СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НАГНОИВШИХСЯ ОСТАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ЭХИНОКОККЭКТОМИИ Российский патент 2007 года по МПК A61K33/14 A61K33/08 A61P1/16 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении нагноившихся остаточных полостей печени, а также при профилактике инфекционно-воспалительных осложнений хирургического лечения эхинококкоза печени.

Эхинококкоз печени является тяжелым паразитарным заболеванием, его хирургическое лечение традиционными методами сопровождается частыми инфекционно-воспалительными осложнениями (27%). (А.З.Вафин, Е.В.Левченко, А.Н.Айдемиров. Прогнозирование и профилактика инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений в хирургии эхинококкоза печени. Проблемы эхинококкоза. Материалы международной научно-практической конференции. Махачкала, 2000, с.32-33). Одной из основных причин высокого процента осложнений хирургического лечения эхинококкоза печени является недостаточная эффективность применяемых антибактериальных препаратов на фоне широкого распространения антибиотикорезистентной микрофлоры. В связи с этим возникает необходимость поиска новых, более эффективных и патогенетически обоснованных методов комплексного воздействия на возбудителей хирургической инфекции в остаточной полости печени после полузакрытой эхинококкэктомии.

По данным литературы существует ряд различных способов антисептической обработки фиброзных (остаточных) полостей печени после эхинококкэктомии. В обобщенном виде их можно классифицировать следующим образом: применение химических, физических и биологических факторов борьбы с инфекционно-воспалительными осложнениями. Это использование 2% р-ра формалина; 96% р-ра этанола; 5% р-ра йода; 30% р-ра натрия тиосульфата; 1% р-ра диоксидина; 0,05% хлоргексидина; 0,1% фурагина; лазерное облучение; ультразвуковая кавитация; термическая обработка паром; криодеструкция (М.Е.Ничитайло и др. Хирургическое лечение эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатологии, 2001, Т.6, №1, с.40-41. Использование углекислого лазера, Ордабеков С.О. Хирургическое лечение эхинококковой кисты с использованием высокоэнергетического углекислого лазера. // Хирургия, 1991, №11). С целью профилактики гнойно-септических осложнений хирургического лечения эхинококкоза печени применяли плазменные технологии - плазменную обработку фиброзной капсулы, когда одновременно с высокотемпературной плазмой в среде инертного газа продуцируется мощное ультрафиолетовое излучение, из кислорода в воздухе в зоне воздействия образуется озон, сочетание этих факторов оказывает выраженное антисептическое воздействие. (А.П.Айдемиров. Эхинококкэктомия из печени с применением плазменных технологий // Хирургия, 2000, №8). Использование местно «губки антисептической с гентамицином», препарата, который был изготовлен на основе желатиновой субстанции (П.Н.Зубарев, С.А.Иванов, И.Г.Игнатович. Новые методы хирургического лечения эхинококковых кист печени // Вестник хирургии, 2001, №6). Известно также использование различных биологических факторов (В.К.Гостищев, А.В.Стреляева, Н.В.Чебышев и др. Биологический подход к хирургическому лечению эхинококкоза печени // Анналы хирургии, 1998, №6, с.45-50).

Однако наиболее традиционными и наиболее широко используемыми на данное время средствами профилактики и борьбы с инфекционно-воспалительными осложнениями хирургического лечения эхинококкоза печени, на наш взгляд, продолжают оставаться применение 2% р-ра фурацилина с 0,05% хлоргексидина, 1% диоксидина и протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин и т.д.).

Вышеуказанные аналоги имеют следующие недостатки.

С целью антисептической обработки при гнойно-септических осложнениях со стороны остаточной полости печени применяются наиболее часто химические средства: 2% р-р фурацилина, 1% р-р диоксидина (К.К.Курбанбердыев, Н.Х.Комеков, А.П.Пашыков и др. Чрескожно-чреспеченочное пункционное лечение нагноившейся остаточной полости печени под контролем эхографии и компьютерной томографии. Проблемы эхинококкоза. Материалы международной научно-практической конференции. Махачкала, 2000, с.74-75). Ликвидация нагноившихся остаточных полостей после эхинококкэктомии из печени (Ф.А.Ильхамов, А.И.Икрамов. Проблемы эхинококкоза. Материалы международной научно-практической конференции. Махачкала, 2000, с.59-60).

