальное давление в покое, непосредственно перед выполнением нагрузочной пробы на безмедикаментозном фоне;

ДД0_бм - диастолическое артериальное давление в покое, непосредственно перед выполнением нагрузочной пробы на безмедикаментозном фоне;

Ч0_бм - частота сердечных сокращений в покое, непосредственно перед выполнением нагрузочной пробы на безмедикаментозном фоне;

ДС1_Н - систолическое артериальное давление при появлении наиболее раннего признака ишемии миокарда в пробе на фоне нитровазодилататора, при отсутствии во время пробы признаков ишемии миокарда - систолическое артериальное давление на максимуме нагрузки;

ДС1_бм - систолическое артериальное давление при появлении наиболее раннего признака ишемии миокарда в пробе на безмедикаментозном фоне, при отсутствии во время пробы признаков ишемии миокарда - систолическое артериальное давление на максимуме нагрузки;

ДД1_бм - диастолическое артериальное давление при появлении наиболее раннего признака ишемии миокарда в пробе на безмедикаментозном фоне, при отсутствии во время пробы признаков ишемии миокарда - диастолическое артериальное давление на максимуме нагрузки;

Ч1_Н - частота сердечных сокращений при появлении наиболее раннего признака ишемии миокарда в пробе на фоне нитровазодилататора, при отсутствии во время пробы признаков ишемии миокарда - частота сердечных сокращений на максимуме нагрузки;

Ч1_бм - частота сердечных сокращений при появлении наиболее раннего признака ишемии миокарда в пробе на безмедикаментозном фоне, при отсутствии во время пробы признаков ишемии миокарда - частота сердечных сокращений на максимуме нагрузки;

ХТН - балльная оценка хронотропной недостаточности в пробе на безмедикаментозном фоне;

АГ - балльная оценка артериальной гипотонии после нагрузочной пробы на безмедикаментозном фоне;

и при ДИ₃ большем или равном нулю диагностируют несомненную ИБС в форме стенокардии напряжения, а при ДИ₃ меньше нуля диагноз стенокардии напряжения исключают;

9) если хотя бы одна из нагрузочных проб не доведена до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то вместо коэффициента D вычисляют коэффициент Dt по формуле:

где Т₂ - продолжительность нагрузки во второй пробе в минутах;

T₁ - продолжительность нагрузки в первой пробе в минутах;

затем по таблице 2 выполняют балльную оценку ответа на нитровазодилататор;

Таблица 2
Балльная оценка ответа на нитровазодилататор (БООН) по значению DtЗначение DБООНDt≥93 балла2≤Dt<92 балла1≤Dt<21 баллDt<l0 баллов

затем вычисляют комплексную оценку парного теста по формуле (5) и при комплексной оценке парного теста не менее 6 баллов с вероятностью 100% диагностируют ИБС в форме стенокардии напряжения, при комплексной оценке парного теста от 4 до 5 баллов делают заключение о высоковероятной ИБС в форме стенокардии напряжения, при комплексной оценке парного теста менее 4 баллов с высокой степенью вероятности отвергают диагноз стенокардии напряжения;

10) если хотя бы одна из нагрузочных проб не доведена до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то при комплексной оценке парного теста от 1 до 2 баллов и от 4 до 5 баллов для более точной диагностики стенокардии напряжения проводят дополнительный расспрос пациента, при этом ищут в жалобах пациента следующие 6 признаков классической стенокардии напряжения: приступообразный характер с продолжительностью боли не менее 1 минуты и не более 15 минут, загрудинная локализация начала болевого приступа, у одного и того же пациента приступы носят стереотипный характер, динамическая физическая нагрузка достаточно высокой интенсивности стабильно провоцирует приступ, для купирования дискомфорта требуется прекращение нагрузки или существенное снижение ее интенсивности, отчетливый положительный эффект нитроглицерина; исследуют уровень глюкозы в крови натощак и при уровне глюкозы более 5,6 ммоль/л пациента консультируют у эндокринолога; выполняют балльную оценку нарушения толерантности к глюкозе и 2 балла присваивают, если пациент страдает сахарным диабетом; 1 балл присваивают, если сахарного диабета нет, но уровень глюкозы в крови натощак превышает 5,6 ммоль/л; 0 баллов присваивают, если сахарного диабета нет, и уровень глюкозы в крови натощак не превышает 5,6 ммоль/л; проводят эхокардиографическое исследование по короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц из парастернального доступа с измерением диастолической толщины миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, затем проводят эхокардиографическое исследование по длинной оси левого желудочка из парастернального доступа с вычислением фракции выброса левого желудочка, затем рассчитывают диагностический индекс ДИ₂ по формуле:

где ДИ₂ - диагностический индекс для распознавания стенокардии напряжения;

КОПТ - комплексная оценка парного теста;

ТМД - диастолическая толщина миокарда наиболее толстой стенки левого желудочка на уровне папиллярных мышц в мм;

В - возраст пациента в годах;

НТГ - балльная оценка нарушения толерантности к глюкозе;

КП - количество признаков классической стенокардии напряжения, выявленное при дополнительном расспросе;

ФВ - фракция выброса левого желудочка в процентах;

и если при комплексной оценке парного теста от 0 до 2 баллов ДИ₂ больше или равен нулю, диагностируют несомненную ИБС в форме стенокардии напряжения; если при комплексной оценке парного теста от 0 до 2 баллов ДИ₂ меньше нуля, диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности; если при комплексной оценке парного теста от 4 до 5 баллов ДИ₂ больше или равен нулю, с высокой степенью вероятности диагностируют ИБС в форме стенокардии напряжения; если при комплексной оценке парного теста от 4 до 5 баллов ДИ₂ меньше нуля, диагноз стенокардии напряжения отвергают с вероятностью 100%; а при отсутствии данных эхокардиографии (невозможности ее проведения) и при комплексной оценке парного теста от 1 до 2 баллов вычисляют диагностический индекс ДИ₁ по формуле:

где ДИ₁ - диагностический индекс для распознавания стенокардии напряжения;

КОПТ - комплексная оценка парного теста;

В - возраст пациента в годах;

НТГ - балльная оценка нарушения толерантности к глюкозе;

КП - количество признаков классической стенокардии напряжения, выявленное при дополнительном расспросе;

и при ДИ₁, большем или равном нулю, диагностируют несомненную ИБС в форме стенокардии напряжения, а при ДИ₁ меньше нуля диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности;

11) если диагноз стенокардии напряжения отвергнут с высокой степенью вероятности, для распознавания гемодинамически значимого коронарного атеросклероза вычисляют модифицированный коэффициент D_m по формуле:

где МЕБО₁ - модифицированная единая балльная оценка первой нагрузочной пробы в баллах;

МЕБО₂ - модифицированная единая балльная оценка второй нагрузочной пробы в баллах;

T₁ - продолжительность нагрузки в первой пробе в минутах;

Т₂ - продолжительность нагрузки во второй пробе в минутах;

если обе нагрузочные пробы доведены до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то модифицированную балльную оценку ответа на нитровазодилататор выполняют по таблице 3, а если хотя бы одна из нагрузочных проб не доведена до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то модифицированную балльную оценку ответа на нитровазодилататор выполняют по таблице 4;

затем вычисляют модифицированную комплексную оценку парного теста по формуле:

где МКОПТ - модифицированная комплексная оценка парного теста;

МЕБО₁ - модифицированная единая балльная оценка первой нагрузочной пробы в баллах;

МБООН - модифицированная балльная оценка ответа на нитровазодилататор;

и если обе нагрузочные пробы доведены до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то при модифицированной комплексной оценке парного теста более 4 баллов делают заключение о несомненном гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе и с вероятностью 100% диагностируют ИБС в форме изолированной безболевой ишемии миокарда, при модифицированной комплексной оценке парного теста, равной 4 баллам, с высокой степенью вероятности диагностируют ИБС в форме изолированной безболевой ишемии миокарда, при модифицированной комплексной оценке парного теста от 2 до 3 баллов с высокой степенью вероятности делают заключение об отсутствии гемодинамически значимого коронарного атеросклероза, а при модифицированной комплексной оценке парного теста менее 2 баллов гемодинамически значимый коронарный атеросклероз исключают с вероятностью 100%; а если хотя бы одна из нагрузочных проб не доведена до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то при модифицированной комплексной оценке парного теста более 4 баллов делают заключение о несомненном гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе и с вероятностью 100% диагностируют ИБС, при модифицированной комплексной оценке парного теста от 3 до 4 баллов с высокой степенью вероятности диагностируют ИБС в форме изолированной безболевой ишемии миокарда, при модифицированной комплексной оценке парного теста менее 3 баллов с высокой степенью вероятности делают заключение об отсутствии гемодинамически значимого коронарного атеросклероза.

Совокупность перечисленных существенных признаков обеспечивает достижение заявленного технического результата. Для разработки описанной технологии диагностики автором проведено исследование, в котором сопоставлялись результаты нагрузочного тестирования и коронароангиографии у 171 пациента. Необходимо достаточно подробно описать выполненное исследование, так как его результаты обосновывают предложенный способ диагностики ИБС, выявляют связь между существенными признаками изобретения и техническим результатом, доказывают преимущества изобретения по сравнению с прототипом.

В исследование включались пациенты с типичным, атипичным и нетипичным для стенокардии напряжения болевым синдромом. Пациентов подробно расспрашивали об особенностях беспокоящего их дискомфорта, тщательно фиксировали имеющиеся у них факторы риска ИБС, в обязательном порядке измеряли массу тела, концентрацию глюкозы в крови натощак, определяли уровень холестерина и триглицеридов, проводили эхокардиографическое исследование. Нагрузочное тестирование выполняли на велоэргометре в положении сидя, на безмедикаментозном фоне, использовали непрерывную ступенеобразно возрастающую нагрузку, для регистрации электрокардиограммы во время нагрузочного тестирования применяли систему двухполюсных грудных отведении D, А и I по Небу. Непосредственно перед выполнением нагрузочного тестирования проводилась рандомизация для отнесения пациента к одной из двух когорт. Пациенты S-когорты (81 человек) выполняли парное нагрузочное тестирование по прототипу, при этом пользовались стандартными критериями прекращения субмаксимальных нагрузочных тестов. Пациентов М-когорты (90 человек) также выполняли парное нагрузочное тестирование, но каждую нагрузочную пробу стремились довести до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений и/или выраженной общей усталости и/или интенсивной ангинозноподобной боли. И если это удавалось, парный тест считали максимальным, если не удавалось - субмаксимальным. В качестве нитровазодилататора у большинства пациентов М-когорты использовался нитроглицерин, который принимался сублингвально в терапевтической дозе (как правило, 0,5 мг), через 30 минут после прекращения первой нагрузочной пробы. Через 2 минуты после приема нитроглицерина начиналась вторая нагрузочная проба, протокол которой в точности соответствовал предыдущей пробе. Если вторая нагрузочная проба продолжалась достаточно длительно, предусматривался дополнительный прием нитроглицерина для поддержания терапевтической концентрации в крови (обычно 0,5 мг через каждые 10 минут). Если после первой нагрузочной пробы наблюдалось выраженное снижение систолического артериального давления, в качестве нитровазодилататора использовали изосорбида мононитрат в дозе 20 мг, при этом вторую нагрузочную пробу начинали через 1 час после приема препарата. После проведения нагрузочного тестирования всем пациентам выполнена селективная коронароангиография. Коронарный атеросклероз считали гемодинамически значимым при: облитерации ствола левой коронарной артерии не менее 50% диаметра, стенозе первого сегмента передней нисходящей артерии не менее 70%, обструкции любой из трех магистральных венечных артерий не менее 75%, стенозах двух-трех магистральных артерий не менее 50% диаметра. Сопоставляя результаты нагрузочного тестирования и коронароангиографии, вычисляли следующие операционные характеристики различных способов нагрузочного тестирования в диагностике ИБС: чувствительность (соположительность), предсказующая ценность положительного результата, специфичность (соотрицательность), предсказующая ценность отрицательного результата, точность. Математическая обработка результатов исследования также включала анализ достоверности различий с помощью метода углового преобразования Фишера и дискриминантный анализ. В обучающий массив информации для дискриминантного анализа вошли количественные и качественные признаки только тех пациентов, у которых было невозможно с абсолютной точностью подтвердить или отвергнуть диагноз стенокардии напряжения после проведения парного нагрузочного теста с нитровазодилататором при использовании наиболее эффективного способа интерпретации результатов. При этом качественные признаки были представлены в виде количественных. В ходе дискриминантного анализа отбирались наиболее информативные признаки, которые включались в линейные классификационные функции, имеющие общий вид: ЛКФ_i=x₀+x₁v₁+х₂v₂+...x_nv_n, где ЛКФ_i - линейная классификационная функция для i-го состояния; x₀ - константа; x₁, x₂,...x_n - коэффициенты для набора информативных признаков V1, V2,...Vn; v₁, v₂,...v_n - возможные значения признаков V1, V2,...Vn.

