СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ НЕВИЗУАЛИЗИРУЕМОГО ФИБРИНОЗНОГО ЭКССУДАТА ВО ВЛАГЕ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ГЛАЗА Российский патент 2007 года по МПК A61N5/67 A61F9/00 A61B3/10 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для выявления невизуализируемого фибринозного экссудата, находящегося во влаге передней камеры глаза.

Известно, что при лечении осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах происходит выпадение фибрина из сосудов радужки и цилиарного тела, что ведет к возникновению сращений зрачкового края радужки с капсульным мешком, а при наличии ИОЛ - и с линзой. В результате возникает бомбаж радужки из-за отсутствия сообщения между передней и задней камерами и, как следствие, заращение угла передней камеры и развитие вторичной глаукомы. При этом продукты воспалительного процесса из глаза не удаляются, поддерживается воспалительный процесс, глаз постепенно погибает. Избыточный фибринозный экссудат в передней камере глаза может появляться также после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика.

Лечение при этом направлено на устранение экссудата в передней камере глаза путем медикаментозного лечения, включая стероидную терапию, инъекции антибиотиков, форсированные инстилляции, фонофорез, бетатерапию.

Однако эти мероприятия не гарантируют полного отсутствия плоскостных задних синехий по зрачковому краю - сращение и заращение зрачка, что может привести к образованию зрачковой пленки, увеличению ВГД.

Может формироваться плотная фибринозная ретрокорнеальная пленка, причиной формирования которой считают травму десцеметовой оболочки с регенерацией пласта эндотелия в переднюю камеру в виде стекловидной мембраны или трансформацию его в волокнистую ткань (Войно-Ясенецкий В.В. - О новообразовании десцеметовым эндотелием стекловидных мембран и многослойной волокнистой ткани) // Офтальмологический журнал, - 1970. - №7. - С. 551-573.).

После повреждения роговицы в результате операции или травмы могут образовываться ретрокорнеальные мембраны. В 4,0-60,0% случаях они встречаются после кератопротезирования (Бедило В.Я. - Поздние осложнения сквозного протезирования бельм. // Офтальмологический журнал, - 1976. - №8. - С.580-581.). Они значительно снижают остроту зрения (Гундорова Р.А. - Отдаленные результаты оптического эктопротезирования. // Офтальмологический журнал, - 1979, - №7. - С. 396-399).

Кроме того, причинами ретропротезных и ретрокорнеальных пленок могут быть остатки хрусталиковых масс и капсулы после экстракции катаракты, организовавшийся воспалительный экссудат или кровь (Пучковская Н.А. и др. - Отдаленные результаты кератопротезирования. // Офтальмологический журнал, - 1979, - №7. - С.388-391), а длительный контакт передней пограничной мембраны стекловидного тела с эндотелием роговицы приводит к образованию плотной ретрокорнеальной фибринозной мембраны и к перерождению эндотелия с задней коллагенозной пролиферацией (Snip R.G. et al. - Retrocorneal fibrosis membrane in the vitreous syndrome. // Amer. J. Ophthalmol., - 1975, - V.79, - №2, - Р.233-244).

Таким образом, для предотвращения тяжелых последствий, связанных с образованием фибрина в передней камере, необходимо проведение мероприятий, направленных на его устранение. Для этого используются различные лечебные мероприятия как терапевтического характера, так и предусматривающие разрушение фибринозных пленок и фибрина хирургическим путем, в том числе, с помощью лазерного воздействия.

Наличие сформировавшихся пленок легко определить при осмотре, поскольку они хорошо видны. Выпавший в переднюю камеру фибрин можно визуализировать при обычном осмотре с помощью щелевой лампы.

Однако, как показывают наши клинические наблюдения, после того, как фибрин в передней камере визуально разрушен, например, с помощью ИАГ-лазера, через некоторое время в передней камере может вновь появиться фибрин, что требует проведения дополнительного лечения, часто хирургического, которое к тому же не всегда может быть успешным. Фибрин, находящийся во влаге передней камеры и не невизуализируемый, не идентифицируется при обычном осмотре с помощью щелевой лампы и по прошествии некоторого времени оформляется в виде фибринозных пленок со всеми вытекающими из этого последствиями.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа выявления невизуализируемого фибринозного экссудата, находящегося в передней камере глаза.

Техническим результатом предлагаемого способа является выявление невизуализируемого фибринозного экссудата, что определяет дальнейшую тактику лечения.

Технический результат достигается за счет воздействия излучением ИАГ-лазера в определенном режиме до появления парогазового пузырька или пузырьков и оценкой его передвижения во влаге передней камеры глаза.

