ПЛАСТИНЧАТЫЕ ШВЫ Российский патент 2007 года по МПК A61B17/03 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной хирургии.

Как правило, каждая хирургическая операция сопровождается послойным соединением тканей. Основными принципами ушивания ран являются бережное отношение к соединяемым тканям и необходимость состоятельности операционных швов. Ошибки в наложении швов могут быть причиной тяжелых осложнений, например эвентрации кишечника или других внутренних органов, образования послеоперационных грыж, потери герметичности грудной или брюшной полости, капсулы сустава и т.д. Особенно актуально это при наложении швов на рыхлые ткани или развитии воспалительного процесса. После ушивания раны нередко швы врезаются в кожу, погружаясь ниже уровня ее поверхности и переставая удерживать в соприкосновении края раны. Это происходит как из-за вынужденного интраоперационного натяжения хирургом шва при стягивании им расходящихся краев раны (при наличии дефекта кожи, например), так и вследствие присоединяющегося воспаления. При наложении швов на рану в условиях воспалительных изменений ее краев обычно используют пластинчатые швы. Однако во время операции не всегда можно точно спрогнозировать течение раневого процесса и установить четкие показания к применению пластинчатых швов. Их накладывают в процессе ушивания раны и снимают вместе со снятием швов. Использование пластинчатых швов сопряжено с увеличением продолжительности оперативного вмешательства и другими неудобствами и осложнениями, например скоплением под ними раневого отделяемого, вызывающего опрелости, мацерации и прочее. Поэтому естественно, что хирург, как правило, воздерживается от их применения без достаточно серьезных причин, а когда они возникают - воспалительные явления вокруг имеющихся накожных швов ограничивают возможность их замены пластинчатыми швами.

В качестве прототипа предлагаемого устройства выбраны пластинчатые швы, описанные в монографии "Раны и раневая инфекция" под редакцией акад. М.И.Кузина и проф. Б.М.Костюченок (М.: Медицина, 1981, 688 с.), применяемые следующим образом. После хирургической обработки раны на нее накладывают обычные узловые или матрацные швы, перед завязыванием которых между кожей и петлей швов в качестве амортизаторов устанавливают пластинчатые швы, представленные резиновыми трубками, марлевыми шариками, пуговицами и пр. При этом величина и площадь пластинчатых швов обратно коррелирует с величиной давления шва на кожу, предупреждая вероятность ее прорезывания. Однако, наряду с профилактикой прорезывания и расхождения швов, устройство-прототип имеет и существенные недостатки:

1) наложение на рану только в процессе ее ушивания - при наличии очевидного натяжения швов или с профилактической целью при высокой вероятности последующего воспаления и отека краев раны;

2) отсутствие возможности наложения, снятия или замены пластинчатых швов без замены швов на ране;

3) невозможность последующего (послеоперационного) регулирования степени натяжения швов и взаимной адаптации краев раны;

4) нередкое скопление под швами раневого отделяемого, вызывающего опрелости и мацерации.

Предлагаются пластинчатые швы и способ их наложения. Они представлены замкнутыми петлями, изготовленными из отрезков проволоки (например, из нержавеющих канцелярских скрепок или проволоки для остеосинтеза), диаметром 0,5-1 мм и длиной 8-12 см, концы которых соединяют "закруткой" в 2-3 витка (фиг.1, а). Для того чтобы узел "закрутки" в последующем не мешал (не цеплялся за нить шовного материала или не саднил кожу около раны) при клиническом использовании швов, а также для более плотного соединения концов отрезка проволоки, его сплющивают ударами молотка на наковальне в плоскости расположения обоих колен проволочной петли. Кончики проволоки вне расплющенного узелка срезают. В середине петли пассатижами (иглодержателем, зажимом Кохера и пр.) формируют дугообразный изгиб, симметричный на обоих ее коленах (фиг.1, б). Предназначение данного изгиба двоякое: во-первых, для наличия резерва длины пластинчатого шва, удлиняющегося при выравнивании изгиба петли, и, во-вторых, для того, чтобы при использовании пластинчатого шва проволока не соприкасалась с линией операционной раны. Затем края вытянутой проволочной петли слегка приподымают, формируя ее симметричные периферические изгибы (фиг.1, в), удобные для предупреждения выпадения пластинчатого шва из накожных петель непрерывного матрацного шва, цель и суть которого заключаются в следующем.