Для удобства расчетов на основании полученных линейных классификационных функций разрабатывалась единая диагностическая функция для каждой обучающей матрицы, которая также представляет собой линейное уравнение:

ДФ_j=x₀+x₁v₁+x₂v₂+...x_nv_n,

где ДФ_j - диагностическая функция для j-ой методики нагрузочного тестирования, х₀ - константа; x₁, x₂,...x_n - коэффициенты для набора информативных признаков V1, V2,...Vn; v₁, v₂,...v_n - возможные значения признаков V1, V2,...Vn. Формулировалось решающее правило распознавания, регламентирующее порядок использования ДФ_j и зависимость диагностического заключения от конкретного значения ДФ_j. Вычисления выполнены на персональном компьютере в пакетах прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA) и MS Excel XP (Microsoft, USA).

После анализа жалоб пациентов во время нагрузочного тестирования и результатов коронароангиографии разработаны оптимальные правила балльной оценки субъективных признаков ишемии миокарда (таблица 5).

Таблица 5
Балльная оценка субъективных признаков ишемии миокардаКритерии оценкиБаллыНагрузка прекращена из-за развития интенсивной боли длительностью не менее 60 секунд, локализующейся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка.2Во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода у пациента появился дискомфорт продолжительностью не менее 60 секунд, локализующийся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, не явившийся причиной прекращения нагрузочной пробы.1Во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не было боли или дискомфорта, локализующихся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, длительностью 60 секунд и более.0

После изучения соотношения различных изменений сегмента ST, динамики артериального давления, а также изменений сердечного ритма, выявляемых во время нагрузочного тестирования, с данными коронароангиографии, были разработаны оптимальные правила балльной оценки изменений электрокардиограммы и артериального давления, в соответствии с их предсказующей ценностью в отношении распознавания ИБС. В таблице 6 представлены правила балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы.

Таблица 6
Балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы для парного нагрузочного тестаКритерии оценкиБаллыНа максимуме нагрузки зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: депрессия на 200 мкВ и более; элевация на 200 мкВ и более в отведении без зубца Q или комплекса QS; горизонтальная депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление.21. Не на максимуме нагрузки зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: депрессия на 200 мкВ и более; элевация на 200 мкВ и более в отведении без зубца Q или комплекса QS; горизонтальная депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление.
2. Во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100-199 мкВ в отведении без зубца Q или комплекса QS; косовосходящая депрессия на 150-199 мкВ; горизонтальная депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; горизонтальная депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел горизонтальное или косонисходящее направление; косонисходящая депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косонисходящее направление.1

Продолжение таблицы 6Критерии оценкиБаллыВо время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не зарегистрировано ни одного из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100 мкВ и более в отведении без зубца Q или комплекса QS; косовосходящая депрессия на 150 мкВ и более; горизонтальная или косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более; горизонтальная депрессия на 50 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 50 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление.0

В таблице 7 приведены правила балльной оценки динамики артериального давления, наиболее подходящие для диагностики ИБС в форме стенокардии напряжения.

Таблица 7
Балльная оценка динамики артериального давленияКритерии оценкиБаллыВо время возрастающей нагрузки зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 20 мм ртутного столба и более.1Во время возрастающей нагрузки не зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 20 мм ртутного столба и более.0

Гемодинамически значимый коронарный атеросклероз, который является патоморфологической основой ИБС, может проявляться клинически не только стенокардией напряжения, но также изолированной безболевой ишемией миокарда. Для эффективного распознавания гемодинамически значимого коронарного атеросклероза были разработаны дополнительные высокочувствительные критерии диагностики. В таблице 8 представлены правила модифицированной балльной оценки динамики артериального давления. А в таблице 9 приведены правила балльной оценки изменения сердечного ритма.

Таблица 8
Модифицированная балльная оценка динамики артериального давленияКритерии оценкиБаллыОтсутствие повышения систолического артериального давления во время возрастающей нагрузки.1Во время возрастающей нагрузки регистрировалось неуклонное повышение систолического артериального давления.0Таблица 9
Балльная оценка изменения сердечного ритмаКритерии оценкиБаллыВо время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, возникновение или учащение парной желудочковой экстрасистолии, появление пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии.1Во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, не выявлено появление или учащение парной желудочковой экстрасистолии, не зарегистрировано пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии.0

В ходе проведенного сопоставления данных нагрузочного тестирования и коронароангиографии были проанализированы возможности различных способов интерпретации парного нагрузочного теста: максимальная точность в диагностике стенокардии напряжения составила 100%, максимальная точность в диагностике гемодинамически значимого коронарного атеросклероза составила 95%. Представленные результаты распознавания ИБС возможны только при использовании оптимальной системы интерпретации результатов, которая заключается в расчете балльной оценки субъективных признаков ишемии миокарда для каждой из нагрузочных проб (по таблице 5), балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы для каждой из нагрузочных проб (по таблице 6), балльной оценки динамики артериального давления и модифицированной балльной оценки динамики артериального давления для каждой из нагрузочных проб (по таблицам 7 и 8), балльной оценки изменения сердечного ритма для каждой из нагрузочных проб (по таблице 9), единой балльной оценки по формулам (1) или (2) и модифицированной единой балльной оценки по формуле (3) для каждой из нагрузочных проб, диагностических коэффициентов D или Dt по формулам (4) или (7), и Dm по формуле (10), балльной оценки ответа на нитровазодилататор по таблицам 1-2, модифицированной балльной оценки ответа на нитровазодилататор по таблицам 3-4, комплексной оценки парного теста по формуле (5) и модифицированной комплексной оценки парного теста по формуле (11).

Оптимальные диагностические результаты нагрузочного тестирования возможны только при учете достижения предложенных критериев индивидуальной максимальной нагрузки. Если обе нагрузочные пробы доведены до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то для диагностики стенокардии напряжения вычисляют коэффициент D по формуле (4) и по таблице 1 находят балльную оценку ответа на нитровазодилататор. При комплексной оценке парного теста не менее 5 баллов с вероятностью 100% диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме стенокардии напряжения, при комплексной оценке парного теста равной 0 баллов стенокардию напряжения исключают с вероятностью 100%, а при комплексной оценке парного теста от 1 до 4 баллов выполняют балльную оценку хронотропной недостаточности в пробе на безмедикаментозном фоне и 2 балла присваивают, если не достигнута субмаксимальная возрастная частота сердечных сокращений, 1 балл присваивают, если достигнута субмаксимальная возрастная частота сердечных сокращений, но не достигнута максимальная возрастная частота сердечных сокращений, 0 баллов присваивают, если достигнута максимальная возрастная частота сердечных сокращений; а также выполняют балльную оценку артериальной гипотонии после нагрузочной пробы на безмедикаментозном фоне и 1 балл присваивают, если в восстановительном периоде после первой нагрузки развилась выраженная артериальная гипотония, потребовавшая отдыха в горизонтальном положении, а 0 баллов присваивают, если в восстановительном периоде после первой нагрузки не потребовался переход пациента в горизонтальное положение вследствие выраженной артериальной гипотонии; затем вычисляют диагностический индекс ДИ₃ по формуле (6) и при ДИ₂ большем или равном нулю диагностируют несомненную ишемическую болезнь сердца в форме стенокардии напряжения, а при ДИ₃ меньше нуля диагноз стенокардии напряжения исключают.

Если хотя бы одна из нагрузочных проб не доведена до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то для диагностики стенокардии напряжения вместо коэффициента D вычисляют коэффициент Dt по формуле (7) и по таблице 2 находят балльную оценку ответа на нитровазодилататор. При комплексной оценке парного теста не менее 6 баллов с вероятностью 100% диагностируют ИБС в форме стенокардии напряжения, при комплексной оценке парного теста 3 балла с высокой степенью вероятности отвергают диагноз стенокардии напряжения (предсказующая ценность отрицательного результата 71%), при комплексной оценке парного теста от 0 до 2 баллов и от 4 до 5 баллов проводят дополнительный расспрос пациента, при этом ищут в жалобах пациента следующие 6 признаков классической стенокардии напряжения: приступообразный характер с продолжительностью боли не менее 1 минуты и не более 15 минут, загрудинная локализация начала болевого приступа, у одного и того же пациента приступы носят стереотипный характер, динамическая физическая нагрузка достаточно высокой интенсивности стабильно провоцирует приступ, для купирования дискомфорта требуется прекращение нагрузки или существенное снижение ее интенсивности, отчетливый положительный эффект нитроглицерина; исследуют уровень глюкозы в крови натощак и при уровне глюкозы более 5,6 ммоль/л пациента консультируют у эндокринолога; выполняют балльную оценку нарушения толерантности к глюкозе и 2 балла присваивают, если пациент страдает сахарным диабетом; 1 балл присваивают, если сахарного диабета нет, но уровень глюкозы в крови натощак превышает 5,6 ммоль/л; 0 баллов присваивают, если сахарного диабета нет, и уровень глюкозы в крови натощак не превышает 5,6 ммоль/л; проводят эхокардиографическое исследование по короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц из парастернального доступа с измерением диастолической толщины миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, выполняют эхокардиографическое исследование по длинной оси левого желудочка из парастернального доступа с вычислением фракции выброса левого желудочка, затем рассчитывают диагностический индекс ДИ₂ по формуле (8) и если при комплексной оценке парного теста от 0 до 2 баллов ДИ₂ больше или равен нулю, диагностируют несомненную ИБС в форме стенокардии напряжения; если при комплексной оценке парного теста от 0 до 2 баллов ДИ₂ меньше нуля, диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности (предсказующая ценность отрицательного результата 92%); если при комплексной оценке парного теста от 4 до 5 баллов ДИ₂ больше или равен нулю, с высокой степенью вероятности диагностируют ИБС в форме стенокардии напряжения (предсказующая ценность положительного результата 89%); если при комплексной оценке парного теста от 4 до 5 баллов ДИ₂ меньше нуля, диагноз стенокардии напряжения отвергают с вероятностью 100%;

а при отсутствии данных эхокардиографии (невозможности ее проведения) и при комплексной оценке парного теста от 1 до 2 баллов вычисляют диагностический индекс ДИ₁ по формуле (9) и при ДИ₁, большем или равном нулю, диагностируют несомненную ИБС в форме стенокардии напряжения, а при ДИ₁ меньше нуля диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности (предсказующая ценность отрицательного результата 86%).

