СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ КВАНТОВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РЕФРАКЦИИ У ДЕТЕЙ Российский патент 2007 года по МПК A61B8/06 

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и найдет свое применение в определении целесообразности проведения лечения методом квантовой терапии при аномалиях рефракции у детей.

В патогенезе возникновения спазма аккомодации и развития близорукости у детей особое внимание уделяется нарушению региональной гемодинамики глаза, которое приводит к ухудшению аккомодационной функции глаз и снижению зрительных функций (Аветисов Э.С. Близорукость. - М.: Медицина, 1999. - С.120-121; Кузнецова М.В. Причины развития близорукости и ее лечение. - Казань: МЕДпресс-информ, 2004. - С.29-32).

В патогенезе развития рефракционной и дисбинокулярной амблиопии особое внимание уделяется состоянию зрительного анализатора и его кровоснабжения. К факторам нарушения нормального физиологического состояния сетчатки в первую очередь относят нарушение хориоидальной и ретинальной гемоциркуляции (Шамшинова A.M., Волков В.В., Функциональные методы исследования в офтальмологии. - М.: Медицина, 1999. - С.133-141).

Новым физиотерапевтическим направлением в офтальмологии является использование методов квантовой терапии для улучшения региональной гемодинамики глаза, повышения работоспособности аккомодационного аппарата глаза и повышения зрительных функций у детей с аномалиями рефракции ("Способ лечения спазма аккомодации у детей" патент №2262364 от 20.10.2005 г., "Способ лечения и профилактики прогрессирования близорукости у детей", патент №2265464 от 10.12.2005 г., "Способ лечения рефракционной амблиопии у детей", положительное решение о выдаче патента №2005100457/14 от 10.12.2005 г., "Способ лечения дисбинокулярной амблиопии у детей", патент №2267339 от 10.01.2006 г.).

Важно, что основным лечебным фактором квантовой терапии является импульсное инфракрасное лазерное излучение полупроводникового арсенид-галлиевого лазерного диода, оказывающее мощное стимулирующее действие на региональное кровообращение глаза.

Однако в 15-30% случаев отмечается неэффективность методов квантовой терапии, так как в ряде случаев гемодинамическое звено не является определяющим в патогенезе снижения зрительных функций у детей с аномалиями рефракции.

Таким образом, нам представилось важным исследовать региональную гемодинамику глаза методом ультразвуковой доплерографии до проведения курсов физиотерапевтического лечения с целью определения целесообразности назначения данного вида лечения.

За прошедший с конца 80-х гг. двадцатого века период времени накоплен определенный методический опыт применения современных диагностических ультразвуковых аппаратов в офтальмологии, которые позволяют быстро и неинвазивно получать диагностически ценные данные.

Новейшие диагностические системы снабжены режимом доплеровского определения кровотока: непрерывно-волновым, импульсно-волновым в сочетании с режимом серой шкалы, цветовым доплеровским картированием (ЦДК) и энергетическим доплеровским картитованием (ЭК). По мнению S.H.Maslak et al. (Color Dopler instrumentation // Vascular imaging by color Dopler and magnetic resonance / Eds. P.Lanzer et al. Berlin, 1991. P.87-122.) пять ключевых моментов характеризуют чувствительность метода: распознование движения, временного разрешения, пространственного анализа однородности изображения и компьютерного контроля высокого уровня.

По данным литературы отмечается большой разброс количественных показателей нормальной гемодинамики в глазной артерии и ее ветвей. В монографии И.Ю.Насникова, С.И.Харлап, Е.В.Круглова. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты. - РАМН, Москва, 2004, С.65 приведены среднестатистические данные показателей гемодинамики в глазничной артерии и ее ветвей у лиц молодого возраста в норме (см. таблицу 1).

Таблица 1Показатели гемодинамики сосудов орбиты в нормепоказательГлазничная артерияЗадние короткие цилиарные артерииЗадние длинные цилиарные артерииV max, см/с32.7±3.714.7±1.716.8±0.7V min, см/с9.2±2.14.2±1.15.2±0.6V med, см/с16.7±3.18.1±1.79.3±1.4RI, %726769

где Vmax, Vmin, Vmed - соответственно максимальная систолическая, конечная диастолическая и средняя скорости кровотока (см/с);

RI - индекс резистентности, характеризующий периферическое сопротивление сосудов.

