СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТАЗОВОГО ПРОЛАПСА И РЕКТОЦЕЛЕ Российский патент 2007 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам хирургического лечения ректоцеле и опущения влагалища, и может быть использовано в практической хирургии в условиях хирургических, гинекологических и колопроктологических стационаров.

Известен способ хирургического лечения ректоцеле и опущения влагалища, включающий подшивание больших половых губ с обеих сторон к коже промежности, проведение задней кольпотомии, мобилизацию ректовагинальной перегородки, размещение в операционной ране аллопластического имплантата в виде хирургической проленовой сетки трапециевидной формы, фиксацию имплантата одиночными узловыми швами из нерассасывающегося материала, отсечение отграниченного разрезом избытка задней стенки влагалища и последующее восстановление раны влагалища отдельными узловыми швами (см. патент РФ №2212860, МПК 7 А61В 17/42, 2003 г.).

Однако известный способ хирургического лечения ректоцеле и опущения влагалища при своем использовании имеет следующие недостатки:

- не обеспечивает в достаточной степени надежную фиксацию сетчатого имплантата к крестцово-маточным связкам, которые могут перерастягиваться из-за трофических изменений,

- отсутствует прикрытие имплантата передними порциями мышц, поднимающих задний проход, что не обеспечивает необходимое и достаточное кровоснабжение тканей, окружающих имплантат,

- не обеспечивает надежное приживление сетчатого имплантата к окружающим его тканям,

- не исключает появления впоследствии болевых ощущений и чувства дискомфорта, а также диспареунии,

- не обеспечивает полное исключение рецидива ректоцеле и опущения влагалища.

Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения ректоцеле и опущения влагалища.

Техническим результатом является надежная фиксация сетчатого имплантата к костным структурам таза, обеспечение прикрытия сетчатого имплантата передними порциями мышц, поднимающих задний проход, для обеспечения необходимого и достаточного кровоснабжения тканей, окружающих сетчатый имплантат, обеспечение надежного приживления сетчатого имплантата к окружающим его тканям, исключение впоследствии болевых ощущений и чувства дискомфорта, особенно диспареунии, а также полное исключение рецидива ректоцеле и опущения влагалища.

Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в предложенном способе хирургического лечения ректоцеле и опущения влагалища, включающем подшивание больших половых губ с обеих сторон к коже промежности, проведение задней кольпотомии, мобилизацию ректовагинальной перегородки, размещение в операционной ране аллопластического имплантата в виде хирургической проленовой сетки трапециевидной формы, фиксацию имплантата одиночными узловыми швами из нерассасывающегося материала, отсечение отграниченного разрезом избытка задней стенки влагалища и последующее восстановление раны влагалища отдельными узловыми швами, проводят сочетанную спинальную и внутривенную анестезию, на задней стенке влагалища выполняют разрез ромбовидной формы с расширением книзу, причем нижний край разреза соответствует нижнему краю задней стенки влагалища, а верхний край разреза соответствует верхнему краю выпячивания задней стенки влагалища, разделяют ректовагинальную перегородку вверх до вершины заднего свода влагалища, выполняют мобилизацию передних порций мышц, поднимающих задний проход и проводят рассечение фасции передних порций мышц, поднимающих задний проход, вдоль мышечных волокон, вводят зеркало в рану и осуществляют максимальное поднятие влагалища кверху в сторону входа в малый таз, и затем нитью из рассасывающегося материала ушивают между собой выделенные задние листки правой и левой фасций передних порций мышц, поднимающих задний проход, в ране размещают имплантат с широким основанием трапеции, подобранным индивидуально по расстоянию у больной между местами прикрепления к нижним ветвям лонных костей передних порций мышц, поднимающих задний проход, причем размещают широкое основание трапеции проксимально, расправляют имплантат от вершины заднего свода влагалища до нижнего края операционного доступа и фиксируют проксимально его боковые края к надкостнице внутренней поверхности нижних ветвей правой и левой лонных костей в местах прикрепления к ним мышц, поднимающих задний проход, а также фиксируют 2-5 узловыми швами к заднему своду влагалища и к фасции передней стенки прямой кишки нитью из нерассасывающегося материала, избыток дистальной, узкой части растянутого имплантата рассекают посередине до уровня на 1 см выше нижнего края раны влагалища с приданием имплантату формы «штанов», затем через сформированные отдельные 10-15 мм разрезы в проекции внутренних краев седалищных бугров формируют тупым путем тоннели от кожи к нижним боковым краям раны ректовагинальной перегородки и затем каждую из «штанин» имплантата выводят через сформированные тоннели на кожу промежности с избытком, имплантат подтягивают за каждую из «штанин», расправляют и растягивают в операционной ране на ушитых между собой задних листках фасций передних порций мышц, поднимающих задний проход, и фиксируют имплантат к ушитым фасциям передних порций мышц, поднимающих задний проход, двумя рядами продольных узловых швов нитью из рассасывающегося материала на расстоянии 10-15 мм между швами, затем выполняют переднюю леваторопластику над имплантатом 3-4 узловыми швами нитью из рассасывающегося материала, через разрезы в проекции седалищных бугров «штанины» имплантата фиксируют узловыми швами из нерассасывающегося материала к надкостнице седалищных бугров, избыток имплантата отсекают и раны кожи ушивают. При этом используют аллопластический имплантат, выполненный из волнистой проленовой сетки с перпендикулярным расположением образующих ее волокон.