Даже с учетом того, что не у всех пациентов удается достичь предложенных критериев максимальной нагрузки, точность диагностики стенокардии напряжения с помощью разработанного способа по данным проведенного исследования составила 99%, что существенно превосходит точность прототипа, которая по данным проведенного исследования составила 80%. Важно отметить, что у подавляющего большинства (90%) пациентов разработанный способ позволил сделать заключение о наличии или отсутствии стенокардии напряжения с вероятностью 100%. Тогда как прототип верифицирует стенокардию напряжения только у 14% больных и не позволяет надежно исключить стенокардию напряжения ни у одного из обследованных пациентов.

Если диагноз стенокардии напряжения отвергнут, то заявленный способ позволяет с высокой точностью подтвердить или исключить наличие безболевой ишемии миокарда, в основе которой лежит гемодинамически значимое поражение коронарных артерий сердца. Для этого вычисляют коэффициент Dm по формуле (10), по таблицам 3-4 находят модифицированную балльную оценку ответа на нитровазодилататор, вычисляют модифицированную комплексную оценку парного теста по формуле (11); и если обе нагрузочные пробы доведены до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то при модифицированной комплексной оценке парного теста более 4 баллов делают заключение о несомненном гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе и с вероятностью 100% диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме изолированной безболевой ишемии миокарда, при модифицированной комплексной оценке парного теста, равной 4 баллам, изолированную безболевую ишемию миокарда считают высоковероятной (предсказующая ценность положительного результата 97%), при модифицированной комплексной оценке парного теста от 2 до 3 баллов гемодинамически значимый коронарный атеросклероз считают маловероятным (предсказующая ценность отрицательного результата 96%), при модифицированной комплексной оценке парного теста менее 2 баллов гемодинамически значимый коронарный атеросклероз исключают с вероятностью 100%; а если хотя бы одна из нагрузочных проб не доведена до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то при модифицированной комплексной оценке парного теста более 4 баллов делают заключение о несомненном гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе и с вероятностью 100% диагностируют ИБС, при модифицированной комплексной оценке парного теста от 3 до 4 баллов с высокой степенью вероятности диагностируют ИБС в форме изолированной безболевой ишемии миокарда (предсказующая ценность положительного результата 84%), при модифицированной комплексной оценке парного теста менее 3 баллов гемодинамически значимый коронарный атеросклероз считают маловероятным (предсказующая ценность отрицательного результата 82%).

Даже с учетом того, что не у всех пациентов удается достичь предложенных критериев индивидуальной максимальной нагрузки, точность диагностики ИБС (стенокардии напряжения в сочетании с изолированной безболевой ишемией миокарда) с помощью разработанного способа по данным проведенного исследования составила 93%, что существенно превосходит не только точность прототипа (76%), но и среднюю точность такого дорогостоящего способа диагностики ИБС, каким является нагрузочное тестирование под контролем сцинтиграфии миокарда (83%).

В ряде случаев предложенный способ позволяет надежно исключить гемодинамически значимый коронарный атеросклероз, тогда как прототип не дает такой возможности.

В основе преимущества в точности диагностики ИБС заявленного способа над прототипом - совокупность перечисленных нами существенных признаков изобретения. В этих существенных признаках воплотились закономерности, выявленные в процессе выполненного нами исследования. Было показано, что чем выше уровень нагрузки, тем больше вероятность появления признаков болезни. И, в первую очередь, это относится к маломанифестным формам ИБС - изолированной безболевой ишемии миокарда и стенокардии высоких напряжений. При субмаксимальном нагрузочном тестировании ангинозноподобный дискомфорт не удалось спровоцировать у 13% больных стенокардией напряжения. Нагрузку у этих пациентов приходилось прекращать вследствие достижения 75-процентной возрастной частоты сердечных сокращений и других стандартных критериев прекращения субмаксимального нагрузочного теста. Благодаря стремлению к достижению максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, какие-либо признаки ИБС при тестировании предложенным способом выявлены не только у всех больных стенокардией напряжения, но и у всех пациентов с гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом. Превосходство нового способа нагрузочного тестирования над прототипом по чувствительности диагностики ИБС статистически достоверно (р<0,001). Повышение диагностической эффективности заявляемого изобретения над прототипом связано не только с большей частотой выявления признаков ИБС, но и с большей специфичностью регистрируемых диагностических признаков. Данные проведенного исследования убедительно свидетельствуют о четкой связи между интенсивностью провоцируемого болевого приступа и его специфичностью: небольшой по интенсивности ангинозноподобный дискомфорт характеризуется 45%-ой специфичностью, боль умеренной выраженности имеет специфичность 75%, интенсивный ангинозноподобный болевой приступ обладает 100%-ой специфичностью. Также существует связь между выраженностью спровоцированной депрессии сегмента ST и ее специфичностью: косовосходящая депрессия сегмента ST на 100-149 мкВ характеризуется специфичностью 35-40%, косовосходящая депрессия сегмента ST на 150-199 мкВ имеет специфичность 60-65%, косовосходящая депрессия сегмента ST на 200-249 мкВ обладает специфичностью 85-90%, косовосходящая депрессия сегмента ST на 250 мкВ и более характеризуется специфичностью 90-100%. Аналогичные параллели можно провести также с горизонтальной и косонисходящей депрессией сегмента ST. В то же время чем выше уровень нагрузки, тем больше шансов на появление во время пробы наиболее специфичных диагностических критериев. Так, высокоспецифичные признаки ИБС (косовосходящая депрессия сегмента ST на 250 мкВ и более, горизонтальная депрессия сегмента ST на 200 мкВ и более при исходном косовосходящем направлении, косонисходящая депрессия сегмента ST на 200 мкВ и более при исходном косовосходящем или горизонтальном направлении, интенсивный болевой приступ) при тестировании по прототипу не выявлены ни у одного пациента, тогда как при тестировании предложенным способом обнаружены у 60% обследуемых. Выполненное исследование позволило выявить дополнительные важные закономерности: связь специфичности горизонтальной и косонисходящей депрессии сегмента ST в зависимости от исходного направления сегмента ST, важность учета для диагностики ИБС связанных с нагрузкой нарушений сердечного ритма и отсутствия нарастания артериального давления.

Сравнение точности различных критериев показало, что оптимальным способом интерпретации парных нагрузочных проб с нитровазодилататором является разработанная нами комплексная оценка парного теста, учитывающая как выраженность признаков ИБС в пробе на безмедикаментозном фоне, так и характер изменения реакции пациента на физическую нагрузку после приема нитровазодилататора. Причем информативность реакции пациента на физическую нагрузку после приема нитровазодилататора для диагностики ИБС оказалась выше информативности субъективных и объективных признаков, выявляемых в пробе на безмедикаментозном фоне. Поэтому максимальная балльная оценка ответа на нитровазодилататор в заявленном способе достигает 3 баллов, тогда как в прототипе аналогичная оценка не может быть более 2 баллов. В ходе исследования выявлено, что вероятность наличия стенокардии напряжения прямо пропорциональна: величине комплексной оценки парного нагрузочного теста с нитровазодилататором, степени гипертрофии миокарда левого желудочка (которая, с одной стороны, предрасполагает к коронарной недостаточности за счет повышения потребности миокарда в кислороде, с другой стороны, затрудняет появление во время нагрузочной пробы специфичных электрокардиографических признаков миокардиальной ишемии); возрасту пациента (важный фактор риска ИБС), степени нарушения толерантности к глюкозе (важный фактор риска, к тому же способствует появлению малосимптомных форм ИБС); степени типичности болевого синдрома (свидетельствует о значимости для диагностики стенокардии напряжения тщательного расспроса); величине фракции выброса левого желудочка (при прочих равных условиях прямо пропорциональна потребности миокарда в кислороде).

Дискриминантный анализ привел к созданию дополнительных объективных диагностических критериев стенокардии напряжения, предназначенных для пациентов, у которых при выполнении нагрузочного тестирования не удается выявить достаточное для надежного диагноза количество основных диагностических критериев (лимитирующая нагрузку боль в сочетании с отклонением сегмента ST, нулевая комплексная оценка парного теста, комплексная оценка парного теста более 4 баллов). Перечислим эти дополнительные признаки и объясним их смысл.

1) Наиболее емкий по информативности признак касается особенностей динамики двойного произведения (произведения частоты сердечных сокращений на систолическое артериальное давление). Двойное произведение при появлении первого патологического признака в пробе с нитровазодилататором у больных стенокардией напряжения выше аналогичного показателя в пробе на безмедикаментозном фоне, так как нитровазодилататор у больных стенокардией напряжения повышает коронарный резерв и отдаляет появление признаков транзиторной коронарной недостаточности. При этом прирост двойного произведения обусловлен приростом частоты сердечных сокращений, а не систолического артериального давления. Это связано с гемодинамическими особенностями действия нитровазодилататора, увеличивающего частоту сердечных сокращений и снижающего артериальное давление. Более высокое двойное произведение в пробе с нитровазодилататором по сравнению с пробой на безмедикаментозном фоне характерно и для момента прекращения нагрузки у больных стенокардией напряжения. Но при завершении нагрузки прирост двойного произведения определяется уже приростом систолического артериального давления, а не частоты сердечных сокращений. Дело в том, что при развитии ишемии падает сократительная активность миокарда и необходимый минутный объем кровообращения в первую очередь поддерживается за счет опережающего прироста частоты сердечных сокращений (систолическое артериальное давление нередко даже снижается). Нитровазодилататор у больных стенокардией напряжения препятствует снижению сократимости миокарда за счет своего антиишемического действия, что и приводит к соответствующему приросту систолического артериального давления при максимальной нагрузке.

2) Для больных стенокардией напряжения характерно относительно небольшое снижение систолического артериального давления в покое после приема нитровазодилататора (в сравнении с аналогичным показателем у пациентов без стенокардии напряжения). Это объясняется тем, что больные стенокардией напряжения чаще, чем пациенты без стенокардии напряжения, пользуются нитровазодилататорами. При этом развивается привыкание к нитровазодилататорам, выражающееся в меньшем снижении систолического артериального давления после приема той же самой дозы.

3) Для больных стенокардией напряжения характерна хронотропная недостаточность - невозможность достичь при возрастающей динамической нагрузке на безмедикаментозном фоне целевого уровня частоты сердечных сокращений (субмаксимального, максимального). Это связано с преждевременным прекращением нагрузки вследствие развивающейся миокардиальной ишемии.

4) Нагрузочная проба на безмедикаментозном фоне у больных стенокардией напряжения характеризуется также своеобразной динамикой диастолического артериального давления, которое повышается не к моменту появления первого патологического признака, а к концу пробы. Повышение диастолического артериального давления при развившемся приступе стенокардии мы рассматриваем как приспособительную реакцию организма, направленную на повышение перфузионного давления в коронарных артериях. Данный признак позволяет дифференцировать динамику диастолического артериального давления у больных стенокардией напряжения от обычной гипертонической реакции на нагрузку, которая проявляется повышением диастолического артериального давления с самого начала пробы.

