СПОСОБ ПРОСТАТЭКТОМИИ Российский патент 2001 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области урологии и может быть использовано для выполнения чреспузырной позадилобковой простатэктомии.

Известно, что позадилобковый доступ к предстательной железе был разработан еще в начале XX века. Хирург, оперирующий правой рукой, располагается слева от больного, положение которого на спине с сомкнутыми бедрами и несколько опущенным головным концом стола. При этом в мочевой пузырь больного вводят катетер типа Фоли.

Рак предстательной железы занимает 3 место у мужчин во всем мире по частоте после рака легкого и желудка. Вопросы хирургического лечения рака предстательной железы остаются до настоящего времени актуальными и до конца не изучены. Предложено много способов оперативного удаления предстательной железы. Наиболее распространен промежностный доступ, при котором практически невозможно удалить полностью тазовые лимфатические узлы, которые до 70% случаев даже при 1 стадии рака поражены метастазами. Все использовавшиеся ранее способы предусматривали пересечение простатического отдела уретры с последующим формированием на катетере цистоуретроанастомоза узловыми или непрерывным швами. После этих операций часто встречаются такие осложнения, как недержание мочи, образование рубцовых стриктур в области анастомоза, образование наружных мочевых свищей, обострение хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.

Наиболее близким медико-техническим решением, выбранным в качестве прототипа, является способ позадилобковой простатэктомии [1].

Приводим прототип операции, предложенный А.Я.Пытелем (1970). Техника операции подробно описана ниже. Операция завершается наложением цистоуретроанастомоза. Ей присуще все виды осложнений, описанных ранее.

Способ-прототип включает вскрытие передней брюшной стенки продольным разрезом по средней линии от лобка до пупка или дугообразным поперечным разрезом по Pfannenstiel, причем тупым путем обнажают Ретциево пространство и переднюю стенку мочевого пузыря, брюшину отодвигают краниально, затем тщательно обследуют состояние тазовых лимфатических узлов, которые в случае необходимости удаляют при последующих этапах операции. При этом осмотр и пальпацию лимфатических узлов производят вдоль наружных и внутренних подвздошных сосудов с каждой стороны, а также в предпузырном пространстве, затем ощупыванием передней поверхности простаты и смещением ее в поперечном направлении с помощью большого и указательного пальцев определяют степень раковой инфильтрации в передней части предстательной железы, подвижность последней, затем производят радикальное удаление опухоли, для чего указательный палец левой руки подводят под левую, а затем - под правую лобково-предстательные связки, которые вместе с сосудами пересекают между двумя лигатурами, после чего с каждой стороны рассекают боковую фасцию предстательной железы до уровня шейки мочевого пузыря, далее из окружающих тканей выделяют боковые части предстательной железы и перепончатую часть уретры мочеиспускательного канала. Последнюю пересекают в поперечном направлении у самой верхушки предстательной железы. При этом кровоточащие сосуды лигируют, а верхушку предстательной железы захватывают зажимами или четырехзубчатыми пулевыми щипцами и потягивают вверх для более удобного отделения ее от передней стенки прямой кишки.

После этого у боковой стенки мочевого пузыря отыскивают семявыносящий проток, который пересекают между двумя лигатурами в месте его отделения от стенки таза, при этом примыкающий к мочевому пузырю участок семявыносящего протока служит ориентиром для подхода сбоку к семенному пузырьку и ампуле семявыносящего протока, а также для осторожного отделения их от прямой кишки, причем эта манипуляция, произведенная как справа, так и слева, не должна повредить мочеточники, при этом, если не получают точного представления о расположении мочеточников, то отделение семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков прекращают и возвращаются к нему только после вскрытия мочевого пузыря и катетеризации мочеточников, затем вскрывают переднюю стенку мочевого пузыря небольшим поперечным разрезом, отступя на 1,5 см от края опухоли, а после отыскания устьев мочеточников состояние пациента облегчают внутривенным введением раствора индигокармина. После чего разрез осторожно продлевают на боковые стенки мочевого пузыря и область треугольника, который рассекают, отступя от устьев не менее чем на 1 см, причем во избежании травмы мочеточников при следующем этапе операции в них вводят катетеры, затем прилегающую к устьям мочеточников часть стенки мочевого пузыря берут на зажимы, обнажая переднюю поверхность семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков, после этого заканчивают полное выделение семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков, а опухоль предстательной железы удаляют целиком вместе с шейкой мочевого пузыря, семенными пузырьками, ампулами семявыносящих протоков и отрезками последних. Затем удаляют и те тазовые лимфатические узлы, выделение которых в начале операции было затруднительно, после этого осуществляют соединение дистального участка перепончатой уретры с оставшейся частью мочевого пузыря, путем использования уретро-пузырного анастомоза лоскута из передней стенки пузыря.

