СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА Российский патент 2006 года по МПК A61K31/4422 A61K35/60 A61P9/10 

Изобретение относится к медицине и может быть применено для лечения безболевой ишемии миокарда.

Известен способ лечения ишемии миокарда, включающий применение [[4-(1,4,5,6-ТЕТРАГИДРО-4-МЕТИЛ-6-ОКСО-3-ПИРИДАЗИНИЛ)ФЕНИЛ]-ГИДРАЗОНО]ПРОПАНДИНИТРИЛА (патент РФ №2146142, 2003 г.). Данный способ принят за аналог.

Известен способ лечения безболевой ишемии миокарда, включающий применение трансдермальных форм нитропрепаратов. При этом применяются трансдермальные аппликационные формы нитроглицерина, используемые для лечения стабильной стенокардии (Ino-Oka E, Sagawa К, Takahashi Т, Inooka H, Kutsuwa Y, Umeda S. Efficacy of anti-anginal drugs in the treatment of angina pectoris associated with silent myocardial ischemia: importance of quantitative Holter ECG data for patient activity. Intern Med. 2000 Dec; 39(12):1027-37). Данный способ принят за прототип.

Однако эффективность применения данного способа у больных безболевой ишемией миокарда сравнительно ограничена.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения безболевой ишемии миокарда.

Технический результат достигается тем, что в качестве лекарственного средства используют эйконол в суточной дозе 3-4 г и исрадипин в суточной дозе 1,2-1,3 мг, разделенные на 2 приема, причем исрадипин принимают за 30-40 мин до еды, а эйконол во время еды.

Техническая сущность заявляемого изобретения поясняется следующим.

Синдром ишемии миокарда, не сопровождающийся стенокардией или ее эквивалентами, называют «тихой», «немой», «бессимптомной» или «безболевой». Безболевая ишемия миокарда выявляется при всех формах ИБС. Ее наличие повышает риск внезапной смерти или инфаркта миокарда и является признаком неблагоприятного исхода.

Для достоверного подтверждения безболевой ишемии миокарда применяют методики длительного (суточного) мониторирования ЭКГ, изучения сократимости различных отделов миокарда и коронарной перфузии, в том числе и при проведении нагрузочных тестов. Однако сравнительная диагностическая ценность различных методов выявления безболевой ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца остается недостаточно изученной.

В основе патогенеза безболевой ишемии миокарда примерно в 25% случаев основное значение придается уменьшению коронарного кровотока, вероятно, за счет вазоконстрикции. Существует вариант безболевой ишемии миокарда без изменений на ЭКГ - «скрытая», «тайная» ишемия, которая выявляется только с помощью сцинтиграфии миокарда. Возникновение эпизодов безболевой ишемии миокарда отмечено во время интенсивной умственной активности, психоэмоционального напряжения и курения.

Считается, что любая ишемия миокарда, включая и безболевую, требует лечения с использованием антиангинальных препаратов различных классов. Вместе с тем показано, что при приеме нитратов и нифедипина могут возникать или учащаться эпизоды безболевой ишемии миокарда.

Нами предложено в качестве лекарственного средства использовать эйконол в суточной дозе 3-4 г на 2 приема во время еды с предварительным введением исрадипина 1,2-1,3 мг. Совместное применение эйконола и исрадипина позволило уменьшить дозу и того и другого препарата, что очень важно, потому что назначение препарата эйконол в стандартной дозе 6-8 г однократно на прием очень часто плохо переносится. Кроме этого, совместное назначение эйконола и исрадипина несмотря на уменьшение дозы препаратов позволяет достичь цель изобретения - повысить эффективность лечения безболевой ишемии миокарда.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении больной жалуется на боли в ногах при ходьбе, головокружение, онемение стоп, парастезии, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, вечерний субфибрилитет, общую слабость.

Из анамнеза известно, что у больного периодически возникают нарушения ритма сердца, повышение артериального давления до 190/100 мм рт.ст. (рабочее давление 150/80 мм рт.ст.). Принимает исрадипин, мочегонные.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной астенического телосложения. Кожные покровы сухие, бледные. Тургор кожи снижен. Периферических отеков нет.

В легких дыхание ослабленное в средних отделах, хрипов нет, ЧД - 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочной артерии, ЧСС - 82 в 1 мин, АД - 190/100 мм рт.ст. Пульсация на артерии стоп снижена.

