СПОСОБ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 2007 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, способам хирургического лечения больных с локализованным раком предстательной железы.

Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее широко распространенных злокачественных новообразований у мужчин, являющихся значимой социальной и медицинской проблемой. По темпу прироста заболеваемости РПЖ находится на втором месте (31,4%), уступая раку кожи (35,0%). Прирост стандартизованного показателя заболеваемости (мировой стандарт) по Российской Федерации за период с 1991 по 2000 год составил 64,4%. Всего за три последующих года с 2001 по 2004 этот показатель вырос до 86,31% (Чисов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2004 году. - М.: ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена. Росздрав, 2006).

Результат хирургического лечения во многом зависит от правильного выбора доступа, который должен обеспечивать адекватный безопасный подход и максимальный обзор операционного поля. В настоящее время радикальная простатэктомия (РПЭ) из позадилонного и промежностного доступов является основным методом лечения локализованного рака предстательной железы (Петров С.Б., Велиев Е.И., Шпиленя Е.С., Горячева И.А. Современные проблемы диагностики и лечения рака предстательной железы. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1998. - 157 (5). - С.44-8).

Известен способ радикального хирургического лечения больных с локализованным раком предстательной железы (Walsh P.С., Worthington J.F. Dr Patrick Walsh's Guide to Surviving Prostate Cancer//Warner books-New York. - P.229-37). Способ заключается в том, что предстательную железу и тазовые лимфатические узлы удаляют из позадилонного доступа. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Производят нижне-срединный позадилонный разрез с обеих сторон в области запирательных ямок и по ходу наружных подвздошных сосудов выделяют и удаляют тазовые лимфатические узлы. В последующем после рассечения эндопельвикальной фасции и мобилизации дорсального венозного комплекса производят выделение боковых долей предстательной железы. Мобилизованную предстательную железу вместе с семенными пузырьками, в области пузырно-простатической зоны пересекают и удаляют с последующим этапом везикализации шейки мочевого пузыря и наложением пузырно-уретрального анастомоза. После наложения пузырно-уретрального анастомоза операционную рану ушивают с оставлением активных дренажей в области запирательных ямок.

Недостатком способа является то, что его применение ограничено: у пациентов с избыточной массой тела (при индексе массы тела от 40 кг/м и более) в связи со значительными техническими трудностями при мобилизации дорсального венозного комплекса и наложения пузырно-уретрального анастомоза; у пациентов, перенесших многочисленные операции на органах брюшной полости; при наличии сосудистых протезов подвздошных артерий, повышающих риск интраоперационной травмы (Dahm P., Yang B.K., Salmen C.R., Moul J.W., Gan T.J. Radical perineal prostatectomy for the treatment of localized prostate cancer in morbidly obese patients // J. Urol. - 2005. - V.174, №1. - P.131-134.). Немаловажную роль играет высокая стоимость данного оперативного вмешательства (Silverstein A.D., Weizer A.Z., Dowell J.M., Auge B.K., Paulson D.F., Dahm P. Cost comparison of radical retropubic and radical perineal prostatectomy: single institution experience // Urology. - 2004. - V.63, №4. - Р.746-750). Позадилонный доступ является наиболее травматичным. По данным литературных источников при исследовании 2 групп пациентов после промежностной и позадилонной РПЭ существенной разницы в качестве жизни не выявлено. Между тем, средние показатели клинического исследования - кровопотеря в ходе операции, продолжительность назначения анальгетиков, время возвращения к обычной диете, показали преимущества промежностного доступа перед позадилонным (Sullivan L.D., Weir M.J., Kinahan J.F., Taylor D.L. A comparison of the relative merits of radical perineal and radical retropubic prostatectomy // BJU. - 2000. - V.85, №1. - P.95-100).

