СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НАЧАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ И ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО НЕВУСА ХОРИОИДЕИ ПАРАМАКУЛЯРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ Российский патент 2007 года по МПК A61B6/03 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики начальной меланомы и прогрессирующего невуса хориоидеи, расположенных в парамакулярной области, при помощи метода оптической когерентной томографии.

В последние годы отмечено увеличение частоты опухолей органа зрения. По сведениям, опубликованным в мировой литературе, общее количество больных с новообразованиями органа зрения, ежегодно обращающихся к врачам за помощью, составляет 110-120 человек на 1000000 населения. Утрата зрительных функций, плохой витальный прогноз при злокачественных опухолях определяют медицинскую и социальную значимость своевременно проводимой терапии, особенно органосохранного характера. Осуществление таких мероприятий окажется возможным только при раннем выявлении опухолей.

Одним из наиболее грозных злокачественных опухолевых заболеваний органа зрения является увеальная меланома. В России заболеваемость меланомой хориоидеи по обращению в различных регионах колеблется от 6,23 до 8 человек на 1 млн взрослого населения. В Москве частота случаев этой опухоли в последние годы увеличилась и составляет, по последним данным, 13,3 случая на 1 млн взрослого населения. Меланома хориоидеи чаще встречается в возрасте 30-80 лет (до 5%). Несколько чаще (1,32:1) увеальная меланома встречается у женщин. В последнее время увеличилась частота встречаемости этого злокачественного заболевания. При меланоме имеет место рост смертности от метастатической болезни. Темпы роста смертности, как правило, менее стремительны, чем увеличение заболеваемости, что онкологи объясняют улучшением ранней диагностики первичной опухоли. Очень важно на ранних этапах, уже при первом обращении к врачу, поставить правильный диагноз, оказать адекватную, своевременную терапию (1, 3).

Невус хориоидеи встречается у 1-6% населения (4). Особый интерес представляет прогрессирующая форма заболевания, так как зачастую ее офтальмоскопическая картина сходна с меланомой хориоидеи.

При первичном обращении к офтальмологу обязательным скрининговым методом исследования является прямая офтальмоскопия. Патологический процесс хориоидеи представляет собой слегка проминирующий очаг желтовато-коричневого или серо-аспидного цвета, округлой или овальной формы, с неровными, нечеткими границами, довольно гладкой поверхностью, с наличием друз мембраны Бруха. В большинстве случаев дифференциальная диагностика между прогрессирующим невусом и начальной меланомой представляет большие трудности.

В настоящее время существует инвазивный метод ранней диагностики патологии глазного дна - флюоресцентная ангиография (ФАГ). Диагностические возможности флюоресцентной ангиографии при дифференциации начальной меланомы и прогрессирующего невуса хориоидеи многими авторами оцениваются как весьма ограниченные (6, 8, 12).

Ангиографическая картина прогрессирующего невуса характеризуется появлением пятнистого окрашивания, обусловленного свечением сливающихся друз, участков атрофии и субатрофии пигментного эпителия. По периферии образования в поздние фазы исследования могут выявляться флюоресцирующие кисты пигментного эпителия. Иногда зона невуса может быть окружена флюоресцирующим ореолом, что обусловлено застойными явлениями, развивающимися в сосудах вследствие их сдавления. Быстро прогрессирующий невус вызывает отслойку ретинального пигментного эпителия, возможно развитие хориоретинальной неоваскулярной мембраны. Последняя ангиографически выявляется в ранние фазы исследования в виде флюоресцирующей сети новообразованных сосудов. Диффузия красителя из сосудов происходит быстро, интенсивная флюоресценция сохраняется длительное время.

Дифференциация прогрессирующего невуса и меланомы хориоидеи на основе анализа флюоресцентной ангиограммы может представлять большие трудности. Установлению диагноза могут помочь выявляемые офтальмоскопически на поверхности меланомы отложения оранжевого пигмента, проявляющиеся на ангиограммах зоной длительной гипофлюоресценции. В пользу меланомы свидетельствуют определяемые в ранние фазы ангиографического исследования мелкие флюоресцирующие собственные сосуды опухоли. И, наконец, для меланомы характерна длительно сохраняющаяся флюоресценция.

