СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ Российский патент 2007 года по МПК A61K31/05 A61K31/435 A61K31/02 A61K33/00 A61P25/20 A61P23/00 A61M21/00 A61M19/00 A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для обезболивания витреоретинальных вмешательств.

Витреоретинальные операции начинаются с выполнения 3-портовой витрэктомии, во время которой на первом этапе удаляется стекловидное тело (СТ) в передних, срединных и задних отделах витреальной полости и удаляются мембраны с поверхности сетчатки. Эти манипуляции вызывают минимальную ноцицептивную импульсацию, т.е. вызывают минимальное болевое раздражение. На следующем этапе удаление СТ осуществляется в периферических отделах витреальной полости, т.е. у зубчатой линии, когда для лучшей визуализации зоны вмешательства необходимо вдавление склеры в конкретной зоне. Данный этап, как правило, продолжается в течение короткого промежутка времени, но вызывает существенную ноцицептивную импульсацию, которая приводит к повышению артериального давления, а значит и внутриглазного давления и, как следствие, повышенной кровоточивости сосудов сетчатки. Особенно увеличивается кровоточивость при вдавлении склеры на глазах, где была выполнена послабляющая ретинотомия, а также у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией.

Известен способ местного анестезиологического пособия для интравитреальных операций, который обеспечивает блокаду ноцицептивной импульсации из зоны операции (Roig-Melo E.A., Alfaro D.V., Quiroz-Mercado H. Principles and instrumentation of macular surgery // In: Quiroz-Mercado H. et al., ed. Macular surgery. Philadelphia, PA: Lippincott Williams&Wilkins, 2000. - P.93-104). Способ осуществляется путем инъекции смеси лидокаина и бупивакаина в соотношении 1:1 в ретробульбарное или перибульбарное пространство. Основное преимущество данного способа заключается в том, что побочные проявления используемых для данного вида анестезии лекарственных препаратов минимальны, и поэтому происходит быстрая реабилитация общего состояния пациентов после операции. Это особенно важно при тяжелой сопутствующей патологии: кардиопатии, хронической почечной недостаточности (ХПН), дыхательной недостаточности и др. Однако местная анестезия имеет следующие недостатки:

- не обеспечивает управляемую артериальную гипотонию, поэтому не всегда обеспечивается хороший гемостаз;

- не всегда удается получить нужное обезболивание на болевых участках;

- больной как бы "присутствует на своей операции", а это вызывает у пациентов дискомфорт при длительных витреоретинальных вмешательствах;

- нередко сопровождается интраоперационными осложнениями (перфорацией глазного яблока, ретробульбарной гематомой),

- трудноприменима у некоторых категорий больных: детей, умственно отсталых, глухих пациентов.

В качестве прототипа взят способ общей анестезии в офтальмохирургии, предлагаемый российским доктором Андреем Варвинским (Архангельская Государственная Медицинская Академия) и доктором Роджером Элтрингхемом из Великобритании (Королевская больница Глостера, Глостер) (A.Varvinski, R.Eltringham. Anaesthesia for Opthalmic Surgery Part 2: General Anaesthesia // Update in Anaesthesia, Issue 8 (1998) Article 5: Page 1 of 1 - прототип).

Суть общей анестезии в офтальмохирургии, согласно прототипу, состоит в следующем.

Премедикация. Диазепам 0,1-0,2 мг/кг.

Индукция (введение в наркоз). Тиопентал 4 мг/кг, сукцинилхолин 1 мг/кг - миорелаксант

Ларингоскопия и интубация.

Поддержание анестезии. Закись азота с кислородом и галотаном 0,5-1,0 об.% Векурониум 0,1 мг/кг - миорелаксант.

Положение на столе. С приподнятым головным концом.

Мониторинг. ЭКГ, пульсоксиметр, капнограф и анализатор нейромышечной проводимости.

Экстубация. Осуществляется в положении больного на боку. Вводят антиеметик для снижения вероятности послеоперационной рвоты.

Послеоперационное обезболивание. Морфин 0,1 мг/кг.

Недостатки способа - прототипа.

