СПОСОБ КОЖНОЙ АУТОПЛАСТИКИ Российский патент 2007 года по МПК A61B17/322 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, комбустиологии и травматологии, и может быть использовано при обширных скальпированиях и ампутациях конечностей.

Нередко при травмах происходят отрывы или отслойки больших пластов покровных тканей, включающих кожу, жировую клетчатку, а иногда и фасции. Из всех механических повреждений кожи отрывы и отслоения ее по тяжести травмы занимают первое место (Красовитов В.К. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи (с добавлением литературного обзора аутопластики). Краснодар: Краснодарское краевое книгоиздательство, 1947. - С.111). Оторванные или отслоенные участки в результате нарушения кровообращения некротизируются, что приводит к образованию значительных открытых раневых поверхностей, являющихся источником интоксикации, входными воротами для инфекции. Кроме того, через раневые поверхности организм теряет большое количество плазмы, форменных элементов крови, электролитов. Это приводит к нарушению гомеостаза, местным и общим инфекционным осложнениям, тяжелому состоянию пострадавшего, что может явиться причиной его гибели.

Известен способ хирургического лечения ран, возникших после скальпирования и отслоек, который предусматривает первичную хирургическую обработку раны и одномоментную трансплантацию кожных лоскутов, срезанных у больного (Петров Б.А. Свободная пересадка кожи при больших дефектах. М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1950. - С.42). Данный способ может быть применен при небольших ранах. При наличии же обширных ран, а также при тяжелом состоянии больного производят подготовку раневых поверхностей путем механической и химической очистки (ванны, перевязки) с последующей аутодермопластикой (там же, с.26). Период подготовки раны к пластическому закрытию обычно составляет три недели (там же, с.41).

К недостаткам способа относятся:

1. Одномоментная аутопластика выполнима лишь при ограниченных по площади дефектах кожного покрова.

2. При данном методе лечения возникает необходимость срезания кожных трансплантатов у самого больного, что связано с нанесением дополнительной операционной травмы, а при обширных ранах утяжеляет его состояние, может явиться причиной декомпенсации.

3. Длительное существование раны, которое нередко приводит к срыву защитных сил пострадавшего, развитию гнойно-септических осложнений, а порой и неблагоприятному исходу.

За ближайший аналог принят способ лечения скальпированных ран и обширных отслоек кожи путем первичной реимплантации утильных кожных лоскутов (Красовитов В.К. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи (с добавлением литературного обзора аутопластики). Краснодар: Краснодарское краевое книгоиздательство, 1947. - С.176-195.). Способ предусматривает полное отсечение связанных с конечностью оторванных кожно-жировых пластов, тщательное удаление жировой ткани с помощью ножниц, скальпеля или дерматома, хирургическую обработку раны в месте скальпирования и последующую пересадку подготовленных кожных лоскутов на раневую поверхность.

Данный способ имеет ряд недостатков. При пересадке толстых эпидермальных лоскутов нередко наблюдается отторжение эпидермиса с образованием пузырей и более глубоким омертвением отдельных участков лоскута. Кроме того, толстый лоскут "болеет" и из-за неспособности тканей дна раны-реципиента обеспечить приживление лоскута, а также образования отслаивающей гематомы (серомы) (Никитин Г.Д. и соавт. Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв. СПб.: Издательство "Русская графика", 2001. - С.80).

При тяжелых ожогах, а также комбинированных термомеханических травмах из-за тяжелых повреждений иногда возникает необходимость ампутаций крупных сегментов конечности. Нередко ампутируемые конечности имеют непораженные участки кожи, которые, являясь ценным пластическим материалом, могут использоваться для закрытия ожоговых или травматических ран в других анатомических зонах.

Известно также, что при хранении кусочков кожи в охлажденном состоянии (температура 0...+4°С) витальные свойства клеток сохраняются в течение нескольких суток. (Парамонов Б.А. и соавт. Ожоги: Руководство для врачей. - СПб., 2000. - С.283).

Задачи:

- усовершенствовать способ аутодермопластики утильной кожей;

- снизить риск оперативного вмешательства при тяжелом состоянии больных (в шоке) за счет проведения отсроченной аутопластики;

- исключить (минимизировать) потерю ценного пластического материала (кожи) при обширных скальпированиях и ампутациях;

- обеспечить максимальное приживление аутодермотрансплантатов;

- предупредить частичный или полный некроз аутодермотрансплантатов в связи с нерадикальностью хирургической обработки раны или нарушением периферической микроциркуляции;

- уменьшить сроки стационарного лечения больных.

Сущностью изобретения, предусматривающего использование утильной кожи, образующейся в результате травмы или при ампутации крупных сегментов конечности, включающего хирургическую обработку дна раны, очищение, первичную реимплантацию, использование утильной кожи больного, является то, что в отличие от известных способов после очищения кожи срезают лоскуты дермо-эпидермального слоя кожи и производят их консервацию, затем срезанными дермальными лоскутами свободно укрывают рану первично, а после наступления положительной динамики в состоянии больного первичные трансплантаты заменяют дермо-эпидермальными трансплантатами.

