СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КРОВОТОКА В СИСТЕМЕ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ Российский патент 2007 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может найти применение при оперативных вмешательствах на поджелудочной железе.

Панкреатодуоденальная резекция наиболее часто выполняется при опухолях головки поджелудочной железы и возможность ее осуществления нередко бывает лимитирована местным распространением опухоли с инвазией в верхнебрыжеечную, воротную и селезеночную вены, что, как правило, связано с необходимостью их частичного удаления. Это требует последующей адекватной реконструкции венозных сосудов, которые резецируются и удаляются вместе с опухолью. При этом на успешность выполнения операции влияет опыт и умение оперирующего хирурга, поскольку опухолевую инвазию воротной вены по заднелатеральной ее поверхности нередко можно с большей долей вероятности установить лишь после выполнения мобилизации двенадцатиперстной кишки и пересечения поджелудочной железы над воротной веной, т.е. на той стадии хирургического вмешательства, когда хирург оказывается в ситуации непростого выбора - оставления части опухолевой ткани на стенке сосуда или выполнения ее резекции [Путов Н.В. с соавт. Рак поджелудочной железы. - СПб.: Питер, 2005. - 416 с.]. Как отмечается в работе Makowiec F. [J.Gastrointest. Surg. - 2005. - Nov., 9 (8). - Р.1080-6], в некоторых сериях наблюдений необходимость выполнения резекции воротной вены при местнораспространенном раке поджелудочной железы возникала у каждого третьего пациента. По данным M.Aramaki с соавт. [Hepatogastroenterology. - 2003. - Jan-Feb, 50 (49). - Р.263-266], у 22 из 69 пациентов панкреатодуоденальная резекция сочеталась с резекцией воротной вены. Из литературы в то же время известно, что панкреатодуоденальная резекция с одновременным удалением участка верхнебрыжеечной и воротной вен позволяет выполнить радикальное оперативное вмешательство даже при IVa стадии рака с высокой частотой благоприятных исходов [Lygidakis N.J., Hepatogastroenterol. - 1996. - Vol.43, N 11. - P.1327-1333].

Следует отметить, что хирургические вмешательства, сопровождающиеся удалением части венозных сосудов, связаны с необходимостью восстановления кровотока в системе воротной вены в связи с опасностью ишемии печени и тромбоза брыжеечных вен.

Это осуществляется различными способами.

После краевых (тангенциальных) резекций вен дефект в стенке вены продольно ушивают непрерывной атравматической нитью [Poon R.T., World J. Surg, - 2004. - Jun, 28 (6). - Р.602-608]. В случаях, когда продольное ушивание может сопровождаться чрезмерным сужением просвета вены, дефект ее стенки устраняют путем вшивания «заплаты» из стенки другой аутовены, взятой у этого же пациента.

После сегментарных резекций, если расхождение (диастаз) краев пересеченной вены не превышает 2,0-4,0 см, непрерывность вены восстанавливают путем сшивания ее концов [Jain S., Hepatogastroenterology. - 2005. - Sep. - Oct, 52 (65). - Р.1596-1600].

При дефектах, имеющих большую протяженность, для восстановления кровотока в системе воротной вены используют вставки из аутовены или сосудистые протезы [Chen F. et al., Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 1997. - Mar, 35 (3). - P.147-149]. Бесспорными достоинствами сосудистых тефлоновых протезов являются возможность их использования «по первому требованию» необходимой длины и диаметра, а также высокая прочность на разрыв. Благодаря этим свойствам они нашли более широкое применение в реконструкции магистральных артерий, чем вен.

К недостаткам, ограничивающим их использование в реконструкции вен, является большая частота тромбирования сосудистых протезов при относительно невысокой скорости кровотока в венах. Кроме того, вероятность тромбирования сосудистых протезов возрастает по мере уменьшения их диаметра и увеличения длины. В связи с этим большинством авторов для реконструкции воротной и/или верхней брыжеечной вены с целью восстановления кровотока в бассейне воротной вены используются «вставки» из аутовены, которые менее подвержены тромбированию [Tseng J.F. at al., J.Gastromtest. Surg. - 2004. - Dec, 8 (8). - P. 935-949]. Наиболее часто используются внутренняя яремная вена или большая подкожная вена бедра. По мнению Y.Takayama [Surg. Today. - 1995. - 25 (4). - Р.378-380] внутренняя яремная вена наилучшим образом подходит для этих целей, т.к. близка по диаметру воротной вене и может быть забрана необходимой длины. Большая подкожная вена бедра используется чаще, т.к. ее удаление не приводит к нарушению венозного оттока, который в некоторых случаях наблюдается после иссечения внутренней яремной вены. Однако диаметр большой подкожной вены редко соответствует диаметрам воротной или верхней брыжеечной вен на уровне их пересечения при резекции. В связи с этим часто возникает необходимость предварительной реконструкции самой большой подкожной вены для увеличения ее диаметра перед тем, как использовать ее в качестве аутовенозной вставки [Sakamoto Y. at al., Langenbecks Arch. Surg. - 2004. - Apr, 389 (2). - P.110-113].