Основными недостатками способа-прототипа [1] являются следующие.

Во-первых, наличие большого диастаза при соединении мочевого пузыря с уретрой вынуждает хирурга выкраивать прямолинейный лоскут из стенки мочевого пузыря, из которого формируют трубку и сшивают с дистальной частью уретры, а дефект мочевого пузыря ушивают, что довольно часто приводит к стриктурам в зоне анастомоза.

Во-вторых, в послеоперационном периоде довольно часто возникает отек слизистой оболочки мочевого пузыря со сдавлением устьев мочеточников.

В-третьих, недержание мочи.

В-четвертых, несостоятельность швов мочевого пузыря.

В-пятых, в отдаленном послеоперационном периоде у больных формируется микроцистис.

В-шестых, в отдаленном послеоперационном периоде в конечном счете все приводит к наложению цистостомы.

Задачей изобретения является устранение этих недостатков, а именно повышение эффективности чреспузырной позадилобковой простатэктомии путем устранения дефекта задней уретры и шейки мочевого пузыря за счет наложения 4-х швов на 3, 6, 9 и 12 часах, посредством которых стенка мочевого пузыря фиксируется к диафрагме таза, и постановки уретрального катетера типа Фоли.

Поставленная задача решается следующим образом.

Предлагаемый способ заключается в том, что после выполненной простатэктомии дефект задней уретры и шейки мочевого пузыря замешается путем наложения 4-х швов на 3, 6, 9 и 12 часах, посредством которых стенка мочевого пузыря фиксируется к диафрагме таза с постановкой уретрального катетера типа Фоли.

Заявляемый способ позадилобковой чреспузырной простатэктомии срединным доступом отличается от прототипа тем, что вскрывается мочевой пузырь, электроножом отсекается шейка мочевого пузыря с предстательной железой. Операция завершается наложением сближающих швов на шейку мочевого пузыря и мочеполовую диафрагму, тем самым, добиваются сохранения внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Таким образом, проводят профилактику развития возможных при способе-прототипе осложнений.

Сначала осуществляют доступ до 15 см от лона до пупка, затем мобилизуют мочевой пузырь и предстательную железу позади лона, выполняют типичную поперечную цистостомию, после ревизии полости мочевого пузыря и выяснения границы прорастающей опухолью предстательной железы шейки мочевого пузыря определяют объем резекции нижней части мочевого пузыря вместе с семянными пузырьками, предстательной железой и предстательным отделом уретры, после чего производят поэтапную резекцию мочевого пузыря, при этом через чреспузырно образовавшийся дефект в задней стенке мочевого пузыря выделяют семянные пузырьки, после чего удаляют проксимальную часть предстательной железы после гемостаза, вскрывают Ретциево пространство, при этом переднюю стенку мочевого пузыря смещают кзади и под контролем зрения выделяют переднюю и боковые части простаты, затем у края дистальной части простаты пересекают уретру у таловой диафрагмы и после выделении дистальной части простаты с паропрастатической клетчаткой удаляют предстательную железу, семянные пузырьки, предстательный отдел уретры и паропрастатическую клетчатку, затем осуществляют ревизию области таза на наличие регианарных метастазов и при их обнаружении последние удаляют, после чего в уретру вводят эластичный катетер Фоли, затем латерально от катетера накладывают кетгутовые прошивные лигатуры, рану мочевого пузыря ушивают поперечно справа, и слева до проекции уретры, причем ранее прошитые лигатуры через мышцы диафрагмы таза и через всю толщу стенки мочевого пузыря завязывают поэтапно, подтягивая нижний край мочевого пузыря к диафрагме таза, в итоге образовавшуюся полость замещают смещенным к низу мочевым пузырем и, тем самым, ликвидируют дефект предстательного отдела уретры, а на край уретры и стенки мочевого пузыря накладывают отдельные кетгутовые швы, после чего наполненный баллон катетера Фоли до 10 мл раствора фурацилина помещают у вновь сформированного внутреннего отверстия уретры, далее дренируют паровезикальное пространство справа и слева дренажными трубками, а выше разреза через прокол передней стенки в полость мочевого пузыря подводят дренажную цистостомическую трубку и рану передней стенки мочевого пузыря ушивают наглухо.