5) Больные стенокардией напряжения (по сравнению с пациентами без стенокардии напряжения) характеризуются более высоким отношением частоты сердечных сокращений к диастолическому артериальному давлению в покое (измерения проводятся в положении сидя, перед пробой на безмедикаментозном фоне). Это отношение прямо пропорционально вегетативному индексу Кердо и свидетельствует о преобладании симпатических влияний в сердечно-сосудистой системе.

6) Для больных стенокардией напряжения характерно отсутствие выраженной артериальной гипотензии после пробы на безмедикаментозном фоне. Во-первых, это связано с тем, что возникающий ангинозный дискомфорт не позволяет выполнить чрезмерную (сверхмаксимальную) для конкретного пациента нагрузку, которая и является причиной выраженной артериальной гипотензии в восстановительном периоде. Во-вторых, после прекращения максимальной нагрузки у больных стенокардией напряжения происходит восстановление сократимости левого желудочка (наряду с исчезновением других проявлений ишемии), что также препятствует резкому снижению систолического артериального давления в восстановительном периоде.

Каждый из перечисленных дополнительных признаков в отдельности не имеет 100%-ой специфичности, но, объединившись в диагностический индекс ДИ₃, образуют чрезвычайно эффективный комплексный диагностический критерий, не уступающий в точности диагностики стенокардии напряжения селективной коронароангиографии. Учитывание всех выявленных закономерностей в разработке нового способа позволило существенно улучшить результаты диагностики ИБС по сравнению с прототипом.

Особую роль разработанный способ должен сыграть в дифференциальной диагностике болевого синдрома у пациентов, перенесших операцию прямой реваскуляризации миокарда, поскольку у этих больных часто возникают затруднения с интерпретацией ангиографических данных. Возможность точной неинвазивной диагностики стенокардией напряжения и выраженного коронарного атеросклероза в известной мере снижает потребность в дорогостоящей коронароангиографии и уменьшает затраты на диагностический процесс в целом.

Напомним, что для регистрации электрокардиограммы во время всех нагрузочных тестов мы применяли систему двухполюсных грудных отведении по Небу. Следовательно, высокоинформативное нагрузочное тестирование может успешно проводиться даже при наличии одноканального электрокардиографа и доступно даже для небольших лечебно-профилактических учреждений (например, центральной районной больницы). Регистрация только трех отведений электрокардиограммы упрощает работу медперсонала и сокращает время, затрачиваемое на анализ и интерпретацию электрокардиограммы.

Еще одно достоинство способа - безопасность. Затянувшийся приступ стенокардии, потребовавший парентеральной терапии, наблюдался в 1% случаев (различие с прототипом не достигло статистической достоверности).

Способ осуществляют следующим образом. К диагностике ИБС приступают не ранее, чем через 1-2 сутки после отмены пролонгированных антиишемических и антиангинальных препаратов (в зависимости от длительности действия этих препаратов), и не ранее, чем через 2 часа после приема нитроглицерина. Для выполнения нагрузки можно пользоваться любыми подходящими для этого устройствами (велоэргометр, тредмил и так далее). Рекомендуется использовать непрерывную ступенеобразно возрастающую нагрузку. Для контроля электрокардиограммы в режиме реального времени, кроме электрокардиографа, рекомендуется иметь осциллоскоп. Перед нагрузочной пробой рекомендуется подробно информировать пациента о предстоящем обследовании, его цели, риске возможных осложнений. Нагрузочная проба проводится только при условии добровольного согласия пациента. Во время нагрузочной пробы тщательно контролируют ощущения пациента, электрокардиограмму, артериальное давление, измеряют общее время нагрузки. Пробу прекращают при: достижении индивидуальной максимальной возрастной частоты сердечных сокращений; выраженной общей усталости; интенсивной боли; снижении систолического артериального давления более 10 мм рт.ст., возникающем несмотря на увеличение объема нагрузки и сопровождающемся другими признаками ишемии; возрастающей атаксии; головокружении или предсинкопальном состоянии; отказе пациента от дальнейшего проведения процедуры; устойчивой желудочковой тахикардии; повторном триплете желудочковой экстрасистолии; элевации сегмента ST более 200 мкВ в отведении без зубца Q или комплекса QS. После прекращения нагрузки пациента усаживают на кушетку, в восстановительном периоде продолжают контролировать ощущения пациента, электрокардиограмму и артериальное давление. При выявлении резкого снижения систолического артериального давления, сопровождающегося признаками предобморочного состояния (головокружение, слабость, потемнение в глазах и так далее), пациента немедленно переводят в горизонтальное положение.

Вторую нагрузочную пробу начинают только после полного восстановления пациента после первой пробы, временной отрезок между двумя пробами может колебаться от 20 минут до 2 часов. Нередко в качестве нитровазодилататора используют нитроглицерин, который обычно принимается сублингвально в дозе 0,5 мг, а через 2 минуты после приема нитроглицерина начинают вторую нагрузочную пробу. Как правило, во время проведения второй нагрузочной пробы сублингвальный прием 0,5 мг нитроглицерина повторяют через каждые 10 минут после приема предыдущей дозы. Можно выбрать другой путь введения препарата (буккальный, трансдермальный, пероральный и так далее), изменить дозу и лекарственную форму нитроглицерина (таблетки с замедленным высвобождением, аэрозоль, пластырь и другие). Например, у пациента с признаками толерантности к нитратам рекомендуется разовую дозу нитроглицерина увеличить до 1 мг. Препарат нитроглицерина с замедленным высвобождением позволяет поддерживать необходимую дозу препарата в течение всей пробы при однократном приеме. Вместо нитроглицерина можно использовать другой препарат из группы нитровазодилататоров, например изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат, молсидомин. Молсидомин является более предпочтительным при подозрении на развитие у пациента толерантности к нитратам. При сопутствующей артериальной гипотонии изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат в дозе 10 мг лучше переносятся, чем нитроглицерин в дозе 0,5 мг. При использовании изосорбида мононитрата, изосорбида динитрата и молсидомина вторую пробу начинают обычно через 1 час после приема препарата, именно в это время ожидается максимальный антиангинальный и антиишемический эффект. Вторая нагрузочная проба проводится по такому же протоколу, что и первая проба. Затем для каждой из нагрузочной проб выполняют: балльную оценку изменений сегмента ST электрокардиограммы по таблице 6, балльную оценку субъективных признаков ишемии миокарда по таблице 5, балльную оценку динамики артериального давления по таблице 7, единую балльную оценку. Причем при сумме балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки динамики артериального давления от 0 до 2 баллов единую балльную оценку рассчитывают по формуле (1), а при сумме балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки динамики артериального давления, равной 3 баллам, единую балльную оценку рассчитывают по формуле (2).

Если обе нагрузочные пробы доведены до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то для диагностики стенокардии напряжения вычисляют коэффициент D по формуле (4) и по таблице 1 находят балльную оценку ответа на нитровазодилататор. Рассчитывают комплексную оценку парного теста по формуле (5). При комплексной оценке парного теста не менее 5 баллов с вероятностью 100% диагностируют ИБС в форме стенокардии напряжения, при комплексной оценке парного теста равной 0 баллов стенокардию напряжения исключают с вероятностью 100%, а при комплексной оценке парного теста от 1 до 4 баллов выполняют балльную оценку хронотропной недостаточности в пробе на безмедикаментозном фоне и 2 балла присваивают, если не достигнута субмаксимальная возрастная частота сердечных сокращений, 1 балл присваивают, если достигнута субмаксимальная возрастная частота сердечных сокращений, но не достигнута максимальная возрастная частота сердечных сокращений, 0 баллов присваивают, если достигнута максимальная возрастная частота сердечных сокращений; а также выполняют балльную оценку артериальной гипотонии после нагрузочной пробы на безмедикаментозном фоне и 1 балл присваивают, если в восстановительном периоде после первой нагрузки развилась выраженная артериальная гипотония, потребовавшая отдыха в горизонтальном положении, а 0 баллов присваивают, если в восстановительном периоде после первой нагрузки не потребовался переход пациента в горизонтальное положение вследствие выраженной артериальной гипотонии; затем вычисляют диагностический индекс ДИ₃ по формуле (6) и при ДИ₃ большем или равном нулю диагностируют несомненную ИБС в форме стенокардии напряжения, а при ДИ₃ меньше нуля диагноз стенокардии напряжения исключают.

Если хотя бы одна из нагрузочных проб не доведена до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то для диагностики стенокардии напряжения вычисляют коэффициент Dt по формуле (7) и по таблице 2 находят балльную оценку ответа на нитровазодилататор. Затем рассчитывают комплексную оценку парного теста по формуле (5). При комплексной оценке парного теста не менее 6 баллов с вероятностью 100% диагностируют ИБС в форме стенокардии напряжения, при комплексной оценке парного теста 3 балла с высокой степенью вероятности отвергают диагноз стенокардии напряжения (предсказующая ценность отсутствия стенокардии напряжения 71%); при комплексной оценке парного теста от 0 до 2 баллов и от 4 до 5 баллов проводят дополнительный расспрос пациента, при этом ищут в жалобах пациента следующие 6 признаков классической стенокардии напряжения: приступообразный характер с продолжительностью боли не менее 1 минуты и не более 15 минут, загрудинная локализация начала болевого приступа, у одного и того же пациента приступы носят стереотипный характер, динамическая физическая нагрузка достаточно высокой интенсивности стабильно провоцирует приступ, для купирования дискомфорта требуется прекращение нагрузки или существенное снижение ее интенсивности, отчетливый положительный эффект нитроглицерина; исследуют уровень глюкозы в крови натощак и при уровне глюкозы более 5,6 ммоль/л пациента консультируют у эндокринолога; выполняют балльную оценку нарушения толерантности к глюкозе и 2 балла присваивают, если пациент страдает сахарным диабетом; 1 балл присваивают, если сахарного диабета нет, но уровень глюкозы в крови натощак превышает 5,6 ммоль/л; 0 баллов присваивают, если сахарного диабета нет, и уровень глюкозы в крови натощак не превышает 5,6 ммоль/л; проводят эхокардиографическое исследование по короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц из парастернального доступа с измерением диастолической толщины миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, выполняют эхокардиографическое исследование по длинной оси левого желудочка из парастернального доступа с вычислением фракции выброса левого желудочка, затем рассчитывают диагностический индекс ДИ₂ по формуле (8) и если при комплексной оценке парного теста от 0 до 2 баллов ДИ₂ больше или равен нулю, диагностируют несомненную ИБС в форме стенокардии напряжения; если при комплексной оценке парного теста от 0 до 2 баллов ДИ₂ меньше нуля, диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности (предсказующая ценность отсутствия стенокардии напряжения 92%); если при комплексной оценке парного теста от 4 до 5 баллов ДИ₂ больше или равен нулю, с высокой степенью вероятности диагностируют ИБС в форме стенокардии напряжения (предсказующая ценность наличия стенокардии напряжения 89%); если при комплексной оценке парного теста от 4 до 5 баллов ДИ₂ меньше нуля, диагноз стенокардии напряжения отвергают с вероятностью 100%; а при отсутствии данных эхокардиографии (невозможности ее проведения) и при комплексной оценке парного теста от 1 до 2 баллов вычисляют диагностический индекс ДИ₁ по формуле (9) и при ДИ₁ большем или равном нулю диагностируют несомненную ИБС в форме стенокардии напряжения, а при ДИ₁ меньше нуля диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности (предсказующая ценность отрицательного результата 86%).