Известен также способ радикального хирургического лечения больных с локализованной формой рака предстательной железы, предложенный японскими хирургами (Saito S., Murakami G. Radical perineal prostatectomy: a novel approach lymphadenectomy from perineal incision // J. Urol, 2003 Vol.170. - P.1298-1300), включающий лапароскопическое удаление запирательных и наружных подвздошных лимфатических узлов и радикальную простатэктомию из промежностного доступа. В основе способа лежит дилятация внутритазового пространства с последующей лапароскопической тазовой лимфаденэктомией с выделением сосудисто-нервных элементов и диссекцией лимфатических узлов в области запирательной ямки, по ходу наружных подвздошных сосудов. При этом ПЖ не удаляют, а отводят в сторону, что значительно уменьшает оперативный обзор и ограничивает область операционного поля. Как отмечают сами авторы это затрудняет проведение лимфаденэктомии, резко увеличивает продолжительность операции и вероятность интраоперационной травмы. Кроме того, методика технически трудоемка и сложна при выполнении.

В качестве ближайшего аналога принят способ радикального хирургического лечения больных с локализованным раком предстательной железы (Salomon L., Hoznek A., Lefrere-Belda M.A., Bellot J., Chopin D.K., Abbou C.C. Nondissection of pelvic nondes does not influence the results of radical perineal prostatectomy in selected patients // Eur. Urol. - 2000. - Vol.37, №3. - Р.297-300). Способ включает в себя радикальную простатэктомию из промежностного доступа и лапароскопическую позадилонную тазовую лимфаденэктомию. Под сочетанной анестезией (спинномозговая анестезия и эндотрахеальный наркоз) пациенту из позадилонного доступа выполняют лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию. После этапа лапароскопической позадилонной тазовой лимфаденэктомии пациента на операционном столе переводят в положение для выполнения промежностной радикальной простатэктомии: ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, таз запрокинут таким образом, чтобы плоскость промежности была максимально параллельна плоскости операционного стола. В последующем из промежностного доступа выполняют радикальную простатэктомию: выделение, мобилизацию предстательной железы и ее удаление, формирование шейки мочевого пузыря и наложение пузырно-уретрального анастомоза.

Недостатком известного способа является необходимость выполнения дополнительного надлобкового доступа. При высокой вероятности метастазирования в тазовые подвздошные лимфатические узлы (сумма Глисона ≥7 и/или уровень ПСА>11 нг/мл) пациенту дополнительно выполняют надлобковую лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию, что значительно увеличивает продолжительность и травматичность операции, повышает риск интраоперационной травмы и постоперационных осложнений, что ухудшает прогноз заболевания у данной категории больных. Таким образом, вопрос разработки методики выполнения операции радикальной простатэктомии и тазовой лимфаденэктомии из одного промежностного доступа, являющегося наиболее физиологичным, остается актуальным.

Задачей изобретения является создание способа радикального хирургического лечения локализованного рака поджелудочной железы, имеющего широкие функциональные возможности, позволяющего снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, сократить продолжительность операции и предупредить возникновение рецидивов.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ позволяет из одного промежностного доступа, являющегося наиболее физиологичным и предпочтительным, выполнить все этапы радикального хирургического лечения локализованного рака предстательной железы простатэктомию, лимфаденэктомию, формирование шейки мочевого пузыря и наложение пузырно-уретрального анастомоза без риска, связанного с недостаточными размерами выхода из малого таза, факторов, которые могут отрицательно повлиять на результаты операции или в ходе ее выполнения изменить хирургическую тактику.

При этом разработанная авторами тактика и последовательность выполнения всех этапов операции позволяет выполнить ее в максимально оптимальном объеме. Разработанная технология дает возможность снизить трудоемкость и облегчить ход оперативного вмешательства, сократить его продолжительность как минимум на 1 час.

Сводится до минимума травматизация тканей, возможность повреждения сосудисто-нервных элементов запирательной ямки, что позволяет снизить риск связанных с этим интра- и постоперационных осложнений, избежать кровопотери. Послеоперационный период протекает для пациента наиболее гладко и комфортно.

Способ имеет наиболее широкие функциональные возможности. Он может быть применен для лечения пациентов с избыточной массой тела, отягощенных наличием сосудистых протезов подвздошных сосудов, перенесших многочисленные операции на органах брюшной полости.