В отечественной литературе первый опыт использования метода ультразвуковой доплерографии в офтальмологии был опубликован в работе А.И.Ивашиной, Г.Д.Михайловой, Г.А.Шилкина (Применение ультразвуковой доплерографии в офтальмологии // Офтальмол. Ж., 1981, №7, С.411-414.). Авторы отмечают снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) по глазничной артерии при близорукости, катаракте и глаукоме, что создает условия для хронической гипоксии тканей, в первую очередь цилиарного тела и трабекулярного аппарата. Авторы считают предложенный диагностический метод более перспективным подходом в оценке кровообращения глазного яблока в отличие от раннее известных - реографии, флюоресцентной ангиографии, плетизмографии.

В работах С.И.Харлап, В.В.Шершнев (ЦДК центральной артерии сетчатки, центральной вены сетчатки и орбитальных артерий // Визуализация в клинике. - 1992. - №1. - С.19-22), С.И.Харлап, В.В.Шершнев (Гемодинамические характеристики центральной артерии сетчатки (ЦАС) и глазничной артерии (ГА) при атеросклеротическом поражении сонных артерий по данным УЗ методов исследования // Вест. офтальмологии, №5,1998, С.39-44), С.И.Харлап (Анатомо-диагностические параллели состояния сосудов глаза и орбитального пространства по результатам ЦДК // Вест. офтальмологии, №1, 2000, С.45-48) приводятся параметры нормального кровотока в ЦАС при применении дуплексного сканирования в импульсно-волновом доплеровском периоде, где Vmax=12,8±2,2cM/c, Vmin=3,5±1,3 см/c, Vmed=7,3±1,9 см/c и RI не более 75%.

В патентной литературе имеются сведения по использованию метода ультразвуковой доплерографии в диагностике глазной патологии.

Патентом №2242167 (2004 г., Бюл. №34) защищен "Способ определения показаний к проведению вазореконструктивной операции на поверхностной височной артерии при открытоугольной глаукоме", основанный на проведении компрессионной пробы поверхностной височной артерии с измерением линейной скорости кровотока в слезной и глазничной артерии. Способ позволяет повысить точность определения показаний к оперативному вмешательству путем сравнения скоростных характеристик сосудов орбитального пространства. Недостатками предложенного способа является отсутствие универсальности, не прослеживается динамическое наблюдение за состоянием перечисленных параметров в ходе лечения, что не делает возможным определить прогноз эффекта лечения.

Патентом №2238026 (2004 г., Бюл. №29) защищен "Способ исследования реактивности резистивного русла в бассейне внутренней сонной артерии (ВСА) у офтальмохирургических пациентов", предусматривающий использование исследования реактивности резистивного русла в бассейне ВСА у офтальмохирургических пациентов. Авторы используют метод ультразвуковой доплерографии глазничной артерии и сифона ВСА в 4 этапа в ходе операции и рассчитывают индекс вазомоторной реактивности, что позволяет повысить исследование реактивности резистивного русла в бассейне ВСА у офтальмохирургических больных. Недостатками такого способа является отсутствие универсальности, сложность выполнения и увеличение продолжительности проведения оперативного вмешательства данной категории пациентов.

Наиболее близким по технической сущности является "Способ диагностики и прогнозирования резервов кровообращения глазного яблока при ишемических оптикопатиях зрительного нерва у лиц геронтологического возраста", патент №2261659 (2005 г., Бюл. №28). Способ предусматривает диагностику сосудистой патологии зрительного нерва и прогнозирование сосудистой патологии поражения зрительного нерва, контрлатерального глазного яблока, используя доплерографическую регистрацию параметров кровотока (пиковая систолическая скорость в см/с, конечная диастолическая скорость в см/с и расчет резистентного индекса в у.е. и индекса реактивности в у.е.) в области внутренней сонной артерии, ЦАС и цилиарной артерии. Исследование перечисленных параметров проводят на 2-ой, 30-ой минуте до и на фоне функциональной нагрузки пациентов, заключающейся в поднятии ног до 90°. Очевидными недостатками предложенного способа являются:

- резкое ограничение контингента обследуемых по возрастным показаниям (учитываются только пациенты геронтологического возраста);

- узкопрофильность клинического использования (не охватывается контингент пациентов с другой глазной патологией, например, при аномалиях рефракции);

- не учитываются особенности резервов кровообращения для определения целесообразности лечебной коррекции сосудистой патологии зрительного нерва.

Целью настоящего изобретения является определение целесообразности проведения лечения методом квантовой терапии при аномалиях рефракции у детей, тем самым повышая точность определения показаний к назначению методов квантовой терапии и правильному выбору лечения больных.

Эта цель достигается путем оценки параметров регионального кровотока глазного яблока, используя доплерографическую регистрацию: определения линейной скорости кровотока (ЛСК) в глазничной артерии (ГА), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА) у детей с аномалиями рефракции. Снижение показателей линейной скорости кровотока в региональных сосудах по сравнению с нормой являлось основанием для применения квантовой терапии.

