СПОСОБ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ОТРЕЗКЕ ГЛАЗА Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61K31/167 A61K38/47 A61P27/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для проведения обезболивания при проведении офтальмологических операций на переднем и заднем отрезке глаза.

Тенденция развития офтальмохирургии заключается в сокращении времени оперативного вмешательства, минимизации операционной травмы, повышением степени прогнозируемости результатов операций, увеличение скорости реконвалесценции пациента, в том числе после применения анестезии. Поэтому анестезиологическое пособие должно обеспечивать требуемую глубину и продолжительность анестезии, отсутствие послеоперационных осложнений, быть максимально надежным и безопасным.

Особенностями офтальмологических операций на переднем и заднем отрезке глаза являются более длительная продолжительность операции вследствие большого объема и сложности оперативного вмешательства. Многие пациенты, которым требуется, к примеру, витреоретинальная хирургия, являются коморбидными, с большим количеством тяжелой сопутствующей патологией различных органов и систем (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринные заболевания, заболевания дыхательной системы, заболевания почек).

Проведение общей анестезии подобным пациентам связано со следующими проблемами: трудностью прямой ларингоскопии и интубации трахеи; нежелательностью применения ларингеальной маски из-за риска аспирации желудочного содержимого во время анестезии; склонностью к снижению легочной перфузии и риском гипоксемии из-за пониженной емкости легких; повышенной потребностью в кислороде и увеличенной продукцией углекислого газа, что важно при проведении анестезии с низким или минимальным потоком [1]. Общая анестезия с искусственной вентиляцией легких — это существенное изменение гомодинамических показателей, биомеханики дыхания, риск трудной интубации, гипоксии, осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательных систем, когнитивных нарушений, декомпенсации сахарного диабета и других хронических сопутствующих заболеваний. Адекватное, безопасное анестезиологическое пособие, позволяющее снизить риск интра- и послеоперационных осложнений в подобных случаях, имеет еще большее значение для данных пациентов.

Существующие способы проведения анестезии при офтальмологических операциях имеют ряд недостатков. Из уровня техники известен способ проведения ретробульбарной анестезии при полостных операциях на глазном яблоке, в том числе по поводу отслойки сетчатки, травмы глаза и пр. (патент RU 2400260 C1, опубликовано 27.09.2010 г.). Суть анестезии состоит в том, что в качестве анестетика вводят 2% раствор лидокаина или 0,5% раствор бупивакаина, при этом анестетик вводят ретробульбарно в объеме 4-5 мл за 45-60 минут до операции. Недостатки способа:

1. При введении иглы в мышечную воронку без визуального контроля существует риск развития ретробульбарной гематомы, повреждения зрительного нерва, глазодвигательных мышц, перфорации глазного яблока.

2. Возможность введения анестетика вне мышечной воронки – перибульбарно. Это более безопасно в плане развития потенциальных осложенний, но возможна неполная блокада цилиарного ганглия и, как следствие, недостаточная анестезия.

3. Бупивакаин обладает максимальной нейро- и миотоксичностью среди амидных местных анестетиков.

4. Введение препарата без визуального контроля не гарантирует его попадания в мышечную воронку и блокаду цилиарного ганглия. В этом случае уровень анестезии может быть недостаточным для проведения офтальмологических операций на переднем и заднем отрезке глаза. Также, при использовании иглы возможно случайное непреднамеренное внутрисосудистое введение препарата. Кроме того, в литературе имеется ряд сообщений относительно кардиотоксичности бупивакаина [2].

Известен способ общей анестезии при витреоретинальных операциях (патент RU №2304963 C1, опубликовано: 27.08.2007 г.). Этот способ заключается в следующем. Проводят премедикацию с последующей индукцией в наркоз путем введения гипнотика пропофола в дозе 1,2-1,5 мг/кг и миорелаксанта тракриума в дозе 0,5-0,6 мг/кг. Затем производят интубацию трахеи или установку ларингеальной маски, после чего хирург выполняет субтеноновую анестезию в нижнем внутреннем квадранте посредством введения 2 мл 0,5% наропина и приступает к выполнению вмешательства. Поддержание анестезии осуществляют смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 и ингаляционным анестетиком севораном в дозе 0,5-1,2 об.%. Дополнительно вводят тракриум в дозе 0,03 мг/кг/ч микроструйно шприцевым дозатором. Также в начале или в конце операции вводят антиеметик зофран в дозе 4 мг. Недостатки этого способа: высокий риск осложнений у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией при проведении общей анестезии, необходимость послеоперационного наблюдения анестезиологом в палате интенсивной терапии, проведения инфузионной терапии; риск возникновения когнитивных расстройств у пациентов после общей анестезии.