Технический результат достигается за счет выполнения всех этапов операции из одного промежностного доступа, а также предложенной авторами последовательности этапов и технологии проведения хирургических приемов из этого доступа.

Проведение хирургической операции из одного промежностного доступа стало возможным за счет установленной авторами зависимости между размерами выхода из малого таза и типом телосложения.

Установлено, что наибольшие размеры выхода из малого таза у лиц с брахиморфным типом телосложения, наименьшие - у лиц с долихоморфным типом при статистически достоверном t-критерии Стьюдента (р<0,05% 95% уровень значимости).

При корреляционном анализе статистически достоверно выявлена обратная корреляция: изменение размеров выхода из малого таза в зависимости от типа телосложения. Указанная закономерность установлена авторами на основании результатов анатомо-топографического исследования предстательной железы, сосудисто-нервных пучков, наружных подвздошных лимфатических узлов с учетом данных исследования антропометрии, проведенного на 20 трупах мужского пола, а также данных клинико-лабораторных, гистоморфологических и антропометрических исследований 11 пациентов, селективно отобранных для выполнения операции промежностной радикальной простатэктомии и тазовой лимфаденэктомии. Исследования проводились с целью отработки хирургической тактики лимфоденэктомии из промежностного доступа, в процессе которых неожиданно была выявлена указанная зависимость.

Разработанный авторами способ может быть применен у лиц с брахиморфным и мезоморфным типом телосложения, имеющим достаточные для успешного проведения операции без риска осложнений размеры малого таза. Лицам долихоморфного типа телосложения, имеющим наименьшие размеры выхода из малого таза, данная операция по предлагаемому способу противопоказана. При выполнении операции у лиц данного типа телосложения значительно уменьшен оперативный обзор и область операционного поля, что резко увеличивает риск интраоперационной травмы. Предварительное установление типа телосложения пациента и соответственно размеров выхода из малого таза позволяет определить показания или противопоказания к проведению операции, исключить ее для лиц долихоморфного типа телосложения. Это дает возможность выбрать адекватную тактику проведения операции для пациента в зависимости от его конституции. При этом проведение операции по предлагаемому способу у лиц с достаточными размерами выхода из малого таза обеспечивает благоприятный прогноз и хороший клинический результат.

Впервые предложена следующая последовательность выполнения операции из одного промежностного доступа: вначале осуществляют простатэктомию, после этого лимфаденэктомию, а затем формирование шейки мочевого пузыря и наложение пузырно-уретрального анастомоза.

Выполнение простатэктомии перед лимфаденэктомией, предшествующей этапу формирования шейки мочевого пузыря и наложения пузырно-уретрального анастомоза, позволяет максимально увеличить оперативный обзор, значительно облегчить доступ к лимфатическим узлам наружных подвздошных сосудов и запирательной ямке, тщательно выполнить лимфаденэктомию, значительно снизить продолжительность и травматичность операции, сократить число послеоперационных осложнений.

Осуществление тракции и мобилизации предстательной железы с помощью устройства, раннее разработанного авторами, обеспечивает оптимальные условия для ее выделения, снижает трудоемкость этой процедуры, уменьшает травматичность и исключает возможность интраоперационного кровотечения из дорсального венозного комплекса вследствии его повреждения при выделении предстательной железы. Наряду с этим создается необходимая подвижность ее обеих долей, что намного облегчает процесс ее мобилизации, а в последующем выделение лимфатических узлов наружных подвздошных сосудов и запирательной ямки.

После удаления предстательной железы мышцы промежности отводят в сторону. Лимфаденэктомию начинают с правой стороны операционной раны, правую половину эндопельвикальной фасции, отделяющую область промежности от полости малого таза отсепаровывают. В связи с высоким риском повреждения части ствола запирательного нерва, тесно прилегающего к фасции, авторами разработан новый технический прием: диссекцию эндопельвикальной фасции выполняют от края к центру, что позволяет снизить повреждения запирательного нерва. Далее выполнение выделения и диссекции элементов запирательной ямки выполняют в определенной предложенной авторами последовательности: вначале выделяют запирательный нерв, затем наружную подвздошную вену и наружную подвздошную артерию. Это позволяет отвести запирательный нерв, находящийся несколько кпереди и латерально по отношению наружным подвздошным сосудам, что облегчает доступ к сосудам и уменьшает тем самым вероятность их повреждения. Обязательным условием при выполнении этих приемов является визуализация - четкий зрительный контроль за операционным полем, позволяющий предотвратить интраоперационную травму.