Заявленный способ осуществляют следующим образом

До прохождения курса квантовой терапии каждому пациенту проводят оценку состояния кровотока в сосудах глазного яблока (ГА, ЗКЦА и ЗДЦА). Метод ультразвукового триплексного сканирования сосудов орбиты глаза проводят на ультразвуковой диагностической системе "Philips" серии En Visor" (США), включающей режим серой шкалы, в комбинации с цветовым доплеровским картированием (ЦДК), энергетическим доплеровским картированием (ЭК) и импульсно-волновым доплеровским режимом. На аппарате включается щадящий режим работы. Пациента укладывают на кушетку горизонтально лицом к врачу. Исследование проводят контактным транспальпебральным методом с использованием электронного, высокочастотного, широкополосного линейного датчика с частотой 10-12 МГц, работающего в диапазоне частот от 5 до 10 Гц. Перед каждым исследованием поверхность датчика обрабатывают 70% этиловым спиртом, в качестве контактной среды используют обычный гель. Ультразвуковое сканирование проводят в режиме реального времени, полипозиционно: в поперечных (аксиальных и фронтальных), а также косых плоскостях.

Метод ЦДК используют для визуализации потока крови в сосудах глаза и ретробульбарного пространства. Кодировку цвета выбирают традиционную: артериальные потоки, направленные в сторону датчика, окрашиваются красным цветом, а венозные, направленные от датчика, - синим цветом. Метод позволяет определить количественную оценку сосудистого русла в ретробульбарном пространстве, правильное расположение или аномалию развития сосуда.

Метод ЭК обеспечивает высокую чувствительность и максимальную контрастность изображения просвета функционирующих сосудов, что позволяет получать четкое изображение сосудистой архитектоники, включающее мелкую сеть региональных артерии и вен, идущих в разном направлении.

Кровоток в глазничной артерии определяют на глубине 35 мм по предполагаемому анатомическому прохождению сосуда и его цветовому коду.

Между собой короткие и длинные цилиарные артерии различают следующим образом: если сосудистая структура в аксиальной плоскости сканирования визуализируется параллельно или рядом со зрительным нервом, а поток крови направляется строго в сторону глазного яблока, данный сосуд характеризуется как задняя короткая цилиарная артерия, если визуализированный поток частично, не фрагментировано огибает задний полюс глазного яблока параллельно цветовой карте хориоидеи и входит в нее дистальнее в той же плоскости, его считают задней длинной цилиарной артерией.

Импульсная доплерография регистрирует спектр доплеровского сдвига частот (СДСЧ) кровотока в сосуде и определяет его параметры: максимальную систолическую скорость (V_s) см/с, конечную диастолическую скорость (V_d) см/с, среднюю скорость (V_m) см/с и индекс резистентности (RI) в % (автоматический расчет показателя по формуле RI=(V_s-V_d)/V_s заложен в У3-системе). Количественные показатели кровотока фиксируются в памяти компьютера. Если в ходе обследования было снижение спектральных показателей линейной скорости кровотока относительно нормы, в глазничной артерии (ГА) максимальной систолической скорости (V_s) на 20% и более от нормы, конечной диастолической скорости (V_d) на 15% и более от нормы; в задних коротких цилиарных артерия - максимальной систолической скоростьи (V_s) на 8% и более от нормы, конечной диастолической скорости (V_d) на 22% и более от нормы; в задних длинных цилиарных артериях - максимальной систолической скорости (V_s) на 10% и более от нормы, конечной диастолической скорости (V_d) на 24% и более от нормы, то это служило показанием к проведению курсов квантовой терапии.

Таким образом, предложенный ультразвуковой доплерографический метод позволяет оценить состояние кровотока в бассейне глазничной артерии и позволяет определить целесообразность проведения лечения методом квантовой терапии при аномалиях рефракции у детей, тем самым повышая точность определения показаний к курсам квантовой терапии, направленных на улучшение регионального кровоснабжения глазного яблока.

Клинический пример 1.

Больная М., 9 лет (индивидуальная амбулаторная карта №21/04). Диагноз: Спазм аккомодации обоих глаз, астенопия.

Амбулаторное лечение медикаментозными препаратами и тренировочными упражнениями для цилиарной мышцы не давало положительного результата.

При осмотре установлено:

Острота зрения (ОИ)=0,9 со sph(-)0,5 Д=1,0

Положительная часть относительной аккомодации - 1,5 дптр

Дальнейшая точка ясного зрения на правом глазу - 3,3 дптр и на левом глазу - 2,3 дптр.

