СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗЕРВОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ПРИ ИШЕМИЧЕСКИХ ОПТИКОПАТИЯХ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА У ЛИЦ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Российский патент 2005 года по МПК A61B8/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, к методам диагностики сосудистой патологии зрительного нерва (Ишемических оптикопатий), а также прогнозирования сосудистой патологии поражения зрительного нерва, контрлатерального глазного яблока.

Цель изобретения - предложение методики диагностики сосудистой патологии зрительного нерва у геронтологических больных при Дисциркуляторной энцефалопатии, учитывая возраст больных (60-ти, лет и старше), наличие многих сопутствующих заболеваний, исследование желательно проводить как можно быстрее, проще, с доступной физической нагрузкой для больного, без использования дополнительных приспособлений и лекарственных препаратов, чтобы не вызывать ухудшения состояния больного своими исследованиями.

Сущность изобретения заключается в регистрации параметров кровотока (пиковая систолическая скорость (PSV см/с), конечная диастолическая скорость (EDV см/с), резистентный индекс (RI у.е), индекс реактивности (RY у.е.)) при допплерографии на фоне функциональной нагрузки физической природы.

Формула №1

RI y.е.=(PSV см/с - EDV см/с):PSV см/с

Формула №2

RY y.е.=PSV см/с после нагрузки/PSV см/с до нагрузки

При проведении исследования на стороне поражения проводим диагностику Ишемических оптикопатий, при проведении на контрлатеральной стороне поражения проводим прогнозирование сосудистых резервов глазного яблока контрлатеральной стороны.

1. Известен способ определения оценки резервов кровообращения сердца и головного мозга у больных коронарным и каротидным атеросклерозом при помощи модифицированной антиортонагрузочной пробы (АОНП) с расположением нижних конечностей на подставке под углом 60° к горизонтальной поверхности. Регистрация гемодинамических показателей осуществляется в покое и на 5-10-й минуте нагрузки. При применении АОНП функциональный ответ системы кровообращения зависит от ее реактивности, которая и определяет ее функциональный резерв, количественной оценкой которого является индекс реактивности (ИР), как отношение показателя кровотока на фоне функциональной пробы к исходному значению.

Недостатком этого способа является объемность исследования: авторы наблюдают изменения показателей реактивности сердечного выброса, фракции изгнания; наблюдают изменения систолической и диастолической функции миокарда, регистрируют объемную скорость кровотока в стенозирующем сосуде, определяют суммарный кровоток по обеим внутренним сонным артериям. Авторы проводят прогнозирование гемодинамической эффективности операции аортокоронарного шунтирования путем исследования прироста фракции выброса левого желудочка в АОНП, а также допплерографию внутренней сонной артерии (Ворожцова И.Н. Резервы кровообращения сердца и головного мозга у больных коронарным каротидным атеросклерозом: Автореф. Дис...д-pa мед. наук. - Томск, 2000. - 53 с.).

2. Проба с гиперкапнической гипоксией методом дыхания через дополнительное мертвое пространство. Изменения газового состава крови достигали путем дыхания в течение 3 минут через дополнительное мертвое пространство, роль которого выполняла горизонтально расположенная эластичная трубка (диаметром 3,0 см, длиной 145 см, объемом 1,0 л), снабженная загубником; в горизонтальном положении больного в исходном состоянии и на пике пробы проводится измерение линейной скорости кровотока в системе мозговых артерий с помощью метода ультразвуковой траскраниальной допплерографии. Для исключения носового дыхания на крылья носа накладывали зажим. Для изучения динамики газового состава крови в исходном состоянии и на пике теста в артериальной капиллярной крови оценивали содержание кислорода и углекислого газа с использованием микрометода Аструпа на микроанализаторе BMS-3 фирмы "Radiometr" (Дания). (Астанина И.А. Комплексное лучевое морфофункциональное исследование кровоснабжения головного мозга у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензии с асимптомным атеросклеротическим поражением сонных артерий: Автореф. Дис... канд. мед. наук. - Томск, 2001. - 29 с.).