Все вышеизложенные приемы предлагаемого способа позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных с локализованными формами рака предстательной железы в виде уменьшения количества осложнений, рецидивов заболевания и улучшения качества жизни пациентов после оперативного вмешательства.

Способ осуществляется следующим образом.

Предварительно перед проведением операции определяют тип телосложения пациента путем проведения антропометрического исследования.

Оценку типа телосложения проводят путем определения индексов телосложения: индекса относительной длины туловища (ИОДТ) - процентное соотношение расстояния от яремной вырезки до лона к длине тела; индекса относительной ширины таза (ИОШТ) - процентное соотношение ширины таза к длине нижней конечности, измеренной от гребневой точки до пяточного бугра; индекса относительной ширины плеч (ИОШП) - процентное соотношение ширины плеч по отношению к длине тела.

Значение индексов при мезоморфном типе телосложении равно - Х+Sx, при брахиморфном типе >Х+Sx, при долихоморфном типе <Х+Sx, где Х - средняя арифметическая индекса в группе, а Sx - ошибка средней арифметической.

Объективность полученных значений индексов: ИОДТ, ИОШТ, дополнительно контролируют сопоставляя их с индексом Бругша - процентное соотношение окружности грудной клетки к длине тела. У лиц мезоморфного, долихоморфного и брахиморфного типов индекс Бругша соответственно равен 50-55%, <50% и >55% (Бунак В.В. Нормальные конституциональные типы в свете данных о корреляции отдельных признаков. // Ученые записки МГУ. - Изд. МГУ - 1940. - выпуск 34. - С.101; Антропометрия. - М.: Учпедгиз, 1971. - С.368).

Промежностную радикальную простатэктомию и тазовую лимфаденэктомию из одного промежностного доступа выполняют при установлении у пациента мезоморфного или брахиморфного типа телосложения. Лица с этими типами телосложения имеют достаточные размеры выхода из малого таза, что позволяет значительно снизить риск травматизации, интра- и послеоперационных осложнений, успешно провести операцию и получить стойкий клинический эффект.

Лицам с выявленным долихоморфным типом телосложения, имеющим, в соответствии с установленной авторами закономерностью, наименьшие размеры выхода из малого таза, недостаточные для возможности проведения операции радикальной простатэктомии и тазовой лимфаденэктомии из одного промежностного доступа, она противопоказана.

Операцию проводят под сочетанным обезболиванием: спинно-мозговой анестезией и эндотрахеальным наркозом.

Одним из основных требований для успешного выполнения операции является правильная укладка пациента на операционном столе.

Пациента укладывают в положение лежа на спине таким образом, чтобы при согнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах и приподнятом тазе плоскость промежности была максимально параллельна плоскости операционного стола. Для этого под ноги подкладывают подставки, а под таз - валик. Угол сгиба между плоскостью операционного стола и плоскостью таза должен составлять не менее 60°.

Операцию проводят в определенной последовательности. Вначале проводят радикальную простатэктомию.

Область ануса изолируют специальной стерильной наклейкой с резиновым напальчником, который для последующих манипуляций вводят в прямую кишку. В уретру вводят гель «Катаджель». Через уретру в мочевой пузырь вводят длинный ретрактор Янга или Лоусли таким образом, чтобы его угол располагался в луковичном отделе уретры и пальпировался на уровне верхушки предстательной железы. Второй ассистент удерживает ретрактор правой рукой.