Также известен способ проведения ретробульбарной анестезии при витреоретинальных операциях (патент RU №2462278 C1, опубликовано 27.09.2012 г.). В этом способе сначала проводят премедикацию (внутривенно промедол в дозе 0,2 мг/кг, супрастин в дозе 0,25 мг/кг). За 40-45 минут до начала операции ретробульбарно вводят смесь 2% раствора лидокаина и 0,75% раствора наропина (ропивакаина) в соотношении 1:1 в объеме 4-5 мл. Во время операции за 1-2 минуты до начала введения силиконового масла по сигналу хирурга внутривенно путем титрования, начиная с 1 мл, вводят 0,01% раствор нитроглицерина. Введение нитроглицерина прекращают, когда систолическое артериальное давление пациента становится ниже исходного на 10-20%. Недостатками данного способа являются: большое количество побочных эффектов нитроглицерина, большой спектр противопоказаний к его применению, необходимость постоянного интраоперационного мониторинга электрокардиограммы и артериального давления; необходимость послеоперационного наблюдения анестезиологом в палате интенсивной терапии, проведения инфузионной терапии из-за применения нитроглицерина; высокий риск развития таких грозных интраоперационных осложнений ретробульбарной анестезии, как перфорация глазного яблока, повреждение зрительного нерва и, как следствие, его атрофия из-за отсутствия объективного визуального контроля за ходом иглы при инъекции в ретробульбарное пространство, а также возникновение ретробульбарной гематомы, окклюзии центральной артерии сетчатки.

Прототипом является способ проведения субтеноновой анестезии при витреоретинальных операциях с использованием 2 мл 2% лидокаина и 2 мл 0,5% наропина (патент RU 2662423 C1, опубликовано: 25.07.2018 г.). Суть метода заключается в следующем. За 10-15 минут до операции проводят премедикацию: внутривенно вводят 5-10 мг сибазона, 0,05-0,1 мг фентанила и 0,5-1,0 мг атропина. Затем выполняют анестезию путем введения в субтеноновое пространство в нижневнутреннем квадранте смеси 2 мл 2% лидокаина и 2 мл 0,5% наропина. Проводят окулокомпрессию в течение 3-5 минут. После этого выполняют витреоретинальное вмешательство по классической технологии через трехпортовый доступ.

Недостатками прототипа являются:

1. Применение опиатов и бензодиазепинов для премедикации может вызвать тошноту, рвоту, снижение артериального давления, депрессию дыхания, особенно у пожилых и ослабленных пациентов, пациентов с ожирением и другой сопутствующей патологией.

2. Опиаты и бензодиазепины оказывают действие на когнитивные функции. В ряде случаев может быть затруднен контакт с пациентом, снижается критика и контроль за непроизвольными движениями.

3. Использование медикаментозной седации перед офтальмологическим операциями считаем необходимым только у небольшого числа пациентов. В подавляющем большинстве случаев налаживание вербального контакта врача с пациентом, понимание пациентом необходимости операции и последовательности действий медицинского персонала в операционной снимает тревожность и психоэмоциональное напряжение у пациента, существенно повышает степень его доверия врачу и медицинскому персоналу.

4. Использование атропина у всех пациентов для профилактики окулокардиальных рефлексов может вызывать побочные эффекты, такие как тахикардия, сухость слизистых, жажду и затруднения с глотанием слюны, и першение в горле из-за гипосаливации. Считаем, что адекватное регионарное обезболивание профилактирует окулокардиальные рефлексы, а применение атропина сульфата возможно по показаниям у отдельных пациентов при выявлении брадикардии или других признаков развития окулокардиальных рефлексов.

5. Необходимость окулопрессии и ожидания наступления анестезии течение 3-5 минут после субтенонового введения анестетика.

Техническая проблема, на решение которой направлено заявленное к регистрации изобретение - предложить способ надежной и безопасной анестезии, гарантирующий проведение хирургии на переднем и заднем отрезке глаза у пациентов вне зависимости от тяжести сопутствующей патологии.

