СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ БОКОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ГРЫЖИ ПОЯСНИЧНОГО МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА Российский патент 2006 года по МПК A61B5/01 A61M19/00 A61K31/167 A61P23/02 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к способам диагностики локализации грыжи поясничного межпозвонкового диска.

Внедрение в нейрохирургию микрохирургической техники и операционных микроскопов обусловило переход к щадящим видам оперативных доступов (интерламинэктомия, транслигаментозный), однако выполнение подобных операций возможно только при точной диагностике локализации грыжи диска.

Известны современные способы диагностики диско-радикулярного конфликта, например рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые в настоящее время считаются наиболее информативными в объективизации данной патологии.

Однако даже эти способы прямой визуализации уровня выпадения грыжи диска и ее расположения по периметру диска (направление смещения фрагментов диска - пульпозного ядра) также не обеспечивают 100% информативности, в том числе с применением контрастного усиления. Корреляция данных нативной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с результатами операционных находок локализации грыж диска составляет 79 и 91% соответственно, с внутривенным контрастированием информативность повышается до 96% точности (Шотемор Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям. - М., 2003; Слынько Е.И. и соавт. Хирургические вмешательства при фораминальных и экстрафораминальных грыжах поясничных дисков. - Киев, 2004).

В качестве прототипа нами выбран способ тепловизионной диагностики дискогенной радикулопатии в дооперационном периоде (Колесов С.Н., Кушнер Т.С., Шолкина М.Н. Возможности тепловизионного метода в уточнении топики диско-радикулярного конфликта у больных с пояснично-крестцовыми радикулитами. - В кн.: Диагностические и тактические ошибки в нейротравматологии. Сб.науч.трудов ГНИИТО. - Горький, 1988. - С.186-191), заключающийся в проведении однократного тепловизионного обследования задней и передней поверхности голеней, подошвенных поверхностей стоп и констатации наличия снижения интенсивности свечения (снижения температуры) в автономной зоне (зонах) иннервации конкретного корешка (корешков).

Известный способ позволяет в случае, если зона снижения интенсивности свечения выявляется в автономной зоне иннервации компримированного корешка только на стороне болевого синдрома, сделать заключение о боковом расположении грыжи диска. В случае, если зона снижения интенсивности свечения выявляется на обеих конечностях, но в автономной зоне иннервации компримированного корешка значения температуры ниже, чем в автономной зоне иннервации симметричного корешка, делается заключение о срединно-боковом расположении грыжи диска. В случае, если зона снижения интенсивности свечения выявляется на обеих конечностях и значения температуры в автономных зонах иннервации компримированного и симметричного корешков одинаковые, делается заключение о срединном расположении грыжи диска.

Однако при использовании этого способа корреляция данных тепловидения с операционными находками не превышает 80%.

Задачей предлагаемого изобретения является интраоперационное уточнение наличия одного из наиболее часто встречающихся вариантов диско-радикулярного конфликта - грыжи поясничного межпозвонкового диска боковой локализации.

Поставленная задача решается тем, что в способе, включающем непрерывное тепловизионное обследование подошвенных поверхностей стоп и оценку температуры в автономных зонах иннервации компримированного и симметричного корешков после выполнения спинномозговой анестезии лидокаином, на момент появления первой реакции в виде повышения температуры и в последующие 5 минут и в случае появления повышения температуры с обязательным нарастанием ее в последующие 5-минутные отрезки наблюдения сначала на больной конечности, а позднее появления аналогичной реакции на здоровой конечности, констатируют боковое расположение грыжи поясничного межпозвонкового диска. Наблюдение в течение 5 мин позволяет выявить признаки развивающегося спинального блока (Корячкин В.А., Страшнов В.И. Эпидуральная и спинномозговая анестезия \ Пособие для врачей. - М., 1998. - С.49).