Чрессфинктерным доступом (доступом Янга) производят U-образный разрез промежности, проводя его кнутри от подкожной, поверхностной и глубокой частей наружного анального сфинктера, используя в качестве ориентиров седалищные бугры. Захватив верхушку образованного кожного лоскута зажимом Аллиса, рассекают электроножом поверхностную фасцию вдоль линии разреза. В качестве ориентира пальпируют угол ретрактора, находящегося в луковичном отделе уретры. У основания лоскута в области углов раны указательными пальцами с обеих сторон разреза проникают через поверхностную промежностную фасцию в седалищно-прямокишечную ямку на глубину 3,5 см под наружный анальный сфинктер в направлении кверху и кпереди вдоль стенки прямой кишки, который пересекают электроножом, обнажая стенку прямой кишки. Затем указательный палец через напальчник вводят в прямую кишку, под его контролем осуществляют диссекцию наружного анального сфинктера от собственной фасции прямой кишки. Отводя волокна мышцы, поднимающей задний проход, в стороны и кверху, продолжают выделять стенку прямой кишки до прямокишечно-уретральной мышцы, располагающейся по средней линии. Простатический длинный ретрактор продвигают в мочевой пузырь, разводят его лопасти.

Выводят предстательную железу в рану, пальпаторно определяя апекс железы. Стенку прямой кишки отсепаровывают тупым и острым путем. Захватывают пинцетом прямокишечно-уретральную мышцу, обнажая поверхность фасции Денонвилье, покрывающую простату вблизи апекса. Сосудистыми ножницами пересекают место соединения мышцы со стенкой прямой кишки.

Задний листок фасции Денонвилье, по которому проходят сосудисто-нервные пучки, отсепаровывают от переднего листка.

После рассечения фасции Денонвилье выделяют боковые поверхности предстательной железы.

В области уретрально-предстательной зоны, пальпируя ретрактор, вертикальным разрезом рассекают тазовую фасцию до проксимального отдела мембранозной части уретры. В области апекса предстательной железы производят выделение уретры. Длинный ретрактор удаляют. Проксимальную часть уретры пересекают. Затем через простатический конец пересеченной уретры в полость мочевого пузыря вводят устройство для тракции и мобилизации предстательной железы (RU 50099, МПК: А61В 17/00, 2005), содержащее рукоятку с установленными в ней тремя стержнями, рабочие концы которых выполнены в виде лопастей, при этом два боковых стержня установлены с возможностью вращения вокруг своей оси и снабжены ручками. Лопасти раздвигают с помощью ручек так, чтобы они плотно соприкасались с основанием предстательной железы, как бы захватывая ее. Держась за рукоятку, предстательную железу подтягивают. Манипуляцию повторяют до полной мобилизации боковых долей. После этого лопасти с помощью ручек складывают, а устройство извлекают.

По уретре через простату к шейке мочевого пузыря подводят диссектор и над ним рассекают слизистую. Зажимом захватывают конец мягкого резинового катетера диаметром 14-16F и протягивают его через уретру. Концы катетера берут на зажим в виде «катетерной петли», и в дальнейшем используют для тракции простаты.

После мобилизации дорсальной поверхности простаты и обнажения основания семенных пузырьков (СП) и семявыносящих протоков с помощью «катетерной петли» производят их выделение. Семявыносящие протоки пересекают и перевязывают, увеличивая тем самым мобильность простаты.

Тупым и острым путем производят мобилизацию семенных пузырьков до проксимальных отделов. В области верхушки семенных пузырьков на пузырьковые артерии накладывают клипсы. Производят пересечение шейки мочевого пузыря в месте его соединения с предстательной железой. Кровотечение из мелких сосудов останавливают перевязкой или/и коагуляцией. Проводят осмотр слизистой мочевого пузыря и определяют локализацию устьев мочеточника. При затрудненной визуализации устьев анестезиолог внутривенно вводит 5 мл индигокармина, либо проводят их катетеризацию, после чего полностью выделенную предстательную железу удаляют с семенными пузырьками.