Для применения проволочных пластинчатых швов рану ушивают специальным непрерывным матрацным швом (фиг.2, а, б). Начиная с одного из двух краев соединяемых тканей, производят вкол иглой с шовной нитью и выкол ее на другой стороне раны. Затем на этой же (второй) стороне раны, отступя 2-3 см, выполняют вкол иглы с выколом ее на противоположной (первой) стороне раны. Данное действие повторяется на всем протяжении ушиваемой раны, на конце которой иглу разворачивают в обратном направлении (фиг.2, а) и последующий вкол ее выполняют в точке ранее выполненного вкола. При этом накожные (продольные) отрезки швов на всем протяжении стежков на обоих краях раны располагаются непрерывно (с наличием двух вколов иглой в одной точке), а подкожные (поперечные) отрезки (кроме обоих периферических) сдвоены (фиг.2, б). При ушивании раны данным непрерывным матрацным швом нужно следить за тем, чтобы нить находилась в натяжении, достаточном для адаптации краев раны. На последнем стежке шва концы нити связывают между собой двойным-тройным хирургическим узлом. Преимуществами данного непрерывного матрацного шва являются:

1) увеличение надежности шва, обусловленное удвоением шовных петель между стежками;

2) уменьшение нагрузки на единицу площади кожи со сведением к минимуму вероятности прорезывания швов или образования в последующем косметически порочных "шовных меток" на коже;

3) возможность применения предлагаемых съемных проволочных швов.

Сразу после наложения непрерывного матрацного шва или в дальнейшем по мере необходимости применяют проволочные пластинчатые швы. Их накладывают таким образом, чтобы центральный изгиб проволочных петель находился над линией взаимно адаптированных краев раны. Для этого под приподнятой пинцетом петлей матрацного шва с обеих сторон раны последовательно заводят периферические части пластинчатого шва (фиг.3, а). В целях удержания пластинчатого шва в петлях матрацного шва, последние приподнимают иглодержателем или пассатижами (фиг.3, б). При увеличении кривизны периферических изгибов пластинчатого шва (и, соответственно, укорочении его длины) увеличивается натяжение нити матрацного шва (фиг.3, в). Таким образом, данный шов позволяют регулировать натяжение нити и степень взаимной адаптации краев раны. Кроме того, благодаря решетчатой структуре проволочных пластинчатых швов они не препятствуют оттоку раневого отделяемого и не сопровождаются опрелостями и мацерациями.

В качестве примера применения предлагаемого устройства приводим следующее наблюдение.

Больной Д., 45 лет, № истории болезни 2-1227, в тяжелом состоянии доставлен машиной скорой помощи 11.10.04 г. через 1,5 часа после автонаезда с диагнозом: Сочетанная травма: Сотрясение головного мозга. Тупая травма живота. Открытый оскольчатый перелом костей левой голени в средней трети с пристеночным повреждением передней большеберцовой артерии. Травматический шок II степени. Алкогольное опьянение.

По ходу проведения интенсивной терапии (катетеризация подключичной вены и мочевого пузыря, инфузионная терапия, переливания плазмы, гемотрансфузии и т.д.) и нормализации артериального давления было выполнено оперативное пособие: Первичный внеочаговый остеосинтез левой голени аппаратом Илизарова, ПХО раны голени с восстановлением поврежденной передней большеберцовой артерии. Из-за подозрения на повреждение органов живота выполнен лапароцентез и получена окрашенная кровью жидкость, что явилось показанием для экстренной лапаротомии.

Средне-срединным разрезом была выполнена лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. В брюшной полости было около 400 мл крови и два разрыва брыжейки тонкого кишечника - 4,0 на 1,0 см и 5,0 на 2,0 см с неровными краями и умеренным кровотечением. Разрывы ушиты. Послойно - швы на рану; дренирование брюшной полости.

13.10.04 г. - Живот вздут, повязка обильно промокла серозно-геморрагическим отделяемым. Распущены два кожных шва и на дне раны обнаружены петли тонкого кишечника. Диагностирована подкожная эвентрация кишечника, что явилось показанием для срочной операции, в ходе которой удалены кожные швы. Края раны на всем протяжении оказались разошедшимися из-за прорезывания швов, проведенных близко от ее рыхлых краев. Петли кишки резко раздуты за исключением небольшого участки в конечном отделе кишки. Произведена интубация тонкой кишки зондом. Кишечник освобожден от газов. В корень брыжейки введено около 120,0 мл новокаина 0,25%. Брюшная полость промыта раствором фурациллина. Дренаж с левого бокового канала удален, а в малом тазу оставлен.