Технический результат – обеспечение быстрой и безопасной анестезии при проведении хирургии на переднем и заднем отрезке глаза вне зависимости от тяжести сопутствующей патологии, снижение риска развития тяжелых интра- и постоперационных осложнений, связанных с применением анестезиологических средств.

Технический результат достигается за счет того, что в способе обезболивания при проведении офтальмологических операций на переднем и заднем отрезке за 3 мин. непосредственно перед выполнением анестезии в оперируемый глаз закапывают анестетик оксибупрокаин, затем вводят в субтеноновое пространство в нижневнутреннем квадранте смесь 1,7 УЕ лидазы, разведенной в 4 мл 2% раствора лидокаина, определяют момент наступления анестезии по медикаментозному мидриазу, выполняют хирургическое вмешательство.

Применение для субтеноновой анестезии смеси 4 мл 2% раствора лидокаина с 1,7 УЕ лидазой объясняется следующим образом. Лидокаин является анестетиком, имеющим короткий период развития анестезии и непродолжительный период ее действия (60-90 мин.), а лидаза – ферментный препарат, повышающий скорость начала анестезии – до 1 минуты после введения. Таким образом, использование смеси данных лекарственных препаратов достаточно для быстрого развития анестезии, успешного проведения хирургического вмешательства и не требует дополнительного послеоперационного обезболивания. При возникновении необходимости продления анестезии, можно повторить введение лекарственных веществ через уже созданный доступ. Таким образом, предлагаемый способ позволяет обеспечить адекватную интраоперационную анестезию для проведения операции любой продолжительности и быстрое восстановление зрительных и глазодвигательных функций в послеоперационном периоде.

При субтеноновом введении препаратов имеется возможность контролировать попадание канюли в субтеноновое пространство и введение анестетика, исключить перфорацию глазного яблока.

Преимущества предлагаемого способа:

- быстрое восстановление зрительных функций и движений глазного яблока;

- отсутствие влияния анестезии на сердечно-сосудистую, дыхательную систему, когнитивные функции;

- позволяет обеспечить адекватную, интра- и послеоперационную анестезию;

- может применяться у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией;

- не требует длительного послеоперационного наблюдения в палате интенсивной терапии и инфузионной терапии;

- отсутствие осложнений, присущих ретробульбарной анестезии;

- быстрая реабилитация общего состояния пациентов после операции, так как побочные проявления используемых для премедикации лекарственных препаратов минимальны.

Способ осуществляется следующим образом. За 3 минуты до операции, перед обработкой операционного поля и непосредственно перед выполнением субтеноновой анестезии в оперируемый глаз закапывается анестетик оксибупрокаина гидрохлорид (инокаин) 0,4% в количестве 2 капель. Анестезию выполняют путем введения в субтеноновое пространство в нижне-внутреннем квадранте смеси 4 мл 2% лидокаина с 1,7 УЕ лидазы. Лидокаин обеспечивает быстрое наступление анестезии, а лидаза быстрое распространение анестетика в ретробульбарном пространстве и орбите, что обеспечивает полную блокаду цилиарного ганглия, сравнимую по эффективности с ретробульбарной анестезией. После этого выполняют хирургическое вмешательство. Способ обеспечивает адекватную и безопасную анестезию при возможности применения ее у пациентов вне зависимости от тяжести сопутствующей патологии. Момент наступления анестезии определяется по медикаментозному мидриазу. Выполняется катетеризация кубитальной вены для обеспечения, при необходимости, возможности быстрого оказания неотложной помощи или потенцирования анестезии. Премедикация не проводится.

Субтеноновая анестезия по предложенной методике (4 мл 2% лидокаина с 1,7 УЕ лидазы) при витреоретинальных операциях была выполнена у 21 пациента. После операции пациентам были выданы анкеты, в которых они могли оценить уровень боли во время операции по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 0 до 10 баллов. Степень выраженности болевых ощущений в интраоперационном периоде варьировалась от 0 до 3 баллов (среднее значение - 1,2/10). Эти показатели говорят о том, что ни у кого из пациентов не отмечалось болевых ощущений, требующих дополнительного обезболивания.

