СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и может использовано для профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии.

Недержание мочи - довольно частое осложнение послеоперационного периода после радикальной простатэктомии (см. Коган М.И. Радикальная хирургия рака предстательной железы / М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 352 с.). В основном оно обусловлено недостаточностью уретрального сфинктера (см. Kielb SJ, Clemens JQ. Comprehensive urodynamics evaluation of 146 men with incontinence after radical prostatectomy. Urology. 2005 Aug;66(2):392-6. doi: 10.1016/j.urology.2005.03.026. PMID: 1604010.). Как известно, континентность достигается сочетанной функцией внутреннего уретрального сфинктера и наружного поперечно-полосатого рабдосфинктера. Внутренний сфинктер локализован на уровне шейки мочевого пузыря и состоит из гладкомышечных волокон. Его функция контролируется непроизвольно, а его значительная роль состоит в запирательной функции при физической нагрузке (см. Chao R, Mayo ME. Incontinence after radical prostatectomy: detrusor or sphincter causes. J Urol. 1995 Jul; 154(1):16-8. doi: 10.1016/s0022-5347(01)67212-4. PMID: 777641). Путем анатомических изысканий установлено, что передние опорные структуры в малом тазу у мужчин включают лобково-простатические и лобково-пузырные связки и сухожильную дугу, эндопельвикальной фасции (см. Kojima Y, Takahashi N, Haga N, Nomiya M, Yanagida T, Ishibashi K, et al. Urinary incontinence after robot-assisted radical prostatectomy: pathophysiology and intraoperative techniques to improve surgical outcome. Int J Urol 2013; 20:1052- 63). Задние опорные структуры представлены фасцией Деновилье которая проходит между прямой кишкой и предстательной железой, мышцей поднимающей задней проход и мышц тазовой диафрагмы (см. Heesakkers J, Farag F, Bauer RM, Sandhu J, De Ridder D, Stenzl A. Pathophysiology and contributing factors in postprostatectomy incontinence: a review. Eur Urol 2017; 71:936- 44). Принято считать, что в причине недержания мочи после радикальной простатэктомии лежит повреждение наружного поперечно-полосатого сфинктера, повреждение гладких мышц мочеиспускательного канала при выполнении уретро-пузырного анастомоза, повреждение нервных структур при мобилизации уретры и предстательной железы (см. Chao R, Mayo ME. Incontinence after radical prostatectomy: detrusor or sphincter causes. J Urol. 1995 Jul; 154(1):16-8. doi: 10.1016/s0022-5347(01)67212-4. PMID: 777641). Так же вклад в недержание мочи после радикальной простаэктомии вносит и повреждение сосудисто-нервного бокового пучка в составе которого проходит срамной нерв - его внутритазовая часть. Половой нерв участвует в иннервации поперечно-полосатого наружного сфинктера уретры (см. Narayan Р, Konety В, Aslam К, Aboseif S, Blumenfeld W, Tanagho E. Neuroanatomy of the external urethral sphincter: implications for urinary continence preservation during radical prostate surgery. J Urol 1995; 153:337-4).

Таким образом, восстановление передних и задних опорно-фасциальных структур малого таза после их повреждения при выполнении операции наряду с сохранением сосудисто-нервных пучков может способствовать профилактике и раннему восстановлению функции удержания мочи после радикальной простатэктомии (см. Van der Poel HG, de Blok W, Joshi N, van Muilekom E. Preservation of lateral prostatic fascia is associated with urine continence after robotic-assisted prostatectomy. Eur Urol 2009; 55:892-900).

Из патентных источников известны следующие способы профилактики недержания мочи.