В уровне техники не были обнаружены технические решения, направленные на решение задачи выявления невизуализируемого фибринозного экссудата во влаге передней камеры глаза.

Основой для предлагаемого изобретения послужили клинические наблюдения при проведении ИАГ-лазерной дисцизии фибринозных пленок, возникающих в передней камере после экстракции катаракты на поверхности ИОЛ после ее имплантации. В наших наблюдениях ретроспективно была выявлена связь между повторным выпадением фибрина во влаге передней камеры после его предшествующей дисцизии и характером движения парогазовых пузырьков, образующихся при ИАГ-лазерном воздействии, направленном на разрушение имеющегося и видимого обычным способом фибрина. Оказалось, что в том случае, когда во время ИАГ-лазерного воздействия, направленного на дисцизию имеющихся хорошо идентифицируемых фибринозных пленок, образующиеся при этом парогазовые пузырьки не продвигаются в сторону верхнего полюса угла передней камеры глаза, а фиксируются в зрачковой и паразрачковой зонах, фибрин через некоторое время выпадает в переднюю камеру повторно. В том случае, когда парогазовые пузырьки перемещаются в сторону верхнего полюса угла передней камеры глаза, в последующем не отмечается выпадения фибрина. Из этого следует косвенным образом, что после дисцизии фибринозных пленок в передней камере глаза может дополнительно оставаться не видимый обычным способом фибринозный экссудат, находящийся в водорастворимой фазе, который является основой для последующего образования фибринозных пленок, что требует проведения дополнительного, чаще всего хирургического, лечения.

Выявление невизуализируемого фибринозного экссудата у больных, у которых возможно появление фибринозных пленок, позволяет определить тактику лечения, направленную на предупреждение образования таких пленок, избежать хирургических методов лечения и таким образом улучшить результаты лечения заболеваний и состояний, которые могут сопровождаться выпадением фибрина во влагу передней камеры глаза.

Способ осуществляют следующим образом. У больного с потенциальной возможностью выпадения фибрина в переднюю камеру глаза проводят следующее исследование. Голову больного фиксируют на ИАГ-лазере в области подбородка и лба. Взор устанавливают прямо. Производят фокусировку рабочего излучения ИАГ-лазера и под местной анестезией в виде инстилляций раствора дикаина под контролем контактной линзы Абрахама для воздействия на передний отрезок глаза или без нее проводят импульсное ИАГ-лазерное воздействие на влагу передней камеры глаза.

ИАГ-лазерное излучение осуществляют в виде импульсов энергией 2-10 мДж с диаметром фокального пятна менее 10-20 мкм, при этом параметры подбирают так, чтобы появился парогазовый пузырек или пузырьки. После появления пузырька/ов оценивают его/их перемещение в направлении верхнего полюса угла передней камеры. В том случае, если образовавшийся пузырек или пузырьки не перемещаются в сторону верхнего полюса угла переднего полюса глаза и фиксируется в зрачковой или паразрачковой зонах, считают, что во влаге передней камеры имеется фибринозный экссудат. Если пузырек или пузырьки перемещаются в сторону верхнего полюса угла переднего полюса глаза, то считают, что фибринозный экссудат в передней камере отсутствует. Выявление во влаге передней камеры фибринозного экссудата определяет дальнейшую тактику лечения, направленную на предотвращение образования фибрина.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами

Пример 1.

Больному Б. проведена экстракапсулярная экстракция катаракты OS с имплантацией ИОЛ 20 D. Пациент получал стандартную послеоперационную терапию. Острота зрения 0,6. На третьи сутки отмечено появление тонкой фибринозной пленки на передней поверхности искусственного хрусталика. Острота зрения снизилась до 0,3.

На пятые сутки проведена ИАГ-лазерная дисцизия фибрина. Пленка удалена полностью. Острота зрения повысилась до 0,7. Энергия импульсов 4-6 мДж. Количество импульсов 35. Во время проведения ИАГ-лазерной операции отмечалось, что парогазовые пузырьки, образовавшиеся во влаге передней камеры, не поднимаются к верхнему полюсу, а фиксируются в зрачковой и паразрачковой зонах.

На следующий день после дисцизии передняя поверхность ИОЛ и зрачковая зона были закрыты рыхлыми фибринозными массами. Проводилась интенсивная противовоспалительная и рассасывающая терапия.

Больной выписан через 14 дней. Острота зрения 0,1. Передняя поверхность ИОЛ закрыта плотной беловатой пленкой.