1. Используемый при индукции тиопентал действует относительно долго, непредсказуемо его действие при различных сопутствующих заболеваниях, противопоказан некоторым категориям больных (например, с хроническим бронхитом). Миорелаксант - сукцинилхолин вызывает повышение внутриглазного давления и противопоказан некоторым категориям больных: при повышенном ВГД, вторичной глаукоме по причине силиконовой тампонады витреальной полости и др.

2. Для поддерживающей анестезии используется векурониум - миорелаксант длительного действия, нейтрализуется печенью, выводится почками, для витреоретинальных больных, у которых часто имеются сопутствующие заболевания - сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и другие заболевания - этот препарат не желателен.

3. Галотан, он же фторотан, очень вреден для печени, выводится из организма медленно, в большинстве случаев вызывает тошноту, рвоту в послеоперационном периоде. Нежелательно использовать при витреоретинальных вмешательствах, т.к. сетчатка, адаптированная во время операции к подлежащим оболочкам, может вновь отслоиться во время рвоты.

4. Морфин в послеоперационном периоде вызывает угнетение дыхания, задержку мочи, может вызывать тошноту и рвоту.

Задачей предлагаемого изобретения является достижение надежной, безопасной и управляемой анестезии при витреоретинальных операциях с использованием самых современных на сегодняшний день препаратов.

Технический результат заключается в уменьшении операционных и послеоперационных осложнений, сокращении времени операции, экономии расхода дорогостоящих составляющих анестезиологического пособия, а также гладком выходе пациента из наркоза.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе проведения анестезии при витреоретинальных операциях, включающем премедикацию, введение пациента в наркоз (индукция) с помощью гипнотика и миорелаксанта, выполнение интубации трахеи или установку ларингеальной маски и проведение поддерживающей анестезии, состоящей в подаче в течение всей операции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 и ингаляционным анестетиком, в начале операции или в конце пациенту вводят в вену антиеметик, а при проведении индукции в качестве гипнотика используют пропофол в дозе 1,2-1,5 мг/кг, в качестве миорелаксанта - тракриум в дозе 0,5-0,6 мг/кг, при этом после индукции и интубации пациента хирург выполняет субтеноновую анестезию наропином 0,5% в объеме 2 мл и приступает к выполнению хирургической операции, а для поддерживающей анестезии в качестве ингаляционного анестетика применяют севоран в дозе 0,5-1,2 об%, при этом дополнительно подают тракриум в дозе 0,03 мг/кг/ч микроструйно шприцевым дозатором, а на этапах операции с более выраженной болевой реакцией анестезиолог, по сигналу хирурга, за 30 секунд до начала работы в этой зоне, увеличивает дозу севорана до 3,5-4,5 об% и также по сигналу хирурга, когда зона повышенной болевой чувствительности пройдена, возвращает объем подачи севорана к начальному.

И, как частные варианты, в качестве антиеметика применяют зофран в объеме 4 мг, а субтеноновую анестезию выполняют в нижнем внутреннем квадранте.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются следующие:

- во время индукции в качестве гипнотика используют пропофол в дозе 1,2-1,5 мг/кг, а в качестве миорелаксанта - тракриум в дозе 0,5-0,6 мг/кг;

- после выполненной индукции и интубации пациента хирург выполняет субтеноновую анестезию наропином 0,5% в объеме 2 мл и приступает к хирургической операции;

- в течение всей хирургической операции ведется поддерживающая анестезия, где в качестве ингаляционного анестетика применяют севоран в дозе 0,5-1,2 об%, при этом дополнительно подают в качестве миорелаксанта тракриум в дозе 0,03 мг/кг/ч микроструйно шприцевым дозатором;

- на этапах операции с более выраженной болезненной реакцией анестезиолог, по сигналу хирурга, за 30 секунд до начала работы в этой зоне, увеличивает дозу севорана до 3,5-4,5 об% и также по сигналу хирурга, когда болевой участок пройден, возвращает объем подачи севорана к начальному.

