СПОСОБ УДАЛЕНИЯ СОДЕРЖИМОГО ИЗ ПОЛОСТИ МАТКИ Российский патент 2006 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к области медицины, а точнее к гинекологии, и может быть использовано для проведения операций по искусственному прерыванию беременности или для лечения (или диагностики) больных с гиперпластическими процессами эндометрия в условиях сложной формы матки (аномальное строение самой матки - седловидная, двурогая и другие, а также аномальное расположение матки в малом тазу и т.п.), когда имеются участки ее поверхности, труднодоступные для гинекологического инструмента.

Известен способ удаления содержимого из полости матки, включающий ввод в полость матки через цервикальный канал (без его предварительного расширения) вакуумной кюретки малого наружного диаметра с ложечкой-скребком на конце, отделение слизистой оболочки матки и ее отсос через полость кюретки (см. статью Э.А.Луговского Вакуум-кюретка для взятия проб эндометрия, ж-л "Вопросы онкологии", т.XXIX, №12, 1983, с.81-82).

Данный способ может использоваться в амбулаторных условиях, однако при бесприцельном выскабливании слизистой полости матки велика вероятность перфорации матки и соответствующих осложнений.

Известен способ удаления содержимого из полости матки, включающий ввод инструмента в полость матки и отделение эндометрия, при одновременном контроле состояния эндометрия и положения инструмента в полости матки (см. статью В.И.Кулакова, Л.В.Адамяна и С.Е.Белоглазова Диагностическая и хирургическая гистероскопия, ж-л Акушерство и гинекология. 1993, №4, с.55-59).

Недостаток этого способа тот, что в настоящее время этот метод дорог, доступен не всем амбулаторным учреждениям и имеет ряд противопоказаний (инфицирование, кровотечение, травма, перегрузка сосудистого русла, эмболические нарушения и др.). При этом не достигается полная эвакуация соскоба из полости матки, неизбежно оставление части его на стенках влагалища и инструментах, смешивание соскоба со сгустками крови. Кроме того, поскольку используется оптический способ контроля полости матки, то и оперативное воздействие на стенки матки и канал, по которому осуществляется передача информации, локализуется в одном и том же инструменте, вследствие чего неизбежна громоздкость рабочего органа, обеспечивающего его реализацию и вводимого в полость матки. Кроме того, при использовании такого инструмента необходима его стерилизация (поскольку конструктивная сложность инструмента исключает возможность его "одноразового" использования), которая сокращает "срок жизни" оптического тракта инструмента и его самого.

Известен также способ удаления содержимого из полости матки, включающий ввод гинекологического инструмента в полость матки через цервикальный канал, без его расширения, и воздействие на материал, подлежащий удалению, включая его отделение от стенок матки и удаление из ее полости, при одновременном инструментальном контроле состояния эндометрия и положения инструмента в полости матки, предпочтительно, посредством трансабдоминального эхосканирования (см. пат. РФ №2199952, от 11.09.2000 г.).

Недостаток этого способа - невозможность полного удаления содержимого из полости матки при ее аномальной форме, когда имеются участки поверхности, труднодоступные и недоступные для жесткого гинекологического инструмента.

Задача, на решение которой направлено заявленное решение, выражается в обеспечении высокого качества опорожнения полости матки (полноты удаления гиперплазированного эндометрия или остатков плодного яйца).

Технический результат, достигаемый при решении поставленной задачи, выражается в обеспечении независимости от сложности формы матки, полноты удаления содержимого из ее полости (гиперплазированного эндометрия или остатков плодного яйца) при использовании обычного, не имеющего управляемой шарнирности (в том числе - одноразового) инструментария, выполненного из твердого материала.

