СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ПРЕДПОСЫЛКИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Российский патент 2001 года по МПК A61B5/452 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и предназначено для диагностики уникального адаптивного феномена эндогенной защиты миокарда от ишемии с помощью метода суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющих стенокардию напряжения.

Как известно, ИБС является одной из основных причин смертности населения промышленно развитых стран мира и представляет серьезную медико-экономическую проблему. Под ишемией понимают патологическое состояние, характеризующееся несоответствием потребностей органа в его кровоснабжении и реальным кровотоком. Эта патология возникает при атеросклеротическом сужении просвета артерии. При физической нагрузке у больных ИБС возникает ишемия миокарда, которая проявляется специфическими изменениями кривой ЭКГ.

Одним из методов функциональной диагностики ИБС является метод суточного мониторирования ЭКГ, который заключается в непрерывной регистрации ЭКГ с помощью портативного носимого монитора. При этом пациент выполняет физические нагрузки, максимально приближенные к его обычному распорядку дня, ведет дневник самочувствия, в котором указывает точное время возникновения и характер болевых ощущений (приступов стенокардии). Затем врач с помощью компьютерной программы анализирует по лученную магнитограмму и оценивает характер изменений на ЭКГ, сопоставляя данные по времени с дневником пациента. Диагноз ИБС подтверждается, если изменения на ЭКГ достигают диагностически значимых параметров и соответствуют по времени с приступами стенокардии. Эти изменения в протоколе мониторирования обозначают как "эпизод ишемии".

Ранее опубликованные исследования показали, что прерывистая ишемия миокарда вызывает феномен "ишемической предпосылки" (ischemic preconditioning), т. е. адаптацию миокарда к последующей стойкой ишемии, возникающую через небольшой промежуток времени вслед за одним или несколькими короткими эпизодами ишемии-реперфузии. В эксперименте такая защита возникает через несколько минут и сохраняется около часа после первоначальной ишемии [1-5]. Иными словами, эпизоды ишемии, которые регистрируются методом суточного мониторирования ЭКГ, могут влиять друг на друга в зависимости от интервала времени между ними.

В работе Tzivoni D. и соавт. [5] показано, что продолжительность ишемии и максимальная депрессия сегмента ST уменьшались при трех последовательных ишемических эпизодах, зарегистрированных с помощью мониторирования ЭКГ при проведении 3-х проб с одинаковой интенсивностью физической нагрузки в течение 45 минут. На основании описанного феномена авторы диагностировали ишемическую предпосылку у больных. Недостатком описанного способа является то, что оценка ишемических эпизодов осуществляется с дополнительной провокацией ишемии и только в течение короткого (45 минут) промежутка времени. Целью предложенного способа диагностики является оценка ишемической предпосылки с помощью анализа ишемических эпизодов, зарегистрированных в течение суточного режима, причем без дополнительной провокации ишемии.

Поставленная цель достигается тем, что для анализа из данных суточного мониторирования ЭКГ отбираются у каждого обследованного два ишемических эпизода, следующих один за другим, с минимальным временным интервалом между первым и вторым эпизодами (но не более 60 минут). Затем оцениваются два основных параметра ишемии - ее длительность в секундах и интеграл смещения сегмента ST в мкв•мин по кривой ЭКГ. В том случае, если длительность второго эпизода ишемии уменьшается на 1 минуту, а интеграл смещения сегмента ST более чем на 20% от исходного уровня можно диагностировать наличие у данного пациента феномена ишемической предпосылки.

Таким образом, заявляемое техническое решение соответствует критерию "новизна". Анализ известных технических решений в исследуемой области позволяет сделать вывод об отсутствии в них признаков, сходных с существенными отличительными признаками в заявляемом способе диагностики ишемической предпосылки и признать заявляемое решение соответствующим критерию "изобретательский уровень".

Для подтверждения предложенного способа проведено исследование, в которое было включено 23 пациента (19 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 39 до 67 лет (в среднем 53±1,9 года) с типичной стабильной стенокардией напряжения III-IV функционального класса по Канадской классификации. Длительность заболевания составляла от 2-х месяцев до 8 лет. У всех пациентов был положительным электрокардиографический нагрузочный тест (проба на тредмиле или тест чреспищеводной стимуляции левого предсердия). У 14 больных диагноз ИБС был подтвержден с помощью коронароангиографии. Пациенты с артериальной гипертензией, электрокардиографическими при знаками гипертрофии миокарда левого желудочка, недостаточностью кровообращения выше II ФК (NYHA), инфарктом миокарда в анамнезе в исследование не включались. Все лекарственные препараты, кроме нитроглицерина сублингвально при приступах стенокардии, были отменены за 3 дня до исследования. Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось на системе Кардиотехника-4000 (фирма ИНКАРТ, Россия) с регистрацией двух модифицированных биполярных отведений ЭКГ, отражающих потенциалы передней (V4 м) и нижнедиафрагмальной (Y) стенок левого желудочка. Определяли следующие показатели: количество эпизодов ишемии, их длительность в секундах, интервал времени между ними в минутах, амплитуду депрессии сегмента ST в микровольтах (100 мкВ = 1 мм), интеграл смещения сегмента ST в мкВ•мин, пороговую частоту сердечных сокращений (ЧСС) в начале приступа стенокардии. Показатели, характеризующие депрессию сегмента ST, рассчитывались при их усреднении за каждые 10 секунд регистрации. Учитывались только эпизоды ишемии при депрессии сегмента ST≥100 мкв.

Для анализа были отобраны у каждого обследованного по три ишемических эпизода, следующих один за другим, с минимальным временным интервалом между первым и вторым эпизодами (но не более 60 минут) и при величине интервала времени между вторым и третьим эпизодами свыше 60 минут.