Все вышеописанные методики сопровождаются применением высокодействующих агентов, имеющих несомненное побочное гепатотоксичное воздействие на саму паренхиму печени. В большинстве случаев необходимость в антисептической обработке фиброзной капсулы возникает, в основном, когда имеет место осложнение со стороны паразитарной кисты - ее нагноение, т.е. в третью фазу жизнедеятельности (М.Ю.Гилевич), или при наличии поздних осложнений хирургического лечения эхинококкоза печени - при нагноении остаточной полости. Известно, что именно в III фазе жизнедеятельности гельминта и при нагноении остаточной полости развиваются наиболее выраженные изменения в перикистозной зоне, наблюдается перипортальный хронический гепатит с фибротизацией междольковой стромы, с обратимыми изменениями мелкоочагового характера (A.M.Шахназаров, М.А.Хамидов, Х.А.Шахназарова, Х.А.Хамидова. Морфологические и гистохимические изменения в печени при эхинококкозе в зависимости от биологического состояния паразита. Проблемы эхинококкоза. Материалы международной научно-практической конференции. Махачкала, 2000, с.139-140). Как видно из вышесказанного, использование в этот период для обработки фиброзной капсулы печени препаратов и действующих факторов с антисептической целью, которые обладают выраженными гепатотоксическим эффектами, крайне нежелательно во избежание усугубления развивающихся дистрофических, метаболических нарушений в паренхиме печени - дисрегенераторных, цирротических процессов.

Характеристика прототипа

Наиболее близким к нашему методу является способ, предложенный Ю.А.Пархисенко, А.А.Глуховым, В.В.Новомлинским, И.П.Мошуровым, применяемый для лечения абсцессов печени. (Диагностика и лечение абсцессов печени. // Хирургия, 2000, №8, с.35-38).

Описание прототипа

Способ-прототип заключается в следующем: с целью лечения абсцессов печени в послеоперационном периоде после установления поликанальной промывной системы производят программированное гидропрессивное промывание остаточной полости озонированными растворами. Продолжительность гидропрессивного озонового воздействия 4-7 минут. Средняя продолжительность лечения 4,7 суток. До и после лечения производилось изучение результатов бактериологического анализа.

Критика прототипа

С целью наиболее выраженного антисептического воздействия использовалось применение гидропрессивных технологий, т.е., промывание остаточной полости высоконапорными озонированными растворами.

Применение высоконапорной гидропрессивной обработки остаточной полости может способствовать травматизации стенок фиброзной капсулы, открытию желчных свищей, желчеистечению, развитию холангита, кровотечению в фиброзную полость, а также неблагоприятно сказываться на сокращении остаточной полости.

Цель предлагаемого в качестве изобретения способа заключается в разработке способа антисептической обработки остаточной полости после эхинококкэктомии печени, который обладает выраженным антимикробным действием и наименее травматичным и гепатотоксичным эффектом.

Сущность изобретения.

Сущность изобретения заключается в том, что предлагается способ лечения нагноившихся остаточных полостей печени после эхинококкэктомии с использованием озонированного 0,9% р-ра NaCl в количестве 200,0 мл, в концентрации озона 5 мг/л, в мелкодисперсной фазе.

При имеющем место нагноении остаточной полости печени после полузакрытой эхинококкэктомии производится обработка остаточной полости озонированным раствором: 0,9% NaCl. Озон за счет своих высоких окислительных свойств оказывает бактерицидное действие. В результате окисления белков и липидов происходит деструкция цитоплазматических мембран микроорганизмов при воздействии на них озона (Э.А.Аптасаров, С.А.Жамалов, А.К.Алимжанов. Озонотерапия хирургической инфекции. В сб.: Актуальные вопросы хирургической инфекции. Семипалатинск. 1991, с.16-17).

Озонирование физиологического раствора достигается барботированием 200,0 мл в течение 15 минут озонокислородной смесью в концентрации 5000 мкг/л. Озонирование производилось на аппарате «(АОТ-Н-01-Арз-01/1) Медозонс ВМ», производства ОАО «Арзамасский приборостроительный завод»; сертификат соответствия № POCC.RV. (ME 34В 00214). Концентрация озона в физиологическом растворе 5 мг/л. Концентрацию озона в 0,9% растворе NaCl измеряли сразу же после барботирования на измерителе концентрации озона «Неселективный фотометр НФ-254/1», производства ЗАО «НПП «Циклон-Прибор». Для увеличения получаемого эффекта после промывания остаточной полости озонированным физиологическим раствором 200,0 мл в концентрации 5 мг/л дополнительно производили обработку фиброзной капсулы мелкодисперсной взвесью озонированного 0,9% NaCl, с размерами частиц 0,5-10 мкм. Применение озонированного физиологического раствора в мелкодисперсной фазе способствует увеличению, примерно, в 200 раз активной поверхности воздействия получаемого антисептического раствора, а также эффективному проникновению антисептика в сладки и карманы остаточной полости, которые всегда имеют место, что практически невозможно при использовании традиционных промывных методик.