Поставленная задача решается тем, что способ удаления содержимого из полости матки, включающий ввод гинекологического инструмента в полость матки через цервикальный канал, без его расширения, и воздействие на материал, подлежащий удалению, включая его отделение от стенок матки и удаление из ее полости, при одновременном инструментальном контроле состояния эндометрия и положения инструмента в полости матки, предпочтительно, посредством трансабдоминального эхосканирования, отличается тем, что после удаления с легкодоступных участков полости матки материала, подлежащего удалению, перемещают недоступный участок ее поверхности в зону, доступную для воздействия гинекологическим инструментом, вызывая направленное сокращение участков стенки матки, для чего гинекологический инструмент вводят в контакт со стенкой матки на участке, максимально приближенном к труднодоступному участку, и удерживают в таком положении до обжимания гинекологического инструмента стенками матки, после чего работают в сформированном таким образом новом операционном канале под контролем трансабдоминального эхосканирования, удаляя с этого участка полости матки материал, подлежащий удалению. Кроме того, в качестве гинекологического инструмента на этапе формирования нового операционного канала используют маточный зонд, который по окончании этапа заменяют на инструмент для отделения и удаления содержимого из полости матки.

Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию "новизна".

Признаки отличительной части формулы изобретения решают следующие функциональные задачи.

Признаки "...после удаления слизистой с легкодоступных участков полости матки перемещают недоступный участок ее поверхности в зону, доступную для воздействия гинекологическим инструментом" обеспечивают возможность доступа гинекологического инструмента (не имеющего шарнирных элементов, обеспечивающих произвольный изгиб продольной оси) к любому участку поверхности матки и возможность выполнения манипуляций по механическому соскабливанию гиперплазированного материала или отделения остатков плодного яйца, что повышает эффективность аспирационного удаления содержимого из полости матки.

Признаки "...гинекологический инструмент вводят в контакт со стенкой матки на участке, максимально приближенном к труднодоступному участку, и удерживают в таком положении до обжимания гинекологического инструмента стенками матки" обеспечивают "подтягивание" необходимого для работы участка поверхности матки в зону, доступную для гинекологического инструмента, за счет использования рефлекторной работы мышечных тканей матки. Средний слой стенки матки наиболее мощный, состоит в основном из густого сплетения гладкомышечных волокон (миометрий) с большим количеством сосудов. Мышечные пучки в теле матки располагаются пластами. Мускулатура матки состоит из трех слоев: поверхностного - продольного, среднего - кругового, внутреннего - продольного. В теле матки наиболее развит циркулярный слой. Между тремя слоями маточной мускулатуры имеются анатомические переходы, благодаря чему функционально все слои работают синхронно (одновременно). Поскольку мышечные волокна идут по самым разным направлениям, вся матка при сокращении не может обратиться в мешок.

Вследствие интимного сплетения всех слоев матка при сокращении становится твердой: сокращения в одном слое, благодаря его тесной связи с другими, быстро передаются этим последним, в результате чего все слои мускулатуры матки сокращаются как единая мышца (Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кватер Е.И. и др. Гинекология. // под ред. Малиновского М.С. - М.: Медгиз. - 1957. - С.33-36).

Слои мышечной оболочки матки:

а) наружный (поверхностный) слой довольно тонкий, расположение гладкомышечных клеток (ГМК) и волокнистых структур (коллагеновых и эластических) в нем продольное и косое;

б) сосудистый слой - наиболее мощный из всех слоев миометрия. Его продольные пучки ГМК наиболее выражены в дне и несколько меньше - в теле матки.

Поперечно (циркулярно) расположенные пучки в дне матки представлены тонким слоем; его толщина значительно увеличивается в теле и еще сильнее - в нижнем сегменте (перешейке), шейке, области внутреннего и наружного зева;

в) подсосудистый слой содержит преимущественно циркулярно ориентированные ГМК, тесно соприкасающиеся с эндометрием.

Пучок из ГМК - совокупность параллельных друг другу ГМК. Коллагеновые и эластические волокна с кровеносными сосудами, разделяющие пучки ГМК, одновременно связывают группы клеток в единые комплексы.

Контакты клеток и архитектура пучков ГМК разнообразны: плотное соприкосновение мембран ГМК (плотный контакт); расположение ГМК под углом друг к другу; щелевой контакт (специализированное межклеточное соединение, обеспечивающее связь между клетками путем электрического и метаболического сопряжения).