Поскольку эвентрация произошла из-за прорезывания швов через атоничные дряблые и несколько воспаленные ткани брюшной стенки на фоне вздутия кишечника, были выставлены показания для применения предлагаемых пластинчатых швов. Швы наложены через все слои раны следующим образом. Начиная с одного из краев соединяемых тканей, выполнили вкол иглой с капроновой нитью и выкол ее на другой стороне раны. Затем на этой же стороне раны, отступя 3 см, выполнили вкол иглы с выколом ее на противоположной стороне раны, повторяя эту манипуляцию на всем протяжении ушиваемой раны. На конце последней иглу развернули в обратном направлении и последующий вкол ее выполнили в точке ранее выполненного вкола. При этом продольные накожные отрезки швов на всем протяжении стежков на обоих краях раны располагались непрерывно (с наличием двух вколов иглой в одной точке), а поперечные подкожные отрезки (кроме обоих периферических) были сдвоены. При ушивании раны следили за тем, чтобы нить находилась в натяжении, достаточном для адаптации краев раны. На последнем стежке шва концы нити связали между собой тройным хирургическим узлом. Затем применили предлагаемые проволочные пластинчатые швы, которые накладывали таким образом, чтобы центральный изгиб проволочных петель находился над линией взаимно адаптированных краев раны. Для этого под приподнятой пинцетом петлей матрацного шва с обеих сторон раны последовательно заводили периферические части пластинчатого шва. Чтобы пластинчатый шов не выпадал из петель матрасного шва, их приподнимали иглодержателем. Данный шов позволил регулировать натяжение нити и степень взаимной адаптации краев раны, а благодаря решетчатой структуре проволочных пластинчатых швов они не сопровождались опрелостями и мацерациями. Швы сняты 25.10.04 г. Рана зажила первичным натяжением.

Таким образом, преимуществами предлагаемого устройства являются следующие:

1) неинвазивность наложения пластинчатых швов;

2) возможность наложения на рану не только в процессе ее ушивания (главным образом с профилактической целью), но и в дальнейшем - по мере необходимости (например, при нарастании отека и врезании в кожу швов);

3) возможность не только наложения, но и снятия или замены пластинчатых швов (на более подходящие по размерам и форме) без необходимости замены швов на ране;

4) возможность регулирования степени натяжения швов и взаимной адаптации краев раны;

5) благодаря решетчатой структуре пластинчатых швов - отсутствие условий скопления раневого отделяемого под ними, а значит - предупреждение опрелостей и мацераций.

Таким образом, предлагаемые пластинчатые швы являются оптимальными в сравнении с существующими аналогами и позволяют повысить эффективность лечения хирургических больных.

Список литературы

1. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией // Руководство под редакцией В.Н.Шевкуненко и А.Н.Максименкова. - Л.: Медгиз. - 1951. - 796 с. - С. - 42-45.

2. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Курск; Москва: АОЗТ "Литера", 1996 г. - 720 с. - С.- 35-38.

3. Бурых М.П. Общие основы технологии хирургических операций // Руководство для хирургов. - Ростов н/Д.: изд-во "Феникс",1999. - 544 с. - С.- 427-432.

4. Раны и раневая инфекция. Под редакцией акад. М.И.Кузина, проф. Б.М.Костюченок. М.: Медицина, 1981, 688 с. (с.365-378) - устройство-прототип.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Накладывают непрерывный матрацный шов, для чего на конце ушиваемой раны иглу разворачивают в обратном направлении и выполняют последующий вкол в точке ранее выполненного вкола. При этом накожные продольные отрезки швов на всем протяжении стежков на обоих краях раны располагают непрерывно, а подкожные отрезки, кроме периферических, сдвоены, на последнем стежке шва концы нити связывают между собой узлом. Затем применяют пластинчатые швы, представленные проволочными фигурно изогнутыми замкнутыми петлями, которые накладывают таким образом, чтобы центральный дугообразный изгиб проволочных петель находился над линией взаимно адаптированных краев раны, для чего под петлей матрацного шва с обеих сторон раны последовательно заводят периферические части проволочной петли, которые слегка приподнимают, формируя симметричные периферические изгибы. Способ позволяет увеличить надежность шва, уменьшить нагрузку на единицу площади кожи. 3 ил.

Способ наложения пластинчатого шва на операционную рану, отличающийся тем, что накладывают непрерывный матрацный шов, для чего на конце ушиваемой раны иглу разворачивают в обратном направлении и выполняют последующий вкол в точке ранее выполненного вкола, при этом накожные продольные отрезки швов на всем протяжении стежков на обоих краях раны располагают непрерывно, а подкожные отрезки кроме периферических сдвоены, на последнем стежке шва концы нити связывают между собой узлом, затем применяют пластинчатые швы, представленные проволочными фигурно изогнутыми замкнутыми петлями, которые накладывают таким образом, чтобы центральный дугообразный изгиб проволочных петель находился над линией взаимно адаптированных краев раны, для чего под петлей матрацного шва с обеих сторон раны последовательно заводят периферические части проволочной петли, которые слегка приподнимают, формируя симметричные периферические изгибы.