Недостатками этого метода являются необходимость исследования на 2 аппаратах с использованием эластической трубки, которая является предметом многоразового пользования, необходимость ее постоянной стерилизации, отсутствие носового дыхания, не все могут дышать спокойно в замкнутом пространстве, а также необходимость специально изготовить эту трубку.

Учитывая возраст наших больных (60-ти лет и старше), наличие многих сопутствующих заболеваний, исследование желательно проводить как можно быстрее, проще, с доступной физической нагрузкой для больного, без использования дополнительных приспособлений и лекарственных препаратов, чтобы не вызывать ухудшения состояния больного своим исследованием.

Предлагаемая методика проводится с использованием ультразвукового А- В-сканера "Toschiba-270" конвексным датчиком - 4,5 Mhz, линейным датчиком - 7,5 Mhz, для поверхностных структур, глубина сканирования до 6 см (Петрухин А.Н., Лоскутов И.А. Исследование скорости кровотока в орбитальных сосудах при глаукоме // Клинический журнал компании Medison по вопросам ультрасонографии. - 1999. - Вып.5. - С.60-65), (см. Фиг.1-6)

В горизонтальном положении больного исследовались внутренняя сонная артерия (ВСА), центральная артерия сетчатки (ЦАС), задние цилиарные артерии (ЗЦА). Определялись пиковая систолическая скорость (PSV см/с), конечная диастолическая скорость (EDV см/с), резистентный индекс (RI у.е.) или индекс реактивности (RY у.е.), (см. Табл.№2).

Измерение проводилось в положении больного лежа на спине, перед исследованием не менее чем за 6 часов пациент не получал вазоактивных препаратов и физиотерапевтических процедур. Датчик располагается в краниальном направлении под углом около 60° к линии кровотока в сосуде при поперечном исследовании сосуда и параллельно над сосудом 90°, при продольном исследовании сосуда. (Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний дуги аорты и периферических сосудов: Атлас. -М.: Видар, 2000 - 176 с.).

При исследовании сонных артерий подбородок пациента несколько приподнят и лицо повернуто в сторону от исследуемой артерии.

Место бифуркации сонной артерии определяется у пересечения медиальной поверхности края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и голосовых связок.

Внутренняя сонная артерия лоцируется под краем нижней челюсти.

Глазная артерия лоцировалась в 15 мм от заднего полюса глазного яблока под зрительным нервом, ее легко визуализировать при взгляде пациента в правую сторону на левом глазу и при взгляде пациента в левую сторону на правом глазу. (Харлап С.И. Анатомо-диагностические параллели состояния сосудов глаза и орбитального пространства по результатам цветного допплеровского картирования //Вести. Офтальмол. - 2000. - №1. - С.45-48).

Центральная артерия сетчатки лоцировалась в поверхности оптического нерва около 5-10 мм от заднего полюса глазного яблока.

Задние цилиарные артерии лоцировались у зрительного нерва с медиальной или латеральной стороны в 5-10 мм от заднего полюса глазного яблока.

Нагрузочная проба заключается в поднятии больным вверх согнутых в коленях ног до 90°, при этом регистрация гемодинамических показателей осуществляется на 2-й - 3-ей минуте.

Была исследована группа больных - 51 человек (72 глаза) с явлениями ишемической оптикопатии. В первой группе с явлениями задней ишемической оптикопатии (ЗИОП) - 39 больных (56 глаз). Средний возрастной состав в этой группе 72 года. Вторая группа с явлениями передней ишемической оптикопатии (ПИОП) - 12 человек (16 глаз). Средний возрастной состав в этой группе 73 года.

Контрольную группу составили 25 человек (50 глаз). Средний возрастной состав этой группы 77 лет (см.табл.2).

Показатели кровотока до и после АОНП.