В миометрии щелевые контакты обеспечивают проведение возбуждения и синхронизацию сокращения ГМК.

ГМК способны генерировать распространяющееся возбуждение (деполяризация плазматической мембраны), растягиваться при расслаблении и укорачиваться при сокращении, передавать возбуждение соседним ГМК посредством щелевых контактов, пролиферировать, подвергаться гипертрофии после родов возвращаться в исходное состояние. Во время беременности количество и размеры ГМК увеличиваются (длина от 50 до 500-800 мкм, толщина - от 2-4 до 5-10 мкм) в результате действия гормонов (в частности, эстрогенов).

Сократительный аппарат: ГМК содержат сократительные белки: миозин, актин и др. При активации клеток Са²⁺ поступает в клетку, происходит также массовый выброс Са²⁺ в миоплазму из внутреннего депо кальция. Са²⁺ миоплазмы запускает формирование миофибрилл, в которых тонкие (актиновые) и толстые (миозиновые) нити взаимодействуют друг с другом, приводя к укорочению ГМК (сокращение) (Акушерство и гинекология: пер. с анг. доп. // гл. ред. Савельева Г.М. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. - С.5-7).

Признаки "...после чего работают в сформированном таким образом новом операционном канале, удаляя слизистую с этого участка полости матки, под контролем трансабдоминального эхосканирования" обеспечивают возможность контроля за операцией на первоначально недоступном участке, при размещении сенсора (датчика) ультразвукового аппарата на передней брюшной стенке пациента, т.е. вне оперативной зоны. Таким образом обеспечивается возможность использования для ввода в цервикальный канал простого по устройству специализированного инструмента, достаточно тонкого с минимизацией болевых ощущений и травмирования пациента.

Признаки второго пункта формулы изобретения обеспечивают минимизацией болевых ощущений и травмирования пациента на этапе формирования нового операционного канала.

Для реализации способа необходим следующий комплект инструментов и оборудования:

1. Аппарат для ультразвукового сканирования, предпочтительно, с разрешающей способностью не менее 0,2 см (если идет речь об использовании данного способа в лечебных целях), например "Aloka SSD 630", с комплектом датчиков для трансабдоминального и трансвагинального сканирования.

2. Стерильный инструмент (маточный зонд и пластиковый аспирационный наконечник минимального диаметра, например 6 мм, предпочтительно снабженный режущей скобкой на всасывающем конце, по типу инструмента, описанного в патенте РФ №2190976 или статье Э.А.Луговского Вакуум-кюретка для взятия проб эндометрия, ж-л "Вопросы онкологии", т.XXIX, №12, 1983, с.81-82, описывающей один из аналогов), что исключает возможность инфицирования операционной зоны.

3. Вакуум-насос.

Остальные инструменты и приспособления не отличаются от используемых при подобного рода операциях.

Заявленный способ осуществляется в следующем порядке. Техника операции следующая: на первом этапе обследования с целью установления диагноза всем больным на 5-6 день менструального цикла проводят ультразвуковое сканирование органов малого таза с помощью ультразвукового аппарата трансабдоминально (датчик 3 МГц) и трансвагинально (датчик 5 МГц), при этом определяют толщину и структуру М-эхо.

Для трансабдоминального (через переднюю брюшную стенку) сканирования органов малого таза необходимо наполнение мочевого пузыря, оптимальным считается такое наполнение, когда мочевой пузырь перекрывает дно тела матки. Мы рекомендуем прием жидкости в количестве 1 литра за 1-1,5 часа до исследования или воздержание от мочеиспускания в течение 4-5 часов.

Пациент размещается на гинекологическом кресле. Наружные и внутренние половые органы обрабатывают дезинфицирующими растворами по общепринятой методике. Шейку матки фиксируют однозубыми щипцами.