После этого проводят тазовую лимфаденэктомию, начинают с правой стороны. Мышцы промежности отводят в сторону с помощью крючков, совместимых с ранорасширителем «Omni-tract». Правую половину эндопельвикальной фасции, отделяющую область промежности от полости малого таза, отсепаровывают тупым и острым путем. При входе в полость малого таза под визуальным контролем производят ее диссекцию, выделяют прилегающую к ней часть запирательного нерва, которую отводят литерально. Далее под строжайшим визуальным контролем производят отсепаровку жировой клетчатки малого таза прилегающей к запирательной ямке. Обнажают и последовательно выделяют (тщательно и детально) ее отдельные элементы: запирательный нерв, наружную подвздошную вену и наружную подвздошную артерию. Запирательный нерв отводят в сторону несколько латеральное. После этого последовательно выделяют и удаляют лимфатические узлы - в начале по ходу наружных подвздошных сосудов, затем - в области запирательной ямки.

Аналогично вышеуказанной методике производят лимфодиссекцию наружных подвздошных лимфатических узлов с левой стороны.

После выполнения промежностной тазовой лимфаденэктомии продолжают выполнение завершающих этапов операции - формируют шейку мочевого пузыря и накладывают уретрошеечный анастомоз.

На заднюю губу мочевого пузыря накладывают зажим Алиса, с помощью которого ее приподнимают и обнажают передний листок фасции семенных пузырьков. Через наружное отверстие уретры проводят силиконовый катетер Фоли 20-22F и выводят его через пересеченный конец дистальной уретры и захватывают оба конца мягким зажимом. С помощью образовавшейся петли подтягивают уретру так, чтобы можно было видеть заднюю полуокружность мембранозной части. С учетом того, что диаметр отверстия пузырной шейки больше, чем уретры, формируют шейку мочевого пузыря - ушивают вертикально, по типу «рукоятки ракетки» с последующей ее везикализацией.

На сформированную шейку мочевого пузыря и пересеченную детальную часть мембранозной уретры согласно воображаемому циферблату накладывают 6 швов для пузырно-уретрального анастомоза: на «13, 17, 19, 21 и 24 часах» и берут их на держалки с помощью мягких зажимов типа «москит».

Силиконовый катетер Фоли 18-20F вводят в полость мочевого пузыря. Баллон катетера Фоли наполняют до 15-20 мл. Под контролем зрения, осторожно без натяжения, подтягивают шейку МП к дистальному концу уретры, начинают с задней полуокружности последовательно завязывать швы пузырно-уретрального анастомоза.

В завершении операции для контроля, через катетер Фоли, наполняют мочевой пузырь и проверяют его на герметичность. При необходимости накладывают дополнительные швы.

Осуществляют контроль на гемостаз и целостность стенки прямой кишки. Устанавливают активный дренаж в область анастомоза, который выводят через угол раны. Ушивают узловыми швами края мышцы, поднимающей задний проход. Сшивают сухожильный центр. Подкожную клетчатку сближают несколькими узловыми швами. На кожу накладывают металлические скобы с помощью механического кожного степлера. На рану накладывают марлевую повязку, которую фиксируют специальной клейкой пленкой.

Пример: пациент Л. 67 лет, поступил в стационар клиники урологии для выполнения трансректальной мультифокальной биопсии в связи с повышенным уровнем уровня ПСА крови до 6,54 нг/мл.

Из сопутствующих заболеваний: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ 2 ст. Данных о патологии со стороны дыхательной системы и опорно-двигательного аппарата не выявлено.

Мезоморфный тип телосложения.

Оценка типа телосложения проведена путем определения индексов телосложения: ИОДТ, ИОШТ и ИОШП.

Мезоморфный тип телосложения =Х+Sx

Объективность по типу телосложения дополнительно контролировалась путем сопоставления значений индексов ИОДТ, ИОШ Т, ИОШП с индексом Бругша (Бунак В.В. Нормальные конституциональные типы в свете данных о корреляции отдельных признаков. // Ученые записки МГУ. - Изд. МГУ - 1940. - выпуск 34. - С.101; Антропометрия. - М.: Учпедгиз, 1981. - С.368).

Индекс Бругша равен - 53%.