Если диагноз стенокардии напряжения исключен или отвергнут с высокой степенью вероятности, для каждой нагрузочной пробы дополнительно выполняют: модифицированную балльную оценку динамики артериального давления по таблице 8, балльную оценку изменения сердечного ритма по таблице 9, модифицированную единую балльную оценку по формуле (3). Затем вычисляют коэффициент Dm no формуле (10), и если обе нагрузочные пробы доведены до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, модифицированную балльную оценку ответа на нитровазодилататор находят по таблице 3, а если хотя бы одна из нагрузочных проб не доведена до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то модифицированную балльную оценку ответа на нитровазодилататор находят по таблице 4. Затем вычисляют модифицированную комплексную оценку парного теста по формуле (11); и если обе нагрузочные пробы доведены до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то результаты парного теста оценивают по таблице 10, а если хотя бы одна из нагрузочных проб не доведена до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то результаты парного теста оценивают по таблице 11.

Таблица 10
Оценка результатов парного нагрузочного тестаМодифицированная комплексная оценка парного тестаЗаключениеПредсказующая ценностьболее 4 балловнесомненная ИБС в форме изолированной безболевой ишемии миокарда (несомненный гемодинамически значимый коронарный атеросклероз)100%4 баллавысоковероятная ИБС в форме изолированной безболевой ишемии миокарда (высоковероятный гемодинамически значимый коронарный атеросклероз)97%2-3 баллагемодинамически значимый коронарный атеросклероз отсутствует96%менее 2 балловгемодинамически значимый коронарный атеросклероз исключается100%

Таблица 11
Оценка результатов парного нагрузочного тестаМодифицированная комплексная оценка парного тестаЗаключениеПредсказующая ценностьБолее 4 балловнесомненная ИБС (несомненный гемодинамически значимый коронарный атеросклероз)100%3-4 баллавысоковероятная ИБС в форме изолированной безболевой ишемии миокарда (высоковероятный гемодинамически значимый коронарный атеросклероз)84%Менее 3 балловгемодинамически значимый коронарный атеросклероз отсутствует82%

Предложенный способ диагностики ИБС иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Пациент А., 54 лет, поступил в кардиологическое отделение ОКБ №1 в плановом порядке, с жалобами на неинтенсивную, но очень неприятную боль жгучего, давящего или скребущего характера, локализующуюся слева от грудины, возникающую неожиданно, без связи с физической нагрузкой. При расспросе выяснено, что боль продолжается от 20 минут до 1,5 часов, нитроглицерин не эффективен. Таким образом, не выявлено ни одного признака классической стенокардии напряжения и болевой синдром признан нетипичным. Впервые описанная боль появилась 5 месяцев назад и послужила поводом для госпитализации в стационар по месту жительства, где был поставлен диагноз инфаркта миокарда без зубца Q, хотя в выписных документах убедительные доказательства перенесенного инфаркта миокарда не представлены. В течение последних 2 месяцев болевой синдром не прогрессировал. Пациент страдает артериальной гипертонией II степени, ожирением II степени, ведет крайне малоактивный образ жизни. Сахарный диабет отрицает. В анализе крови натощак: глюкоза 4,9 ммоль/л, общий холестерин 6,7 ммоль/л, триглицериды 1,6 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 1,3 ммоль/л, расчетный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности - 4,67 ммоль/л. На ЭКГ в покое - синусовый ритм, 70 в 1 минуту, признаки гипертрофии левого желудочка. Учитывая имеющиеся факторы риска ИБС и отсутствие аэробных физических нагрузок в быту, невозможно исключить наличие скрыто протекающей хронической коронарной недостаточности. Поэтому пациент направлен на диагностику ИБС по разработанному способу. Во время проведения велоэргометрической пробы на безмедикаментозном фоне появилась характерная для пациента скребуще жгучая неинтенсивная боль слева от грудины, объективных признаков коронарной недостаточности не выявлено. Интенсивность боли не возрастала, нагрузка прекращена при частоте сердечных сокращений 145 в 1 минуту из-за возникновения нарастающего головокружения, общая продолжительность нагрузки составила 15,2 минуты. Аритмии не выявлено. Систолическое артериальное давление непрерывно возрастало, достигнув 235 мм рт.ст. В восстановительном периоде боль продолжалась в течение 12 минут и прекратилась самостоятельно. Нагрузочная проба прошла без осложнений. Затем выполнена нагрузочная проба на фоне нитроглицерина, прекращенная из-за выраженной усталости мышц нижних конечностей, субмаксимальная возрастная частота сердечных сокращений не достигнута, болевого синдрома и объективных признаков коронарной недостаточности не было, общая продолжительность нагрузки составила 10,6 минут. В раннем восстановительном периоде развилась выраженная артериальная гипотония, которая потребовала пятнадцатиминутного пребывания пациента в горизонтальном положении. Балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы по таблице 6 составила: 0 баллов для первой пробы и 0 баллов для второй пробы. Балльная оценка субъективных признаков ишемии миокарда по таблице 5: 1 балл для первой пробы и 0 баллов для второй пробы. Балльная оценка динамики артериального давления по таблице 7: 0 баллов для первой пробы и 0 баллов для второй пробы. Единая балльная оценка по формуле (1) составила: 1 балл для первой пробы и 0 баллов для второй пробы. Учитывая то обстоятельство, что нагрузочные пробы не были доведены до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то для диагностики стенокардии напряжения вычислен коэффициент Dt по формуле (7) - -4,6, затем по таблице 2 найдена балльная оценка ответа на нитровазодилататор - 0 баллов. Комплексная оценка парного теста по формуле (5) составила 1 балл. Принимая во внимание результаты анализа болевого синдрома пациента, его возраст и уровень глюкозы в крови, а также отсутствие данных эхокардиографии (не проведена по техническим причинам), был рассчитан диагностический индекс ДИ₁ по формуле (9): ДИ₁=0,9178+5,4324+0-9,0935+0=-2,7433. Отрицательное значение ДИ₁ позволило отвергнуть диагноз стенокардии напряжения с высокой степенью вероятности (предсказующая ценность отрицательного результата 86%). Для исключения гемодинамически значимого коронарного атеросклероза вычислены: модифицированная балльная оценка динамики артериального давления по таблице 8 (0 баллов для первой пробы и 0 баллов для второй пробы), балльная оценка изменения сердечного ритма по таблице 9 (0 баллов для первой пробы и 0 баллов для второй пробы), модифицированная единая балльная оценка по формуле (3) - 1 балл для первой пробы и 0 баллов для второй пробы. Затем вычислен коэффициент Dm по формуле (10) - -3,6. Найдена модифицированная балльная оценка ответа на нитровазодилататор по таблице 4-0 баллов. Затем вычислена модифицированная комплексная оценка парного теста по формуле (11) - 1 балл. Это позволяет говорить об отсутствии гемодинамически значимого коронарного атеросклероза с вероятностью 82% (таблица 11). После получения добровольного информированного согласия пациенту А. выполнена коронароангиография и левая вентрикулография: правый тип коронарного кровоснабжения, ствол левой коронарной артерии не изменен, передняя нисходящая артерия достаточного диаметра, в начале третьего сегмента передней нисходящей артерии хорошо выражен мышечный мостик, левая огибающая артерия и правая коронарная артерия без изменений; отмечается замедление кровотока по артериям, что свидетельствует о спастическом поражении мелких артериальных ветвей; локальных нарушений сократимости левого желудочка не выявлено. Таким образом, результаты коронароангиографии подтвердили заключение об отсутствии стенокардии напряжения и гемодинамически значимого коронарного атеросклероза у пациента А., сделанное с помощью заявленного изобретения.

Пример 2. Пациент Д., 48 лет, поступил в кардиологическое отделение ОКБ №1 в плановом порядке, с жалобами на стереотипные жгучие боли в области средней трети грудины, возникающие при ходьбе на расстояние 200-300 метров, небольшой или умеренной интенсивности. При продолжении ходьбы боль не усиливается и даже нередко снижается в интенсивности вплоть до полного исчезновения. Продолжительность загрудинной боли колеблется от 5 до 20 минут. Сублингвальный прием нитроглицерина существенно ускоряет исчезновение боли. Таким образом, выявлено 4 признака классической стенокардии напряжения и болевой синдром признан атипичным для стенокардии. Десять лет назад перенес задний инфаркт миокарда с зубцом Q. Описанные загрудинные боли беспокоят в течение 1 года, толерантность к физической нагрузке и характер болевого синдрома за последние 2 месяца не изменились. Отец пациента умер внезапно в возрасте 53 лет. Больной страдает артериальной гипертонией II степени, ожирением I степени, ведет недостаточно активный образ жизни (отсутствуют физические тренировки аэробного характера). Сахарный диабет отрицает. Курит по 10-15 сигарет в день. В анализе крови натощак: глюкоза 4,5 ммоль/л, общий холестерин 4,7 ммоль/л, триглицериды 2,23 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 0,88 ммоль/л, расчетный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности - 2,8 ммоль/л. На ЭКГ в покое - синусовый ритм, 63 в 1 минуту, признаки рубцовых изменений в области задней стенки левого желудочка, гипертрофия левого желудочка с выраженными изменениями в миокарде. При эхокардиографии: гипокинезия задней стенки левого желудочка на уровне всех сегментов, трансмитральный поток жесткостный, диастолическая толщина миокарда межжелудочковой перегородки 13 мм, задней стенки левого желудочка - 10 мм, дилатация левых отделов сердца, фракция выброса левого желудочка 49%. С целью подтверждения стенокардии напряжения решено провести нагрузочное тестирование по разработанному способу. Во время пробы на безмедикаментозном фоне появилась характерная для пациента жгучая загрудинная боль, но нагрузка была прекращена вследствие частой желудочковой экстрасистолии с повторным триплетом. Частота сердечных сокращений не достигла субмаксимального уровня. Систолическое артериальное давление непрерывно возрастало, достигнув 175 мм рт. ст. Общая продолжительность нагрузки составила 7,4 минуты. На максимуме нагрузки зарегистрирована косонисходящая депрессия сегмента ST на 100 мкВ в отведениях Inferior и Anterior (в состоянии покоя сегмент ST имел соответственно косовосходящее и горизонтальное направление). Жжение за грудиной прошло самостоятельно через 3 минуты после прекращения нагрузки. Депрессия сегмента ST сохранялась более длительно - на протяжении 7 минут. В восстановительном периоде произошло умеренное снижение артериального давления (максимально до 70/40 мм рт.ст.). Нагрузочная проба прошла без осложнений. Поскольку через 20 минут после окончания первой нагрузочной пробы артериальное давление было на уровне 90/65 мм рт.ст., было решено в качестве нитровазодилататора применить изосорбида мононитрат в дозе 10 мг, оказывающий менее выраженное гипотензивное действие. Вторую нагрузочную пробу начали через 1 час после приема изосорбида мононитрата. Во время теста на фоне препарата вновь возникла неинтенсивная жгучая загрудинная боль, сопровождающаяся одышкой и легким головокружением. Проба прекращена из-за выраженной усталости мышц нижних конечностей. Частота сердечных сокращений не достигла субмаксимального уровня. Систолическое артериальное давление непрерывно возрастало, достигнув 175 мм рт.ст. Общая продолжительность нагрузки составила 9,2 минуты. На пике нагрузки зафиксирована косовосходящая депрессия сегмента ST на 250 мкВ в отведении Anterior и частая желудочковая экстрасистолия. В периоде восстановления жжение за грудиной сохранялось в течение 3 минут, депрессия сегмента ST - в течение 6 минут. Осложнений при проведении парного велоэргометрического теста не было. Балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы по таблице 6 составила: для первой пробы 2 балла, для второй пробы 2 балла. Балльная оценка субъективных признаков ишемии миокарда по таблице 5: для первой пробы 1 балл, для второй пробы 1 балл. Балльная оценка динамики артериального давления по таблице 7: для первой пробы 0 баллов, для второй пробы 0 баллов. Единая балльная оценка по формуле (1) составила для обеих проб по 3 балла. Учитывая то обстоятельство, что нагрузочные пробы не были доведены до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то для диагностики стенокардии напряжения вычислен коэффициент Dt по формуле (7) - 1,8; затем по таблице 2 найдена балльная оценка ответа на нитровазодилататор - 1 балл. Комплексная оценка парного теста по формуле (5) составила 4 балла. Принимая во внимание результаты анализа болевого синдрома пациента, его возраст и уровень глюкозы в крови, а также данные эхокардиографии, был рассчитан диагностический индекс ДИ₂ по формуле (8):=1,1446·4+0,7194·13+0,0906·48+0,8992·0+0,3321·4-21,8128+0,0523·49=0,3577. Положительное значение ДИ₂ позволило с высокой степенью вероятности диагностировать ИБС в форме стенокардии напряжения (предсказующая ценность положительного результата 89%). После получения добровольного информированного согласия больному Д. выполнена коронароангиография: правый тип коронарного кровоснабжения, окклюзия правой коронарной артерии во втором сегменте (дистальное русло заполняется через межсистемные коллатерали), стеноз проксимального отдела ствола левой коронарной артерии на 90% диаметра, сужение передней нисходящей артерии в первом сегменте на 75%, стеноз левой огибающей артерии во втором сегменте на 85% диаметра. Данные коронароангиографии являются основанием для верификации диагноза стенокардии напряжения, установленного с помощью заявленного способа.