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, край мягкий, эластичный. Селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет.

Клинический анализ крови без патологии. ЭКГ - ритм синусовый, единичные предсердные экстрасистолы. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Изменения миокарда левого желудочка с его гипертрофией.

Определяют липидный спектр крови: ОХС, ТГ, ХС-ЛПОНП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП.

Измеряют общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО) и фракцию выброса (ФВ).

При холтеровском мониторировании выявлены эпизоды безболевой ишемии миокарда более 10 мин в сутки.

Проводят оценку дисциркуляторных расстройств и изменение психоповеденческой сферы по шкале DSM - III-R.

На основании проведенного обследования поставлен диагноз: ИБС, безболевая ишемия миокарда, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, артериальная гипертензия.

Назначено лечение: эйконол в суточной дозе 3-4 г и исрадипин в суточной дозе 1,2-1,3 мг, разделенные на 2 приема, причем исрадипин принимают за 30-40 мин до еды, а эйконол во время еды; мочегонные, аспирин, трентал, витамины группы В.

В результате проводимой терапии проявления безболевой ишемии миокарда (безболевой ишемии миокарда) исчезли. Улучшились неврологический статус и состояние психоэмоциональной сферы.

Повторное обследование перед выпиской показало уменьшение боли в ногах при ходьбе, что сопровождалось увеличением расстояния свободной ходьбы.

Липидный спектр крови нормализовался. Показатели ЭХО-КГ - положительная динамика. По данным холтеровского мониторирования эпизодов безболевой ишемии не выявлено.

На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика течения ИБС в виде снижения потребности в эйконоле и исрадипине, мочегонных, аспирине.

Последующее катамнестическое наблюдение в течение 8-12 мес. подтвердило точность поставленного диагноза и показало правильность проводимого лечения.

Способ подтверждается следующими примерами.

Пример 1.

Больной М., 78 лет.

Диагноз при поступлении: ИБС, безболевая ишемия миокарда, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия. Синдром перемежающейся хромоты. Инсулиннезависимый сахарный диабет, тяжелого течения. Диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, микроангиопатия нижних конечностей, периферическая полинейропатия.

Жалобы при поступлении на боли в ногах при ходьбе, головокружение, онемение стоп, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание.

Анамнез: В 1975 г. перенес инфаркт миокарда, страдает повышением артериального давления в течение 18 лет с максимальным подъемом 210/120 мм рт.ст. Принимает коринфар, мочегонные. Хронический пиелонефрит с 1980 года. Страдает сахарным диабетом в течение 18 лет. Компенсация углеводного обмена осуществлялась пероральными сахароснижающими препаратами (манинил 3 т/сут и глюренорм 2 т/сут). Сахарный диабет осложнен диабетической ретинопатией III стадии, диабетической полинейропатией, энцефалопатией. Ухудшение состояния в последние 2 недели, когда появились вышеперечисленные жалобы, что явилось поводом для госпитализации.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной астенического телосложения. Кожные покровы сухие, бледные. Тургор кожи снижен. Периферических отеков нет.

В легких дыхание ослабленное в средних отделах, хрипов нет, ЧД - 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочной артерии, ЧСС - 88 в 1 мин, АД - 190/100 мм рт.ст. Пульсация на артерии стоп снижена.

Язык сухой, обложен белым налетом. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1.5 см из-под края реберной дуги, край мягкий, эластичный. Селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет.

Гликемия при поступлении - 20,8 ммоль/л, глюкозурия - 2%

Клинический анализ крови без патологии. ЭКГ - ритм синусовый, единичные предсердные экстрасистолы. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Изменения миокарда левого желудочка с его гипертрофией.

Липидный спектр крови. ОХС - 7.8 ммоль/л, ТГ - 3.04 ммоль/л, ХС-ЛПОНП - 1.38 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 2.36 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0.98 ммоль/л.

УЗДГ магистральных сосудов головы и шеи. Сонные артерии - ЛСК по Sc - 100 см/сек, dc - 70 см/сек, позвоночные Sv - 15 см/сек. Консультация невропатолога: диабетическая периферическая полинейропатия.