При осмотре: жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Правильного мезоморфного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД - 18 в мин.

АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс - 72 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки. В правой подвздошной области послеоперационный рубец до 6 см. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика звучная. Акт дефекации в норме.

Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Пальпация области их безболезненна с обеих сторон. Симптом поколачивания отрицательный. Диурез адекватный. Органы мошонки без особенностей.

Ректально: сфинктер в тонусе. Железа безболезненна, умеренно увеличена, упругой консистенции, с четким контуром. Междолевая бороздка сглажена, слизистая над железой подвижна. В правой доле по периферии определяется очаг уплотнения до 2,5 см, слизистая над очагом подвижна.

Флюорография - патологических изменений в легочной ткани и сердце не обнаружено. Функция внешнего дыхания (ФВД) - показатели личной вентиляции в норме.

УЗИ брюшной полости и мочевыделительной системы

Печень сагиттальный размер - 121 мм, без очаговых изменений.

Почки обычной формы, величины положения подвижны, контур волнистый, паренхима однородная, не изменена. Конкрементов и нарушения уродинамики не выявлено. Мочевой пузырь с четким, ровным контуром. Содержимое гомогенное, в полости без дополнительных образований.

Трансректально ультразвуковое исследование предстательной железы: простата 44×39×38 мм. Объем простаты - 35 см³ с четким, ровным контуром, однородной эхоструктуры, по периферии правой доли определяется гипоэхогенный участок. При центральном доплеровском картировании в зоне гипорэхогенного участка определяется гиперваскуляризация. Семенные пузырьки интактны, без особенностей.

Пациенту выполнена трансректальная мультифокальная биопсия из 12 точек под трансректальным ультразвуковым наведением. Гистоморфологическое исследование биоптата ткани простаты производилось в отделении патоморфологии НИИ онкологии им. П.А.Герцена.

Согласно полученному гистоморфологическому заключению: в 4-х столбиках выявлена аденокарцинома простаты с поражением до 40% ткани биопсийного столбика - 3 в правой доле (2, 3, 5) и 1 (12) в левой доле. Сумма Глисона равнялась 7=3+4.

По результатам проведенного обследования пациенту установлен клинический диагноз: Умеренно дифференцированная аденокарцинома простаты кT2сNхМ0.

После установления окончательного диагноза больной прооперирован по предложенному способу. Пациенту выполнена одномоментно - в один этап радикальная простатэктомия и тазовая лимфаденэктомия из промежностного доступа.

Операция проведена под сочетанным обезболиванием: спинно-мозговая анестезия и эндотрахеальный наркоз.

Пациента уложен в положение лежа на спине таким образом, чтобы при согнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах и приподнятом тазе плоскость промежности была максимально параллельна плоскости операционного стола. Для этого под ноги подложены подставки, а под таз - валик.

Согласно предлагаемому вначале способу мобилизована и удалена предстательная железа. Затем произведено удаление лимфатических узлов наружных подвздошных сосудов и запирательных ямок с обеих сторон. После выполнения промежностной тазовой лимфаденэктомии было продолжено выполнение завершающих этапов операции: формирование шейки мочевого пузыря и наложение уретрошеечного анастомоза.

Данный способ был применен в 20-м урологическом отделении ГКБ им. С.П.Боткина при лечении 11 пациентов с локализованным раком предстательной железы. Сроки наблюдения составили от 3 мес до 1,5 лет. Применении данного способа были обеспечены оптимальные условия для выделения предстательной железы и наружных подвздошных лимфатических узлов, что снизило трудоемкость операции, а также уменьшило время операции и минимизировало травматизацию окружающих тканей операционной раны и число интра- и послеоперационных осложнений.

Продолжительность операции составила 150 минут. Кровопотеря - 300 мл.

Интра- и послеоперационных осложнений не было.

Послеоперационный период протекал гладко. Больной активизирован в первые сутки после операции. Назначения наркотических анельгетиков не понадобилось. Больной выписан на 8 сутки после операции. Уретральный катетер удален спустя 2 недели при амбулаторном посещении.