Пример 3. Пациент П., 53 года, поступил в кардиологическое отделение ОКБ №1 в плановом порядке, с жалобами на стереотипные давяще-ноющие боли за нижней половиной грудины, возникающие при ходьбе на расстояние 300-500 метров, небольшой или умеренной интенсивности. При продолжении ходьбы боль усиливается и требует остановки. После прекращения нагрузки боль исчезает в течение 20 секунд. Отчетливый эффект нитроглицерина отсутствует. Таким образом, выявлено 4 признака классической стенокардии напряжения и болевой синдром признан атипичным для стенокардии. Описанные загрудинные боли беспокоят в течение 1 года, толерантность к физической нагрузке и характер болевого синдрома за последние 2 месяца не изменились. Больной страдает сахарным диабетом II типа, артериальной гипертонией II степени, ожирением I степени, ведет недостаточно активный образ жизни (отсутствуют физические тренировки аэробного характера). Курит по 20 сигарет в день. В анализе крови натощак: глюкоза 9 ммоль/л, общий холестерин 6,3 ммоль/л, триглицериды 1,8 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 1,0 ммоль/л, расчетный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности - 4,48 ммоль/л. На ЭКГ в покое - синусовый ритм, 67 в 1 минуту, гипертрофия левого желудочка. Решено уточнить диагноз по заявленному способу. В покое артериальное давление 135/85 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 77 в 1 минуту. Во время проведения велоэргометрической пробы на безмедикаментозном фоне при нагрузке 100 Вт появились первые признаки типичной для пациента загрудинной боли. Измерения в момент возникновения боли показали: артериальное давление 205/95 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 122 в 1 минуту. Боль нарастала в интенсивности очень медленно. Проба прекращена при нагрузке 125 Вт из-за развития выраженной общей усталости, интенсивность загрудинной боли в это время была весьма умеренной. Измерения при завершении пробы показали: артериальное давление 220/95 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 144 в 1 минуту. Общая продолжительность нагрузки составила 20 минут. Изменений сегмента ST электрокардиограммы не выявлено ни во время нагрузки, ни в восстановительном периоде. После прекращения нагрузки боль продолжалась в течение 6 минут. В первые 4 минуты восстановительного периода регистрировалась частая одиночная желудочковая экстрасистолия. Выраженной артериальной гипотензии не было. Выполнена нагрузочная проба на фоне нитроглицерина, при этом первая доза нитроглицерина (0,5 мг) дана пациенту за 2,5 минуты до начала пробы, вторая доза (0,5 мг) - через 7,5 минут от начала пробы. Через 2 минуты после сублингвального приема нитроглицерина (непосредственно перед повторной нагрузкой) артериальное давление было на уровне 95/85 мм рт. ст., частота сердечных сокращений равнялась 101 в 1 минуту. Во время нагрузки на фоне нитроглицерина выраженная общая усталость развивалась быстрее, что заставило прекратить пробу на 3 минуты раньше (общая продолжительность второй нагрузки составила 17 минут). Загрудинная боль возникла при артериальном давлении 165/85 мм рт.ст. и частоте сердечных сокращений 140 в 1 минуту. К моменту завершения пробы: артериальное давление 170/85 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 140 в 1 минуту, боль - средней интенсивности. Продолжительность боли в восстановительном периоде составила 3 минуты. Объективных признаков коронарной недостаточности не выявлено. Выраженной артериальной гипотензии не было. Балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы по таблице 6 составила для обеих проб по 0 баллов. Балльная оценка субъективных признаков ишемии миокарда по таблице 5 составила для обеих проб по одному баллу. Балльная оценка динамики артериального давления по таблице 7 составила для обеих проб по 0 баллов. Единая балльная оценка по формуле (1) составила для обеих проб по одному баллу. Обе нагрузочные пробы были доведены до выраженной общей усталости, поэтому для диагностики стенокардии напряжения вычислен коэффициент D по формуле (4) - -3, по таблице 1 найдена балльная оценка ответа на нитровазодилататор - 0 баллов. Комплексная оценка парного теста по формуле (5) составила 1 балл. Затем выполнена балльная оценка хронотропной недостаточности в пробе на безмедикаментозном фоне - 2 балла; проведена балльная оценка артериальной гипотонии после нагрузочной пробы на безмедикаментозном фоне - 0 баллов; вычислен диагностический индекс ДИ₂ по формуле (6): ДИ₃=0,477·(170-220)+0,05·(95-135)-0,527·(165-205)+31,649·140·165/122·205+8,139·2-0,334·(95-85)+18,869·77/85+0,187·95-0,402·(140-144)-6,661·0-72=1,866. Учитывая положительное значение ДИ₃, диагностирована несомненная ИБС в форме стенокардии напряжения. После получения добровольного информированного согласия с целью решения вопроса о возможности реваскуляризации миокарда пациенту П. выполнена коронароангиография и левая вентрикулография: правый тип коронарного кровоснабжения, ствол левой коронарной артерии не стенозирован, передняя нисходящая артерия во втором сегменте имеет стеноз 80% диаметра, первая диагональная ветвь передней нисходящей артерии облитерирована в устье на 90% диаметра, левая огибающая артерия в третьем сегменте поражена на 95% диаметра, правая коронарная артерия окклюзирована в третьем сегменте, задняя межжелудочковая артерия стенозирована в устье на 90% диаметра, гипокинез диафрагмального сегмента левого желудочка, фракция выброса 54%. Результаты коронароангиографии позволили запланировать операцию прямой реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза и эффективного лечения стенокардии напряжения, верифицированной с помощью разработанного неинвазивного способа диагностики.

Итак, предлагаемый способ обеспечивает существенно более высокую точность диагностики ИБС по сравнению с прототипом, при этом особенно высокая точность достигается при распознавании стенокардии напряжения (99%). Очень важно, что в подавляющем большинстве случаев заключение о наличии или отсутствии стенокардии напряжения выносится с вероятностью 100%. Разработанный способ обеспечивает высокую (93%) точность диагностики гемодинамически значимого коронарного атеросклероза, опережая по этому показателю все известные неинвазивные методы диагностики ИБС. При этом у ряда пациентов гемодинамически значимый коронарный атеросклероз исключается с вероятностью 100 процентов. Это делает предложенный способ средством выбора при отборе пациентов на коронароангиографию. Повышение точности диагностики ИБС достигается без увеличения финансовых затрат. В отличие от прототипа, заявляемый способ обеспечивает возможность диагностики изолированной безболевой ишемии миокарда.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Осуществляют проведение двух нагрузочных проб под контролем электрокардиограммы. Первую пробу проводят на безмедикаментозном фоне, а вторую - после введения терапевтической дозы нитровазодилататора. Балльную оценку субъективных признаков ишемии миокарда для каждой из нагрузочной проб, при этом 2 балла присваивают, если ощущения пациента являются типичными для стенокардии напряжения, 1 балл - если ощущения пациента являются сомнительными для стенокардии напряжения, 0 баллов - если ощущения пациента являются совершенно нетипичными для стенокардии напряжения. Балльную оценку изменений сегмента ST электрокардиограммы для каждой из нагрузочных проб. Балльную оценку ответа на нитровазодилататор. Осуществляют вычисление комплексной оценки парного теста и чем выше комплексная оценка парного теста, тем выше вероятность наличия ишемической болезни сердца. Каждую нагрузочную пробу стремятся довести до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли; при выполнении балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы 2 балла присваивают, если на максимуме нагрузки зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST; депрессия на 200 мкВ и более; элевация на 200 мкВ и более в отведении без зубца Q или комплекса QS; горизонтальная депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; 1 балл присваивают, если вышеперечисленные изменения сегмента ST зарегистрированы не на максимуме нагрузки; 1 балл присваивают, если во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100-199 мкВ в отведении без зубца Q или комплекса QS; косовосходящая депрессия на 150-199 мкВ; горизонтальная депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; горизонтальная депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел горизонтальное или косонисходящее направление; косонисходящая депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косонисходящее направление; 0 баллов присваивают, если во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не зарегистрировано ни одного из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100 мкВ и более в отведении без зубца Q или комплекса QS; косовосходящая депрессия на 150 мкВ и более; горизонтальная или косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более; горизонтальная депрессия на 50 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 50 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление. Выполняют балльную оценку динамики артериального давления для каждой из нагрузочных проб и 1 балл присваивают, если во время возрастающей нагрузки зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 20 мм ртутного столба и более, 0 баллов присваивают, если во время возрастающей нагрузки не зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 20 мм ртутного столба и более. При выполнении балльной оценки субъективных признаков ишемии миокарда ощущения пациента считают типичными для стенокардии напряжения, если нагрузка была прекращена из-за развития интенсивной боли продолжительностью не менее 60 с, локализующейся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка; ощущения пациента считают сомнительными для стенокардии напряжения, если во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода у пациента появился дискомфорт продолжительностью не менее 60 с, локализующийся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, не явившийся причиной прекращения нагрузочной пробы; ощущения пациента считают совершенно нетипичными для стенокардии напряжения, если пациент во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не жаловался на боль или дискомфорт, локализующиеся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, продолжительностью 60 с и более. Затем вычисляют единую балльную оценку для каждой из нагрузочных проб, причем при сумме балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки динамики артериального давления от 0 до 2 баллов единую балльную оценку рассчитывают по формуле: ЕБО=БОСПИМ+БОИST+БОДАД. При сумме балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки динамики артериального давления, равной 3 баллам, единую балльную оценку рассчитывают по формуле: ЕБО=БОСПИМ+БОИST+БОДАД-1; где ЕБО - единая балльная оценка; БОСПИМ - балльная оценка субъективных признаков ишемии миокарда; БОИST - балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы; БОДАД - балльная оценка динамики артериального давления. Затем вычисляют коэффициент D по формуле: D=ЕБО₁-ЕБО₂-T₁+T₂, где ЕБО₁ - единая балльная оценка первой нагрузочной пробы в баллах; ЕБО₂ - единая балльная оценка второй нагрузочной пробы в баллах; T₁ - продолжительность нагрузки в первой пробе, мин; T₂ - продолжительность нагрузки во второй пробе, мин. Выполняют балльную оценку ответа на нитровазодилататор и 3 балла присваивают, если коэффициент D не менее 5; 2 балла - если коэффициент D не менее 3, но менее 5; 1 балл - если коэффициент D не менее 1, но менее 3; 0 баллов - если коэффициент D менее 1. Вычисляют комплексную оценку парного теста по формуле: КОПТ=ЕБО₁+БООН, где КОПТ - комплексная оценка парного теста; ЕБО₁ - единая балльная оценка первой нагрузочной пробы в баллах; БООН - балльная оценка ответа на нитровазодилататор. При комплексной оценке парного теста, равной 7 баллов, с вероятностью 100% диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме стенокардии напряжения, при комплексной оценке парного теста от 4 до 6 баллов делают заключение о высоковероятной ишемической болезни сердца в форме стенокардии напряжения. При комплексной оценке парного теста, равной 3 баллам, диагноз ишемической болезни сердца в форме стенокардии напряжения считают маловероятным, а при комплексной оценке парного теста менее 3 баллов диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности. Способ позволяет повысить точность диагностики ИБС. 7 з.п. ф-лы, 11 табл.