С целью определения целесообразности проведения курса квантовой терапии, больной до лечения был проведен метод ультразвукового триплексного сканирования сосудов орбиты глаза на ультразвуковой диагностической системе "Philips" серии En Visor (США), включающей режим серой шкалы, в комбинации с цветовым доплеровским картированием (ЦДК), энергетическим доплеровским картированием (ЭК) и импульсно-волновым доплеровским режимом. Исследование проводили контактным транспальпебральным методом с использованием широкополосного линейного датчика с частотой 10-12 МГц, работающего в диапазоне частот от 5 до 10 Гц.

Оценка спектральных показателей кровотока по глазничной артерии (ГА) показала, что V_s=28,4 см/с (на 22% ниже нормы), V_d=9,5 см/с (на 16% снижена), RI - 66%, по ЗКЦА показала, что V_s=14,76 см/с (на 10% ниже нормы), V_d=3,98 см/с (на 25% снижена), RI - 72%, по ЗДЦА показала, что V_s=15,4 см/c (на 12% ниже нормы), V_d=4,18 см/с (на 28% снижена), RI - 71%.

Таким образом, для нормализации функционального состояния аккомодационного аппарата глаза и достижения сосудорасширяющего эффекта больной проведено лечение методом квантовой терапии - результаты дали положительный эффект.

Клинический пример 2.

Больная К., 11 лет (индивидуальная амбулаторная карта №79/04)

Диагноз: Близорукость средней степени обоих глаз, быстропрогрессирующее течение.

Из анамнеза заболевания выявлено, что больная в течение 3-х лет получала чрескожную электростимуляцию периферического отдела зрительного анализатора и ультразвуковую стимуляцию цилиарной мышцы двухнедельными курсами 2 раза в год. Однако продолжалось быстрое прогрессирование близорукости (степень прогрессирования близорукости (СПБ) составила 1,5 дптр/год).

При осмотре установлено:

Острота зрения (OU)=0,05 со sph(-)4,5 Д=1,0

Положительная часть относительной аккомодации - 0 дптр.

На глазном дне отмечалось обеднение артериального русла и сужение артерий сетчатки.

С целью определения целесообразности проведения курса квантовой терапии, больной до лечения был проведен метод ультразвукового триплексного сканирования сосудов орбиты глаза на ультразвуковой диагностической системе "Philips" серии EnVisor (США), включающей режим серой шкалы, в комбинации с цветовым доплеровским картированием (ЦДК), энергетическим доплеровским картированием (ЭК) и импульсно-волновым доплеровским режимом. Исследование проводили контактным транспальпебральным методом с использованием широкополосного линейного датчика с частотой 10-12 МГц, работающего в диапазоне частот от 5 до 10 Гц.

Оценка спектральных показателей кровотока по глазничной артерии (ГА) показала, что V_s=25,48 см/c (на 30% ниже нормы), V_d=8,48 см/с (на 25% снижена), RI - 65%, по ЗКЦА показала, что V_s=14,43 см/с (на 12% ниже нормы), V_d=3,72 см/с (на 30% снижена), RI - 72%, по ЗДЦА показала, что V_s=14,35 см/c (на 18% ниже нормы), V_d=4,12 см/с (на 29% снижена), RI - 70%.

Таким образом, для достижения сосудорасширяющего эффекта в бассейне глазничной артерии, повышения зрительных функций и стабилизации близорукости больной прошел курс квантовой терапии и достигнута стабилизация прогрессирования близорукости.

Клинический пример 3.

Больной А., 6 лет (индивидуальная амбулаторная карта №27/05).

Диагноз: Дальнозоркость средней степени, рефракционная амблиопия средней степени обоих глаз, астенопия глаз.

Из анамнеза заболевания больной проходил курсы стимуляции периферического отдела зрительного анализатора (лазерстимуляцию макулярной области и электростимуляцию зрительного нерва) в течение 2-х лет. Отмечалась нестабильная и невысокая положительная динамика зрительных функций.

При осмотре установлено:

Острота зрения (ОД)=0,1 со sph (+) 4,0 Д=0,3

Острота зрения (OS)=0,15 со sph (+) 4,0 Д=0,3

Подвижность глазных яблок в полном объеме, симметричная.

Характер зрения бинокулярный без ведущего глаза.

С целью определения целесообразности назначения курса квантовой терапии, больному до лечения был проведен метод ультразвукового триплексного сканирования сосудов орбиты глаза на ультразвуковой диагностической системе "Philips" серии EnVisor (США), включающей режим серой шкалы, в комбинации с цветовым доплеровским картированием (ЦДК), энергетическим доплеровским картированием (ЭК) и импульсно-волновым доплеровским режимом. Исследование проводили контактным транспальпебральным методом с использованием широкополосного линейного датчика с частотой 10-12 МГц, работающего в диапазоне частот от 5 до 10 Гц.