При анкетировании обращалось внимание на наличие дискомфорта, зрительных ощущений и изменений зрения, а также незначительных неприятных ощущений в интраоперационном периоде при проведении анестезии по предлагаемой методике.

Были выявлены следующие неприятные ощущения:

- Жжение - 4 человека (19%);

- Покалывание 7 человек (33%);

- Боли при прикосновении были у одного человека (4,8%);

- Отсутствие каких-либо дискомфортных ощущений - 10 человек (48%).

Неприятные ощущения обычно отмечались в первые минуты операции и не вызывали выраженного дискомфорта.

В начале операции пациентами были отмечены следующие зрительные ощущения:

- видели яркий свет - 15 человек (71%);

- видели инструменты и манипуляции - 13 человек (61,9%);

- не видели ничего из перечисленного - 2 пациента (9,5%).

В дальнейшем во время операции через 5 минут от момента выполнения субтеноновой анестезии зрение пропадало у 11 человек (52,4%), не пропадало у 10 человек (47,6%). Зрение восстановилось у всех пациентов в течение 30 минут после операции. Временное исчезновение зрения, а также появление акинезии глазного яблока у половины пациентов говорит о развившейся блокаде цилиарного ганглия и зрительного нерва после субтеноновой анестезии, сравнимой по своей эффективности с блокадой после ретробульбарной анестезии.

Уровень боли по визуально-аналоговой шкале на следующий день после операции в 9:00 находился в диапазоне от 0 до 3 (среднее значение - 1,7/10). Таким образом сильной боли и боли средней степени выраженности ни у кого из пациентов в послеоперационном периоде не было.

В послеоперационном периоде 13 пациентов (62%) не предъявляли каких-либо жалоб, а 8 пациентов (38%) указали в анкете на следующие неприятные ощущения:

- покалывание (8 человек, 38%);

- боль при прикосновении (8 человек, 38%);

- слезотечение (8 человек, 38%);

- периодические ноющие боли (1 человек, 4,8%);

- ощущение инородного тела в глазу (5 человек, 24%).

Таким образом, предлагаемая методика обеспечивает хорошее интраоперационное обезболивание и быстрое восстановление глазодвигательных и зрительных функций в послеоперационном периоде и позволяет выполнить витреоретинальное хирургическое вмешательство в комфортных для хирурга и пациента условиях с минимальным риском осложнений.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1. Пациентка В., 76 лет. 13.03.2023 г. поступила с жалобами на снижение зрения правого глаза. При поступлении: острота зрения правого глаза - 0,1 без коррекции, с коррекцией Sph -1,5 D - 0,2, внутриглазное давление (ВГД) - 16 мм рт.ст. Передний отрезок глаза в пределах нормы, стекловидное тело - прозрачное. На глазном дне: в макулярной области - разрыв, периферия - без особенностей, диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие, экскавация физиологическая, А:В = 1:3. Установлен диагноз: Макулярный разрыв IV степени правого глаза. Артифакия обоих глаз. В анамнезе операции по факоэмульсификации катаракты на обоих глазах в 2018 и 2021 гг.

Произведена витреоретинальная операция, включавшая 3-портовую витрэктомию, введение газа и богатой тромбоцитами плазмы. Анестезию выполняли по описанному нами выше принципу. Оценка скорости наступления анестезии проводилась по медикаментозному мидриазу.

Акинезия глаза наступила на второй минуте после введения анестетика в субтеноновое пространство и сохранялась до конца операции. Время проведения операции – 30 минут. Эффективность интраоперационной анальгезии оценивалась объективно: по показателям системной гемодинамики, отсутствию вегетативных реакций, а также субъективно - по наличию/отсутствию жалоб на болевые ощущения во время операции и в послеоперационном периоде. Была проведена оценка боли и неприятных ощущений в интра- и послеоперационном периоде по специально разработанному опроснику. Послеоперационное обезболивание не потребовалось.

На протяжении всего времени проведения операции пациентка находилась в сознании, была доступна продуктивному вербальному контакту. Операционных осложнений не наблюдалось. Было достигнуто полное отсутствие боли на всех этапах хирургического вмешательства. Сразу после операции пациентка была переведена в общую палату. Послеоперационный период проходил без особенностей, острота зрения на 1-е сутки после операции - 0,005, внутриглазное давление - 10. Оптические среды прозрачные, в витреальной полости газ. Пациентка выписана на 1-е сутки послеоперационного периода, общее состояние было стабильным.