Способ осуществляется следующим образом. Проводят сочетанную спинальную и внутривенную анестезию по стандартной методике. Подшивают большие половые губы с обеих сторон к коже промежности. На задней стенке влагалища выполняют разрез ромбовидной формы с расширением книзу, причем нижний край разреза соответствует нижнему краю задней стенки влагалища, а верхний край разреза соответствует верхнему краю выпячивания задней стенки влагалища. Отсекают избыток задней стенки влагалища. Осуществляют мобилизацию ректовагинальной перегородки и разделяют ректовагинальную перегородку вверх до вершины заднего свода влагалища. Осуществляют мобилизацию передних порций мышц, поднимающих задний проход. Проводят рассечение фасции передних порций мышц, поднимающих задний проход, вдоль мышечных волокон. Вводят зеркало в рану и осуществляют максимальное поднятие влагалища кверху в сторону входа в малый таз. Нитью из рассасывающегося материала ушивают между собой выделенные задние листки правой и левой фасций передних порций мышц, поднимающих задний проход. Размещают в операционной ране аллопластический имплантат в виде проленовой хирургической сетки трапециевидной формы с широким основанием трапеции, подобранным индивидуально по расстоянию у больной между местами прикрепления к нижним ветвям лонных костей передних порций мышц, поднимающих задний проход. При этом используют аллопластический имплантат, выполненный из волнистой проленовой сетки с перпендикулярным расположением образующих ее волокон. Имплантат расправляют от вершины заднего свода влагалища до нижнего края операционного доступа и фиксируют проксимально боковые края имплантата к надкостнице внутренней поверхности нижних ветвей правой и левой лонных костей в местах прикрепления к ним мышц, поднимающих задний проход, а также фиксируют 2-5 узловыми швами к заднему своду влагалища и к фасции передней стенки прямой кишки нитью из нерассасывающегося материала. Затем избыток дистальной узкой части растянутого имплантата рассекают посередине до уровня на 1 см выше нижнего края раны влагалища с приданием имплантату формы «штанов». Через сформированные отдельные 10-15 мм разрезы в проекции внутренних краев седалищных бугров тупым путем формируют тоннели от кожи к нижним боковым краям раны ректовагинальной перегородки и затем каждую из «штанин» имплантата выводят через сформированные тоннели на кожу промежности с избытком. Имплантат подтягивают за каждую из «штанин», расправляют и растягивают в операционной ране на ушитых между собой задних листках фасций передних порций мышц, поднимающих задний проход, и затем фиксируют имплантат к ушитым фасциям передних порций мышц, поднимающих задний проход, двумя рядами продольных узловых швов монофиламентной синтетической нитью из рассасывающегося материала на расстоянии 10-15 мм между швами. После этого выполняют переднюю леваторопластику над имплантатом 3-4 узловыми швами монофиламентной синтетической нитью из рассасывающегося материала и через разрезы в проекции седалищных бугров «штанины» имплантата фиксируют узловыми швами из нерассасывающегося материала к надкостнице седалищных бугров. Избыток имплантата отсекают. Раны кожи ушивают, а также последовательно ушивают рану влагалища отдельными узловыми швами, швы из рассасывающегося материала на слизистую влагалища. Во влагалище вводят салфетку с водорастворимой мазью.