1. «Способ профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии» (см. патент на изобретение RU 2434586 С1, опубл. 27.11.2011, Бюл. №33), предусматривающий удаление предстательной железы с сохранением пубо-простатической пластины и сухожильной дуги, восстановление брюшинно-промежностной фасции (апоневроза Денонвилье) с последующим наложением уретроцистонеоанстомоза, подшиванием тазовой фасции, передней трети сухожильной дуги и пубо-простатических связок к детрузору, отличающийся тем, что предварительно перед оперативным вмешательством у пациента определяют тип тазовой топографии и при сакропетальном типе тазовой топографии краниальный конец брюшинно-промежностной фасции (апоневроз Денонвилье), при его недостаточной длине для сшивания с дистальным концом брюшинно-промежностной фасции, фиксируют поочередно слева и справа вместе с париетальной тазовой фасцией к границе передней и средней трети сухожильной дуги фасции таза под углом 120° к горизонтали таза, а при симфизопетальном типе тазовой топографии - краниальный конец брюшинно-промежностной фасции (апоневроз Денонвилье), при его недостаточной длине для сшивания с дистальным концом брюшинно-промежностной фасции фиксируют к границе средней и задней трети сухожильной дуги фасции таза под углом 90° к горизонтали таза, а дистальный конец брюшинно-промежностной фасции (апоневроз Денонвилье) фиксируют с обеих сторон к передней трети сухожильной дуги фасции таза. Способ позволяет стабилизировать уретроцистонеоанастомоз, предотвратить или значительно сократить сроки недержания мочи после радикальной простатэктомии, максимально рано восстановить половую активность при сохранении эректильной функции и способствует улучшению качества жизни пациентов, однако, на наш взгляд, данный способ отличается сложностью выполнения, зависимостью от типа анатомии таза, и необходимостью фиксации разных по гистологическому типу строения тканей.

2. «Способ профилактики недержания мочи после позадилонной простатвезикулэктомии» (см. патент на изобретение RU 2559588 С1, опубл. 10.08.2015, Бюл. №22), включающий двухстороннюю тазовую лимфаденэктомию, выделение мочевого пузыря, предстательной железы, рассечение тазовой фасции и лонно-простатических связок, выделение и пересечение дорзального венозного комплекса, отсечение предстательной железы от уретры, удаление предстательной железы вместе с семенными пузырьками с формированием уретровезикального анастомоза, отличающийся тем, что во время оперативного вмешательства замещают недостающий фрагмент фасции Денонвилье между краниальным и каудальным концами, используя латеральные правый и левый листки висцеральной фасции мочевого пузыря, которые сшивают за его задней стенкой для задней стабилизации уретровезикального анастомоза при восстановлении брюшно-промежностной фасции малого таза. Способ позволяет достигнуть стабилизации уретровезикульного анастомоза при восстановлении фасциальных анатомических образований малого таза, однако, данный способ не предполагает восстановления целостности тазового дна, между прямой кишкой и удаленной простатой.

3. «Способ профилактики несостоятельности уретровезикального анастомоза и недержания мочи после радикальной простатэктомии» (см. патент на изобретение RU 2733694 С1, опубл. 06.10.2020, Бюл. №28), включающий одновременное удаление у больного участков эндопельвикальной, брюшинно-промежностной фасций и формирование уретроцистонеоанастомоза, отличающийся тем, что предварительно у больного с передней брюшной стенки готовят трехслойный графт, состоящий из париетальной брюшины, предбрюшинной клетчатки и поперечной фасции шириной не менее 4 см и длиной не менее 10 см, после чего графт фасциальной стороной укладывают в поперечном направлении на переднюю стенку прямой кишки в зону дефекта брюшинно-промежностной фасции и дополнительно края последней сшивают рассасывающимся швом с соответствующими краями трехслойного графта, затем свободные концы трехслойного графта сводят над передней стенкой уретровезикального анастомоза и сшивают друг с другом рассасывающимся швом, замыкая при этом фасциальное кольцо над зоной уретроцистонеоанастомоза, после чего отдельными рассасывающимися швами фиксируют переднюю полуокружность графта к пубо-простатическим связкам и стенке мочевого пузыря. Способ способствует повышению эффективности хирургического вмешательства и снижению частоты послеоперационных осложнений за счет использования трехслойного графта, включающего париетальную брюшину, предбрюшинную клетчатку и поперечную фасцию, взятого с передней брюшной стенки. Недостатки способа - техническая сложность выполнения, необходимость вскрытия второго анатомического пространства - брюшной полости, использование в замещении дефекта фасции Денонвилье другой ткани, отличающейся по гистологическому строению от удаленной ткани.

Задачей предлагаемого нами способа является повышение качества жизни пациента после радикальной простатэктомии за счет полного восстановления функции удержания мочи в послеоперационном периоде.

Техническим результатом является разработка способа, позволяющего восстановить в полном объеме функцию удержания мочи после радикальной простатэктомии.

Способ выполняется следующим образом.