Между совокупностью существенных признаков заявляемого изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Выполнение индукции предлагаемым путем - это, во-первых, быстрое и управляемое введение пациента в наркоз, при этом снижается артериальное давление, а это важно для проведения витреоретинальной операции, если учесть, что большая часть пациентов - пожилые люди и пациенты с гипертонической болезнью.

Использование субтеноновой анестезии в офтальмохирургии - это известный прием, такая анестезия дает обезболивание структур глаза. В данном случае к общему обезболиванию подключается локальное и такая комбинация позволяет бережнее отнестись к здоровью пациента в целом, а также сэкономить средства, входящие в состав поддерживающей анестезии (в частности, идет меньший объем дорогостоящего севорана). Применение при субтеноновой анестезии местного анестетика (наропин) длительного действия (10-12 часов) не требует послеоперационного обезболивания (такого, как в прототипе - морфин).

Севоран плохо растворим в крови, поэтому быстро воздействует на организм. Используя для поддерживающей анестезии сочетание закиси азота, кислорода, севорана и тракриума, удается уменьшить дозу дорогостоящего севорана, а также быстрее выводить пациента из наркоза. Тракриум в данном анестезиологическом пособии применяется сначала на этапе индукции, а затем для поддерживающей анестезии. Это является удобством для анестезиолога, т.к. анестезиологическое пособие подобрано таким образом, что состоит из унифицированных составляющих, по этой же причине такое пособие более безопасно для пациента. Тракриум при поддерживающей анестезии подают в течение всей операции микроструйно шприцевым дозатором - это позволяет сохранить дозу подачи севорана постоянной.

Комбинация составляющих поддерживающей анестезии позволяет держать глубину анестезии постоянной в течение всей операции, причем в правильно подобранных оптимальных дозах - это делает пособие универсальным, т.е. его одинаково успешно можно применять при витреоретинальных операциях, длящихся 40 минут, 1 час или 3 часа.

Дозу севорана увеличивают на короткое время, по сигналу хирурга, когда хирургу предстоит работать в зоне повышенной болевой чувствительности, а по завершении работы в такой зоне дозу севорана уменьшают, возвращая к начальной (процесс анестезии управляемый). Если в болевой зоне (например, хирург вдавливает склеру, чтобы иссечь стекловидное тело на периферии) начать работать на начальной дозе севорана, не увеличив ее, то произойдет ответная реакция организма: из-за болевого синдрома поднимется артериальное давление, затем повысится давление в глазу и это может привести к кровотечению в полость стекловидного тела, что затруднит работу хирурга. Дополнительное обезболивание проводят за 30 секунд (воздействие севорана быстрое, но не мгновенное), т.е. происходит усиление общей анестезии и таким образом предупреждается болевая реакция, причем доза 3,5-4,5 об% севорана является достаточной, т.к. из практики видно, что при таком повышении дозы севорана гемодинамика пациента стабильна, т.е. обезболивание адекватное.

Использование в качестве антиеметика зофрана в объеме 4 мг (или в начале операции, или в конце) позволяет исключить в послеоперационном периоде тошноту и рвоту (важно не допустить рвоту, чтобы не получить вновь отслойку сетчатки).

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим способом.

Анестезиологическое пособие начинается с премедикации - внутривенного введения промедола (0,2-0,25 мг/кг), супрастина (0,25 мг/кг), атропина (0,1 мг/кг). После этого производится индукция пациента в наркоз пропофолом (1-1,5 мг/кг) и тракриумом (0,5-0,6 мг/кг). После достижения полной миорелаксации, на фоне подачи кислорода через лицевую маску, выполняется ларингоскопия (обычно через 2 минуты после инъекции тракриума) и интубация пациента с дальнейшей искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Для поддерживающей анестезии через интубационную трубку осуществляется подача смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1:2 с севораном в концентрации 0,5-1,2 об %, и микроструйно внутривенно вводится тракриум в дозе 0,03 мг/кг/ч (в течение всей операции).

В течение всего анестезиологического пособия осуществляется мониторинг общего состояния пациента с использованием ЭКГ, пульсоксиметра, капнографа, анализатора количества анестетика со спирометрией и анализатора нейромышечной проводимости.