Осуществление способа кожной аутопластики производят следующим образом. После стандартной подготовки и обработки операционного поля производят первичную хирургическую обработку раны: иссекают нежизнеспособные ткани, удаляют инородные тела, промывают рану растворами антисептиков, выполняют тщательный гемостаз. Отслоенные пласты покровных тканей при сохранении перемычек с материнским ложем полностью отсекают и также промывают антисептиками. Затем при помощи 4 швов-держалок ассистент растягивает отторгнутый пласт кожи на плоскости стерильного стола. Оперирующий хирург дерматомом послойно срезает сначала дермо-эпидермальные трансплантаты толщиной 0,4-0,6 мм, а затем дермальные трансплантаты толщиной 0,3-0,5 мм. Дермо-эпидермальные трансплантаты заворачивают во влажные марлевые салфетки с водным раствором хлоргексидина и в стерильном контейнере помещают в холодильник, где поддерживают температуру от 0 до +4°С. Дермальные трансплантаты свободно укладывают на подготовленную раневую поверхность, накладывают давящую асептическую повязку. После стабилизации состояния пациента (выход из шока, коррекции анемии, улучшении показателей крови больного) преимущественно на 3-5-е сутки в операционной удаляют дермальные трансплантаты, а на раневые поверхности помещают дермо-эпидермальные трансплантаты, которые фиксируют к краям раны узловыми растягивающими швами. Накладывают сетчатое раневое покрытие и асептическую повязку. На 5-7-е сутки после операции производят первую перевязку. Полная адаптация кожных покровов после данной операции отмечается, как правило, к 7-9 дням. На фиг.1 показан уровень взятия дермо-эпидермальных (1) и дермальных (2) трансплантатов.

В тех случаях, когда производят ампутацию конечности, при наличии на удаляемых сегментах непораженной кожи, после формирования культи с ампутированной конечности дерматомом осуществляют послойное взятие дермо-эпидермальных и дермальных трансплантатов. По описанной выше методике осуществляют хирургическую обработку ран других анатомических областей с последующим закрытием дермальными трансплантатами. Если же формирование культи не производят (например, при наличии глубоких ожогов на торце культи), то производят хирургическую обработку культи, а раны культи закрывают дермальными трансплантатами. Аналогичным образом на 3-5-е сутки производят аутопластику дермо-эпидермальными трансплантатами.

По данному способу в клинических условиях проходило лечение 12 больных. По окончании лечения все больные в удовлетворительном состоянии были выписаны на амбулаторное лечение.

Пример (фиг.2-7). Больной И., 15 лет, ИБ №25107 доставлен в клинику 5.10.2004 г. из ЦРБ на 2-е сутки после травмы: упал с мотоцикла, получил ожоги пламенем от возгорания бензина и переломы конечностей. Диагноз при поступлении: термический ожог (пламенем) лица, туловища, конечностей 45% (40%) IIIA-IIIБ-IV ст., открытый перелом н/3 правого бедра, закрытый перелом в/3 правой голени со смещением, открытый перелом правого луча в н/3 со смещением, ожоговая болезнь в ст. острой токсемии. На 3-и сутки после травмы в связи с нарастанием интоксикации, тяжелыми переломами костей правой нижней конечности на фоне ожогов IV ст. (фиг.2) больному по показаниям и решению консилиума была произведена ампутация правой нижней конечности на границе в/3 и с/3 бедра. С неповрежденных участков кожи ампутированной конечности электродерматомом выполнили послойный забор дермо-эпидермальных аутотрансплантатов (фиг.3), толщиной 0,5 мм, и дермальных аутотрансплантатов (фиг.4), толщиной 0,4 мм. Дермо-эпидермальные аутотрансплантаты завернули во влажные марлевые салфетки с водным раствором хлоргексидина и в стерильном контейнере поместили в холодильник при температуре 0...+4°. Внешний вид дермальных трансплантатов представлен на фиг.5. Затем произвели хирургическую обработку раны культи правого бедра. Рану первично свободно закрыли дермальными трансплантатами (фиг.6), на культю наложили повязку с раствором антисептика. После коррекции анемии и водно-электролитных нарушений на 3-е сутки в операционной дермальные трансплантаты удалили и произвели аутопластику ранее заготовленными (консервированными) дермо-эпидермальными трансплантатами, которые фиксировали к краям раны узловыми растягивающими швами. Заживление раны культи хорошее, приживление дермо-эпидермальных трансплантатов полное (фиг.7). После проведения ряда оперативных вмешательств (этапные некрэктомии и аутодермопластики) наступило полное восстановление кожного покрова. Больной провел в отделении 47 дней, после чего был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Технический результат: предлагаемый способ позволяет уменьшить продолжительность и травматичность оперативного вмешательства у тяжелых больных, сократить сроки пребывания их в стационаре. Дермальные трансплантаты, выполняя функцию временного биологического покрытия, препятствуют потере через раневую поверхность плазмы и электролитов, стимулируют репаративные процессы в ране, лишены антигенных свойств, позволяют предупредить частичный или полный некроз дермо-эпидермальных аутотрансплантатов, обеспечить их максимальное приживление.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для кожной аутопластики. Срезают послойно сначала дермо-эпидермальные трансплантаты, затем дермальные трансплантаты. Производят консервацию дермо-эпидермальных трансплантатов. Укрывают дермальными трансплантатами рану первично. Заменяют первичные трансплантаты дермо-эпидермальными трансплантатами после наступления положительной динамики в состоянии больного. Способ позволяет предотвратить некроз трансплантатов, минимизировать потерю пластического материала в донорских областях. 7 ил.

Способ кожной аутопластики, включающий хирургическую обработку дна раны, очищение, первичную реимплантацию, использование утильной кожи больного, отличающийся тем, что после очищения кожи послойно срезают сначала дермаэпидермальные трансплантаты, затем дермальные трансплантаты, производят консервацию дермаэпидермальных трансплантатов, дермальными трансплантатами свободно укрывают рану первично, после наступления положительной динамики в состоянии больного первичные трансплантаты заменяют дермаэпидермальными трансплантатами.