Измеряют общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем ( КСО) и фракцию выброса (ФВ) и находят их величины: УО - 61.9 см, ФВ - 54.9%, АДср - 110.0 мм рт.ст., ОПСС - 1493.9 дин/см/сек - 5, СИ - 2577.9 мл/м², КДО - 129.5 см³, КСО - 65.9 см³. При холтеровском мониторировании выявлены эпизоды безболевой ишемии миокарда 11 мин в сутки.

Назначено лечение: эйконол в суточной дозе 3 г, разделенные на 2 приема во время еды, с предварительным введением за 30 мин исрадипина в дозе 1,2 мг, разделенные на 2 приема в сутки; кроме того, были назначены мочегонные, аспирин, трентал, витамины гр. В в/м; инсулинотерапия (простой инсулин 38 ед/сут при 4-кратном введении).

Проведена оценка дисциркуляторных расстройств и изменение психоповеденческой сферы по шкале DSM - III-R. Ясность сознания - 5 баллов, память на текущие события - 5 баллов, головокружение - 3 балла. Слуховые расстройства - 5 баллов.

К 28 дню проводимой терапии проявления безболевой ишемии миокарда исчезли.

Улучшились неврологический статус и состояние психоэмоциональной сферы, что соответствовало уменьшению баллов по шкале DSM - III-R (ясность сознания - 1, память на события - 3, головная боль - 1, головокружение - 1, сон - 3, слуховые расстройства - 3).

Повторное обследование перед выпиской на 31 день. Уменьшились боли в ногах при ходьбе, что сопровождалось увеличением расстояния свободной ходьбы с 300 м до 900 м. Признаков декомпенсации сахарного диабета нет. Жажда, сухость во рту, полиурияне беспокоят. Гликемия натощак 10,9 ммоль/л, в моче аглюкозурия.

Липидный спектр крови. ОХС - 5.9, ТГ - 1.96, ХС-ЛПОНП - 0.89 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 2.27, ХС-ЛПВП - 1.12. ЭХО-КГ: УО - 83.2 см, ФВ - 58.9%, АД ср. - 106.7 мм рт.ст., ОПСС - 1352 дин/см/сек - 5, СИ 3727.4 мл/м², КДО - 117,4 см³, КСО - 58.1 см³.

На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика течения ИБС. Катамнестическое наблюдение в течение 8 мес показало сохранение положительной динамики после проведенного лечения.

Пример 2.

Больной А-в, 71 год.

Диагноз: ИБС, безболевая ишемия миокарда, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия.

Жалобы при поступлении на одышку, возникающую при физической нагрузке, вечерний субфибрилитет, общую слабость.

Из анамнеза известно, что у больного отмечается повышение артериального давления на протяжении последних 17 лет, максимальные цифры АД 190/100, привычное 150/80 мм рт.ст. Принимает коринфар, мочегонные.

Объективно: состояние средней тяжести, больной гиперстенического телосложения. Кожные покровы сухие, бледные. Тургор кожи снижен. Периферических отеков нет.

В легких дыхание ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, ЧД - 16 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на аорте и легочной артерии, ЧСС - 92 в 1 мин.

Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Дизурии нет.

Клинический анализ крови без патологии. ЭКГ - ритм синусовый, единичные желудочковые экстрасистолы. Отмечается диффузное изменения миокарда левого желудочка.

Липидный спектр крови:. ОХС - 7.5 ммоль/л, ТГ - 3.0 ммоль/л, ХС-ЛПОНП - 1.34 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 2.4 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0.95 ммоль/л.

УЗДГ магистральных сосудов головы и шеи. Сонные артерии - ЛСК по Sc - 110 см/сек, dc - 80 см/сек, позвоночные Sv - 20 см/сек.

Измеряют общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО) и фракцию выброса (ФВ) и находят их величины: УО - 60.4 см, ФВ - 52.0%, АДср - 130.0 мм рт.ст., ОПСС -1498.7 дин/см/сек-5, СИ - 2614.9 мл/м², КДО - 131.3 см³, КСО - 69.3 см³. Проведена оценка дисциркуляторных расстройств и изменение психоповеденческой сферы по шкале DSM. При холтеровском мониторировании выявлены эпизоды безболевой ишемии миокарда 18 мин в сутки.

