СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПА ПРЯМОЙ КИШКИ Российский патент 2006 года по МПК A61B18/12 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной колопроктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении полипа прямой кишки.

Полипы прямой кишки - одно из распространенных проктологических заболеваний, по данным профилактических осмотров и обращаемости в РФ полипами прямой кишки страдают 4,3% лиц трудоспособного возраста [1]. Изучение частоты выявления аденом и раков в различных странах показало четкую корреляцию между ними у лиц в возрасте старше 50 лет. Так, в Колумбии обнаружено 12,7% аденом и 10,9% раков, в Японии - 16,4% аденом и 17,3% раков, в Англии соответственно 37,2% и 42,1%, в США - 51,2% и 49,1%. Эти статистические исследования проводилась с применением различных методов исследования: в одних использовались данные ректоскопии, в других колоноскопии, в третьих изучались операционные препараты [2]. В связи с высокой вероятностью малигнизации полипов прямой кишки необходимость их оперативного удаления не вызывает сомнения [3, 4].

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы хирургического лечения полипов желудочно-кишечного тракта, в том числе и прямой кишки.

Известен способ хирургического лечения полипа прямой кишки [5], осуществляемый следующим образом. Накануне вечером больному ставят две и утром за 2 ч до операции еще одну очистительные клизмы. За 20-30 мин до операции вводят газоотводную трубку на 5 мин для эвакуации оставшейся жидкости. Удаляют полип под кратковременной общей анестезией. Для доступа к полипу пользуются ректальными зеркалами, которыми расширяют анальный канал до расслабления сфинктера. На ножку полипа накладывают сосудистый зажим, ниже которого ножку прошивают и перевязывают кетгутом, после чего полип отсекают. В просвет кишки вводят марлевый тампон, пропитанный мазью Вишневского или винилином. Извлекают тампон на 2-е сутки после операции.

Известен способ хирургического лечения полипов прямой кишки. [4], осуществляемый следующим образом. Удаляют полип под местной анестезией или кратковременной общей анестезией. Для доступа к полипу пользуются аноретрактором кругового типа, которым расширяют анальный канал до расслабления сфинктера. На ножку полипа накладывают сосудистый зажим, ниже которого ножку прошивают и перевязывают кетгутом, после чего полип отсекают. Однако недостатками способов, представленными в литературных источниках 4 и 5, является то, что при полипе на широком основании, когда особенно высок риск его малигнизации, использование способов не предусматривает четкого определения границ зоны резекции. В связи с использованием лидирования, а тем более кетгутом, возможно развитие кровотечения в раннем и стриктуры в позднем послеоперационном периоде. Способы не предусматривают поведение противоопухолевой терапии.

Известен способ лечения полипа прямой кишки на широкой ножке [4]. По периферии новообразования, отступая от его краев на 0,5 см, накладывают на слизистую оболочку П-образные швы и длинные нити берут на держалки. Когда швы наложены по всему периметру полипа, слизистую оболочку рассекают кнутри от наложенных швов и новообразование удаляют в пределах здоровой ткани, а затем завязывают нити противоположно расположенных П-образных швов. Как следует из описания способа, такой прием гарантирует полный гемостаз, при выполнении вмешательства хирург может определить степень прорастания полипа (ворсинчатой опухоли) в подлежащие ткани. Однако использование способа достаточно трудоемко и сопряжено с наличием в просвете прямой кишки первично-инфицированных швов и сужением ее просвета. Способ не предусматривает поведение противоопухолевой терапии.

Известен способ лечения полипа прямой кишки на ножке и полипов на широком основании с использованием электорокоагуляционной петли [3]. При полипах на ножке петля располагается вокруг ножки полипа, после чего ножку пересекают ближе к полипу, чем к кишке, с тем чтобы избежать возможного термического повреждения стенки кишки. Полип на широком основании удаляется отсечением по частям: первоначальное отсечение, отсечение ткани наискосок, окончательный гемостаз. Однако способ имеет следующие недостатки. Использование способа не предусматривает создания «маслянной подушки» под полипом, что создает предпосылки для перфорации стенки прямой кишки во время операции и кровотечения в раннем послеоперационном периоде. Использование способа невозможно при удалении полипов больших размеров на широком основании. Поэтапное удаление полипа не обеспечивает полноценного удаления новообразования.