Известно, что безусловным ангиографическим доказательством меланомы хориоидеи является контрастирование собственных сосудов опухоли. По нашим данным выявление этого ангиографического признака при меланомах хориоидеи не превышает 30%. В результате в отечественной и зарубежной офтальмологии сложилась практика непродолжительного наблюдения пациентов, которое предполагает периодические осмотры с обязательной офтальмоскопией, фоторегистрацией, флюоресцентной ангиографией, ультрасонографическим исследованием. Диагноз начальной меланомы устанавливается при регистрации роста новообразования на основании сравнительного анализа соответствующих исследований.

Использование более новой ангиографической методики - индоцианин-грин-ангиографии - позволило получать более информативные ангиограммы. В результате частота выявления собственной васкуляризации начальной меланомы хориоидеи повысилась до 60% (5, 13). Однако, в значительном числе случаев дифференциация начальной меланомы и невуса хориоидеи не представляется возможной даже на основании обеих ангиографических методик. В этой связи поиск и разработка дополнительных вспомогательных методов исследования, расширяющих возможности уточненной диагностики начальной меланомы хориоидеи, представляется очень важным.

Флюоресцентная ангиография осуществляется в течение 60 минут и обязательным условием проведения исследования является прозрачность оптических сред глаза. Кроме того, существует ряд противопоказаний к проведению данного метода: аллергические реакции в анамнезе, бронхиальная астма, рецидивирующие тромбофлебиты нижних конечностей и другие (2, 7, 9).

В последнее время в современной офтальмологии появился неинвазивный метод исследования заднего полюса глаза - оптическая когерентная томография. Этот способ позволяет на микронном уровне выявить начальные изменения в слоях сетчатки как над патологическим очагом, так и в макулярной зоне без какого-либо контакта с глазом при различных видах патологии сетчатки. При исследовании на экране монитора появляются томографические срезы слоев сетчатки. Состояние центральной зоны изучается согласно протоколу сканирования «Macular thickness», включающему радиальное последовательное сканирование в 6 меридианах. Анализ данных проводится на основе протокола анализа «Retinal thickness map», который позволяет оценить топографию слоев и толщину макулярной зоны сетчатки в норме и при различных патологических состояниях. Исследование занимает не более 10 минут. Прозрачность оптических сред глаза имеет второстепенное значение при использовании предложенного метода (10, 11).

Нами впервые было решено использовать возможности оптической когерентной томографии для оценки состояния сетчатки в макулярной зоне, которая исследовалась при начальной меланоме и невусе хориоидеи парамакулярной локализации. Было выявлено, что наличие начальной меланомы хориоидеи сопровождается ярко выраженными признаками, ранее другими способами не выявляемыми, которые позволили дифференцировать злокачественную опухоль от прогрессирующего невуса хориоидеи. Проведено обследование 21 больного (21 глаз). У 6 (28,6%) больных (6 глаз) отсутствовала разница в структуре и толщине (в среднем 204±0,6 мкм) центральной зоны сетчатки по сравнению с нормой, что позволило установить диагноз прогрессирующего невуса хориоидеи.

При исследовании методом оптической когерентной томографии выявлены следующие изменения в макулярной зоне: толщина сетчатки составила в среднем - 408,0±8,0 мкм, то есть в 2 раза выше нормы, кроме того имели место: диффузный макулярный отек (с визуализацией интраретинальных кист на оптических срезах), серозная отслойка нейроэпителия, отслойка ретинального пигментного эпителия. Данные изменения были присущи только начальной меланоме хориоидеи и отсутствовали при прогрессирующем невусе.

Диагноз начальная меланома хориоидеи был подтвержден суммой других специальных методов исследования (офтальмоскопия, эхография, ФАГ) у 15 (71,4%) больных (15 глаз). Каждый из этих методов в отдельности не дает исчерпывающего ответа о заболевании. Предложенный способ диагностики - оптическая когерентная томография позволяет установить диагноз более, чем в 70% случаев, а также ограничить применение инвазивного метода - флюоресцентной ангиографии.

