СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ ПОСЛЕ ДЕКОМПРЕССИИ КОРЕШКОВ КОНСКОГО ХВОСТА Российский патент 2005 года по МПК A61B5/01 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности, к способам прогнозирования восстановления нарушенной нервной проводимости спинномозговых корешков после удаления грыжи межпозвонкового диска.

В процессе оперативного вмешательства в ряде случаев из-за больших размеров грыжевого выпячивания, узости позвоночного канала, наличия рубцово-спаечного процесса возникают значительные трудности при устранении диско-радикулярного конфликта. Они приводят к необходимости выполнения многократных тракций компримированного корешка и сака, что вызывает дополнительную ишемизацию страдающего корешка, которая может быть чрезмерной и обусловливает ухудшение результатов оперативного вмешательства с отсутствием или даже нарастанием неврологической корешковой симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде.

Известны способы интраоперационной диагностики функционального состояния спинного мозга и корешков конского хвоста, например, способ соматосенсорных вызванных потенциалов (Epstein N.E. Evaluation of varied surgical approaches used in the management of 170 far-lateral lumbar disc herniations: indications and results // J. Neurosurg. - 1995. - V.83, N.4. - P.648-656) и электронейромиография (Nuwer M.R. Electrophysiologic evaluation and monitoring of spinal cord and root function. Neurosurg-Clin-N-Am. 1990 Jul; 1(3): 533-49).

Однако эти способы инвазивны и очень трудоемки. В частности, для проведения исследований методом соматосенсорных вызванных потенциалов требуются большие временные затраты (на один комплекс электростимуляционного воздействия необходимо не менее 20-25 мин). Кроме того, наркоз резко снижает информативность электрофизиологических методик, и они нашли применение, в основном, при необходимости тестирования проводящих структур спинного мозга при его травмах и опухолях. При грыжах межпозвонковых дисков применение этих инвазивных, замедляющих ход операции методов оказывается неоправданным.

В качестве прототипа нами выбран способ интраоперационного тепловизионного мониторинга с диагностикой уровня (уровней) компрессии корешка (корешков) конского хвоста грыжей (грыжами) межпозвонкового диска (дисков), описанный в статье G.Dunaye, S. Schiffer “Intraoperative thermography” (J. “Thermology”,1989, N2, p.87), заключающийся в проведении тепловизионного обследования подошвенных поверхностей стоп в ходе оперативного вмешательства и констатации наличия одного или нескольких уровней диско-радикулярного конфликта в случае выявления термоасимметрии в виде снижения температуры в автономной зоне (зонах) иннервации конкретного корешка (корешков). После удаления грыжи диска на конкретном уровне проводят повторное тепловизионное обследование и при исчезновении термоасимметрии делают заключение об адекватности оперативного вмешательства и полноте декомпрессии данного корешка.

Известный способ позволяет по реакции корешка определить, в состоянии компрессии или декомпрессии находятся корешки при многоуровневых ламинэктомиях или чрескожных дискэктомиях. В случае исчезновения термоасимметрии констатируют полноту декомпрессии поясничного спинномозгового корешка на данном уровне, а в случае наличия ее и на другом уровне - выполнение оперативного вмешательства на следующем уровне.

Однако известный способ оценки информации на двух этапах (в начале и конце операции) позволяет выявить только наличие нарушений нервной проводимости корешка (корешков) и констатировать адекватность декомпрессии за счет исчезновения термоасимметрии в автономных зонах иннервации компримированного корешка.

Способ не учитывает степени нарушений нервной проводимости и не оценивает ятрогенного влияния оперативного вмешательства (многократные тракции корешка, выделение его из спаек), возникающего в ходе удаления грыжи диска, на усугубление ишемизации корешка, которая может иметь характер как функциональный (т.е. обратимый к концу операции), так и органический (т.е. обусловленный изменениями, наступившими в самом корешке и сохраняющимися в раннем послеоперационном периоде).

Задачей предлагаемого изобретения является оценка возможной дополнительной ишемизации пораженного корешка в ходе оперативного вмешательства с целью прогнозирования вариантов динамики неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде.

Поставленная задача решается тем, что в способе, включающем тепловизионное исследование подошвенных поверхностей стоп и выявление термоасимметрии в автономных зонах иннервации компримированного и симметричного корешков, проводят регистрацию температуры в автономных зонах иннервации компримированного и симметричного корешков с определением величины термоасимметрии на этапе первого сдвигания компримированного корешка и сака с грыжи диска, а затем на этапе после ушивания операционной раны, и в случае наличия на этапе первого сдвигания корешка термоасимметрии в виде повышения температуры в автономной зоне иннервации компримированного корешка по сравнению с симметричным и выявления после ушивания операционной раны разности термоасимметрий, не превышающей 1,0°С, констатируют отсутствие дополнительных ишемических ятрогенных нарушений в корешке и прогнозируют быстрый регресс неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде, а в случае нарастания разности термоасимметрий к концу операции более чем на 1,0°С констатируют дополнительные нарушения нервной проводимости в результате влияния ятрогенных факторов и прогнозируют нарастание корешковой неврологической симптоматики.