После введения в наркоз хирург производит введение в субтеноновое пространство 2,0 мл 0,5% раствора наропина. Начинается интравитреальная операция: выполняется стандартная 3-портовая витрэктомия, во время которой сначала удаляются передние, срединные и задние слои стекловидного тела. Затем удаляют стекловидное тело в периферических отделах витреальной полости, для чего производят вдавление склеры. За 30 секунд до начала вдавления склеры, по сигналу хирурга, анестезиолог увеличивает подачу севорана до 3,5-4,5 об%. Закончив работу в зоне повышенной болевой чувствительности, по сигналу хирурга дозу севорана уменьшают, возвращая к начальной. Этот прием используют каждый раз, когда предстоит работать в болевой зоне.

После завершения операции, при полном восстановлении адекватного дыхания и сознания, производится экстубация больного. Для предупреждения послеоперационной рвоты внутривенно вводится антиеметик (зофран) и традиционно, как после любой общей анестезии, проводится инфузионная терапия в объеме 10-15 мл/кг с возможной последующей стимуляцией диуретиками (фуросемид 0,25 мг/кг).

Пример. Пациент М., 45 лет. Поступил 17.06.2004 г. с диагнозом высокая тотальная отслойка сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия D1 правого глаза, миопия 3-й степени обоих глаз. Четыре месяца назад отметил снижение зрения правого глаза, к врачу не обращался.

При поступлении: острота зрения правого глаза - правильная проекция света, внутриглазное давление - 5 мм рт.ст. Передний отрезок глаза в пределах нормы, выраженный фиброз стекловидного тела. Глазное дно: высокая отслойка сетчатки с фиксированными складками во всех секторах, эпимакулярная мембрана, множественные разрывы сетчатки в экваториальной зоне.

Произведена витреоретинальная операция, включавшая 3-портовую витрэктомию, введение перфтороргнического соединения (ПФОС) для расправления сетчатки, коагуляция сетчатки, замена ПФОС на силиконовое масло, при этом применена анестезия согласно изобретению.

Премедикация - внутривенно промедол в дозе 0,25 мг/кг, атропин в дозе 0,01 мг/кг, супрастин в дозе 0,25 мг/кг.

Индукция (введение в наркоз) - пропофол в дозе 1,2 мг/кг и миорелаксант - тракриум в дозе 0,6 мг/кг

Ларингоскопия и интубация.

Поддержание анестезии - смесь кислорода с закисью азота в соотношении 1:2 с севораном в дозе 1,0 об.% и миорелаксант тракриум в дозе 0,03 мг/кг/ч микроструйно шприцевым дозатором

Положение на столе. С приподнятым головным концом.

Мониторинг. ЭКГ, пульсоксиметр, капнограф и анализатор нейромышечной проводимости.

Непосредственно перед хирургическим вмешательством хирург выполняет субтеноновую анестезию наропином 0,5% в объеме 2 мл и проводится витреоретинальная операция.

После завершения операции, при полном восстановлении адекватного дыхания и сознания, производится экстубация больного.

Экстубация осуществляется в положении больного на спине. Вводят зофран 4 мг для снижения вероятности послеоперационной рвоты.

Послеоперационное обезболивание не проводилось. При удалении стекловидного тела и пролиферации из периферийных зон (зона повышенной болевой чувствительности из-за вдавления склеры) подачу севорана увеличивали до 3,5 об%, пройдя эту зону, возвращали дозу севорана к 1,0 об%.

На протяжении всего хода операции течение анестезии гладкое, что подтверждают данные мониторинга: ЧСС 79±6 мин, АД 112±5/60 мм рт.ст., число дыханий 16±2 в мин. Вариационная пульсография до и во время всей операции показала сбалансированное состояние вегетативной нервной системы.

Операционных осложнений не наблюдалось.

В послеоперационном периоде не наблюдалось тошноты и рвоты, сетчатка прилежит, острота зрения на 3-и сутки после операции - 0,02 с коррекцией. Оптические среды прозрачные, в витреальной полости силиконовое масло.

