ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ПОИСКА КУЛЬТИ ПРЯМОЙ КИШКИ В ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ Российский патент 2007 года по МПК A61B1/31 A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической проктологии и онкопроктологии.

После обструктивных резекций прямой кишки в проктологической и онкопроктологической практике остается культя прямой кишки, которая за время подготовки больных к реконструктивной операции «сокращается» и запаивается в полости малого таза, что особенно выражено при воспалительных процессах в малом тазу. При восстановительных операциях на толстой кишке после обструктивных вмешательств в случаях оставления «короткой» культи прямой кишки теряется время на поиск ее в рубцовых тканях. Бывают ситуации, при которых сократившаяся и запаянная в полости малого таза культя не отыскивается вовсе; возникают определенные сложности ее выделения, чреватые такими осложнениями как кровотечение из вен крестцового сплетения, повреждения мочеточников, мочевого пузыря, влагалища. Эти осложнения возникают в результате попытки выделить культю прямой кишки из сращений в малом тазу. Кроме того, создание низкого или предельно низкого колоректального анастомоза при реконструкции является технически сложным вмешательством и требует от хирурга определенного опыта и усилий.

Для профилактики кровотечения из сосудов крестцовой области, травмирования нервных сплетений, повреждения соседних тазовых органов, а также облегчения выделения культи прямой кишки из сращений в прямую кишку вводят тубус ректоскопа или аппарат АКА, а у женщин - еще и марлевый тампон во влагалище [Яицкий Н.А., Васильев С.В. - Вестник хирургии, - 1983. - №4. - с.124-128].

Недостатками использования тубуса ректоскопа или аппарата АКА является то, что для введения ректоскопа или сшивающего аппарата приходится приостанавливать ход оперативного вмешательства, приглашать в операционную еще одного врача (хирурга), что замедляет ход оперативного вмешательства и вызывает видимые неудобства для оперирующей бригады. Кроме того, имеются недостатки со стороны самих инструментов: тубус ректоскопа и сшивающие аппараты имеют линейные оси и не имеют кривизны, в результате чего подача культи прямой кишки со стороны промежности из полости малого таза в брюшную полость весьма ограничена, чаще всего культя упирается в крестец, а при прошивании ее в шов попадает не верхушка, а одна из стенок кишки; а при значительном рубцовом процессе метод диафаноскопии мало эффективен.

Выделение отключенных отделов толстой кишки не представляет больших затруднений, если во время предшествовавшей операций культя сформирована из сигмовидной кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки на уровне мыса. Однако, если культя была погружена под тазовую брюшину, а именно так чаще всего и бывает, поиски ее представляют определенные технические трудности. Для облегчения этого этапа целесообразно перед вскрытием тазовой брюшины в прямую кишку ввести какой-либо инструмент.

За прототип взято предложение ипользовать для этих целей расширитель Гегара [Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. - Клиническая оперативная колопроктология. - М. - 1994. - с.173-174]. Чаще всего такой прием помогает мало, так как при нерезко выраженном рубцовом процессе культя прямой кишки определяется после введения пальца или расширителя Гегара, к тому же не всегда удается наложить анастомоз конец в конец, довольствуясь выделенной частью прямой кишки на конце введенного через нее инструмента. Остальные недостатки аналогичны вышеперечисленным при применении ректоскопа и сшивающих аппаратов.

Задачи:

- предупреждение повреждений стенок культи прямой кишки, ее сосудов, а также важных анатомических структур, расположенных и интимно спаянных со стенкой культи,

- сокращение интра- и послеоперационных осложнений,

- укорочение по времени этапа поиска культи прямой кишки в полости малого таза,

- создание удобств и сокращение времени нахождения культи прямой кишки в полости малого таза,

- коррекция положения культи прямой кишки во время манипуляций на ней без приостановки интраабдоминальных манипуляций,

- профилактика ранения вен крестцового сплетения и мочевых путей,

- высвобождение сотрудника, который работает со стороны промежности,

Сущность изобретения.

Инструмент для поиска вершины культи прямой кишки при реконструктивных операциях у больных с колостомами (фиг.1) выполнен в форме изогнутой трубки из нержавеющей стали (1а), имеет на рабочем конце прозрачную оливу диаметром 2-2,5 см (1б), к которой подведены световолоконные провода, проходящие внутри трубки; на втором конце - ручку (1в), которая соединена со световодом ректороманоскопа, причем диаметр окружности трубки - 1,2 см.