На фиг. 1 приведена функциональная схема проведения чреспузырной позадилобковой простатэктомии с удалением предстательной железы, семенных пузырьков, простатического отдела уретры и паропрастатической клетчатки (способ-прототип).

На фиг. 2 приведена функциональная схема проведения чреспузырной позадилобковой простатэктомии по заявленному способу, который осуществляется следующим образом.

Заявляемый способ реализуют следующим образом.

Сначала до 15 см от лона до пупка послойно мобилизуется мочевой пузырь 1 и предстательная железа 5 позади лона, выполняется типичная поперечная цистостомия, после ревизии полости мочевого пузыря 1 и выяснения границы прорастающей опухолью предстательной железы 5 шейки мочевого пузыря 1, определяется объем резекции нижней части мочевого пузыря 1 вместе с семянными пузырьками, предстательной железы 5 и предстательным отделом уретры 2.

Производится поэтапная резекция мочевого пузыря 1. Через чреспузырно образовавшийся дефект в задней стенке мочевого пузыря выделяются семянные пузырьки. Удаляется проксимальная часть предстательной железы 5 после гемостаза, вскрывается Ретциево пространство. Передняя стенка мочевого пузыря смещается кзади и под контролем зрения выделяются передняя и боковые части простаты. У края дистальной части простаты пересекается уретра 2 у диафрагмы таза 4 и после выделения дистальной части простаты с паропрастатической клетчаткой, препарат - предстательная железа 5, семянные пузырьки, предстательный отдел уретры 2, паропрастатическая клетчатка - удаляется. Гемостаз (см. фиг. 1).

Ревизия области таза 4 на наличие регианарных метастазов. При обнаружении их последние удаляются.

В уретру 2 вводится эластичный катетер Фоли 3. Латерально от катетера 3 накладываются кетгутовые прошивные лигатуры. Рана мочевого пузыря 1 ушивается поперечно справа и слева до проекции уретры 2. Ранее прошитые лигатуры через мышцы диафрагмы таза 4 прошиваются через всю толщу стенки мочевого пузыря 1 и поэтапно концы их завязывают, подтягивая нижний край мочевого пузыря 1 к диафрагме таза 4.

Таким образом, образовавшаяся полость выполнена смещенным к низу мочевым пузырем и, тем самым, ликвидирован дефект предстательного отдела уретры. На край уретры и стенки мочевого пузыря наложены отдельные кетгутовые швы 6. Наполненный баллон катетера Фоли 3 до 10 мл раствора фурацилина помещается у вновь сформированного внутреннего отверстия уретры 2 (см. фиг. 2).

Дренируется паровезикальное пространство справа и слева дренажными трубками.

Выше разреза через прокол передней стенки в полость мочевого пузыря подводится дренажная трубка и рана передней стенки мочевого пузыря ушивается наглухо.

В урологическом центре Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н.Бурденко были изучены результаты простатэктомии у 15 больных после операции по общепринятой методике [1] известного способа-прототипа /нервная контрольная группа/ и у 7 больных после позадилобковой простатэктомии по заявляемому способу /вторая основная группа больных/.