Мелкодисперсную взвесь озонированного 0,9% NaCl получали при помощи специальной установки, которая состоит из ультразвукового ингалятора ИУП-01 М, предназначенного для создания мелких мелкодисперсных аэрозолей с размерами частиц 0,5-10 мкм, в которую набирается 50,0 мл физиологического раствора и подается озонокислородная смесь в концентрации 5000 мкг/л из аппарата «(АОТ-Н-01-Арз-01/1) Медозонс ВМ». На выходе установки получается мелкодисперсная взвесь озонированного физиологического раствора, которая при помощи поливинилхлорированной трубки через переходник подсоединяется к дренажной трубке из остаточной полости печени.

Первым этапом производили промывание остаточной полости через дренажную трубку озонированным раствором 0,9% NaCl 150,0 ml, в концентрации 5 мг/л, затем дренажную трубку через специальный переходник подсоединяли к установке для получения мелкодисперсной взвеси и производили обработку фиброзной капсулы в течение 15 минут мелкодисперсной взвесью озонированного физиологического раствора. Параллельно с местным применением озонированного физиологического раствора производился курс инфузионной терапии путем внутривенного капельного введения озонированного 0,9% раствора NaCl 200,0 ml в концентрации 3 мг/л, однократно в сутки. Курс лечения 9-11 дней.

До начала и по окончании курса лечения производился мониторинг высеваемой флоры отделяемого из остаточных полостей. В результатах бактериологического анализа до применения озонированного физиологического раствора по видовой принадлежности можно отметить высеваемую флору: стафилококк (38,5%), синегнойная палочка в виде монокультуры и в ассоциациях (26%), pseudomonas aeregenosae (13%), kiebsiella pneumoniae (12,5%), стрептококки (4,5%), кишечная палочка (4%), гемофильная палочка (1,5%).

В дальнейшем для изучения воздействия озонированного физиологического раствора на стенки фиброзной капсулы поводили гистологические исследования, где отмечалось: активация макрофагальной реакции, усиление пролиферации фибробластов, рост грануляционной ткани, усиление фагоцитоза бактерий и некротического детрита макрофагами. При анализе посевов отделяемого из остаточных полостей, на фоне применения озонированного физиологического раствора, было отмечено повышение чувствительности флоры на антибиотики. Гепатотоксическое влияние озонированного физиологического раствора в концентрации 5 мг/л, применяемое с целью обработки фиброзной капсулы, отмечено не было. После окончания курса лечения посевы отделяемого и смывы из остаточных полостей роста бактерий не дали.

Пример конкретного выполнения способа.

Способ, предлагаемый в качестве изобретения, был применен с целью антисептической обработки нагноившихся остаточных полостей печени 17 больным на кафедре общей хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, на базе Республиканского гепатоэндоскопического центра. Курс лечения составил в среднем 9,7 к/д.

Пример: Больной Ильдаров М.М., 31 год, поступил в стационар 8/12/04 с направительным диагнозом: Состояние после полузакрытой эхинококкэктомии правой доли печени, постэхинококкэктомический синдром, нагноение остаточной полости правой доли печени. При поступлении больной предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,8 градусов по Цельсию, постоянные тупые боли умеренного характера в области правого подреберья, сниженный апптетит, слабость. Anamnesis morbi: 5/10/04 произведена операция полузакрытая эхинококкэктомия правой доли печени. Был выписан с дренажной трубкой под динамическое наблюдение. Находился на амбулаторном лечении, получал промывание остаточной полости 2% р-ром фурацилина 100,0 ml, 1% р-ром диоксидина 20,0 ml, однократно в сутки, через день. По дренажу за сутки до 50,0 ml густого отделяемого, зеленоватого цвета. Отделяемое из остаточной полости отправлено на бактериологичесокое исследование. Посев дал рост флоры - kiebsiella pneumoniae. На УЗИ: печень 16,5 см, контуры неровные, паренхима диффузно неоднородная, гиперэхогенная, в правой доле в проекции VII сегмента определяется овальное жидкостное образование с толстой до 5 мм неплотной стенкой, с неоднородной «густой» внутренней структурой, размерами до 8,8×8,5 см в диаметре.

Больному со дня поступления начаты ежедневные промывания остаточной полости озонированным 0,9% NaCl 150,0 ml, в концентрации озона в физиологическом растворе 5 мг/л. После промывания остаточной полости производилась обработка фиброзной капсулы мелкодисперсной взвесью озонированного физиологического раствора. Местное лечение сочеталось с инфузионной терапией внутривенного капельного введения озонированного 0,9% р-ра NaCl 200,0 ml, в концентрации 3 мг/л, один раз в сутки. На четвертые сутки после начала курса лечения нормализовалась температура тела, улучшился аппетит. На десятые сутки произведено ультразвуковое исследование: печень 16 см, контур неровный, паренхима с диффузно неоднородными изменениями, гиперэхогенная, в правой доле в проекции VII сегмента определяется гипоэхогенное образование размерами 2,2×1,8 см, с неровными нечеткими контурами, дренажная трубка в полости образования. По дренажу на десятые сутки отделяемого нет. Смыв из остаточной полости отправлен на бактериологическое исследование. Под контролем эндоскопа взята биопсия из стенки фиброзной капсулы для гистологического исследования. Дренажная трубка удалена. Больной в удовлетворительном состоянии на 11 сутки выписался домой. Результат бактериологического исследования смыва из остаточной полости - посев роста бактерий не дал.