Общим существенным недостатком реконструктивных операций с использованием аутовенозных вставок является необходимость выполнения дополнительного хирургического вмешательства по забору аутовены (дополнительная травма, удлинение общего времени операции), а также невозможность использования как внутренней яремной вены (тромбоз вследствие предшествующей катетеризации для проведения химиотерапии), так и большой подкожной вены (часто подвергается удалению при операции по поводу варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей).

Следует отметить, что все известные способы реконструкции воротной и верхней брыжеечной вен с использованием аутовенозных вставок выполняются в условиях временного прекращения воротного кровотока к печени. Удлинение реконструктивного этапа восстановления кровотока в бассейне воротной вены за счет технической сложности выполнения сосудистых венозных анастомозов чревато развитием ряда осложнений, самыми грозными из которых являются острый тромбоз воротной вены и некроз печени. При этом послеоперационная летальность достигает 30% [Путов Н.В. с соавт. Рак поджелудочной железы. - СПб.: Питер, 2005. - 416 с.].

Таким образом, можно отметить, что единого универсального метода реконструкции в системе воротной вены в настоящее время не существует.

Наиболее близким к предлагаемому является способ реконструкции воротной вены после панкреатодуоденальной резекции по поводу опухоли поджелудочной железы с резекцией сегментов верхней брыжеечной, воротной и селезеночной вен путем формирования мезентерикопортального анастомоза с использованием аутовенозной вставки между концами верхней брыжеечной и воротной вен, после чего в бок этой вставки вшивают конец селезеночной вены (спленопортальный анастомоз), взятый нами в качестве прототипа [Yoshimi F. At al., Hepatogastroenterology, 2003 May-Jun, 50 (51): 856-60].

Способ-прототип, таким образом, включает необходимость формирования трех анастомозов (двух при сшивании вставки «конец-в-конец» между верхней брыжеечной и воротной венами и дополнительного - при вшивании селезеночной вены в аутовенозную вставку по типу «конец-в-бок»). Однако известно, что чем больше создается анастомозов, тем длительнее этап реконструкции и, соответственно, больше время самой операции. Поскольку все анастомозы выполняются в условиях временного выключения кровотока в воротной вене, при длительном оперативном вмешательстве высока опасность ишемии печени. Без такого осложнения оперативное вмешательство по способу-прототипу можно осуществить лишь при большом опыте хирурга и хорошей подготовке операции. Если же оперативное вмешательство превышает лимит времени ишемии печени, который оценивается в 40-60 минут, это требует обязательного использования временного обходного шунта между верхней брыжеечной и воротной венами, что еще более удлиняет операцию и, кроме того, уже на стадии подготовки к операции требует предусмотреть наличие в операционной набора силиконовых трубок с внутренним атромбогенным покрытием и роликового насоса для создания тока крови по шунту.

Таким образом, способ-прототип, на наш взгляд, в связи с длительным этапом реконструкции воротной вены и связанным с ним несвоевременным восстановлением кровотока в воротной вене не исключает возможности ишемии печени.

Кроме того, известно, что чем больше анастомозов, тем выше вероятность тромбоза, причем, такая опасность еще усиливается наличием вставки в воротной вене. В случаях же тромбоза не избежать необходимости повторной операции из-за опасности некроза печени.

Технический результат настоящего изобретения состоит в предотвращении ишемии и нарушения питания печени за счет раннего восстановления кровотока в системе воротной вены.

Этот результат достигается тем, что в известном способе, включающем создание брыжеечного венозного оттока и формирование спленопортального анастомоза после панкреатодуоденальной резекции, согласно изобретению сначала формируют спленопортальный анастомоз прямым сшиванием концов селезеночной и воротной вен, а затем осуществляют брыжеечный венозный отток вшиванием ствола верхней брыжеечной вены в боковую стенку нижней полой вены.

Прямое сшивание селезеночной и воротной вен («конец-в-конец»), выполняемое в первую очередь, обеспечивает раннее (в течение 10-15 минут) восстановление кровотока в печени, предотвращая возможность ее ишемии и не нарушая ее питания. Причем для сшивания этих вен не требуется использования аутовенозной вставки, поскольку при необходимости можно дополнительно мобилизовать оставшуюся часть поджелудочной железы вместе с селезеночной веной.