Способ осуществляют следующим образом. На операционном столе после выполнения спинномозговой анестезии лидокаином проводят тепловизионное обследование подошвенных поверхностей стоп в режиме мониторинга с анализом тепловой картины каждую минуту. Цифровые значения температуры оценивают с помощью встроенного в тепловизионную камеру Agema-470 микропроцессора. Определяют время появления первого повышения (не менее чем на 0,2°С, с учетом погрешности прибора в 0,1°С) температуры в автономной зоне иннервации компримированного или симметричного корешков, после которого происходит дальнейшее ее нарастание в последующие 5-минутные отрезки времени для каждого корешка. Появление повышения температуры сначала в автономной зоне иннервации компримированного корешка, а позднее в автономной зоне иннервации симметричного корешка свидетельствует о боковом расположении грыжи поясничного межпозвонкового диска.

Клинические примеры

Пример 1. Больной К., 54 года, и.б. 26943.

Клинический диагноз: Грыжа диска L4-5 слева боковая.

Жалобы при поступлении на сильные боли в левой ноге по наружной поверхности голени, усиливающиеся в вертикальном положении.

Неврологический статус: Выраженное ограничение движений в позвоночнике, особенно при наклонах кпереди. Левосторонний сколиоз. При перкуссии локальная болезненность в проекции остистого отростка L5 позвонка и паравертебрально слева на этом уровне. Не может долго стоять и ходить. Походка щадящая, прихрамывает на левую ногу. Сухожильные рефлексы с ног: коленные D=S, обычной живости, ахиллов слева не вызывается, справа - обычной живости. Мышечный тонус в ногах не изменен, значительно снижена сила тыльного сгибания первого пальца на левой стопе. Симптом Ласега слева 45°, справа 60°. Четкая гипестезия по наружной поверхности левой голени и, особенно, на первом пальце.

Компьютерная томография: левосторонняя задняя грыжа диска L4-L5. Выраженые дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

Интраоперационное тепловизионное исследование подошвенных поверхностей стоп. Исходная температура в автономной зоне иннервации компримированного корешка L5 слева на момент введения лидокаина составила 24,0°С, симметричного - 25,3°С. На 2-й мин после введения лидокаина в автономной зоне иннервации компримированного корешка зарегистрирован подъем температуры до 24,5°С (прирост на 0,5°С), а на 4-й мин - подъем температуры в автономной зоне иннервации симметричного корешка до 25,8°С (также на 0,5°С). В дальнейшем прирост температуры в автономной зоне иннервации корешка L5 слева и L5 справа прогрессивно продолжался: к концу 5 мин от начала реакции в автономной зоне иннервации компримированного корешка температура составила 34,3°С (прирост на 9,8°С), симметричного корешка соответственно 34,2°С (на 8,4°С).

Заключение: Появление повышения температуры сначала в автономной зоне иннервации компримированного корешка (на 0,5°С), а спустя 2 мин - симметричного корешка (на 0,5°С) с дальнейшим нарастанием этих значений за 5-минутные отрезки наблюдения на 9,8°С и 8,4°С соответственно свидетельствует о боковой локализации грыжи межпозвонкового диска.

Операция 05.11.03: Малоинвазивная дискэктомия L4-L5 слева.

Положение больного лежа на правом боку. Под спинномозговой анестезией лидокаином 2% 5 мл произведен линейный разрез мягких тканей длиной 3 см в проекции L4-L5 слева от межостистой линии. Разведены края апоневроза, скелетирован междужковый промежуток L4-L5 слева. После иссечения резко гипертрофированной желтой связки обнаружена боковая грыжа диска в виде подсвязочного секвестра. После вскрытия связки произведено удаление пульпозной части диска. После этого удалось сместить корешок и с помощью пуговчатого зонда удалить свободные секвестры из-под корешка. Последние располагались как ниже, так и выше относительно диска. Корешок L5 принял обычное положение, появилась пульсация сосудов. Гемостаз. Дренаж. Послойное ушивание послеоперационной раны. Йодопирон, асептическая повязка.