Выполнение оперативного лечения в объеме: лапароскопическая экстраперитонеальная тазовая лимфаденэктомия, радикальная простатэктомия.

Под эндотрахеальным наркозом в асептических условиях, в положении пациента на спине, в параумбиликальной области, ниже пупка выполняется разрез кожи длиной 3 см, разводится подкожная жировая клетчатка, рассекается апоневроз, тупо разводятся прямые мышцы живота и создается тоннель в предпузырном пространстве. Экстраперитонеально заводится баллонный 10 мм троакар, выполняется расширение предпузырного пространства за счет раздутия баллона до 600 мл. В троакар заводится камера, выполняется ревизия малого таза. Устанавливаются порты в левой и правой подвздошных областях, по средней линии между лобком и пупком и точках Мак-Бурнея с обеих сторон.

Операционному столу придается положение Тренделенбурга. Поочередно с обеих сторон выделяется запирательный нерв и производится лимфодиссекция из запирательных ямок с использованием аппарата Лигашу. Жировая клетчатка с лимфоузлами с обеих сторон удаляется и отправляется на срочное гистологическое исследование. Внутритазовая фасция вскрывается в передне-заднем направлении, после чего пересекаются лонно-простатические связки.

Дорсальный комплекс прошивается непрерывным обвивным швом нитью V-loc 3-0 длиной 15 см, пересекается. Антеградным путем выделяется шейка мочевого пузыря. Предпростатическая фасция рассекается поперечно в месте соединения мочевого пузыря и простаты. Последовательно, после рассечения фасции Денонвилье, по задней поверхности простаты выделяется семенной комплекс.Разъединяются ткани между простатой и мочевым пузырем до уретры. При ревизии полости мочевого пузыря визуализируют устья мочеточников. Края уретры и шейки мочевого пузыря отправляются на срочное гистологическое исследование. Выделенный препарат (простата с семенным комплексом) погружается в контейнер.

Края висцеральной части эндопельвикальной фасции, покрывающие мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani) нитью V-loc 3-0 сшиваются друг с другом непрерывным продольным швом, закрывая таким образом деффект фасциальной пластинки над прямой кишкой.

Формируется пузырноуретральный анастомоз непрерывным швом двумя нитями V-loc 3-0, длиной 23 и 15 см на силиконизированном катетере «Фолей» 20 Ch. Контроль герметичности анастомоза - наполнение мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором до 150 мл - подтекания жидкости из анастомоза не отмечается. Контроль гемостаза. К уретровезикальному анастомозу по передней поверхности подводится трубчатый дренаж через порт троакара в левой подвздошной области. Через рану в параумбиликальной области удаляется контейнер с макропрепаратом. Раны передней брюшной стенки послойно ушиваются. Швы на кожу. Йод, ас. повязки.

Новизной предлагаемого способа является то, что деффект фасциальной пластинки над прямой кишкой закрывают таким образом, что края висцеральной части эндопельвикальной фасции, покрывающие мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani) нитью V-loc 3-0 сшивают друг с другом непрерывным продольным швом.

Приводим клинический пример применения способа.

Пациент Б., 71 год. Обратился к урологу по поводу повышения уровня PSA до 6,7 нг/мл. Пациенту выполнена трансректальная полифокальная биопсия простаты. Данные патогистологического анализа: умерено дифференцированная ацинарная аденокарцинома Gleasson 7(3+4) занимающая 20% объема биоптата, локализующаяся в левой доле (двух биоптатах).

Пациенту выполнено оперативное лечение в объеме: лапароскопическая экстраперитонеальная тазовая лимфаденэктомия, радикальная простатэктомия.

Под эндотрахеальным наркозом в асептических условиях, в положении пациента на спине, в параумбиликальной области, ниже пупка выполнили разрез кожи длиной 3 см, развели подкожную жировую клетчатку, рассекли апоневроз, тупо развели прямые мышцы живота и создали тоннель в предпузырном пространстве.

Экстраперитонеально завели баллонный 10 мм троакар, выполнили расширение предпузырного пространства за счет раздутия баллона до 600 мл. В троакар завели камеру, выполнили ревизию малого таза. Установили порты в левой и правой подвздошных областях, по средней линии между лобком и пупком и точках Мак-Бурнея с обеих сторон.