Известен способ лечения полипов желудка [6]. При аденоматозных и гиперпластических полипах IV типа производят сначала электроэксцизию полипа при эндоскопии. Затем из нескольких вколов вводят в подслизистый слой желудка 10.000 ME лейкинферона. Всю дозу препарата равномерно распределяют вокруг струпа. Аналогичные введения повторяют через день 2-4 раза. При аденоматозных и гиперпластических полипах II и III типов вводят в полип 10.000 ME лейкинферона из нескольких вколов. Дозу равномерно распределяют по всему объему образования. Аналогичные введения повторяют через день 3-5 раз на курс. Во всех случаях местное лечение сочетают с введением лейкинферона в прямую кишку в виде свечей по 1 свече, содержащей 400.000 ME препарата через 1-3 дня. Используют 5-10 свечей на курс. Однако способ не предусматривает его использование при хирургическом лечении полипа прямой кишки, также способ не предусматривает создания маслянной подушки под полипом, что создает предпосылки для перфорации стенки полого органа во время операции и кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Известен также способ лечения полипов желудка [7], который состоит в эндоскопической электрокоагуляции полипов с предварительным введением в их основание масляных растворов и одновременной блокадой малой кривизны желудка водорастворимыми анестетиками в сочетании с ганглиоблокаторами. При этом масляные растворы вводят дважды за 3-4 дня до электрокоагуляции и в день ее проведения. За счет образующейся в основании полипа масляной подушки значительно уменьшается вероятность термического ожога при выполнении электрокоагуляции, что исключает ожоги подлежащей ткани и сокращает срок лечения, который составляет 11-15 дней, причем пребывание больного в стационаре можно сократить до 10 дней. Однако способ не предусматривает его использование при хирургическом лечении полипа прямой кишки, также способ не предусматривает проведения локальной противоопухолевой терапии, что создает предпосылки для рецидива полипа и распространения патологического процесса по продолжению в подслизистом слое.

Прототипом настоящего изобретения, как наиболее близкий по совокупности признаков к заявляемому способу, выбран способ хирургического лечения полипа прямой кишки на широкой ножке с использованием технологий трансанальной эндоскопической микрохирургии [3]. Включающий обозначение с помощью электороножа на слизистой оболочке линии отсечения опухоли, отступя 1 см от ее края, при этом справа отмечается заведомо несколько больший участок здоровой ткани с тем, чтобы за этот участок можно было захватить опухоль и приподнимать, использование во время операции специального длинного шприца, которым разведенный раствор адреналина инъецируют в стенку кишки вокруг краев опухоли и отсечение полипа скальпелем, соединенным с электорокоагулятором по ранее намеченной линии.

Способ хирургического лечения полипа прямой кишки в заявленной авторами модификации имеет следующие недостатки:

1. При использовании способа для лечения большого полипа прямой кишки с широким основанием существует риск перфорации стенки кишки.

2. Способ не предусматривает профилактику рецидива полипа прямой кишки.

3. Способ не предусматривает локальной противоопухолевой терапии, предотвращающей распространение патологического процесса по продолжению в подслизистом слое кишки.

Задачей заявляемого изобретения является радикальное удаление полипа прямой кишки, проведение локальной противоопухолевой терапии и предотвращение системных отрицательные эффектов химиотерапии.

Поставленная задача достигается тем, что за 3 дня до операции под основание полипа из 4 вколов в подслизистый слой вводят 3 мл стерильного масляного раствора α-токоферола ацетата, а непосредственно перед началом удаления полипа еще вводят 2 мл стерильного масляного раствора α-токоферола ацетата, электрокоагуляцией удаляют полип, а затем из 5 вколов на глубину 2-3 мм в слизистую по переферии коагуляционного струпа вводят 5-фторурацил в дозе 4,0 г, в послеоперационном периоде через день больному в прямую кишку вводят свечи с лейкинфероном, содержащие 40.000 ME препарата - курс 7 свечей.

Способ осуществляют следующим образом.

За 3 дня до операции под основание полипа из 4 вколов, в подслизистый слой, вводят 3 мл стерильного масляного раствора α-токоферола ацетата для создания маслянной подушки. Перед операцией выполняют перидуральную анестезию и переводят больного в положение Тренделенбурга. Под основание полипа вводят 2 мл стерильного масляного раствора α-токоферола ацетата, что обеспечивает увеличение маслянной подушки, достаточное для профилактики перфорации прямой кишки и кровотечения во время удаления полипа, а также предотвращает системное действие химиотерапии (5-фторурацил). Электрокоагуляцией удаляют полип. Из 5 вколов на глубину 2-3 мм, в слизистую, по переферии коагуляционного струпа вводят 5-фторурацил в дозе 4,0 г, что обеспечивает профилактику рецидива полипа прямой кишки и локальную противоопухолевую терапию. В послеоперационном периоде через день больному в прямую кишку вводят свечи с лейкинфероном, содержащие 40.000 ME препарата - курс 7 свечей, также обеспечивает профилактику рецидива полипа прямой кишки.

Способ опробован у 9 больных в отделение колопроктологии кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета.