1. Способ диагностики ишемической болезни сердца, включающий две нагрузочные пробы под контролем электрокардиограммы, при этом первую пробу проводят на безмедикаментозном фоне, а вторую - после введения терапевтической дозы нитровазодилататора; балльную оценку субъективных признаков ишемии миокарда для каждой из нагрузочной проб, при этом 2 балла присваивают, если ощущения пациента являются типичными для стенокардии напряжения, 1 балл - если ощущения пациента являются сомнительными для стенокардии напряжения, 0 баллов - если ощущения пациента являются совершенно нетипичными для стенокардии напряжения; балльную оценку изменений сегмента ST электрокардиограммы для каждой из нагрузочных проб; балльную оценку ответа на нитровазодилататор; вычисление комплексной оценки парного теста и чем выше комплексная оценка парного теста, тем выше вероятность наличия ишемической болезни сердца, отличающийся тем, что каждую нагрузочную пробу стремятся довести до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений и/или выраженной общей усталости и/или интенсивной ангинозноподобной боли; при выполнении балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы 2 балла присваивают, если на максимуме нагрузки зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: депрессия на 200 мкВ и более; элевация на 200 мкВ и более в отведении без зубца Q или комплекса QS; горизонтальная депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; 1 балл присваивают, если вышеперечисленные изменения сегмента ST зарегистрированы не на максимуме нагрузки; 1 балл присваивают, если во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100-199 мкВ в отведении без зубца Q или комплекса QS; косовосходящая депрессия на 150-199 мкВ; горизонтальная депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; горизонтальная депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел горизонтальное или косонисходящее направление; косонисходящая депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косонисходящее направление; 0 баллов присваивают, если во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не зарегистрировано ни одного из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100 мкВ и более в отведении без зубца Q или комплекса QS; косовосходящая депрессия на 150 мкВ и более; горизонтальная или косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более; горизонтальная депрессия на 50 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 50 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; выполняют балльную оценку динамики артериального давления для каждой из нагрузочных проб и 1 балл присваивают, если во время возрастающей нагрузки зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 20 мм ртутного столба и более, 0 баллов присваивают, если во время возрастающей нагрузки не зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 20 мм ртутного столба и более; при выполнении балльной оценки субъективных признаков ишемии миокарда ощущения пациента считают типичными для стенокардии напряжения, если нагрузка была прекращена из-за развития интенсивной боли продолжительностью не менее 60 с, локализующейся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка; ощущения пациента считают сомнительными для стенокардии напряжения, если во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода у пациента появился дискомфорт продолжительностью не менее 60 с, локализующийся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, не явившийся причиной прекращения нагрузочной пробы; ощущения пациента считают совершенно нетипичными для стенокардии напряжения, если пациент во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не жаловался на боль или дискомфорт, локализующиеся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, продолжительностью 60 с и более; затем вычисляют единую балльную оценку для каждой из нагрузочных проб, причем при сумме балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки динамики артериального давления от 0 до 2 баллов единую балльную оценку рассчитывают по формуле: ЕБО=БОСПИМ+БОИST+БОДАД; а при сумме балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки динамики артериального давления, равной 3 баллам, единую балльную оценку рассчитывают по формуле: ЕБО=БОСПИМ+БОИST+БОДАД-1; где ЕБО - единая балльная оценка; БОСПИМ - балльная оценка субъективных признаков ишемии миокарда; БОИST - балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы; БОДАД - балльная оценка динамики артериального давления; затем вычисляют коэффициент D по формуле: D=ЕБО₁-ЕБО₂-Т₁+Т₂, где ЕБО₁ - единая балльная оценка первой нагрузочной пробы в баллах; ЕБО₂ - единая балльная оценка второй нагрузочной пробы в баллах; T₁- продолжительность нагрузки в первой пробе, мин; T₂ - продолжительность нагрузки во второй пробе, мин; затем выполняют балльную оценку ответа на нитровазодилататор и 3 балла присваивают, если коэффициент D не менее 5; 2 балла - если коэффициент D не менее 3, но менее 5; 1 балл - если коэффициент D не менее 1, но менее 3; 0 баллов - если коэффициент D менее 1; затем вычисляют комплексную оценку парного теста по формуле: КОПТ=ЕБО₁+БООН, где КОПТ - комплексная оценка парного теста; ЕБО₁ - единая балльная оценка первой нагрузочной пробы в баллах; БООН - балльная оценка ответа на нитровазодилататор; и при комплексной оценке парного теста, равной 7 баллов, с вероятностью 100% диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме стенокардии напряжения, при комплексной оценке парного теста от 4 до 6 баллов делают заключение о высоковероятной ишемической болезни сердца в форме стенокардии напряжения, при комплексной оценке парного теста, равной 3 баллам, диагноз ишемической болезни сердца в форме стенокардии напряжения считают маловероятным, а при комплексной оценке парного теста менее 3 баллов диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности.2. Способ диагностики ишемической болезни сердца по п.1, отличающийся тем, что в качестве нитровазодилататора используют нитроглицерин, при этом через 30 мин после окончания первой нагрузочной пробы пациенту дают сублингвально нитроглицерин в дозе 0,5 мг и через 2 мин после приема нитроглицерина начинают вторую нагрузочную пробу, а во время проведения второй нагрузочной пробы сублингвальный прием 0,5 мг нитроглицерина повторяют через каждые 10 мин после приема предыдущей дозы.3. Способ диагностики ишемической болезни сердца по п.1, отличающийся тем, что, если обе нагрузочные пробы доведены до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то при комплексной оценке парного теста не менее 5 баллов с вероятностью 100% диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме стенокардии напряжения, при комплексной оценке парного теста, равной 0 баллов, стенокардию напряжения исключают с вероятностью 100%; при комплексной оценке парного теста от 1 до 4 баллов выполняют балльную оценку хронотропной недостаточности в пробе на безмедикаментозном фоне и 2 балла присваивают, если не достигнута субмаксимальная возрастная частота сердечных сокращений; 1 балл - если достигнута субмаксимальная возрастная частота сердечных сокращений, но не достигнута максимальная возрастная частота сердечных сокращений, 0 баллов - если достигнута максимальная возрастная частота сердечных сокращений; выполняют балльную оценку артериальной гипотонии после нагрузочной пробы на безмедикаментозном фоне и 1 балл присваивают, если в восстановительном периоде после первой нагрузки развилась выраженная артериальная гипотония, потребовавшая отдыха в горизонтальном положении, а 0 баллов присваивают, если в восстановительном периоде после первой нагрузки не потребовался переход пациента в горизонтальное положение вследствие выраженной артериальной гипотонии; затем вычисляют диагностический индекс ДИ₃ по формуле: ДИ₃=0,477·(ДС2_н-ДС2_бм)+0,05·(ДС0_н-ДС0_бм)-0,527·(ДС1_н-ДС1_бм)+31,649·Ч1_н·ДС1_н/Ч1_бм·ДС1_бм+8,139·ХТН-0,334·(ДД1_бм-ДД0_бм)+18,869·Ч0_бм/ДД0_бм+0,187·ДД2_бм-0,402·(Ч2_н-Ч2_бм)-6,661·АГ-72, где ДИ₃ - диагностический индекс для распознавания стенокардии напряжения; ДС2_н - систолическое артериальное давление на максимуме нагрузки в пробе на фоне нитровазодилататора; ДС2_бм - систолическое артериальное давление на максимуме нагрузки в пробе на безмедикаментозном фоне; Ч2_н - частота сердечных сокращений на максимуме нагрузки в пробе на фоне нитровазодилататора; Ч2_бм - частота сердечных сокращений на максимуме нагрузки в пробе на безмедикаментозном фоне; ДД2_бм - диастолическое артериальное давление на максимуме нагрузки в пробе на безмедикаментозном фоне; ДС0_н - систолическое артериальное давление в покое, на фоне действия терапевтической дозы нитровазодилататора, непосредственно перед выполнением второй нагрузочной пробы; ДС0_бм - систолическое артериальное давление в покое, непосредственно перед выполнением нагрузочной пробы на безмедикаментозном фоне; ДД0_бм - диастолическое артериальное давление в покое, непосредственно перед выполнением нагрузочной пробы на безмедикаментозном фоне; Ч0_бм - частота сердечных сокращений в покое, непосредственно перед выполнением нагрузочной пробы на безмедикаментозном фоне; ДС1_н - систолическое артериальное давление при появлении наиболее раннего признака ишемии миокарда в пробе на фоне нитровазодилататора, при отсутствии во время пробы признаков ишемии миокарда - систолическое артериальное давление на максимуме нагрузки; ДС1_бм - систолическое артериальное давление при появлении наиболее раннего признака ишемии миокарда в пробе на безмедикаментозном фоне, при отсутствии во время пробы признаков ишемии миокарда - систолическое артериальное давление на максимуме нагрузки; ДД1_бм - диастолическое артериальное давление при появлении наиболее раннего признака ишемии миокарда в пробе на безмедикаментозном фоне, при отсутствии во время пробы признаков ишемии миокарда - диастолическое артериальное давление на максимуме нагрузки; Ч1_н - частота сердечных сокращений при появлении наиболее раннего признака ишемии миокарда в пробе на фоне нитровазодилататора, при отсутствии во время пробы признаков ишемии миокарда - частота сердечных сокращений на максимуме нагрузки; Ч1_бм - частота сердечных сокращений при появлении наиболее раннего признака ишемии миокарда в пробе на безмедикаментозном фоне, при отсутствии во время пробы признаков ишемии миокарда - частота сердечных сокращений на максимуме нагрузки; ХТН - балльная оценка хронотропной недостаточности в пробе на безмедикаментозном фоне; АГ - балльная оценка артериальной гипотонии после нагрузочной пробы на безмедикаментозном фоне; и при ДИ₃, большем или равном нулю диагностируют несомненную ишемическую болезнь сердца в форме стенокардии напряжения, а при ДИ₃ меньше нуля диагноз стенокардии напряжения исключают.4. Способ диагностики ишемической болезни сердца по п.3, отличающийся тем, что если диагноз стенокардии напряжения исключен, выполняют балльную оценку изменения сердечного ритма для каждой из нагрузочных проб, при этом 1 балл присваивают, если во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, возникновение или учащение парной желудочковой экстрасистолии, появление пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии; 0 баллов присваивают, если во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, не выявлено появление или учащение парной желудочковой экстрасистолии, не зарегистрировано пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии; выполняют модифицированную