При осмотре через 3 месяца: острота зрения - 0,1 с коррекцией, ВГД - 20 мм рт.ст., оптические среды прозрачны, силиконовое масло полностью заполняет витреальную полость, сетчатка прилежит. Выполнена операция удаления силиконового масла из витреальной полости по обычной методике. Через 1 месяц после удаления силиконового масла: острота зрения - 0,1, ВГД - 19 мм рт.ст.

В Екатеринбургском Центре прооперировано 35 пациентов с витреоретинальной патологией и всем им применялась общая анестезия согласно изобретению. Во всех случаях данное анестезиологическое пособие показало себя надежным, управляемым, позволило оперативно вести операцию и обеспечило гладкий выход пациента из наркоза. Тошнота и рвота в послеоперационном периоде отсутствовали, пациенты чувствовали себя хорошо и через 4 часа после операции могли самостоятельно питаться (быстрый выход из наркоза).

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и хирургической офтальмологии, и может быть использовано при проведении анестезиологического пособия при витреоретинальных вмешательствах. Для этого осуществляют премедикацию с последующей индукцией в наркоз путем введения гипнотика пропофола в дозе 1,2-1,5 мг/кг и миорелаксанта тракриума в дозе 0,5-0,6 мг/кг. Затем производят интубацию трахеи или установку ларингеальной маски, после чего хирург выполняет субтеноновую анестезию в нижнем внутреннем квадранте посредством введения 2 мл 0,5% наропина и приступает к выполнению вмешательства. Поддержание анестезии осуществляют смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 и ингаляционным анестетиком севораном в дозе 0,5-1,2 об%. Дополнительно вводят тракриум в дозе 0,03 мг/кг/ч микроструйно шприцевым дозатором. На этапах операции с более выраженной болевой реакцией анестезиолог, по сигналу хирурга, за 30 секунд до начала работы в этой зоне, увеличивает дозу севорана до 3,5-4,5 об% и также по сигналу хирурга, когда зона повышенной болевой чувствительности пройдена, возвращает объем подачи севорана к начальному. Также в начале или в конце операции вводят антиеметик зофран в дозе 4 мг. Способ позволяет обеспечить адекватную управляемую анестезию и «гладкий» выход пациента из наркоза, а также снизить послеоперационные осложнения за счет сочетания общей и местной анестезии и подобранного режима поддержания анестезии, особенно на наиболее травматичных этапах оперативного вмешательства. 2 з.п. ф-лы

1. Способ проведения анестезии при витреоретинальных операциях, включающий премедикацию, введение пациента в наркоз (индукция) с помощью гипнотика и миорелаксанта, выполнение интубации трахеи или установки ларингеальной маски и проведение поддерживающей анестезии, состоящей в подаче в течение всей операции смеси кислорода с закисью азота в соотношении 1:2 с ингаляционным анестетиком, при этом в начале операции или в конце пациенту вводят в вену антиеметик, отличающийся тем, что при проведении индукции в качестве гипнотика используют пропофол в дозе 1,2-1,5 мг/кг, а в качестве миорелаксанта тракриум в дозе 0,5-0,6 мг/кг, при этом после индукции и интубации пациента хирург выполняет субтеноновую анестезию наропином 0,5% в объеме 2 мл и приступает к выполнению хирургической операции, а для поддерживающей анестезии в качестве ингаляционного анестетика применяют севоран в дозе 0,5-1,2 об.%, при этом дополнительно подают тракриум в дозе 0,03 мг/кг/ч микроструйно шприцевым дозатором, а на этапах операции с более выраженной болезненной реакцией анестезиолог по сигналу хирурга за 30 с до начала работы в этой зоне увеличивает дозу севорана до 3,5-4,5 об.% и также по сигналу хирурга, когда болезненный участок пройден, возвращает объем подачи севорана к начальному.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве антиеметика применяют зофран в объеме 4 мг.3. Способ по п.1, отличающийся тем, что субтеноновую анестезию выполняют в нижнем внутреннем квадранте.