Большинство больных были в возрасте от 59 до 70 лет /средний возраст 67,5 года/. Исходы простатэктомии изучены в сроки выписки до 1 года. Результаты изучены по специально составленной и разосланной анкете. При изучении результата обращали внимание на общее состояние больного, частоту и характер мочеиспускания, функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей.

В первой группе 4 /26,6%/ больных повторно направлены в стационар в течение первого месяца и 5 /33.3%/ - в течение первых 2 месяцев после выписки. Это было вызвано обострением цистита, пиелонефрита и почечной недостаточностью. У 4 /26,6%/ пациентов через год после операции сохранялись явления дизурии, из них: у 2 пациентов диагностирована рубцовая деформация пузырно-уретрального сегмента, что потребовало у одного больного выполнить реконструктивную операцию на шейке мочевого пузыря; у 2 пациентов наступила частичная облитерация внутреннего отверстия уретры, что также потребовало восстановительной операции. Недержание мочи отмечено у 7 /46,6%/ пациентов. Один /6,6%/ больной умер, причиной смерти явился острый инфаркт миокарда.

Во второй основной группе у всех больных на 9-21 сутки восстановилось свободное мочеиспускание. Стриктуры уретры, рубцовой деформации пузырно-уретрального сегмента и недержания мочи не было ни у одного больного, спустя один год. Только у одного больного было отмечено частичное неудержание мочи. После консервативной терапии, мочеиспускание восстановилось через 3 месяца.

На контрольных микционных уретероцистограммах пациентов второй основной группы через 3-4 недели была воронкообразная или цилиндрическая формы шейки мочевого пузыря. Просвет пузырно-уретрального сегмента был диаметром от 1 до 1,6 см.

Анализ результатов оперативного лечения рака предстательной железы 1-2 стадии показал, что позадилобковая простатэктомия, предложенная по заявляемому способу, имеет определенное преимущество перед общепринятой простатэктомии.

Предлагаемый способ чреспузырной позадилобковой простатэктомии позволяет устранить вышеуказанные осложнения способа-прототипа, а именно недержание мочи, образование рубцовых стриктур в области анастомоза, образование наружных мочевых свищей, обострение хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.

Источники информации
1. Руководство по клинической урологии. Рак предстательной железы //Под ред. чл. -корр. АМН СССР проф. А.Я.Пытеля /М.: Медицина. 1970. -С. 282-308 (прототип).

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии. Поперечным разрезом вскрывают мочевой пузырь. Отсекают шейку мочевого пузыря с предстательной железой. Удаляют семенные пузырьки, тазовые лимфоузлы и парапростатическую клетчатку. Вводят в уретру эластический катетер Фоли. Прошивают кетгутовые лигатуры через мышцы диафрагмы таза. Ушивают рану мочевого пузыря поперечно справа и слева до проекции уретры. Лигатуры, ранее прошитые через мышцы диафрагмы таза, прошивают через всю толщу стенки мочевого пузыря. Поэтапно завязывают их концы, подтягивая нижний край мочевого пузыря к диафрагме таза. Способ позволяет повысить эффективность чреспузырной позадилобковой простатэктомии. 2 ил.

Способ простатэктомии, включающий вскрытие мочевого пузыря поперечным разрезом, отсечение шейки мочевого пузыря с предстательной железой, удаление семенных пузырьков, тазовых лимфоузлов и парапростатической клетчатки, устранение дефекта уретры и шейки мочевого пузыря, отличающийся тем, что при устранении дефекта в уретру вводят эластичный катетер Фоли, затем прошивают кетгутовые лигатуры через мышцы диафрагмы таза, ушивают рану мочевого пузыря поперечно справа и слева до проекции уретры, после этого лигатуры, ранее прошитые через мышцы диафрагмы таза, прошивают через всю толщину стенки мочевого пузыря и поэтапно завязывают их концы, подтягивая нижний край мочевого пузыря к диафрагме таза.