СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ УЩЕМЛЕНИЯ РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ ЗАДНЕКАМЕРНОЙ ИОЛ Российский патент 2005 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для устранения причин ущемления заднекамерной интраокулярной линзы ее радужкой по задней поверхности ИОЛ и восстановления положения радужной оболочки относительно ИОЛ.

Известно, что целью оперативного лечения катаракты является извлечение помутневшего хрусталика из глаза. Существуют два основных способа экстракции катаракты: экстракапсулярный и интракапсулярный (Егорова Э.В. - Комплексное хирургическое лечение стационарных травматических катаракт с использованием интраокулярной коррекции. // Дисс... докт. мед. наук, - М., - 1979, - С.56-120).

После успешного хирургического вмешательства по поводу катаракты возникает состояние, называемое афакией. Оптическая коррекция может быть произведена с помощью очков, контактной линзы, операции кератофакии и интраокулярной линзы (Волков В.В. и др. - О показаниях, технике, клинических и реабилитационных аспектах керато- и факопротезирования.// Офтальмологический журнал, - 1979, - № 7, - С.399-403).

Известно по данным статистики, что вывих или подвывих интраокулярной линзы, связанный с захватом ИОЛ радужкой, является специфическим осложнением послеоперационного периода в 5-13,6% случаев и составляет примерно одинаковое количество как после удаления старческих, осложненных, врожденных катаракт, так и после удаления травматических катаракт (Федоров С.Н. и др. - Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. // М., - 1985, - С.287-290).

Считают, что причинами образования такой патологии являются воздействие простагландинов при отсутствии купирования воспалительной реакции, необоснованное использование пролонгированных мидриатиков и неправильная установка ЗКЛ с раздражением цилиарного тела или неполным удалением частиц передней капсулы, вызывающие захват, а потом и смещение радужки относительно ИОЛ (Гундорова Р.А. и др. - Современная хирургическая тактика лечения травматических катаракт. // Вестник офтальмологии, - 1984, - № 4, - С.28-31).

Федоров С.Н. с соавторами использовал методику освобождения захвата радужки с задней поверхности ИОЛ. Ее проводят в операционном блоке, где после подготовки больного через операционную рану роговицы проводят шпатель спереди назад, освобождают спайки (если таковые имеются), захватывают радужку, находящуюся на задней поверхности ИОЛ, и выводят сзади наперед, при этом постоянно поддерживают натяжение радужки, чтобы создать эластичный переход от задней поверхности ИОЛ на переднюю, по окончании перемещения при необходимости осуществляют иридопластику для избежания атонии зрачка или повторного захвата радужкой ИОЛ, а также дислокации ИОЛ ввиду отсутствия барьерного эффекта тканями радужной оболочки (Федоров С.Н., Егорова Э.В. - Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. // М., - 1992, - С.102-112). Этот способ взят за ближайший аналог.

Однако проведение представленных способов связано с нарушением целостности оболочек глазного яблока, интраокулярным вмешательством и разрушением спаек с последующим объемным смещением радужной ткани зрачка относительно гаптической части ЗКЛ. При этом существует большая доля вероятности образования осложнений, способных привести глаз к гибели.

Предлагаемый способ позволяет осуществить освобождение защемленной радужки от спаек, смещение радужки от задней поверхности ЗКЛ на переднюю без нарушения целостности оболочек глаза с минимальной травматизацией и под контролем офтальмохирурга.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение травматичности оперативного вмешательства, упрощение манипуляции.

Технический результат достигается за счет освобождения от спаек неинвазивным ИАГ-лазерным воздействием, возникших в зоне контакта защемленной радужки и ИОЛ, смещения части радужки от задней поверхности к передней.

Способ осуществляют следующим образом.

В амбулаторных условиях под местной анестезией раствора дикаина и с контролем контактных линз для переднего отрезка используют ИАГ-лазерное воздействие с энергией от 0,5 до 8,0 mJ, освобождая витреорадужную шварту и спайки, которые вызвали смещение радужки от своего нормального положения и фиксирующие смещенную радужку, если они есть. Возможно также разрушение ущемленной задней капсулы хрусталика, которая может поддерживать воспалительный и фиксирующий эффект. После освобождения радужки проводят ИАГ-лазерное воздействие ударной волной на край радужки за ИОЛ, наиболее близко расположенный к точке перехода на заднюю поверхность ЗКЛ. При этом наблюдается эффект "выдавливания" ткани радужки от задней поверхности к передней. Освобождаясь в этом месте, зрачковый край радужки подтягивается к гаптическому краю ИОЛ, то есть смещается. Для облегчения ИАГ-лазерного воздействия рекомендуется использовать кратковременно действующие мидриатики.

При затруднении дальнейшего процесса в одной точке, ИАГ-лазерное воздействие на радужку можно начать с другой стороны. При соединении смещаемых частей радужки перетягивание большого фрагмента осуществляется гораздо легче.

По окончании лазерной операции назначают миотики и противовоспалительные глазные препараты.