Назначено лечение: эйконол в суточной дозе 3,5 г, разделенные на 2 приема во время еды, с предварительным введением за 35 мин исрадипина в дозе 1,25 мг, разделенные на 2 приема в сутки, мочегонные, аспирин, трентал. К 25 дню проводимой терапии проявления безболевой ишемии миокарда исчезли.

Улучшились неврологический статус и состояние психоэмоциональной сферы, что соответствовало уменьшению баллов по шкале DSM - III-R: показатели ясности сознания, память на события, головная боль, головокружение, сон, слуховые расстройства улучшились на 20-25%.

Повторное обследование перед выпиской на 31 день. Уменьшились боли в ногах при ходьбе, что сопровождалось увеличением расстояния свободной ходьбы с 400 м до 1100 м.

Липидный спектр крови, ОХС - 5.9, ТГ - 1.96, ХС-ЛПОНП - 0.89 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 2,2, ХС-ЛПВП - 1.12.

ЭХО-КГ: УО - 73.2 см, ФВ - 58.9%, АД ср. - 106.7 мм.рт.ст., ОПСС - 1348 дин./см/сек - 5, СИ 2841.4 мл/м², КДО - 121,6 см³, КСО - 58.1 см³. По данным холтеровского мониторирования эпизодов безболевой ишемии не выявлено.

На фоне проводимого лечения отмечены положительная динамика течения ИБС.

Последующее катамнестическое наблюдение в течение 16 мес подтвердило точность поставленного диагноза и показало правильность проводимого лечения.

Пример 3.

Больная П., 68 лет.

Диагноз: ИБС, безболевая ишемия миокарда, постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия.

Жалобы при поступлении на головокружения, онемение стоп, парастезии, общую слабость.

Из анамнеза известно, что у больной в течение последних 22 лет отмечается повышение артериального давления, максимальные цифры АД достигают 200/110 мм рт.ст. Принимает мочегонные.

Объективные показатели: состояние средней тяжести, больная гиперстенического телосложения. Кожные покровы сухие, бледные. Тургор кожи снижен.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 19 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС - 86 в 1 мин, АД - 190/100 мм рт.ст.

Язык обложен бельм налетом. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край мягкий. Дизурических явлений не отмечено

Липидный спектр крови. ОХС - 8.1 ммоль/л, ТГ - 3.34 ммоль/л, ХС-ЛПОНП - 1.46 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 2.64 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0.86 ммоль/л.

УЗДГ магистральных сосудов головы и шеи. Сонные артерии - ЛСК по Sc - 95 см/сек, dc - 74 см/сек, позвоночные Sv - 19 см/сек, Dv - 24 см/сек.

Определение УО - 63.4 см, ФВ - 52.7%, АДср - 115.0 мм.рт.ст., ОПСС - 1513.0 дин/см/сек - 5, СИ - 2586.0 мл/м², КДО - 137.4 см³, КСО - 67.7 см³. Проведена оценка дисциркуляторных расстройств и изменения психоповеденческой сферы по шкале DSM. При холтеровском мониторировании выявлены эпизоды безболевой ишемии миокарда 25 мин в сутки.

Назначено лечение: эйконол в суточной дозе 4 г, разделенные на 2 приема во время еды, с предварительным введением за 40 мин исрадипина в дозе 1, 3 мг, разделенные на 2 приема в сутки за 40 мин до еды; мочегонные, аспирин.

К 26 дню проводимой терапии устранены проявления безболевой ишемии миокарда. По показателям шкалы DSM - III-R улучшились неврологический статус и состояние психоэмоциональной сферы.

Результаты повторного обследования непосредственно перед выпиской на 32 день. Отмечалось уменьшение субъективных жалоб. По данным холтеровского мониторирования эпизодов безболевой ишемии не выявлено. Липидный спектр крови нормализовался. Больная выписана в состоянии клинико-лабораторной ремиссии.

Последующее катамнестическое наблюдение в течение 8 мес подтвердило сохранение положительной динамики течения ИБС.

Пример 4.

Больной П., 51 года.

Клинический диагноз: ИБС. Безболевая ишемия миокарда. Астматические эквиваленты стенокардии Гипертоническая болезнь II ст. НК II (NYNA).