Полезность изобретения

Предлагаемый способ позволяет осуществлять антисептическую обработку остаточной полости печени методом с наибольшей антибактериальной активностью и наименьшей травматичностью и токсичностью для паренхимы печени.

В изобретении используются признаки, которые позволяют решить поставленную цель, а именно - разработать способ антисептической обработки остаточной полости после эхинококкэктомии, который обладает выраженным антимикробным действием и наименее травматичным и гепатотоксичным эффектом.

Используемые концентрации озона в физиологическом растворе (5 мг/л) не оказывают токсического действия на паренхиму печени, а напротив, способствуют более благоприятному течению инфекционно-воспалительного процесса как за счет высокого бактерицидного воздействия озона на микрофлору в остаточной полости, так и за счет защитного действия озона на печень. При использовании озонированного физиологического раствора повышается проницаемость мембран гепатоцитов, происходит стимуляция гликогенолитического пути энергообеспечения, улучшается состояние микроциркуляторного русла печени, повышается активность каталазы, активизируется микросомальная система печени, повышается детоксикационная функция, устраняются явления тканевой гипоксии в перикистозной зоне.

Использование при программированной обработке нагноившихся остаточных полостей печени озонированного физиологического раствора в мелкодисперсной фазе способствует эффективной и нетравматичной санации фиброзной капсулы, предупреждая вскрытие желчных свищей, желчеистечение, развитие холангита, кровотечения в фиброзную полость. Мелкодиспесрсная взвесь озонированного физиологического раствора не оказывает влияния на сроки сокращения остаточной полости, а наоборот, способствует ее более быстрой инволюции за счет стимуляции репаративных процессов в печени. Изучая гепатоциты на субклеточном уровне через сутки после озонирования, обнаружены гипервезикуляция и гипертрофия цистерн эндоплазматического ретикулума, гиперплазия микротелец (пероксисом) и митохондрий, новообразования гликогена в резорбирующихся жировых включениях, признаки повышенной функциональной активности ядер.

Предложенный способ лечения нагноившихся остаточных полостей печени после полузакрытой эхинококкэктомии позволяет ослабить или исключить используемую антибиотикотерапию, что имеет немаловажное значение для функциональной «разгрузки» печени, так как уже имеются функциональные расстройства при наличии интраорганного воспалительного процесса. При исследовании чувствительности к антибиотикам выделенные культуры с посевов из остаточных полостей в большинстве случаев характеризовались полирезистентностью. На третьи-четвертые сутки лечения озонированным физиологическим раствором антибиотикограммы свидетельствовали о существенном повышении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Признаки, отличительные от прототипа:

1. Применяют озонированный физиологический раствор;

2. Используют концентрацию озона в 200 мл 0,9% растворе NaCl - 5 мг/л.

3. Озонированный физиологический раствор используют в мелкодисперсной фазе, с размерами частиц 0,5-10 мкм, что способствует увеличению в 200 раз активной поверхности воздействия получаемого антисептического раствора, а также эффективному проникновению антисептика в складки и карманы остаточной полости, что практически невозможно при использовании традиционных промывных методик.

4. Применение мелкодисперсной взвеси предупреждает травматизацию стенок фиброзной капсулы.

Информация, принятая во внимание

Ю.А.Пархисенко, А.А.Глухов, В.В.Новомлинский, И.П.Мошуров. Диагностика и лечение абсцессов печени. // Хирургия, 2000, №8, с.35-38. - прототип.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается лечения нагноившихся остаточных полостей печени после эхинококкэктомии. Для этого после эхинококкэктомии осуществляют обработку остаточных полостей печени озонированным 0,9% раствором NaCl, причем используют мелкодисперсную взвесь этого раствора с концентрацией озона 5 мг/л, с размером частиц 0,5-10 мкм. Способ обеспечивает увеличение активной поверхности воздействия раствора и, как следствие, эффективное проникновение антисептика в складки остаточной полости без травматизации стенок фиброзной капсулы.

Способ лечения нагноившихся остаточных полостей печени после эхинококкэктомии, включающий обработку остаточных полостей печени озонированным 0,9%-ным раствором NaCl, отличающийся тем, что используют мелкодисперсную взвесь этого раствора с концентрацией озона 5 мг/л, с размером частиц 0,5-10 мкм.