Таким образом, оптическая когерентная томография позволяет провести дифференциальную диагностику начальной меланомы и прогрессирующего невуса хориоидеи парамакулярной локализации.

Задачей изобретения является разработка нового подхода в дифференциальной диагностике начальной меланомы и прогрессирующего невуса хориоидеи с помощью метода оптической когерентной томографии.

Техническим результатом изобретения является выявление изменений в макулярной зоне сетчатки, характеризующих патогенетические особенности начальной увеальной меланомы для последующего выбора адекватной тактики лечения, в отличие от таковой при прогрессирующем невусе хориоидеи. Технический результат достигается за счет выявления определенных изменений в макулярной области сетчатки с помощью метода оптической когерентной томографии. При этом выявляются следующие признаки, характерные для начальной меланомы: увеличение толщины в центральной зоне сетчатки в среднем в 1,5-2 раза (нормальные значения толщины макулярной области известны (10, 11)), диффузный макулярный отек (с визуализацией интраретинальных кист на оптических срезах), серозная отслойка нейроэпителия. Тогда как при прогрессирующем невусе хориоидеи топография центральной зоны макулы не изменена. Способ позволяет отдифференцировать на начальных стадиях такое серьезное онкологическое заболевание, как меланома хориоидеи, запланировать своевременное и адекватное лечение.

Пример 1. Больная С., 39 лет. Обратилась с жалобами на мелькание мушек перед глазами. Проведенные офтальмологические исследования:

1. визометрия - Visus OD 0,4 со SPH - 0,75=1.0

Visus OS 0,15 со SPH - 1,75=1.0

2. Тонометрия: ВГД OU - 18 мм рт.ст.

3. Периметрия OU - поле зрения в норме.

4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой, нитчатая деструкция стекловидного тела

5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, парапапиллярно в 0,5 PD от ДЗН с 5.30 до 6.30 имеется беспигментный очаг размером 3×3 PD, серовато-зеленоватого цвета, неправильной формы, с нечеткими и неровными границами, поверхность которого гладкая.

6. Эхография OS - «плюс» - ткань не определяется.

7. Больной проведена оптическая когерентная томография.

Результаты исследования: толщина сетчатки в макулярной зоне составила 224 мкм (при норме - 200-210 мкм). Структура фовеальной ямки не изменена, соотношение слоев сетчатки не нарушено. Окончательный диагноз OS - прогрессирующий невус хориоидеи. Больной рекомендовано динамическое наблюдение.

Пример 2. Больная С., 61 год. Обратилась с жалобами на снижение зрения на OS. Проведенные офтальмологические исследования:

1. Визометрия - Visus OD = 0,9 со SPH - 0,5=1.0

Visus OS = 0,2 со SPH - 1,0=0,3-0,4

2. Тонометрия: ВГД OU - 18 мм рт.ст.

3. Периметрия OD - поле зрения в норме.

OS центральные, парацентральные, периферические скотомы.

4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.

5. Прямая офтальмоскопия: OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, парамакулярно в 1 PD от ДЗН с 3.30 до 5.30 имеется слабопигментированный очаг размером 2×2 PD, аспидного цвета, округлой формы, с нечеткими и неровными границами, поверхность которого гладкая.

6. Эхография OS - «плюс» - ткань с проминенцией 2,3 мм, основание - 6,4 мм.

7. Больной проведено исследование: оптическая когерентная томография.

Результаты исследования: толщина сетчатки в макулярной зоне составила 302 мкм (при норме - 200-210 мкм), то есть имело место утолщение ее в 1,5 раза. Структура фовеальной ямки изменена: определяется диффузный макулярный отек с визуализацией интраретинальных кист на оптических срезах, серозная отслойка нейроэпителия, отслойка ретинального пигментного эпителия от подлежащих слоев сетчатки.

Окончательный диагноз - новообразование хориоидеи T1N0M0 (начальная меланома).

Рекомендовано проведение лечения: отграничительная лазеркоагуляция с последующей брахитерапией. После лечения больная находится под динамическим наблюдением.

Таким образом, предложенный способ дифференциальной диагностики позволяет четко дифференцировать начальную увеальную меланому от прогрессирующего невуса хориоидеи для выбора последующего адекватного способа лечения.