Создание брыжеечного венозного оттока вшиванием ствола верхней брыжеечной вены в боковую стенку нижней полой вены не допускает застоя и отека брыжейки и стенок кишки и, как следствие этого, во-первых, предотвращает венозный тромбоз брыжеечных вен, во-вторых, обеспечивает попадание крови из верхней брыжеечной вены в общую циркуляцию ее с последующим возвратом в печень через селезеночную вену по спленопортальному пути. Это дополнительно питает печень и, кроме того, обеспечивает выполнение ею основной функции (по синтезу белков и др.), а также по дезинтоксикации токсических продуктов межуточного обмена (аммиак и пр.).

Первоначальное сшивание селезеночной вены с воротной предупреждает также застой (тромбоз) в селезеночной вене, следствием чего может быть образование коллатералей с развитием варикозного расширения вен подслизистого слоя свода желудка и пищевода. Такое осложнение имеет место при перевязке селезеночной вены, которая выполняется иногда при большой распространенности опухолевого процесса и неблагоприятном прогнозе исхода лечения, поскольку за оставшееся непродолжительное время жизни больного такие коллатерали не смогут образоваться.

Сущность способа поясняется примером.

Пациентка М., 1952 г.р. (И/Б №119) поступила в клинику ЦНИРРИ 02.12.2005 г. с диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы.

На основании проведенного исследования (ультразвуковое (УЗИ), спиральная компьютерная томография (СКТ), ангиографии) установлено наличие гигантской (20 см) опухоли крючковидного отростка поджелудочной железы. Принято решение о проведении панкреатодуоденальной резекции.

07.12.05 Начало - 11.00, окончание - 2.00 (08.12.05)

Операция: Лапаротомия по Starzl, гастропанкреатодуоденальная резекция с удалением опухоли поджелудочной железы (крючковидного отростка), резекцией и реконструкцией воротной и верхнебрыжеечной вены (формирование спленопортального и мезентерикокавального анастомозов), наложение гастроэнтероанастомоза, подвесной еюностомы, наружное дренирование панкреатического и общего печеночного протоков, дренирование брюшной полости.

Под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия по Starzl. Правое подпеченочное пространство занимает опухоль размерами до 20 см, которая оттесняет кпереди дистальную часть желудка, поджелудочную железу с 12-перстной кишкой и смещает книзу корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, правую почку. Головка поджелудочной железы не дифференцируется отдельно от опухолевого узла. Опухоль окружена большим количеством спаек после ранее выполненной эксплоративной операции и фиксирована к висцеральной поверхности печени, желчному пузырю, брыжейке поперечно-ободочной кишки.

С большими техническими трудностями мобилизован опухолевый узел вместе с дистальной 1/2 желудка, 12-перстной кишкой и головкой поджелудочной железы по Кохеру. Рассечена печеночно-желудочная связка. Произведена холецистэктомия от шейки с раздельной перевязкой пузырного протока и артерии. Перевязаны и пересечены правая желудочная и гастродуоденальная артерии. Дистальный отдел желудка мобилизован по малой кривизне до угла, по большой кривизне - до первой короткой артерии желудка. На этом уровне желудок прошит в поперечном направлении линейным скрепочным аппаратом «Eticon TLH-60» и дистальнее скрепочного шва пересечен. Дистальная культя желудка ушита обвивным швом. В печеночно-двенадцатиперстной связке пересечен в поперечном направлении расширенный до 10 мм общий печеночный проток (на 10 мм проксимальнее пузырного протока). Воротная вена на большом протяжении связана с капсулой опухолевого узла, «распластана» на нем. Проведены бранши сосудистого зажима вдоль передней стенки воротной вены в ретропанкреатическом ее отделе. Перешеек железы пересечен скальпелем над браншами зажима. Идентифицирована и взята на провизорную держалку селезеночная вена диаметром 12 мм. На раневой поверхности дистальной культи поджелудочной железы идентифицирован и канюлирован вирсунгов проток диаметром до 4,0 мм. Рядом с устьем основного протока определяется устье добавочного протока диаметром до 2,0 мм. Оба устья разделены тканевой перегородкой толщиной 1,0 мм. Перегородка рассечена на глубину 5 мм, после чего края стенок протоков по линии рассечения перегородки сшиты между собой атравматическими лигатурами PDS 6/0. Ткань поджелудочной железы местами имеет участки стеатонекрозов. В плоскости ее рассечения гемостаз достигнут с помощью прошивных лигатур. Нижнегоризонтальная часть 12-перстной кишки мобилизована до связки Трейца. На этом уровне 12-перстная кишка прошита в поперечном направлении линейным скрепочным аппаратом «Eticon TLH-30» и пересечена. Линия скрепочных швов перитонизирована. Опухолевый узел отделен по задней полуокружности от стенки нижней полой вены и аорты. Перевязаны и пересечены средние толстокишечные артерия и вены у места их отхождения от верхнебрыжеечных сосудов. При этом сохранилось кровоснабжение поперечной ободочной кишки за счет краевой сосудистой аркады. Опухолевый узел тупым и острым путем отделен от воротной вены и верхнебрыжеечных сосудов (вена и артерия). При этом на большом протяжении повреждена воротная вена (часть ее стенки по правой полуокружности иссечена в связи с плотным «подрастанием» капсулы опухоли). Также иссечен ствол верхней брыжеечной вены длиной 7 см до уровня его слияния с селезеночной веной. Препарат, включающий дистальную часть желудка, двенадцатиперстную кишку, головку поджелудочной железы, опухолевый узел, удален. Ушит протяженный краевой дефект ствола воротной вены. При этом ее просвет значительно сузился, что сопровождалось тромбозом и прекращением кровотока по селезеночной вене. Выполнена поперечная резекция суженного участка ствола воротной вены с участком селезеночной вены общей длиной 5,0 см. Удален тромб из селезеночной вены. Просвет воротной вены промыт раствором гепарина. В первую очередь сформирован конце-концевой спленопортальный анастомоз (в течение 15 мин) непрерывным швом (Prolen 6/0).