Пример 2. Больной К., 23 г., и.б. 13183.

Клинический диагноз: Грыжа диска L5-S1 боковая справа.

Жалобы при поступлении на умеренные боли в правой ноге по задней поверхности правого бедра, голени, наиболее интенсивные по задней поверхности голени и в области пятки.

Неврологический статус: Умеренная блокада позвоночника. Сколиоза нет. При перкуссии локальная болезненность в проекции остистого отростка S1 позвонка. Паравертебральные мышцы напряжены. Не может долго стоять и ходить. Походка щадящая, прихрамывает на правую ногу. Сухожильные рефлексы с ног: коленные D=S, обычной живости, ахиллов справа снижен, слева обычной живости. Мышечный тонус в ногах не изменен, несколько снижена сила тыльного сгибания правой стопы. Симптом Ласега справа 45°, слева 70°. Умеренная гипестезия по задней поверхности голени и наружному краю стопы справа.

Магнитно-резонансная томография: задне-центрально-боковая протрузия диска L5-S1 справа со сдавлением дурального мешка, с сужением спинномозгового канала на 1\2 ширины просвета и признаками компрессии правого корешка S1.

Интраоперационное тепловизионное исследование подошвенных поверхностей стоп. Исходная температура в автономной зоне иннервации компрессированного корешка S1 справа на момент введения лидокаина составила 22,1°С, симметричного - 21,2°С. На 6-й мин после введения лидокаина зарегистрирован подъем температуры в автономной зоне иннервации компримированного корешка до 23,0°С (прирост на 0,9°), а в автономной зоне иннервации симметричного корешка только на 13-й мин - подъем температуры до 21,5°С (прирост на 0,3°С). В дальнейшем прирост температуры в автономной зоне иннервации корешка S1 справа и S1 слева прогрессивно продолжался: в последующие 5 мин от начала реакции в автономной зоне иннервации компримированного корешка он достиг 31,8°С (прирост температуры 8,8°С), в автономной зоне иннервации симметричного корешка - 27,9°С (прирост - 4,4°С).

Заключение: Появление повышения температуры сначала в автономной зоне иннервации компримированного корешка (на 0,9°С), а потом - симметричного корешка (на 0,3°С) с дальнейшим нарастанием этих значений за 5-минутные отрезки наблюдения на 8,8°С и 4,4°С соответственно свидетельствует о боковой локализации грыжи диска.

Операция: Малоинвазивная дискэктомия L5-S1 справа.

Положение больного лежа на левом боку. Под спинномозговой анестезией лидокаином 2% 5 мл произведен линейный разрез мягких тканей длиной 3 см в проекции L5-S1 справа от межостистой линии. Разведены края апоневроза, скелетирован междужковый промежуток L5-S1 справа. После иссечения гипертрофированной желтой связки и краевой резекции фасеток резецированы костные образования по ходу S1 корешка справа. Обнаружена грыжа диска L5-S1 в виде свободного секвестра под S1 корешком. Декомпрессия корешка S1 справа, последний - несколько утолщен. Гемостаз. Дренаж. Послойное ушивание послеоперационной раны. Йодопирон, асептическая повязка.

Пример 3. Больной М., 31 г., и.б. 14443.

Клинический диагноз: Грыжа диска L4- L5 слева срединно-боковая.

Жалобы при поступлении на сильные боли в левой ноге диффузного характера (болит вся нога).

Неврологический статус: Выраженная блокада позвоночника. Умеренный сколиоз влево. При перкуссии локальная болезненность в проекции остистого отростка L5 позвонка. Паравертебральные мышцы напряжены. Не может долго ходить и сидеть, требуется частый отдых и перемена положения. Походка щадящая, прихрамывает на правую ногу. Сухожильные рефлексы с ног: Коленные D=S, обычной живости, ахилловы снижены, грубее слева. Мышечный тонус в ногах не изменен, несколько снижена сила в I п. левой стопы. Симптом Ласега справа 30°, слева 70°. Гипестезия по боковой и задней поверхности голени и стопы слева, грубее в области наружной лодыжки и переднего свода стопы.