Оценка спектральных показателей кровотока по глазничной артерии (ГА) показала, что V_s=27,66 см/с (на 24% ниже нормы), V_d=9,15 см/с (на 19% снижена), RI - 67%, по ЗКЦА показала, что V_s=14,1 см/с (на 14% ниже нормы), V_d=3,82 см/с (на 28% снижена), RI - 71%, по ЗДЦА показала, что V_s=15,05 см/c (на 14% ниже нормы), V_d=4,35 см/с (на 25% снижена), RI - 70%.

Следовательно, для улучшения гемодинамических показателей сосудов бассейна глазничной артерии, повышения зрительных функций больному проведен физиотерапевтический курс с включением метода квантовой терапии - достигнут стойкий положительный визуальный результат.

Предлагаемый способ определения целесообразности проведения лечения методом квантовой терапии при аномалиях рефракции у детей был апробирован в НУЗ дорожной клинической больнице ст. Ростов - Главный ОАО "РДЖ" на ультразвуковой системе "Philips" серии EnVisor (США) у 48 пациентов с аномалиями рефракции, в возрасте от 3-х до 16-и лет. В 89,6% клинических случаях (43 пациента) были снижены показатели кровотока в глазничной артерии: максимальная систолическая скорость (V_s) на 20% и более от нормы, конечная диастолическая скорости (V_d) на 15% и более от нормы; в задних коротких цилиарных артерия максимальная систолическая скорость (V_s) на 8% и более от нормы, конечная диастолическая скорости (V_d) на 22% и более от нормы; в задних длинных цилиарных артериях максимальная систолическая скорость (V_s) на 10% и более от нормы, конечная диастолическая скорости (V_d) на 24% и более от нормы. Учитывая данные ультразвуковых доплерографических исследований, констатирующие ухудшение кровообращения глазного яблока в бассейне глазничной артерии, пациенты получали курсы квантовой терапии, которые позволили в 90,25% случаев повысить остроту зрения и в 98,5% случаев нормализовать функциональное состояние аккомодационного аппарата глаза.

Метод ультразвуковой диагностики оказался высокоинформативным и патогенетически ориентированным, так как учитывал гемодинамический фактор в снижении зрительных функций при аномалиях рефракции у детей.

Таким образом, заявленный способ безопасен, прост в исполнении, не имеет противопоказаний, может применяться многократно у одного пациента, относиться к объективным способам оценки состояния кровотока в бассейне глазничной артерии и позволяет определить целесообразность проведения лечения методом квантовой терапии при аномалиях рефракции у детей и тем самым повысит точность правильного выбора лечения больных.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в офтальмологии в определении целесообразности проведения лечения методом квантовой терапии при аномалиях рефракции у детей. Осуществляют оценку параметров регионального кровотока глазного яблока, используя доплерографическую регистрацию. При снижении в глазничной артерии максимальной систолической скорости (V_s) на 20% и более, в сочетании со снижением конечной диастолической скорости (V_d) на 15% и более от нормы; в задних коротких цилиарных артериях при снижении максимальной систолической скорости (V_s) на 8% и более, в сочетании со снижением конечной диастолической скорости (V_d) на 22% и более от нормы и в задних длинных цилиарных артериях при снижении максимальной систолической скорости (V_s) на 10% и более, в сочетании со снижением конечной диастолической скорости (V_d) на 24% и более от нормы целесообразно проведение лечения методом квантовой терапии. Способ позволяет определить целесообразность проведения лечения методом квантовой терапии при аномалиях рефракции у детей и тем самым повысить точность определения показаний к назначению методов квантовой терапии. 1 табл.

Способ определения целесообразности проведения лечения методом квантовой терапии при аномалиях рефракции у детей, предусматривающий проведение ультразвукового доплерографического исследования параметров кровотока, отличающийся тем, что при снижении в глазничной артерии максимальной систолической скорости (V_s) на 20% и более, в сочетании со снижением конечной диастолической скорости (V_d) на 15% и более от нормы; в задних коротких цилиарных артериях при снижении максимальной систолической скорости (V_s) на 8% и более, в сочетании со снижением конечной диастолической скорости (V_d) на 22% и более от нормы и в задних длинных цилиарных артериях при снижении максимальной систолической скорости (V_s) на 10% и более, в сочетании со снижением конечной диастолической скорости (V_d) на 24% и более от нормы, целесообразно проведение лечения методом квантовой терапии.