Статистическую обработку проводили методами вариационной статистики с помощью ЭВМ (пакет прикладных программ фирмы SPSS Inc., версия 6.1.2). Достоверность динамики показателей оценивалась с помощью не параметрического критерия Фридмана, рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

У каждого больного было зарегистрировано от 6 до 23 (в среднем 12±1,2) диагностически значимых, совпадавших по времени с клиническими проявлениями стенокардии напряжения, эпизодов ишемии. Интервал времени между первым и вторым приступами составил 10,0±2,7 мин, а между вторым и третьим 273,8±51,9 мин.

Данные мониторирования ЭКГ у больных ИБС представлены в таблице 1.

Таким образом, отмечено достоверное снижение основных параметров суточного мониторирования ЭКГ, характеризующих выраженность миокардиальной ишемии, при втором эпизоде по отношению к первому и восстановление показателей при третьем ишемическом эпизоде (см. чертеже). В обследованной нами группе при втором эпизоде по сравнению с первым эпизодом ишемии было отмечено снижение величины интеграла смещения сегмента ST более чем на 20% от исходного уровня у 21 (91%) больного и уменьшение длительности ишемии на 1 минуту и более у 17 (74%) больных. Эти показатели возросли у 2 (9%), 3 (13%) соответственно. Не изменилась длительность ишемии у 3 (13%) больных. Иными словами, ишемическая предпосылка может быть выявлено с помощью предложенного способа диагностики у большинства больных ИБС.

Нами обнаружена отрицательная корреляционная зависимость длительности второго эпизода ишемии с величиной пороговой ЧСС при всех трех ишемических эпизодах (r = -0,59, p = 0,003; r = -0,63, p = 0,001; r = -0,52, p = 0,011 соответственно) и отрицательная корреляция величины разницы выраженности депрессии сегмента ST и интервала времени между первым и вторым эпизодах (r = -0,49, p = 0,019). Это дает возможность предполагать, что, оценивая параметры второго "прекондиционированного" эпизода ишемии, возможно получить дополнительные характеристики выраженности миокардиальной ишемии в целом. Это подтверждается наличием корреляционной связи между разницей выраженности депрессии сегмента ST между первым и вторым эпизодами ишемии и количеством ишемических приступов за сутки r = -0,48, p = 0,021.

Сравнительная характеристика предложенного и известного способа диагностики ишемической предпосылки представлена в таблице 2.

Наши данные свидетельствуют о наличии спонтанной ишемической предпосылки у больных ИБС, которая может быть зарегистрирована с помощью предложенного способа диагностики на основе суточного мониторирования ЭКГ.

Пояснения к чертежу.

Больной Г., 46 лет. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, IV ФК. ЭКГ при трех последовательных ишемических эпизодах (1, 2, 3). Отведение V5. Скорость записи: 25 мм/сек., 1 мв = 1 см.

Отмечается косонисходящая депрессия сегмента ST, совпадающая по времени с приступами стенокардии. ЧСС - 99, 102, 86 уд/мин, уровень депрессии ST - 456, 128, 242 мкв, интеграл смещения ST - 426, 183, 394 мкв•мин, длительность ишемии 3, 1, 5 мин, соответственно. Интервал между 1 и 2 эпизодами - 8 мин, между 2 и 3 эпизодами - 192 мин.

Уменьшение интеграла смещения сегмента ST более чем на 20% и длительности ишемии более чем на 1 минуту при втором эпизоде по сравнению с первым, характеризуют наличие ишемической предпосылки.

Литература
1. Murry С.Е., Jennings R.B., Reimer K.A. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74; 1124-1136.

2. Сидоренко Г. И., Гурин А.В. Феномен прерывистой ишемии у человека и его роль в клинических проявлениях ишемической болезни сердца. Кардиология 1997; 10; 4-16.

3. Гурин А.В., Молош А.И., Сидоренко Г.И. Прерывистая ишемия - уникальный адаптивный феномен. Перспектива новых путей фармакологического воздействия. Кардиология 1997; 6; 45-52.

4. Schlaifer J.D., Kerensky R.A. Ischemic preconditioning: clinical and investigative studies. Clin Cardiol 1997 Jul; 20(7): 602-606.

5. Tzivoni D. , Maybaum S., Bloch N. at al. "Walk through ischemia" is due to myocardial preconditioning. Europ Heart J 1995; 16:29. - прототип

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Проводят суточное мониторирование ЭКГ. Отгибают для анализа два последовательных эпизода ишемии миокарда, характеризующиеся депрессией сегмента ST более 1 мм, с длительностью менее 60 мин между эпизодами. Измеряют длительность эпизодов ишемии и интеграл смещения сегмента ST. При уменьшении длительности второго эпизода более чем на 1 мин по сравнению с первым и уменьшением интеграла смещения сегмента ST при втором эпизоде более чем на 20% диагностируют наличие феномена ишемической предпосылки. Изобретение позволяет диагностировать предпосылку с помощью оценки ишемических эпизодов, зарегистрированных в течение суточного режима, без дополнительной провокации ишемии. 2 табл., 1 ил.

Способ диагностики ишемической предпосылки, включающий проведение суточного мониторирования ЭКГ, отличающийся тем, что после регистрации ЭКГ отбирают для анализа два последовательных эпизода ишемии миокарда, характеризующиеся депрессией сегмента ST, более 1 мм, с длительностью менее 60 мин между эпизодами, проводят изменение длительности эпизодов ишемии и интеграла смещения сегмента ST и при уменьшении длительности второго эпизода более чем на 1 мин по сравнению с первым и уменьшением интеграла смещения сегмента ST при втором эпизоде более чем на 20% диагностируют наличие феномена ишемической предпосылки.