Инструмент используют следующим образом. Перед оперативным вмешательством после введения больного в наркоз в культю прямой кишки до ее дна вводят рабочую часть предложенного инструмента, причем рукоятка его оказывается между ног больного (фиг.2: 2а - олива инструмента введена в культю прямой кишки, 2б - изогнутая трубка инструмента, 2в - хирург удерживает рукоятку инструмента, 2г - брюшина, покрывающая культю прямой кишки, стрелками показано направление движения инструмента, а вместе с ним и культи прямой кишки). Обкладывание стерильными простынями не отличается от классического и поэтому инструмент оказывается под ними. Во время этапа выделения культи прямой кишки из сращений в полости малого таза ассистент через простыню легко поворачивая рукоятку, может смещать культю прямой кишки как по проводной оси таза, так и во фронтальной его плоскости (фиг.2, 3); на фиг.2 - показан этап, когда инструмент введен в культю прямой кишки, и начало движения руки ассистента вниз и в сторону таза, на фиг.3 - (стрелками указано направление движения аппарата относительно ног пациента и оливы в культе прямой кишки в полость малого таза) максимально низкое положение инструмента, когда культя прямой кишки максимально подается в полость малого таза, чтобы "быть заметной" для хирурга. Культя прямой кишки определяется хирургом пальпаторно и визуально и при передаче света на световолоконное оснащение инструмента, усиливающее трансиллюминацию тканей, позволяет видеть ее проекцию, тем самым облегчая хирургу обнаружение нахождения культи, и создает удобства для ее фиксации держалками, отделения от прилежащих органов и анатомических структур. При данном использовании инструмента культя прямой кишки "подается" дном вверх. Это обеспечивает анастомозирование ее с проксимальным концом толстой кишки конец в конец, что является наиболее физиологичным, не тратится время на приостановку операции, чтобы врач, не участвующий в ней, вводил в культю ректоскоп, расширитель Гегара или палец.

Способ апробирован в клинических условиях на 12 больных.

Пример. Больная Ф., 72 года. Поступила с жалобами на наличие колостомы в левой подвздошной области. Из анамнеза: оперирована 6 месяцев назад в районной больнице по поводу острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза (выполнена операция Гартмана). При осмотре per rectum - достижимо дно культи прямой кишки на 6 см от края ануса. При ректороманоскопии - культя прямой кишки длиной 6 см очагово катарально гиперемирована, патологических образований нет. Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом + спинномозговой анестезией. После интубации трахеи в культю прямой кишки введена рабочая часть инструмента. Колостома ушита, смена перчаток и инструментария. Срединным доступом с иссечением послеоперационного рубца вскрыта брюшная полость. При интраоперационном исследовании брюшной полости отдаленных метастазов не обнаружено, зафиксирован умеренно выраженный спаечный процесс. После разделения спаек и исследования полости малого таза культя прямой кишки не визуализируется. При манипулировании ассистентом за рукоятку инструмента обозначилась верхушка культи прямой кишки, которая оперирующим хирургом монолитным швом взята на держалки, вскрыт ее просвет. Выделена колостома. Дистальный и проксимальный анастомозируемые концы подготовлены к анастомозированию. Наложен прямой колоректальный анастомоз конец в конец однорядным монолитным швом. Герметизация линии швов сальниковыми отростками. Брюшная полость промыта 1,5 л 0,02% раствором хлоргексидина. Послойные швы на лапаротомную рану. Место бывшего стояния колостомы ушито на проточном дренаже. За анастомоз заведена газоотводная трубка. Обычное послеоперационное течение. Стул на 7-е сутки. Швы сняты на 10-е сутки. На 11-е сутки выписана из отделения в удовлетворительном состоянии.

Предложенное устройство при использовании позволяет выбрать оптимальную технологию для выделения культи прямой кишки на реконструктивном этапе без угрозы нанесения хирургической травмы органам и тканям таза, вовлеченным в рубцово- спаечный процесс при заживлении раны культи, облегчает подготовку культи для создания колоректального анастомоза конец в конец и практически полностью исключает такое грозное осложнение как повреждение вен крестцового сплетения и органов малого таза, экономит операционное время и исключает участие в операции дополнительных врачей.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической проктологии и онкопроктологии. Данный инструмент выполнен в форме изогнутой трубки из жесткого материала с проходящими внутри световолоконными проводами, подведенными к прозрачной оливе диаметром 2-2,5 см на рабочем конце. На втором конце расположена ручка, соединенная со световодом ректороманоскопа, причем диаметр полой трубки составляет 1,2-1,4 см. Применение инструмента позволяет предупредить повреждение стенок культи прямой кишки, ее сосудов, а также анатомических структур, расположенных и спаянных со стенкой культи, позволяет сократить время поиска культи, уменьшить интра- и послеоперационные осложнения. 3 ил.

Инструмент для поиска культи прямой кишки в полости малого таза при реконструктивных операциях на толстой кишке, отличающийся тем, что он выполнен в форме полой изогнутой трубки из жесткого материала с проходящими внутри световолоконными проводами, подведенными к прозрачной оливе диаметром 2-2,5 см на рабочем конце, на втором конце расположена ручка, соединенная со световодом ректороманоскопа, причем диаметр полой трубки составляет 1,2-1,4 см.