Продолжительность наблюдения составила 1 год. Рецидивы заболевания не выявлены. С жалобами не обращался.

Определяют тип телосложения пациента. При установлении мезоморфного или брахиморфного типа телосложения выполняют радикальную простатэктомию и лимфаденэктомию из одного промежностного доступа. Тракцию и мобилизацию простаты проводят с помощью устройства, содержащего в рукоятке стержни с рабочими концами в виде лопастей. После удаления простаты проводят тазовую лимфаденэктомию поочередно с обеих сторон. При этом мышцы промежности отводят в сторону. Правую половину эндопельвикальной фасции отсепаровывают. Под визуальным контролем отсепаровывают жировую клетчатку, прилегающую к запирательной ямке. Выделяют последовательно запирательный нерв, наружную подвздошную вену и наружную подвздошную артерию. Выделяют и удаляют лимфатические узлы. Выполняют формирование шейки мочевого пузыря и наложение уретрального анастомоза. Способ позволяет снизить интраоперационные и послеоперационные осложнения, сократить продолжительность операции, уменьшить ее травматичность, предупредить возникновение рецидивов за счет уточнения показаний к выполнению радикальной простатэктомии и тазовой лимфаданэктомии из одного промежностного доступа.

Способ радикального хирургического лечения локального рака предстательной железы, характеризующийся тем, что предварительно определяют тип телосложения пациента путем проведения антропометрического иследования и при установлении у него мезоморфного или брахиморфного типа телосложения выполняют промежностную радикальную простатэктомию и тазовую лимфаденэктомию из одного промежностного доступа, вначале проводят радикальную простатэктомию, для чего в мочевой пузырь вводят длинный ретрактор, чрезсфинктерным доступом производят U-образный разрез промежности, пересекают ее сухожильный центр, выделяют стенку прямой кишки до прямокишечно-уретральной мышцы, предстательную железу выводят в рану, отсепаровывают стенку прямой кишки, обнажают поверхность фасции Денонвилье и после ее рассечения выделяют боковые поверхности предстательной железы, в области уретрально-предстательной зоны вертикальным разрезом рассекают тазовую фасцию до проксимального отдела мембранной части уретры, производят ее выделение, ретрактор удаляют, а проксимальную часть уретры пересекают, после чего в полось мочевого пузыря вводят устройство для тракции и мобилизации предстательной железы, содержащее рукоятку с установленными в ней тремя стержнями, рабочие концы которых выполнены в виде лопастей, а два боковых стержня снабжены ручками, с помощью которых лопасти раздвигают так, чтобы они плотно соприкасались с основанием предстательной железы, захватывая ее, держась за рукоятку, железу подтягивают, повторяя манипуляцию до полной мобилизации боковых долей, после мобилизации дорсальной поверхности железы и обнажения основания семенных пузырьков и семявыводящих протоков производят их выделение и мобилизацию, пересекают шейку мочевого пузыря в месте его соединения с предстательной железой, полностью выделенную предстательную железу с семенными пузырьками удаляют, после этого проводят лимфаденэктомию, начиная с правой стороны, мышцы промежности отводят в сторону, правую половину эндопельвикальной фасции отсепаровывают, при входе в полость малого таза под визуальным контролем производят ее диссекцию, выделяют прилегающую к ней часть запирательного нерва, которую отводят латерально, далее под визуальным контролем производят отсепаровку жировой клетчатки малого таза, прилегающей к запирательной ямке, обнажают и выделяют ее отдельные элементы в определенной последовательности: вначале запирательный нерв, затем наружную подвздошную вену и наружную подвздошную артерию, запирательный нерв отводят в сторону несколько латеральное, после этого последовательно выделяют и удаляют лимфатические узлы: вначале по ходу наружных подвздошных сосудов, затем - в области запирательной ямки, аналогичным образом производят лимфодиссекцию наружных подвздошных лимфатических узлов с левой стороны, после чего выполняют завершающие этапы операции - формирование шейки мочевого пузыря и наложение уретрошеечного анастомоза.