Способ осуществляют следующим образом. На операционном столе проводят тепловизионное обследование подошвенных поверхностей стоп на двух этапах операции: первое обследование выполняют после первого сдвигания компримированного корешка и сака с грыжи диска, второе - после ушивания операционной раны. Регистрируют тепловую картину в автономных зонах иннервации компримированного и симметричного корешков. Определяют наличие повышения температуры в зоне иннервации компримированного корешка по сравнению с симметричной областью, оценивают термоасимметрию и сопоставляют ее значения на этапах после первого сдвигания корешка и после ушивания операционной раны (по реперному методу, взяв за репер значение термоасимметрии на этапе первого сдвигания). Цифровые значения температуры оценивают по ходу операции с помощью встроенного в тепловизионную камеру Agema-470 микропроцессора.

Разность термоасимметрий, не превышающая 1,0°С к концу операции по сравнению с этапом после первого сдвигания, свидетельствует об отсутствии дополнительной ятрогенной ишемизации корешка, что позволяет прогнозировать быстрый регресс корешковой неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде. Нарастание термоасимметрии к концу операции более чем на 1,0°С по сравнению с этапом после первого сдвигания свидетельствует о чрезмерной травматизации корешка, что позволяет прогнозировать сохранение или даже нарастание неврологической корешковой симптоматики в раннем послеоперационном периоде.

Клинические примеры:

1. Иллюстрация тепловизионного прогноза благоприятного течения раннего послеоперационного периода.

Больная А., 47 лет, история болезни N 92, клинический диагноз: срединно-боковая грыжа диска на уровне L5-S1 справа. При поступлении жалобы на умеренные боли в правой ноге по задней поверхности правого бедра, голени, наиболее интенсивные по задней поверхности голени и в области пятки.

Неврологический статус. Умеренная блокада позвоночника. Сколиоза нет. При перкуссии - локальная болезненность в проекции остистого отростка S1 позвонка. Паравертебральные мышцы напряжены. Не может долго стоять и ходить. Походка щадящая, прихрамывает на правую ногу. Сухожильные рефлексы с ног: коленные D=S, обычной живости, ахиллов справа снижен, слева обычной живости. Мышечный тонус в ногах не изменен, несколько снижена сила тыльного сгибания правой стопы. Симптом Ласега справа 45°, слева 70°. Умеренная гипестезия по задней поверхности голени и наружному краю стопы справа.

Контрастная КТ с омнипаком: выявлена больших размеров срединно-боковая грыжа диска L5-S 1 справа.

Интраоперационное тепловизионное исследование подошвенных поверхностей стоп. Температура в автономной зоне иннервации компримированного корешка S1 на этапе после первого сдвигания корешка и сака с грыжи диска составила 32,8°С, симметричного корешка - 32,1°С, термоасимметрия составила 0,7°С. Второе исследование после ушивания операционной раны: в зоне иннервации компримированного корешка температура 26,9°С, симметричного - 25,7°С, термоасимметрия составила 1,2°С. По сравнению с первым этапом исследования разность термоасимметрий составила 0,5°С. По данным тепловизионного исследования сделано заключение о быстром регрессе неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде.

Операция: интерламинэктомия L5-S1 справа. Под S1 корешком и дуральным саком обнаружена срединно-боковая грыжа в стадии секвестрации. Корешок распластан на грыже. Корешок и сак с большими трудностями сдвинуты с грыжи диска. Грыжа удалена кускованием. Корешок и дуральный сак заняли обычное положение. Гемостаз. Послойное ушивание раны.

Динамика неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде. Корешковые боли в правой ноге полностью купировались к 3 суткам. Нарушения чувствительности по задней поверхности голени и наружному краю стопы справа и силы тыльного сгибания правой стопы сохранялись в течение первых 5 суток, а затем регрессировали. Сухожильные рефлексы с ног: коленные D=S, обычной живости, ахиллов справа снижен, слева обычной живости. Больная активизирована на 7 сутки. На 10 сутки выписана на амбулаторное лечение.

2. Иллюстрация тепловизионного прогноза неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода.

Больная К., 54 года, история болезни N 9038, клинический диагноз: срединно-боковая грыжа диска L4-5 справа.