Переднюю брюшную стенку смазывают вазелиновым маслом и прикладывают к ней датчик ультразвукового аппарата, продвигая его в различных направлениях для получения необходимого изображения. Все манипуляции в полости матки, включая зондирование, проводят под контролем эхоскопии. В наружное отверстие цервикального канала вводится одноразовый пластиковый аспирационный наконечник диаметром 6 мм, соединенный через гибкий шланг с электрическим отсосом. Производят взятие проб эндометрия на цитологическое, гистологическое и исследование методом полимеразной цепной реакции. Затем удаляется вся видимая в пределах разрешающей способности ультразвукового аппарата и доступная для инструмента гиперплазированная слизистая полости матки или остатки плодного яйца, при максимально допустимой амплитуде его поворотов в полости матки.

Далее удаляют материал с труднодоступного участка полости матки, для чего инструмент (маточный зонд или аспирационный наконечник) вводят (максимально отклоняя в соответствующем направлении) в контакт со стенкой матки на участке, максимально приближенном к труднодоступному участку, и удерживают в таком положении до обжимания инструмента стенками матки. В процессе формирования нового операционного канала вокруг инструмента обеспечивается "подтягивание", т.е. перемещение необходимого для работы участка поверхности матки в зону, доступную для гинекологического инструмента. Далее, если сразу вводился аспирационный наконечник, ведут работу по удалению гиперплазированной слизистой матки, под контролем трансабдоминального эхосканирования, как вышеописано. Если, в качестве инструмента на этапе формирования нового операционного канала, использовался маточный зонд, его быстро удаляют и вводят вместо него аспирационный наконечник, после чего удаляют гиперплазированную слизистую матки, под контролем трансабдоминального эхосканирования, как уже вышеописано.

При наличии нескольких труднодоступных участков работы по формированию новых операционных каналов повторяют соответствующее число раз.

Предлагаемый способ удаления материала из полости матки обладает рядом преимуществ: доступен в амбулаторных условиях (аппарат для ультразвукового сканирования имеется во всех женских консультациях); проводится без расширения канала шейки матки; позволяет полностью опорожнить полость матки.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Вводят гинекологический инструмент в полость матки через цервикальный канал, без его расширения. Воздействуют на материал, подлежащий удалению, включая его отделение от стенок матки и удаление из ее полости, при одновременном инструментальном контроле состояния эндометрия и положения инструмента в полости матки посредством трансабдоминального эхосканирования. При этом после удаления с легкодоступных участков полости матки материала, подлежащего удалению, перемещают недоступный участок ее поверхности в зону, доступную для воздействия гинекологическим инструментом, вызывая направленное сокращение участков стенки матки, для чего маточный зонд вводят в контакт со стенкой матки на участке, максимально приближенном к труднодоступному участку, и удерживают в таком положении до обжимания гинекологического инструмента стенками матки, после чего заменяют зонд на инструмент для отделения и удаления содержимого из полости матки. Работают в сформированном таким образом новом операционном канале под контролем трансабдоминального эхосканирования, удаляя с этого участка полости матки материал, подлежащий удалению. Способ позволяет обеспечить полное удаление гиперпластического эндометрия или остатков плодного яйца из полости матки у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в условиях аномального строения матки. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ удаления содержимого из полости матки, включающий ввод гинекологического инструмента в полость матки через цервикальный канал, без его расширения, и воздействие на материал, подлежащий удалению, включая его отделение от стенок матки и удаление из ее полости, при одновременном инструментальном контроле состояния эндометрия и положения инструмента в полости матки посредством трансабдоминального эхосканирования, отличающийся тем, что после удаления с легкодоступных участков полости матки материала, подлежащего удалению, перемещают недоступный участок ее поверхности в зону, доступную для воздействия гинекологическим инструментом, вызывая направленное сокращение участков стенки матки, для чего гинекологический инструмент вводят в контакт со стенкой матки на участке, максимально приближенном к труднодоступному участку, и удерживают в таком положении до обжимания гинекологического инструмента стенками матки, после чего работают в сформированном таким образом новом операционном канале под контролем трансабдоминального эхосканирования, удаляя с этого участка полости матки материал, подлежащий удалению.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве гинекологического инструмента на этапе формирования нового операционного канала используют маточный зонд, который по окончании этапа заменяют на инструмент для отделения и удаления содержимого из полости матки.