Пример. Больной Пр-тов, 48 лет, поступил в специализированное офтальмологическое отделение с диагнозом: правый глаз - последствия контузии глазного яблока II степени, сублюксация травматической катаракты, деструкция стекловидного тела. Острота зрения ОД // ОС=0,02 н/к // 0,8; ВГД ОД // ОС=24 // 20 мм рт.ст. Из анамнеза получил тупую травму правого глаза три года назад при ударе колесом от автомобиля в момент смены автопокрышек. В течение первых трех месяцев зрение ОД нормализовалось до 0,6 и ВГД отмечалось 22 мм рт.ст. Через два года после травмы острота зрения ОД снизилась до 0,2 и показатели ВГД соответствовали 24 мм рт.ст.

После проведенного обследования больному предложена операция по удалению осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ, так острота зрения левого глаза была 0,8 и очковая коррекция считается неадекватной в данном случае.

В операционной под местной анестезией проведен разрез роговицы по классическому подходу в данной операции, цистотомом вскрыта передняя капсула хрусталика и ядро выведено с помощью иглы-гарпуна. Оставшиеся хрусталиковые массы вымыты с помощью аспирации-ирригации. Имплантация заднекамерной интраокулярной линзы (модель Т26).

В послеоперационный период изменений со стороны положения зрачка и ИОЛ не наблюдалось.

Через 8 месяцев после операции у больного проявились воспалительные явления с подъемом ВГД до 32 мм рт.ст., при этом образовался локальный мидриаз, который завершился смещением зрачка и ущемлением ее вокруг ЗКЛ. При медикаментозных попытках мидриаза с последующим восстановлением положения зрачка и его миоза ожидаемый результат не достигнут. На фоне консервативного лечения показатели ВГД компенсированы, явления воспаления стихли, но положение радужки сохранилось. От оперативного вмешательства для устранения смещения радужки больной воздержался.

Через 2 года у больного уплотнилась задняя капсула хрусталика, которая вызвала уменьшение остроты зрения до 0,01 даже с дополнительной коррекцией, что послужило для проведения больному ИАГ-лазерной дисцизии вторичной катаракты.

Больному проведена ИАГ-лазерная операция с деструкцией плотной мембраны, при этом, кроме формирования оптического отверстия произошло разрушение спаек в зоне заднего захвата радужки ЗКЛ. Отмечено частичное освобождение радужки и незначительное сокращение радужки с частичным восстановлением положения зрачка. После анализа создавшейся ситуации (с согласия больного) продолжено ИАГ-лазерное вмешательство с мощностью от 0,9 до 8,2 mJ и количество импульсов до 120, где при полном освобождении от спаек радужки наблюдалось начало восстановления положения зрачка. Оставшиеся элементы защемления подвергнуты ИАГ-лазерному ударному воздействию в целях усиления подвижности, что и было достигнуто с одной стороны дефекта. Но в центральном отделе или в зоне максимального защемления процесс освобождения остановился. Наблюдалось только локальное разрушение зрачковой каймы без усиления подвижности радужной ткани. Тогда ИАГ-лазерное движение радужки начато с другой стороны ущемленной радужки. При соединении этих участков освобождение максимальной части ущемленной радужки прошло фактически без выраженных усилий.

После ИАГ-лазерного вмешательства и освобождения радужки назначено противовоспалительное лечение с усиленным миотическим режимом.

Через 2 дня после операции ОД - спокоен, роговица спокойная, передняя камера умеренно глубокая, влага ее прозрачная, ИОЛ стоит ровно и неподвижно. Положение зрачка без динамики, в зоне локального поражения отрицательной динамики нет. Острота зрения ОД=0,2-0,3; ВГД ОД=22 мм рт.ст.

Через 7 дней после операции ОД - спокоен, отрицательной динамики нет.

Через 3 месяца после операции ОД - спокоен, отклонений положения зрачка нет, в зоне локального поражения зрачковой каймы образовались спайки, которые дополнительно фиксируют положение зрачка. ИОЛ стоит ровно и также фиксирована. Острота зрения ОД=0,6 н/к; ВГД ОД=22 мм рт.ст.

Способ позволяет освободить ущемленную радужку, фиксированную на задней поверхности ЗКЛ, сместить ее с задней поверхности на переднюю, восстановить нормальное положение зрачка и радужки без нарушения целостности оболочек глазного яблока и с минимальной травматизацией внутриглазных структур.

Способ относится к области офтальмологии, а именно к способам хирургического лечения ущемления радужной оболочки со смещением ее на заднюю поверхность задней камерной ИОЛ. Освобождают спайки, фиксирующие радужку на гаптической части ИОЛ, смещают радужную оболочку от задней поверхности ИОЛ на переднюю неинвазивным ИАГ - лазерным ударным воздействием. Способ позволяет устранить смещение радужной оболочки с ущемлением ее ИОЛ со снижением травматичности оперативного вмешательства, упрощением манипуляции.

Способ устранения дислокации радужной оболочки за интраокулярную линзу, отличающийся тем, что радужную оболочку перемещают с помощью ИАГ-лазера, постепенно сдвигая наиболее смещенный край радужной оболочки от задней поверхности интраокулярной линзы к передней.