Источники информации

1. Абрамов В.Г. Выживаемость больных после энуклеации по поводу меланомы хориоидеи // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. - М., 1990. - С.5-7.

2. Беркоу Д., Орт Д., Келли Д. Флюоресцентная ангиография. - СПб.: Представительство компании Алкон, 2000. - 159 с.

3. Гришина Е.Е., Федотова О.Ф., Житенев В.П. Анализ офтальмоонкологической патологии у взрослого населения Москвы по данным МОКБ // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. - М., 1998. - С.23-24.

4. Зиангирова Г.Г., Лихванцева В.Г. Опухоли сосудистого тракта глаза. - М., 2003. - 455 с.

5. Andersen M.V., Scherfig E., Prause S.U. Differential diagnosis of choroidal melanomas and nevi, using scanning laser ophthalmoscopical indocyanine green angiography. - Acta Ophthalmol. - Scand. - 1995. - Vol 73. - No 5. - P.453-456.

6. Augsburger J.J. Differential diagnosis of choroidal neoplasms. - Oncology. - Huntingt. - 1991. - Vol 5. - No 2. - P.87-96.

7. Damato B.E., Foulds W.S. Tumor-Associated Retinal Pigment Epitheliopathy. Eye. 1990, 4:382-387.

8. De-Laey S.S. Diagnosis and differential diagnosis of malignant melanomas of the choroids, - Bull. Soc. Belge Ophthalmol. - 1993. - Vol 248. - P.6-10.

9. Edwards W.C., Layden W.E., Macdonald R.Jr. Fluorescein angiography of malignant melanoma of the choroids. Am J Ophthalmol. 1969, 68: 797-808.

10. Нее M.R., Izatt J.A., Swanson E.A., et al. Optical coherence tomography of the human retina. Arch Ophthalmol. 1995, 113 (3): 325-332.

11. Huang D., Swanson E.A., Lin C.P., et al. Optical coherence tomography. Science. 1991, 254 (5035): 1178-1181.

12. Meyer К., Augsburger J.J. Independent diagnostic value of fluorescein angiography in the evaluation of intraocular tumor. - Greafes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1999. - Vol 237. - No 6. - p.489-494.

13. Schneider U., Gelisken F., Inhoften W., Kreissig J. Indocyanine green videoangiography of malignant melanomas of the choroids using the scanning laser ophthalmoscope, - Cer. S. Ophalmol. - 1996. - Vol 5. - No 1. - P.6-11.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для дифференциальной диагностики начальной меланомы и прогрессирующего невуса хориоидеи парамакулярной локализации. С помощью метода оптической когерентной томографии определяется наличие изменений в макулярной зоне сетчатки. При увеличении ее толщины в 1,5-2 раза по сравнению с нормальными показателями, при наличии диффузного макулярного отека с визуализацией интраретинальных кист на оптических срезах, серозной отслойки нейроэпителия, отслойки ретинального пигментного эпителия - диагностируют начальную меланому хориоидеи. При отсутствии вышеперечисленных изменений в макулярной зоне сетчатки имеет место прогрессирующий невус хориоидеи. Способ позволяет выявить изменения в макулярной зоне сетчатки, характеризующие патогенетические особенности злокачественной опухоли - начальной меланомы хориоидеи, отдифференцировать ее на начальных стадиях от прогрессирующего невуса хориоидеи, запланировать адекватную тактику лечения.

Способ дифференциальной диагностики начальной меланомы и прогрессирующего невуса хориоидеи, расположенных в парамакулярной области, отличающийся тем, что с помощью метода оптической когерентной томографии определяют наличие изменений в макулярной зоне сетчатки - и при увеличении толщины сетчатки в 1,5-2 раза по сравнению с нормальными показателями, при наличии диффузного макулярного отека с визуализацией интраретинальных кист на оптических срезах, серозной отслойки нейроэпителия, отслойки ретинального пигментного эпителия диагностируют меланому хориоидеи, а при отсутствии этих изменений в макулярной зоне сетчатки - прогрессирующий невус хориоидеи.