балльную оценку динамики артериального давления для каждой из нагрузочных проб и 1 балл присваивают при отсутствии повышения систолического артериального давления во время возрастающей нагрузки, 0 баллов присваивают, если во время возрастающей нагрузки регистрировалось неуклонное повышение систолического артериального давления; затем для каждой из нагрузочных проб вычисляют модифицированную единую балльную оценку по формуле: МЕБО=БОСПИМ+БОИST+БОИСР+МБОДАД, где МЕБО, модифицированная единая балльная оценка; БОСПИМ - балльная оценка субъективных признаков ишемии миокарда; БОИST - балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы; БОИСР - балльная оценка изменения сердечного ритма; МБОДАД - модифицированная балльная оценка динамики артериального давления; затем вычисляют коэффициент Dm по формуле: Dm=МЕБО₁-МЕБО₂-T₁+Т₂, где МЕБО₁ - модифицированная единая балльная оценка первой нагрузочной пробы в баллах; МЕБО₂ - модифицированная единая балльная оценка второй нагрузочной пробы в баллах; T₁ - продолжительность нагрузки в первой пробе, мин; T₂ - продолжительность нагрузки во второй пробе, мин; затем выполняют модифицированную балльную оценку ответа на нитровазодилататор и 3 балла присваивают, если модифицированный коэффициент Dm не менее 3; 2 балла - если модифицированный коэффициент Dm равен 2; 1 балл - если модифицированный коэффициент Dm равен 1; 0 баллов - если модифицированный коэффициент Dm менее 1; затем вычисляют модифицированную комплексную оценку парного теста по формуле: МКОПТ=МЕБО₁ +МБООН, где МКОПТ - модифицированная комплексная оценка парного теста; МЕБО₁ - модифицированная единая балльная оценка первой нагрузочной пробы в баллах; МБООН - модифицированная балльная оценка ответа на нитровазодилататор; и при модифицированной комплексной оценке парного теста более 4 баллов делают заключение о несомненном гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе и с вероятностью 100% диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме изолированной безболевой ишемии миокарда, при модифицированной комплексной оценке парного теста, равной 4 баллам, с высокой степенью вероятности диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме изолированной безболевой ишемии миокарда, при модифицированной комплексной оценке парного теста от 2 до 3 баллов с высокой степенью вероятности делают заключение об отсутствии гемодинамически значимого коронарного атеросклероза, а при модифицированной комплексной оценке парного теста менее 2 баллов гемодинамически значимый коронарный атеросклероз исключают с вероятностью 100%.5. Способ диагностики ишемической болезни сердца по п.1, отличающийся тем, что если одна или обе нагрузочные пробы не доведены до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то вместо коэффициента D вычисляют коэффициент Dt по формуле: Dt=T₂-T₁, где T₂ - продолжительность нагрузки во второй пробе, мин; T₁ - продолжительность нагрузки в первой пробе, мин; а при выполнении балльной оценки ответа на нитровазодилататор 3 балла присваивают, если коэффициент Dt не менее 9; 2 балла - если коэффициент Dt не менее 2, но менее 9; 1 балл - если коэффициент Dt не менее 1, но менее 2; 0 баллов - если коэффициент Dt менее 1; и при комплексной оценке парного теста не менее 6 баллов с вероятностью 100% диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме стенокардии напряжения, при комплексной оценке парного теста от 4 до 5 баллов делают заключение о высоковероятной ишемической болезни сердца в форме стенокардии напряжения, при комплексной оценке парного теста менее 4 баллов с высокой степенью вероятности отвергают диагноз стенокардии напряжения.6. Способ диагностики ишемической болезни сердца по п.5, отличающийся тем, что при комплексной оценке парного теста от 1 до 2 баллов выполняют дополнительный расспрос пациента, при этом ищут в жалобах пациента следующие 6 признаков классической стенокардии напряжения: приступообразный характер с продолжительностью боли не менее 1 мин и не более 15 мин, загрудинная локализация начала болевого приступа, у одного и того же пациента приступы носят стереотипный характер, динамическая физическая нагрузка достаточно высокой интенсивности стабильно провоцирует приступ, для купирования дискомфорта требуется прекращение нагрузки или существенное снижение ее интенсивности, отчетливый положительный эффект нитроглицерина; исследуют уровень глюкозы в крови натощак и при уровне глюкозы более 5,6 ммоль/л пациента консультируют у эндокринолога; выполняют балльную оценку нарушения толерантности к глюкозе и 2 балла присваивают, если пациент страдает сахарным диабетом; 1 балл присваивают, если сахарного диабета нет, но уровень глюкозы в крови натощак превышает 5,6 ммоль/л; 0 баллов присваивают, если сахарного диабета нет, и уровень глюкозы в крови натощак не превышает 5,6 ммоль/л; затем вычисляют диагностический индекс ДИ₁ по формуле: ДИ₁=0,9178·КОПТ+0,1006·В+1,0247·НТГ-9,0935+0,2959·КП, где ДИ₁ - диагностический индекс для распознавания стенокардии напряжения; КОПТ - комплексная оценка парного теста; В - возраст пациента в годах; НТГ - балльная оценка нарушения толерантности к глюкозе; КП - количество признаков классической стенокардии напряжения, выявленное при дополнительном расспросе; и при ДИ₁, большем или равном нулю, диагностируют несомненную ишемическую болезнь сердца в форме стенокардии напряжения, а при ДИ₁ меньше нуля диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности.7. Способ диагностики ишемической болезни сердца по п.5, отличающийся тем, что при комплексной оценке парного теста от 0 до 2 баллов и от 4 до 5 баллов выполняют дополнительный расспрос пациента, при этом ищут в жалобах пациента следующие 6 признаков классической стенокардии напряжения: приступообразный характер с продолжительностью боли не менее 1 мин и не более 15 мин, загрудинная локализация начала болевого приступа, у одного и того же пациента приступы носят стереотипный характер, динамическая физическая нагрузка достаточно высокой интенсивности стабильно провоцирует приступ, для купирования дискомфорта требуется прекращение нагрузки или существенное снижение ее интенсивности, отчетливый положительный эффект нитроглицерина; исследуют уровень глюкозы в крови натощак и при уровне глюкозы более 5,6 ммоль/л пациента консультируют у эндокринолога; выполняют балльную оценку нарушения толерантности к глюкозе и 2 балла присваивают, если пациент страдает сахарным диабетом; 1 балл присваивают, если сахарного диабета нет, но уровень глюкозы в крови натощак превышает 5,6 ммоль/л; 0 баллов присваивают, если сахарного диабета нет, и уровень глюкозы в крови натощак не превышает 5,6 ммоль/л; проводят эхокардиографическое исследование по короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц из парастернального доступа с измерением диастолической толщины миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки; проводят эхокардиографическое исследование по длинной оси левого желудочка из парастернального доступа с вычислением фракции выброса левого желудочка; затем рассчитывают диагностический индекс ДИ₂ по формуле: ДИ₂=1,1446·КОПТ+0,7194·ТМД+0,0906·В+0,8992·НТГ-21,8128+0,3321·КП+0,0523·ФВ, где ДИ₂ - диагностический индекс для распознавания стенокардии напряжения; КОПТ - комплексная оценка парного теста; ТМД - диастолическая толщина миокарда наиболее толстой стенки левого желудочка на уровне папиллярных мышц в мм; В - возраст пациента в годах; НТГ - балльная оценка нарушения толерантности к глюкозе; КП - количество признаков классической стенокардии напряжения, выявленное при дополнительном расспросе; ФВ - фракция выброса левого желудочка в процентах; и если при комплексной оценке парного теста от 0 до 2 баллов ДИ₂ больше или равен нулю, диагностируют несомненную ишемическую болезнь сердца в форме стенокардии напряжения; если при комплексной оценке парного теста от 0 до 2 баллов ДИ₂ меньше нуля, диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности; если при комплексной оценке парного теста от 4 до 5 баллов ДИ₂ больше или равен нулю, с высокой степенью вероятности диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме стенокардии напряжения; если при комплексной оценке парного теста от 4 до 5 баллов ДИ₂ меньше нуля, диагноз стенокардии напряжения отвергают с вероятностью 100%.8. Способ диагностики ишемической болезни сердца по п.5, или 6, или 7, отличающийся тем, что если диагноз стенокардии напряжения отвергнут с высокой степенью вероятности, выполняют балльную оценку изменения сердечного ритма для каждой из нагрузочных проб, при этом 1 балл присваивают, если во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, возникновение или учащение парной желудочковой экстрасистолии, появление пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии; 0 баллов присваивают, если во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, не выявлено появление или учащение парной желудочковой экстрасистолии, не зарегистрировано пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии; выполняют модифицированную балльную оценку динамики артериального давления для каждой из нагрузочных проб и 1 балл присваивают при отсутствии повышения систолического артериального давления во время возрастающей нагрузки, 0 баллов присваивают, если во время возрастающей нагрузки регистрировалось неуклонное повышение систолического артериального давления; затем для каждой из нагрузочных проб вычисляют модифицированную единую балльную оценку по формуле: МЕБО=БОСПИМ+БОИST+БОИСР+МБОДАД, где МЕБО - модифицированная единая балльная оценка; БОСПИМ - балльная оценка субъективных признаков ишемии миокарда; БОИST - балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы; БОИСР - балльная оценка изменения сердечного ритма; МБОДАД - модифицированная балльная оценка динамики артериального давления; затем вычисляют коэффициент Dm по формуле: Dm=МЕБО₁-МЕБО₂-T₁+T₂, где МЕБО₁ - модифицированная единая балльная оценка первой нагрузочной пробы в баллах; МЕБО₂ - модифицированная единая балльная оценка второй нагрузочной пробы в баллах; T₁ - продолжительность нагрузки в первой пробе, мин; T₂ - продолжительность нагрузки во второй пробе, мин; затем выполняют модифицированную балльную оценку ответа на нитровазодилататор и 3 балла присваивают, если модифицированный коэффициент Dm не менее 8; 2 балла - если модифицированный коэффициент Dm не менее 4, но менее 8; 1 балл - если модифицированный коэффициент Dm не менее 1, но менее 4; 0 баллов - если модифицированный коэффициент Dm менее 1; затем вычисляют модифицированную комплексную оценку парного теста по формуле: МКОПТ=МЕБО₁+МБООН, где МКОПТ - модифицированная комплексная оценка парного теста; МЕБО₁ - модифицированная единая балльная оценка первой нагрузочной пробы в баллах; МБООН - модифицированная балльная оценка ответа на нитровазодилататор; и при модифицированной комплексной оценке парного теста более 4 баллов делают заключение о несомненном гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе и с вероятностью 100% диагностируют ишемическую болезнь сердца, при модифицированной комплексной оценке парного теста от 3 до 4 баллов с высокой степенью вероятности диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме изолированной безболевой ишемии миокарда, при модифицированной комплексной оценке парного теста менее 3 баллов с высокой степенью вероятности делают заключение об отсутствии гемодинамически значимого коронарного атеросклероза.