Операционному столу придали положение Тренделенбурга. Поочередно с обеих сторон выделили запирательный нерв и произвели лимфодиссекцию из запирательных ямок с использованием аппарата Лигашу. Жировую клетчатку с лимфоузлами с обеих сторон удалили и отправили на срочное гистологическое исследование. Внутритазовую фасцию вскрыли в передне-заднем направлении, после чего пересекли лонно-простатические связки.

Дорсальный комплекс прошили непрерывным обвивным швом нитью V-loc 3-0 длиной 15 см, пересекли. Антеградным путем выделили шейку мочевого пузыря. Предпростатическую фасцию рассекли поперечно в месте соединения мочевого пузыря и простаты. Последовательно, после рассечения фасции Денонвилье, по задней поверхности простаты выделили семенной комплекс.Разъединили ткани между простатой и мочевым пузырем до уретры. При ревизии полости мочевого пузыря визуализировали устья мочеточников. Края уретры и шейки мочевого пузыря отправили на срочное гистологическое исследование. Выделенный препарат (простата с семенным комплексом) погрузили в контейнер.

Края висцеральной части эндопельвикальной фасции, покрывающие мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani) нитью V-loc 3-0 сшили друг с другом непрерывным продольным швом, закрывая, таким образом, деффект фасциальной пластинки над прямой кишкой.

Пузырноуретральный анастомоз формировали непрерывным швом двумя нитями V-loc 3-0, длиной 23 и 15 см на силиконизированном катетере «Фолей» 20 Ch. Провели контроль герметичности анастомоза - наполнили мочевой пузырь стерильным физиологическим раствором до 150 мл - подтекания жидкости из анастомоза не отмечали. Провели контроль гемостаза. К уретровезикальному анастомозу по передней поверхности подвели трубчатый дренаж через порт троакара в левой подвздошной области. Через рану в параумбиликальной области удалили контейнер с макропрепаратом. Раны передней брюшной стенки послойно ушили. На кожу наложили швы. Йод, ас. повязки.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Страховой дренаж из брюшной полости удален на первые сутки.

Уретральный катетер удален на восьмые сутки. После удаления уретрального катетера отмечалось подтекание мочи при физической нагрузке, одна-две урологические прокладки в сутки.

Пациент заполнил опросник ICIQ-SF на первые сутки после удаления уретрального катетера, затем через 3, 6 и 12 месяцев. На первые сутки после удаления уретрального катетера по шкале ICIQ-SF пациент набрал 9 баллов, что соответствует средней степени недержания мочи. На 3 месяц - 3 балла, что соответствует легкой степени недержания мочи. На 6 и 12 месяц наблюдения по шкале ICIQ-SF пациент набрал 0 баллов, то есть функция удержания мочи восстановлена в полном объеме.

Данным способом была осуществлена профилактика недержания мочи после радикальной простатэктомии 24 пациентам.

Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что его применение позволяет осуществить профилактику недержания мочи после радикальной простатэктомии, тем самым улучшить качество жизни пациентов. Способ не имеет интраоперационных осложнений, универсален, технически легко воспроизводим в специализированных клинических отделениях.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии и онкологии. Осуществляют оперативную лапароскопическую экстраперитонеальную тазовую лимфаденэктомию и радикальную простатэктомию. При этом закрывают дефект фасциальной пластинки над прямой кишкой сшивая края висцеральной части эндопельвикальной фасции, покрывающие мышцу, поднимающую задний проход, сшивают друг с другом нитью V-loc 3-0 непрерывным продольным швом. Затем формируют пузырноуретральный анастомоз. Способ позволяет осуществить профилактику недержания мочи после радикальной простатэктомии, тем самым улучшить качество жизни пациентов, способ позволяет восстановить в полном объеме функцию удержания мочи после радикальной простатэктомии, не имеет интраоперационных осложнений, универсален, технически легко воспроизводим в специализированных клинических отделениях. 1 пр.

Способ профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии, включающий выполнение оперативного лечения в объеме лапароскопической экстраперитонеальной тазовой лимфаденэктомии, радикальной простатэктомии, отличающийся тем, что закрывают дефект фасциальной пластинки над прямой кишкой: края висцеральной части эндопельвикальной фасции, покрывающие мышцу, поднимающую задний проход - m. levator ani, сшивают друг с другом нитью V-loc 3-0 непрерывным продольным швом, затем формируют пузырноуретральный анастомоз.