Пример конкретного выполнения способа.

Больная С., 56 лет, история болезни №6664/259 поступила с жалобами на чувство дискомфорта в прямой кишке и наличие в ней безболезненного новообразования, выявленного при профилактическом осмотре.

При наружном осмотре перианальной области анус сомкнут, перианальный рефлекс живой. При ректальном исследовании тонус анального сфинктера сохранен, в прямой кишке на 9 часах условного циферблата, на расстоянии 6 см от ануса визуализируется опухолевидное новобразование мягко-эластической консистенции, на широком основании размерами 1,5×2,0×2,5. Ректоскопией и биопсией новообразования подтвержден установлен диагноз: Полип прямой кишки, тубулярно-ворсинчатая аденома.

16.02.03. под основание полипа из 4 вколов, в подслизистый слой, ввели 3 мл стерильного масляного раствора α-токоферола ацетата. 18.02.04. подготовку толстой кишки осуществили с использованием кишечного лаважа «Фортрансом». Дополнительно утром 19.02.04. выполнили очистительную клизму с 0,1% раствором поливинил-пирролидона йода. За 20 минут до начала операции внутривенно ввели метронидазол 0,5 и цефазолин 1,0. Выполнили кратковременную внутривенную анестезию и перевели больную в положение Тренделенбурга. Под основание полипа ввели 2 мл стерильного масляного раствора α-токоферола ацетата. Электрокоагуляцией удалили полип, площадь основания 3,5 см. Из 5 вколов на глубину 2-3 мм, в слизистую, по переферии коагуляционного струпа ввели 5-фторурацил в дозе 4,0 г. С 21.02.04 больной через день в прямую кишку вводили свечи с лейкинфероном, содержащие 40.000 ME препарата, всего 7 свечей.

Послеоперационный период протекал гладко, симптомов отрицательных эффектов химиотерапии (5-фторурацил) не было. Болевой синдром отсутствовал. Дефект слизистой прямой кишки зажил первичным натяжением. При выписке пациентка жалоб не предъявляла. На 7 день была выписана. При контрольных обследованиях через 6 и 12 месяцев жалоб нет, полип не определяется, при ректоскопии на слизистой оболочке прямой кишки, на 9 часах условного циферблата, на расстоянии 6 см от ануса определяется плоский подвижный рубец размерами 0,5×0,7 см, признаков рецидива полипа и сужения прямой кишки нет.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ позволяет радикально удалить полип прямой кишки, провести локальную противоопухолевую терапию, предотвратить системные отрицательные эффекты химиотерапии и обеспечить профилактику рецидивов.

Список литературы

1. Курдюкова П.Г. Структура проктологических заболеваний по данным консультативного кабинета проктолога республиканского центра колопроктологии // Актуальные вопросы колопроктологии: Тезисы докладов I съезда колопроктологов России с международным участием. / Под редакцией академика РАМН Г.И. Воробьева, члена-кореспондента РАМН Г.П.Котельникова, профессора Б.Н.Жукова. - Самара: ГП «Перспектива»; СамГМУ, 2003. - С.90-91.

2. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., 1998.

3. Малоинвазивная колопроктология: Пер. с англ. / Под ред. М.Е.Аррегви, Дж.М.Саккиера. - М.: Медицина, 1999. - 280 с.

4. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей. / Под редакцией Федорова В.Д., Воробьев Г.И., Ривкина В.Л. - М.: ГНЦ проктологии, 1994. - 432 с.

5. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1990 - 352 с.

6. Патент РФ 2111007 С1 от 20.05.98.

7. Патент РФ 2078547 C1 от 10.05.97.

Изобретение относится к медицине, оперативной колопроктологии, может быть использовано при хирургическом лечении полипа прямой кишки. Под основанием полипа создают масляную подушку. При этом вводят за три дня до операции в подслизистый слой прямой кишки 3 мл масляного раствора α-токоферола ацетата. Перед операцией в подслизистый слой прямой кишки вводят 2 мл масляного раствора α-токоферола ацетата. После удаления полипа в слизистую оболочку прямой кишки, по периферии коагуляционного струпа, на глубину 2-3 мм вводят 5-фторурацил в дозе 4,0 г. Способ позволяет предупредить рецидивы полипа прямой кишки.

Способ хирургического лечения полипа прямой кишки, включающий удаление полипа электрокоагуляцией, отличающийся тем, что под основанием полипа создают масляную подушку, вводя за три дня до операции в подслизистый слой прямой кишки 3 мл и перед операцией 2 мл стерильного масляного раствора α-токоферола ацетата, а после удаления полипа в слизистую оболочку прямой кишки по периферии коагуляционного струпа на глубину 2-3 мм вводят 5-фторурацил в дозе 4,0 г.