Восстановление портального кровотока подтверждено при интраоперационном УЗИ с доплерографией. В связи с большим дефектом ствола верхней брыжеечной вены (7 см) брыжеечный венозный кровоток восстановлен путем вшивания ствола верхней брыжеечной вены в боковую стенку нижней полой вены по типу конец-в-бок непрерывным сосудистым швом Prolen 6/0. Общая продолжительность сосудистой реконструкции составила 30 мин.

В связи с нестабильным состоянием системной гемодинамики у больной, связанной с большой кровопотерей (до 3,0 литров), решено не накладывать панкреатико- и билиодигестивный анастомозы. Оба протока (панкреатический и общий печеночный) дренирован наружу. Сформирован двухрядный впередиободочный гастроеюноанастомоз. Дистальнее него (в 40 см) наложена подвесная энтеростома. Контроль гемостаза. Счет материала и инструментов. Дренирование подпеченочного и левого поддиафрагмального пространств. Послойный шов операционной раны с выведением дренажей, билио- и панкреатикостом через дополнительные разрезы передней брюшной стенки. Асептическая повязка.

В послеоперационном периоде у больной отмечалось повышение уровня трансаминаз - следствие кратковременной ишемии печени, связанной с временным прекращением кровотока в системе воротной вены во время реконструктивного сосудистого этапа операции.

Через три недели больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Через 2 мес: состояние больной удовлетворительное, признаков рецидива опухоли не выявлено. По данным СКТ и ангиографии, оба венозных анастомоза проходимы. Перфузия печени в системе воротного кровотока удовлетворительная. Биохимические показатели крови в норме.

К настоящему времени пролечено 2 больных с опухолями головки поджелудочной железы. При контрольном обследовании признаков ишемии и нарушения функций печени у них не выявлено.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

1. Предотвращает развитие ишемии (некроза) печени, несмотря на необходимость выполнения резекции сосудов в системе воротной вены на большом протяжении, что выгодно отличает его от известных способов реконструкции.

2. Обеспечивает раннее восстановление воротного кровотока к печени за счет простоты выполнения спленопортального анастомоза (конец-в-конец).

3. Исключает возможность тромбозов брыжеечных вен и, как следствие, некрозов кишки.

4. Не требует использования аутовенозных вставок или сосудистых протезов и временных обходных шунтов.

Способ разработан в отделении оперативной хирургии ЦНИРРИ и прошел клиническую апробацию у двух больных с положительным результатом.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может найти применение при восстановлении кровотока в системе воротной вены после панкреатодуоденальной резекции. Для этого формируют спленопортальный анастомоз прямым сшиванием концов селезеночной и воротной вен с последующим созданием брыжеечного венозного оттока путем вшивания ствола верхней брыжеечной вены в боковую стенку нижней полой вены. Способ позволяет предотвратить ишемию печени и нарушение ее питания за счет раннего восстановления кровотока в системе воротного кровотока без использования аутовенозных вставок или сосудистых протезов, а также исключает возможность тромбоза брыжеечных вен и некрозов кишки.

Способ восстановления кровотока в системе воротной вены после панкреатодуоденальной резекции, включающий создание брыжеечного венозного оттока и формирование спленопортального анастомоза, отличающийся тем, что сначала формируют спленопортальный анастомоз прямым сшиванием концов селезеночной и воротной вен, а брыжеечный венозный отток осуществляют вшиванием ствола верхней брыжеечной вены в боковую стенку нижней полой вены.