Достоверность различий результатов Р<0,05

Таблица №1 Контрольная группаЗИОППИОПPSV см/сEDF см/сPSV см/сEDF см/сPSV см/сEDF см/сВСА до 0,29+0,060,11+0,040,23+0,060,08+0,020,25+0,060,09+0,02после0,34+0,070,13+0,040,24+0,060,08+0,020,23+0,070,08+0,02ЦАС до 0,10+0,020,03+0,0100,8+0,020,03+0,010,06+0,020,02+0,01после0,12+0,020,03+0,010,09+0,020,03+0,010,05+0,020,02+0,01ЗЦА до 0,14+0,030,04+0,010,11+0,030,03+0,010,08+0,020,03+0,01после0,15+0,030,05+0,010,11+0,030,03+0,010,08+0,020,03+0,01

Таблица№2Показатели RY PSV ВСАЦАСЦАКонтрольная группа1,17+0,061,2+0,021,07+0,03ЗИОП1,04+0,061,07+0,020.96+0.03ПИОП0,92+0,070,9+0,021,0+0,02

Достоверность различий результатов Р<0,05

Пример 1

Клинический пример из практики:

Ветлугин Анатолий Яковлевич, 75 лет. Амбулаторная карта №479/95.

25.01.01 года при обращении к окулисту зарегистрировано:

Vis=1,0/1,0 внутриглазное давление = 17/17 мм рт.ст. Поле зрения определялось периметром Ферстера, белым объектом 0,5 см - норма.

Объективно: Оба глаза (OU) - Передний отрезок без особенностей. Биомикроскопически: Оба глаза - очаговые помутнения в хрусталике. Глазное дно: Диски зрительного нерва (ДЗН) бледно-розового цвета, границы четкие, артерии сужены, извиты. Вены расширены.

Диагноз: OU - Начальная возрастная катаракта. Ангиосклероз сосудов сетчатки.

9.08.01 г. Жалобы на резкое снижение зрения на левом глазу.

Объективно: OU-1,0/ движение руки. Передний отрезок без особенности. Биомикроскопически: Оба глаза - очаговые изменения в хрусталике. Глазное дно: Правый глаз (ОД)-ДЗН - бледно-розового цвета, границы четкие. Левый глаз (OS)-ДЗН - бледный, границы нечеткие, отек сетчатки в заднем полюсе.

Диагноз: Ишемическая оптикопатия OS.

Пациент осмотрен неврологом. Диагноз: Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефолопатия II - стадии, амниостатический синдром.

Ультразвуковое дуплексное сканирование:Правая сторона Левая сторонаДо нагрузки после нагрузкидо нагрузки после нагрузкиЦАС-0,10-0,030,11-0,040,08-0,020,08-0,02ЗЦА-0,11-0,030,13-0,050,09-0,030,09-0.03ВСА-0,36-0,100,42-0,120,27-0,060,25-0,05

После проведенного исследования рассчитываем индексы:RIRIRIRIДо нагрузкипосле нагрузкидо нагрузки после нагрузкиЦАС-0,70,60,80,8ЗЦА-0,70,60,70,7ВСА0,60,70,80,8

RYRYPSV см/сEDV см/сPSV см/сEDV см/сЦАС-1,11,31,01,0ЗЦА-1,21,31,01,0ВСА1,21,20,90,8

15.03.02 г. Жалобы на низкое зрение OS. Проходит 2-3 раза в год курс сосудистой, трофической терапии.

Объективно: Vis - 1,0/0,2 ex. OU-Передний отрезок без изменений, помутнение ядерно-кортикальных слоев хрусталика. Глазное дно: ОД- ДЗН - бледно-розового цвета. Контуры четкие. OS- ДЗН - бледный, контуры четкие. OU - Артерии склерозированы.

Диагноз: Ишемическая оптикопатия OS.