Пример 2. Пациент А., 50 лет. 13.03.2023 поступил с жалобами на резкое снижение зрения правого глаза с начала марта 2023 г.

Витрэктомия + газ + эндолазерная коагуляция сетчатки правого глаза по поводу гемофтальма в анамнезе. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 1 типа в течение 30 лет, субкомпенсация, артериальная гипертензия. При поступлении: острота зрения правого глаза - 0,01, ВГД - 14 мм рт.ст. Роговица прозрачная, глубина передней камеры – 3 мм, влага прозрачная. Помутнение по задней капсуле хрусталика. В стекловидном теле – диффузная взвесь крови. Глазное дно не офтальмоскопируется. По данным ультразвукового исследования: интенсивное помутнение во всех отделах стекловидного тела. Установлен диагноз: рецидивирующий гемофтальм, осложненная заднекапсулярная катаракта, авитрия правого глаза. Миопия III степени, сложный миопический астигматизм, пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз.

Произведена витреоретинальная операция, включавшая 3-портовую витрэктомию, удаление взвеси крови, введение силиконового масла, была произведена эндолазерная коагуляция сетчатки. Анестезию выполняли по описанному нами выше принципу. Акинезия глаза наступила на второй минуте после введения анестетика в субтеноновое пространство и сохранялась до конца операции. Операция прошла успешно, кровотечения из сосудов сетчатки и других интраоперационных осложнений не наблюдалось.

На протяжении всего времени проведения операции (30 минут) течение анестезии гладкое. Было достигнуто полное отсутствие боли на всех этапах хирургического вмешательства. Послеоперационное обезболивание не потребовалось.

При осмотре на следующий день: острота зрения - 0,3 без коррекции, 0,45 с коррекцией Sph +2,5 D, ВГД - 15 мм рт.ст., оптические среды прозрачные, силиконовое масло полностью заполняет витреальную полость, геморрагии отсутствуют. Пациент выписан на 1-е сутки послеоперационного периода, общее состояние было стабильным.

Список литературы:

1. Alvares A., Brodsky J., Lemmens Н., Morton J. MorbidObesity // GB, Cambridge, 2010. - 246 p.; Biring M.S., Lewis M.I, Liu J.I., Mohsenifar Z. Pulmonary physiologic changes of morbid obesity // Am. J. Med. Sci. - 1999. - Vol. 318, №5. - P. 293-297.

2. Clarkson C.W., Hondeghem L.M. // Anesthesiology. - 1985. Vol. 62. - P. 396-405; Marx G.F. // Anesthesiology. - 1984. Vol. 60. - Р. 3-5.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для обезболивания при проведении офтальмологических операций на переднем и заднем отрезке глаза. Способ включает введение в субтеноновое пространство в нижневнутреннем квадранте смеси лидокаина. За 3 мин. непосредственно перед выполнением анестезии в оперируемый глаз закапывают анестетик оксибупрокаин гидрохлорид, затем вводят в субтеноновое пространство в нижневнутреннем квадранте смесь 1,7 УЕ лидазы, разведенной в 4 мл 2% раствора лидокаина, определяют момент наступления анестезии по медикаментозному мидриазу, выполняют хирургическое вмешательство. Использование изобретения позволяет обеспечить быструю и безопасную анестезию при проведении хирургического вмешательства на переднем и заднем отрезке глаза вне зависимости от тяжести сопутствующей патологии, снижение риска развития тяжелых интра- и постоперационных осложнений, связанных с применением анестезиологических средств. 2 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ обезболивания при проведении офтальмологических операций на переднем и заднем отрезке глаза, включающий введение в субтеноновое пространство в нижневнутреннем квадранте смеси лидокаина, отличающийся тем, что за 3 мин. непосредственно перед выполнением анестезии в оперируемый глаз закапывают анестетик оксибупрокаин гидрохлорид, затем вводят в субтеноновое пространство в нижневнутреннем квадранте смесь 1,7 УЕ лидазы, разведенной в 4 мл 2% раствора лидокаина, определяют момент наступления анестезии по медикаментозному мидриазу, выполняют хирургическое вмешательство.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно выполняется катетеризация кубитальной вены.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве анестетика закапывают инокаин 0,4% в количестве 2 капель.