Поступил в клинику с жалобами на приступы удушья, возникающие до 7 раз в сутки при привычных физических нагрузках и в покое. Ежедневная потребность в нитроглицерине составляла 14-16 таблеток. Курит много лет. Страдает стенокардией 7-8 лет. В 1991 г. перенес операцию аортокоронарного шунтирования в ВНЦХ АМИ СССР. В течение одного года после операции чувствовал себя хорошо, приступы стенокардии значительно урежились. Однако в последние годы отмечал появление и учащение приступов удушья, появление одышки при ходьбе, отеков ног к концу дня. Гипертонической болезнью страдает около 4 лет, максимальное АД 180/110 мм рт.ст., привычное АД 130/80 мм рт.ст.

При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Перкуторно сердце расширено влево. Тоны сердца приглушены. ЧСС - 76 в мин., ритм правильный. АД 160/90 мм рт.ст. Печень, селезенка не увеличены.

При Эхо-КГ диастолический размер левого желудочка - 5,1 см, левого предсердия - 3,3 см, толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки - 0,9 см. Гипокинезия межжелудочковой перегородки - 0,1-0,2 см, нормокинезия задней стенки - 1,4 см. Заключение: ИБС. Гипокинезия межжелудочковой перегородки.

При ЭКГ-мониторировании в течение 10 часов до лечения выявлено 18 безболевых эпизодов ишемии миокарда продолжительностью 41 мин.

Для лечения в качестве лекарственного средства используют эйконол в суточной дозе 3,5 г и исрадипин в суточной дозе 1,25 мг, разделенные на 2 приема, причем исрадипин принимают за 30-40 мин до еды, а эйконол - во время еды.

После лечения согласно заявляемому способу приступы удушья прекратились, клинически увеличилась толерантность к физической нагрузке, нормализовалось АД. При повторном ЭКГ-ST мониторировании зарегистрирован всего 1 ишемический эпизод продолжительностью 22 мин. При ЭКГ-ST мониторировании не зарегистрировано ишемических эпизодов.

Следовательно, у больного с безболевой ишемией миокарда применение исрадипина и эйконола привело к стойким антиишемическим эффектам.

Пример 5.

Больной А., 38 лет.

Клинический диагноз: ИБС. Безболевая ишемия миокарда. Гипертоническая болезнь II ст. Жалобы при поступлении на ощущение кома в горле и ощущение перебоев в сердце, возникающие при быстрой ходьбе, эмоциональных напряжениях, купирующиеся в покое.

Страдает подобными явлениями около 5 лет. Столько же времени отмечает периодические повышения Ад до 180/90 мм рт.ст., привычное Ад -140/80 мм рт.ст.

Состояние удовлетворительное. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание. Перкуторно сердце несколько расширено влево. Тоны сердца приглушены. ЧСС - 72 в мин, ритм правильный. Ад 160/95 мм рт.ст. Печень не увеличена.

До лечения ЭКГ-ST мониторированием выявлено 7 безболевых ишемических эпизода продолжительностью 35 мин.

В качестве лекарственных препаратов используют эйконол в суточной дозе 3 г и исрадипин в суточной дозе 1,2 мг, разделенные на 2 приема, причем исрадипин принимают за 30-40 мин до еды, а эйконол во время еды.

В результате проведенного лечения ощущение перебоев в сердце полностью прекратились, АД снизилось до 130/80 мм рт.ст. При ЭКГ-ST мониторировании в динамике ишемические эпизоды не регистрировались.

У больного со безболевой стенокардией полный антиишемический эффект был достигнут только при совместном применении эйконола и исрадипина.

Проведено лечение согласно заявленному способу 47 больных. У 42 больных последующее катамнестическое наблюдение выявило положительную динамику состояния сердца и психоэмоциональной сферы.

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и касается лечения безболевой ишемии миокарда. Для этого больному вводят 2 раза в день эйконол в суточной дозе 3-4 г и исрадипин в суточной дозе 1,2-1,3 мг. При этом эйконол вводят во время еды, а исрадипин за 30-40 минут до еды. Способ обеспечивает эффект лечения при снижении вдвое доз вводимых препаратов, что предупреждает побочные эффекты лечения.

Способ лечения безболевой ишемии миокарда с помощью лекарственных препаратов, отличающийся тем, что в качестве лекарственного средства используют эйконол в суточной дозе 3-4 г и исрадипин в суточной дозе 1,2-1,3 мг, разделенные на 2 приема, причем исрадипин принимают за 30-40 мин до еды, а эйконол во время еды.