Ультразвуковое дуплексное сканирование:Правая сторона Левая сторонаДо нагрузки после нагрузкидо нагрузкипосле нагрузкиЦАС- 0,12-0,040,14-0,050,14-0,040,14-0,04ЗЦА- 0,14-0,040,16-0,050,10-0,030,10-0,03ВСА- 0,42-0,220,48-0,220,23-0,070,23-0,07

После проведенного исследования рассчитываем индексы:RIRIДо нагрузкипосле нагрузкидо нагрузки после нагрузкиЦАС- 0,60,60,70,7ЗЦА- 0,70,70,70,7ВСА 0,50,50.70,7

RYRYPSV см/сEDV см/сPSV см/сEDV см/сЦАС- 1,21,01,01,0ЗЦА- 1,11,01,01,0ВСА 1,11,01,01,0

На примере данного больного наглядно просматриваются хорошие вазодилятационные резервы со стороны ВСА, ЦАС, ЗЦА с контрлатеральной стороны RI-0,7 и меньше, RY больше 1,0; и отсутствие реакции на нагрузку со стороны поражения сосудов глазного яблока RI-0,7 и больше, RY-1,0 и меньше. Эта реакция сосудистого русла наблюдается при обращении пациента и в динамическом наблюдении в течение года, сохраняются высокие зрительные функциональные показатели контрлатерального глазного яблока и отсутствие восстановления высоких функций пораженного глаза.

Пример 2

Сташков Валентин Степанович, 79 лет. Амбулаторная карта №006179.

19.01.00 года при обращении к окулисту зарегистрировано:

Vis - 0,4-1,0 Диоптрии (Д)=0,5/0,1-20 Д=0,5 ВГД-16 мм рт.ст. /27 мм.рт.ст.

Поле зрения ОД- норма, OS-сверху-10 градусов, с носовой стороны - 10 градусов, снизу - 10 градусов, с височной стороны - 70 градусов.

Объективно: OU-истончение пигментной каймы. Биомикроскопически: ядерно-кортикальные помутнения в хрусталике. Глазное дно: ОД- ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие, артерии склерозированы, вены полнокровны. OS- ДЗН бледный, монотонный, границы четкие, артерии склерозированы, вены полнокровны.

Диагноз: OU- Начальная возрастная катаракта, склероз сосудов сетчатки. OS-Субатрофия ДЗН сосудистого генеза, подозрение на открытоугольную глаукому. Пациент осмотрен неврологом. Диагноз: Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефолопатия II-III стадии, микроочаговая симптоматика. Артериальная гипертензия.

После проведенного исследования рассчитываем индексы:RIRIДо нагрузкипосле нагрузкидо нагрузкипосле нагрузкиЦАС- 0,60,60,70,7ЗЦА- 0,70,70,70,6ВСА 0,70,60,50,5

RYRYPSV см/сEDV см/сPSV см/сEDV см/сЦАС- 1,01,01,01,0ЗЦА- 1,01,01,01,0ВСА 1,01,01,01,0

15.01.01 г. Жалобы на постепенное снижение зрения в течение года на оба глаза.

Объективно: V_is-0,1 не коррегирует (н/к)/0,1н/к ВГД - 18 мм рт.ст./18 мм рт.ст.

Поле зрения ОД OS-сверху - 15 градусов, с носовой стороны - 15 градусов, снизу - 15 градусов, с височной стороны - 25 градусов, OS-сверху - 5 градусов, с носовой стороны - 5 градусов, снизу - 5 градусов, с височной стороны - 25 градусов. OU - истончение пигментной каймы. Биомикроскопически: ядерно-кортикальные помутнения в хрусталике. Глазное дно: ОД - ДЗН бледно-розового цвета, монотонный, границы четкие, артерии склерозированы, вены полнокровны. OS - ДЗН бледный, монотонный, границы четкие, артерии склерозированы, вены полнокровны.

Диагноз: OU- Начальная возрастная катаракта, склероз сосудов сетчатки. OU- Субатрофия Д.З.Н. сосудистого генеза. OS- Открытоугольная глаукома II стадии компенсированная.