Контрастная компьютерная томография с омнипаком - срединно-боковая левосторонняя грыжа диска L4-5.

Интраоперационное тепловизионное исследование подошвенных поверхностей стоп. Исходная температура в автономной зоне иннервации компримированного корешка L5 слева на момент введения лидокаина составила 21,0°С, симметричного - 20,4°С. На 18-й мин после введения лидокаина в автономной зоне иннервации симметричного корешка зарегистрирован подъем температуры до 22,8°С (прирост на 1,8°С), а на 20-й мин - подъем температуры в автономной зоне иннервации компримированного корешка до 21,3°С (прирост на 0,9°С). В дальнейшем прирост температуры в автономной зоне иннервации корешка L5 справа и L5 слева прогрессивно продолжался: в последующие 5 минут от начала реакции в автономной зоне иннервации симметричного корешка он достиг 32,3°С (прирост на 10,1°С), а в автономной зоне иннервации компримированного корешка - 31,9°С (прирост на 10,0°С).

Заключение: Появление повышения температуры сначала в автономной зоне иннервации симметричного корешка (на 1,8°С), а потом - компримированного корешка (на 0,9°С) с дальнейшим нарастанием этих значений за 5-минутные отрезки наблюдения на 10,1°С и 10,0°С соответственно позволяет исключить боковую локализацию грыжи диска.

Операция: Малоинвазивная дискэктомия L4-L5 слева.

Положение больного лежа на правом боку. Под спинномозговой анестезией лидокаином 2% 5 мл произведен линейный разрез мягких тканей длиной 3 см в проекции L4-L5 слева от межостистой линии. Разведены края апоневроза, скелетирован междужковый промежуток L4-L5 слева. После иссечения гипертрофированной желтой связки обнаружена срединно-боковая грыжа диска в виде 2 свободных секвестров, сдавливающих корешок L5 и дуральный сак. Произведено удаление пульпозной части диска. Обращало внимание большое количество рубцовой ткани и варикозно расширенных вен. Декомпрессия корешка L5 слева. Корешок и сак заняли обычное положение, появилась пульсация сосудов. Гемостаз. Дренаж. Послойное ушивание послеоперационной раны. Йодопирон, асептическая повязка.

Предлагаемый способ, выявляя повышение температуры сначала в автономной зоне иннервации компримированного, а затем симметричного корешков, позволяет диагностировать боковое расположение грыжи межпозвонкового диска в 95% случаев.

Изобретение относится к медицине, к хирургии, и может быть использовано для интраоперационной диагностики боковой локализации грыжи поясничного межпозвонкового диска. Регистрируют исходные значения температуры на момент выполнения спинномозговой анестезии лидокаином, а также ее значения на момент появления повышения температуры и в последующие 5 мин; и в случае возникновения повышения температуры и ее прогрессивного нарастания в последующие пятиминутные отрезки наблюдения сначала на больной конечности, а спустя несколько минут на здоровой конечности констатируют боковое расположение грыжи диска. Данное изобретение способствует точности диагностики грыжи поясничного межпозвонкового диска боковой локализации.

Способ интраоперационной диагностики боковой локализации грыжи поясничного межпозвонкового диска, включающий непрерывное тепловизионное обследование подошвенных поверхностей стоп и оценку температуры в автономных зонах иннервации компримированного и симметричного корешков, отличающийся тем, что регистрируют исходные значения температуры на момент выполнения спинномозговой анестезии лидокаином, ее значения на момент появления повышения температуры и в последующие 5 мин, и в случае возникновения повышения температуры и ее прогрессивного нарастания в последующие 5-минутные отрезки наблюдения сначала на больной конечности, а спустя несколько минут - аналогичной реакции на здоровой конечности констатируют боковое расположение грыжи диска.