При поступлении жалобы на сильные боли в правой ноге диффузного характера (болит вся нога).

Неврологический статус: Выраженная блокада позвоночника. Умеренный сколиоз влево. При перкуссии локальная болезненность в проекции остистого отростка L5 позвонка. Паравертебральные мышцы напряжены. Не может долго ходить и сидеть, требуется частый отдых и перемена положения. Походка щадящая, прихрамывает на правую ногу. Сухожильные рефлексы с ног: коленные D=S, обычной живости, ахилловы снижены, грубее справа. Мышечный тонус в ногах не изменен, несколько снижена сила в I п. правой стопы. Симптом Ласега справа 30°, слева 70°. Гипестезия по боковой и задней поверхности голени и стопы справа, грубее в области наружной лодыжки и переднего свода стопы.

Контрастная КТ с омнипаком - срединно-боковая правосторонняя грыжа диска L4-5.

Интраоперационное тепловизионное исследование подошвенных поверхностей стоп. На этапе после первого сдвигания температура в автономной зоне иннервации компримированного корешка L5 (I палец) составила 30,3°С, симметричного корешка - 28,8°С, термоасимметрия составила 1,5°С. Второе исследование после ушивания операционной раны: температура в зоне иннервации компримированного корешка 31,6°С, симметричного - 28,9°С, термоасимметрия составила 2,7°С. По сравнению с первым этапом исследования разность термоасимметрий составила 1,2°С. По данным тепловизионного исследования сделано заключение о возможном нарастании неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде.

Операция: гемиламинэктомия L4-5 справа. Обнаружена срединно-боковая грыжа диска, сдавливающая L5 корешок и сак. Корешок L5 компримирован в проксимальных его отделах, сильно поддавлен к саку, несколько истончен, окружен тонкими спайками. Корешок и сак с большими трудностями сдвинуты с грыжи диска. Грыжа удалена кускованием. Корешок и дуральный сак заняли обычное положение. Гемостаз. Послойное ушивание раны.

Динамика неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде. Интенсивность корешковых болей в правой ноге после операции несколько уменьшилась, но полностью корешковые боли купировались только к 10 суткам. В первые 3 суток отмечалось нарастание чувствительных нарушений по наружной поверхности голени, особенно в ее нижней трети, и слабость тыльного сгибания первого пальца правой стопы, которые затем постепенно регрессировали, однако элементы гипестезии сохранялись и на момент выписки из стационара. Сухожильные рефлексы с ног: коленные D=S, обычной живости, ахиллов справа остался сниженным и на момент выписки, слева обычной живости. Больная активизирована на 12 сутки. На 21 сутки выписана на амбулаторное лечение.

Предлагаемый способ, выявляя изменения температуры в области автономной иннервации компримированного корешка по сравнению с симметричной областью на двух этапах оперативного вмешательства (после первого сдвигания корешка и сака с грыжи диска и после ушивания операционной раны), позволяет прогнозировать варианты динамики корешковой неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрофизиологии. Проводят тепловизионное обследование подошвенных поверхностей стоп на двух этапах операции в автономной зоне иннервации компримированных корешков. Первое обследование проводят на этапе после первого сдвига компримированного корешка и сака с грыжи диска, второе - на этапе после ушивания операционной раны. При повышении температуры в автономной зоне иннервации после первого сдвига компримированного корешка и сака с грыжи диска и выявление разности термоасимметрии, не превышающей 1,0°С, после ушивания операционной раны, прогнозируют быстрый регресс корешковой неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде, а при нарастании термоасимметрии более чем на 1,0°С, прогнозируют сохранение или нарастание корешковой неврологической симптоматики. Способ позволяет повысить достоверность прогноза.

Способ прогнозирования восстановления нарушенных функций после декомпрессии корешков конского хвоста, включающий тепловизионное обследование подошвенных поверхностей стоп на двух этапах операции и выявление термоасимметрии между автономными зонами иннервации компримированного и симметричного корешков, отличающийся тем, что обследование проводят на этапе после первого сдвигания компримированного корешка и сака с грыжи диска, а затем на этапе после ушивания операционной раны, и при наличии на этапе после первого сдвигания корешков и сака с грыжи диска термоасимметрии в виде повышения температуры в автономной зоне иннервации компримированного корешка по сравнению с симметричным и выявлении после ушивания операционной раны разности термоасимметрии, не превышающей 1,0°С по сравнению с этапом после первого сдвигания, прогнозируют быстрый регресс корешковой неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде, а при нарастании разности термоасимметрии более чем на 1,0°С прогнозируют сохранение или нарастание корешковой неврологической симптоматики.