Ультразвуковое дуплексное сканирование:Правая сторонаЛевая сторонаДо нагрузкипосле нагрузкидо нагрузкипосле нагрузкиЦАС- 0,07-0,020,07-0,020,05-0,020,05-0,02ЗЦА- 0,09-0,020,09-0,020,07-0,020,07-0,02ВСА- 0,26-0,100,24-0,100,17-0,090,17-0,09

После проведенного исследования рассчитываем индексы:RIRIДо нагрузкипосле нагрузкидо нагрузки после нагрузкиЦАС- 0,70,70,060,6

ЗЦА- 0,80,80,70,7ВСА 0,60,60,50,9

RYRYPSV см/сEDV см/сPSV см/сEDV см/сЦАС- 1,01,01,01,0ЗЦА- 1,01,01,01,0ВСА- 0,91,01,01,0

На примере данного больного наглядно просматривается отсутствие вазодилятационных резервов со стороны ВСА, ЦАС, ЗЦА на нагрузку с обеих сторон - RI-0,7 и больше, RY-1,0 и меньше, несмотря на хорошие функциональные показатели контрлатерального правого глазного яблока, при обращении, и резкую отрицательную динамику контрлатерального глазного яблока в течение года, приведшую к явлениям ЗИОП и, как следствие, субатрофию Д.З.Н. левого глазного яблока.

Пример 3

Курочкин Павел Леонидович, 75 лет. Амбулаторная карта №73/85.

18.02.00 года при обращении к окулисту зарегистрировано:

Vis - 0,5+1,0 Диоптрии (Д)=0,7/0,5+1,0Д=0,7 ВГД-18 мм рт.ст./18 мм рт.ст. Жалоб на момент осмотра не предъявляет.

Поле зрения ОД сверху - 50 градусов, с носовой стороны - 50 градусов, снизу - 55 градусов, с височной стороны - 80 градусов.

OS сверху - 50 градусов, с носовой стороны - 50 градусов, снизу - 55 градусов, с височной стороны - 80 градусов.

Объективно: OU - передняя камера средней глубины, дистрофические изменения стромы радужки. Биомикроскопически: ядерно-кортикальные помутнения в хрусталике. Глазное дно: OU- ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие, артерии склерозированы, вены полнокровны, в макулярной зоне друзы.

Диагноз: OU- Начальная возрастная катаракта, склероз сосудов сетчатки. Центральная инволюционная дистрофия сетчатки. Пациент осмотрен неврологом - Диагноз: Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефолопатия II-стадии.

Ультразвуковое дуплексное сканирование:До нагрузкипосле нагрузкидо нагрузкипосле нагрузкиЦАС- 0,13-0,040,14-0,040,12-0,030,13-0,04ЗЦА- 0,15-0,070,16-0,080,14-0,040,15-0,05ВСА 0,34-0,180,42-0,190,26-0,120,32-0,14

После проведенного исследования рассчитываем индексы:RIRIДо нагрузкипосле нагрузкидо нагрузкипосле нагрузкиЦАС- 0,50,70.70,7ЗЦА- 0,60,50,60,6ВСА 0,60,50,50,5

RYRYPSV см/сEDV см/сPSV см/сEDV см/с

ЦАС- 1,21,01,21,3ЗЦА- 1,11,11,01,3ВСА 1,11,11,11,2

19.06.01 года при обращении к окулисту зарегистрировано:

Vis - 0,4+1,0 Диоптрии (Д)=0,7/0,7+1,0Д=0,9 ВГД - 19 мм рт.ст./19 мм рт.ст.

Жалоб на момент осмотра не предъявляет.

Поле зрения ОД сверху - 50 градусов, с носовой стороны - 50 градусов, снизу - 55 градусов, с височной стороны - 70 градусов.

OS сверху - 50 градусов, с носовой стороны - 50 градусов, снизу - 55 градусов, с височной стороны - 70 градусов.

Объективно: OU- передняя камера средней глубины, дистрофические изменения стромы радужки. Биомикроскопически: ядерно-кортикальные помутнения в хрусталике. Глазное дно: OU- ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие, артерии склерозированы, вены полнокровны, в макулярной зоне друзы.

Диагноз: OU- Начальная возрастная катаракта, склероз сосудов сетчатки. Центральная инволюционная дистрофия сетчатки.