Через 2 месяца после операции проведено два сеанса ИАГ-лазерной дисцизии вторичной катаракты. Энергия 4-10 мДж. Количество 70 и 90. Интервал между сеансами 7 дней. Острота зрения 0,8 н/к. Все это время больной получал дополнительную противовоспалительную и гипотензивную терапию. Данный пример отражает связь между отсутствием перемещений парогазовых пузырьков в сторону верхнего полюса угла передней камеры глаза и повторным появлением фибрина, что косвенно свидетельствует о том, что после разрушения видимого фибрина во влаге передней камеры оставался фибринозный экссудат, находящийся в водорастворимой фазе и который в дальнейшем организовался в фибрин.

Пример 2.

Больной М. проведена экстракапсулярная экстракция катаракты OD с имплантацией ИОЛ 21 D. Острота зрения 0,9. На третьи сутки отмечено появление тонкой фибринозной пленки на передней поверхности ИОЛ. Острота зрения 0,4.

На пятые сутки проведена ИАГ-лазерная дисцизия фибринозной пленки на передней поверхности ИОЛ. Отмечено, что парогазовые пузырьки поднимаются свободно к верхнему полюсу угла передней камеры. Энергия 2-8 мДж. Количество импульсов 52. Проводилась стандартная послеоперационная терапия. Острота зрения 0,8-0,9.

Больная выписана на седьмые сутки. В течение месяца получала стандартную противовоспалительную терапию. Через два месяца острота зрения 0,8. Данный пример подтверждает, что наличие передвижения газовых пузырьков в сторону верхнего полюса угла передней камеры глаза свидетельствует об отсутствии во влаге передней камеры фибринозного экссудата, находящегося в водорастворимой фазе, что не привело в дальнейшем к образованию фибринозных пленок у данной больной.

Пример 4.

Больному Н. проведена экстракапсулярная экстракция катаракты OD с имплантацией ИОЛ 23 D. Острота зрения 0,5. На четвертые сутки глаз выглядит удовлетворительно и не вызывает опасений. Решается вопрос о выписке пациента на амбулаторное долечивание.

1,5 года назад больному на OS была проведена подобная операция. Ранний послеоперационный период протекал без отмеченных осложнений. В момент повторной госпитализации на OS имелась деформация зрачка и смещение его вверх, спайки по зрачковому краю и сращение с роговицей, плотная задняя капсула. Острота зрения 0,2-0,3, притом, что в раннем послеоперационном периоде она была 0,4-0,5.

Можно было предположить, что в позднем послеоперационном периоде на этом глазу прошел неконтролируемый воспалительный процесс. Учитывая такой анамнез, решили уточнить состояние воспаления оперированного OD.

Проведена проба ИАГ-лазером. Энергия импульса 2 мДж. Луч лазера фокусировали во влагу передней камеры OD на расстоянии 1,5-2,0 мм от эндотелия над зоной зрачка. Произведено 4 импульса.

Образовавшиеся в результате воздействия парогазовые пузырьки фиксировались во влаге передней камеры. Тест определил наличие во влаге передней камеры вязкого субстрата, указывающего на активный процесс фибринообразования. Было назначено дополнительное противовоспалительное и рассасывающее лечение. Больной выписан на пятые сутки.

Через три месяца OD спокоен, роговица прозрачна, передняя камера глубокая, равномерная, зрачок округлой формы, реакция на свет живая. ИОЛ стоит правильно, задняя капсула несколько уплотнена. Острота зрения 0,6.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет выявить визуально не определяемый фибринозный экссудат, находящийся во влаге передней камеры в водорастворимой фазе и способный в дальнейшем привести к образованию фибринозных пленок. Своевременное выявление такого экссудата определяет тактику лечения, направленного на предупреждение образования фибрина в передней камере глаза и позволяет сократить число осложнений, приводящих к потере зрения и необходимости повторных хирургических вмешательств.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для выявления невизуализируемого фибринозного экссудата во влаге передней камеры глаза. Осуществляют воздействие на влагу передней камеры импульсами ИАГ-лазера. Энергия импульса составляет 2-10 мДж, диаметр фокального пятна - 10-20 мкм до появления парогазового пузырька или пузырьков. Производят оценку его/их перемещения в направлении верхнего полюса угла передней камеры. Выявляют фибринозный экссудат при отсутствии такого перемещения и фиксации пузырька/ов в зрачковой или паразрачковой зонах. Способ обеспечивает выявление фибринозного экссудата при отсутствии его визуализации.

Способ выявления невизуализируемого фибринозного экссудата во влаге передней камеры глаза, включающий воздействие на влагу передней камеры импульсами ИАГ-лазера с энергией 2-10 мДж и диаметром фокального пятна 10-20 мкм до появления парогазового пузырька или пузырьков, оценку его/их перемещения в направлении верхнего полюса угла передней камеры и выявление экссудата при отсутствии такого перемещения и фиксации пузырька/ов в зрачковой или паразрачковой зонах.