Ультразвуковое дуплексное сканирование:Правая сторонаЛевая сторонаДо нагрузки после нагрузкидо нагрузки после нагрузкиЦАС- 0,08 0,030,09-0,040,09-0,030,10-0,04ЗЦА- 0,10-0,030,11-0,040,11-0,030,12-0,04ВСА- 0,22-0,080,30-0,100,22-0,080,34-0,10

После проведенного исследования рассчитываем индексы:RIRIДо нагрузкипосле нагрузкидо нагрузкипосле нагрузкиЦАС- 0,60,60,60,6ЗЦА- 0,60,60,60,7ВСА 0,70,70,70,7

RYRYPSV см/сEDV см/сPSV см/сEDV см/сЦАС- 1,11,31,11,3ЗЦА- 1,11,31,11,3ВСА- 1,41,31,51,3

У данного больного отмечаются хорошие резервы кровообращения глазного яблока с обеих сторон, что подтверждается RY выше 1,0 во всех точках измерения, RI 0,7 и ниже до нагрузки и после пробы; хорошие функциональные показатели сохраняются за весь период наблюдения.

Предлагаемый метод диагностики и прогнозирования резервов кровообращения глазного яблока при ишемических оптикопатиях зрительного нерва у лиц геронтологического возраста проводится быстрее, проще, с доступной физической нагрузкой для больного, без использования дополнительных приспособлений и лекарственных препаратов, чтобы не вызывать ухудшения состояния больного своими исследованиями.

Отмечена корреляционная зависимость между RY, RI и резервами кровообращения: при увеличении RI больше 0,7 и уменьшении RY меньше 1,0 отмечается ухудшение зрительных функций на исследуемом и контрлатеральном глазу, при уменьшении RI меньше 0,7 и увеличении RY больше 1,0 сохраняются хорошие зрительные функции и резервы кровообращения на исследуемом и контрлатеральном глазу.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, к методам диагностики сосудистой патологии зрительного нерва (Ишемических оптикопатий), а также прогнозирования сосудистой патологии поражения зрительного нерва, контрлатерального глазного яблока. Проводят допплерографическую регистрацию параметров кровотока: пиковую систолическую скорость PSV см/с и конечную диастолическую скорость EDV см/с на 2-ой, 3-ей минуте до и на фоне функциональной нагрузки, заключающуюся в поднятии ног до 90° в области внутренней сонной артерии, центральной артерии сетчатки и цилиарной артерии. При этом расчет резистентного индекса RI у.е. осуществляют по формуле (PSV см/с - EDV см/с)/ PSV см/с и индекса реактивности RY у.е. по формуле PSV см/с после нагрузки/ PSV см/с до нагрузки. При значении RI больше 0,7 и RY меньше 1,0 определяют ухудшение зрительных функций и отсутствие резервов кровообращения у исследуемого и контрлатерального глаза. При значении RI меньше 0,7 и RY больше 1,0 определяют сохранение зрительных функций и резервов кровообращения у исследуемого и контрлатерального глаза. Способ позволяет ускорить и упростить исследование, а также проводить его с доступной физической нагрузкой для больного, без использования дополнительных приспособлений и лекарственных препаратов. 2 табл., 6 ил.

Способ определения резервов кровообращения и зрительных функций глазного яблока при ишемических оптикопатиях зрительного нерва у лиц геронтологического возраста, включающий проведение допплерографической регистрации параметров кровотока: пиковую систолическую скорость PSV см/с и конечную диастолическую скорость EDV см/с на 2-й, 3-й минуте до и на фоне функциональной нагрузки, заключающейся в поднятии ног до 90 градусов в области внутренней сонной артерии, центральной артерии сетчатки и цилиарной артерии, расчет резистентного индекса RI у.е. по формуле (PSV см/с- EDV см/с)/ PSV см/с и индекса реактивности RY у.е. по формуле PSV см/с после нагрузки/ PSV см/с до нагрузки и при значении RI больше 0,7 и RY меньше 1,0 определяются ухудшение зрительных функций и отсутствие резервов кровообращения у исследуемого и контрлатерального глаза, а при значении RI меньше 0,7 и RY больше 1,0 определяют сохранение зрительных функций и резервов кровообращения у исследуемого и контрлатерального глаза.