Среди существенных признаков предложенного способа хирургического лечения ректоцеле и опущения влагалища отличительными являются:

- проведение сочетанной спинальной и внутривенной анестезии,

- выполнение на задней стенке влагалища разреза ромбовидной формы с расширением книзу, причем нижний край разреза соответствует нижнему краю задней стенки влагалища, а верхний край разреза соответствует верхнему краю выпячивания задней стенки влагалища,

- разделение ректовагинальной перегородки вверх до вершины заднего свода влагалища,

- выполнение мобилизации передних порций мышц, поднимающих задний проход, и проведение рассечения фасции передних порций мышц, поднимающих задний проход, вдоль мышечных волокон,

- введение зеркала в рану и осуществление максимального поднятия влагалища кверху в сторону входа в малый таз,

- ушивание нитью из рассасывающегося материала между собой выделенных задних листков правой и левой фасций передних порций мышц, поднимающих задний проход,

- размещение в ране имплантата с широким основанием трапеции, подобранным индивидуально по расстоянию у больной между местами прикрепления к нижним ветвям лонных костей передних порций мышц, поднимающих задний проход, причем размещают широкое основание трапеции проксимально с последующим расправлением имплантата от вершины заднего свода влагалища до нижнего края операционного доступа и фиксацией проксимально боковых краев имплантата к надкостнице внутренней поверхности нижних ветвей правой и левой лонных костей в местах прикрепления к ним мышц, поднимающих задний проход, а также фиксация 2-5 узловыми швами к заднему своду влагалища и к фасции передней стенки прямой кишки нитью из нерассасывающегося материала,

- рассечение снизу избытка дистальной узкой части растянутого имплантата посередине до уровня на 1 см выше нижнего края раны влагалища с приданием имплантату формы «штанов»,

- формирование через сформированные отдельные 10-15 мм разрезы в проекции внутренних краев седалищных бугров тоннелей от кожи к нижним боковым краям раны ректовагинальной перегородки и затем выведение каждой из «штанин» имплантата через сформированные тоннели на кожу промежности с избытком,

- подтягивание имплантата за каждую из «штанин», расправление и растягивание его в операционной ране на ушитых между собой задних листках фасций передних порций мышц, поднимающих задний проход, и фиксирование имплантата к ушитым фасциям передних порций мышц, поднимающих задний проход, двумя рядами продольных узловых швов нитью из рассасывающегося материала на расстоянии 10-15 мм между швами,

- выполнение передней леваторопластики над имплантатом 3-4 узловыми швами нитью из рассасывающегося материала,

- фиксация через разрезы в проекции седалищных бугров «штанин» имплантата узловыми швами из нерассасывающегося материала к надкостнице седалищных бугров,

- отсечение избытка имплантата и ушивание ран кожи,

- использование аллопластического имплантата, выполненного из волнистой проленовой сетки с перпендикулярным расположением образующих ее волокон.

Экспериментальные исследования предложенного способа хирургического лечения ректоцеле и опущения влагалища в клинических условиях госпиталя показали его высокую эффективность. С использованием всех отличительных признаков предложенного технического решения достигнута надежная фиксация сетчатого имплантата к костным структурам таза, обеспечено прикрытие сетчатого имплантата передними порциями мышц, поднимающих задний проход, обеспечено надежное приживление сетчатого имплантата к окружающим его тканям, обеспечено необходимое и достаточное кровоснабжение тканей, окружающих сетчатый имплантат. При этом одновременно установлено, что впоследствии не проявляются болевые ощущения и чувства дискомфорта, особенно диспареунии, а также достигнуто полное исключение рецидива ректоцеле и опущения влагалища.

Реализация предложенного способа хирургического лечения ректоцеле и опущения влагалища иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная Д., 47 лет, поступила в 3 ЦВКГ с диагнозом: «Ректоцеле III степени, сопровождающееся опущением влагалища. Энтероцеле. Синдром слабости тазового дна». Жалобы на тянущие боли внизу живота, затрудненный акт дефекации, требующий ручного пособия, чувство неполного опорожнения. Анальная воронка плоская, при натуживании задняя стенка влагалища пролабирует за пределы наружных половых губ до 3,0 см, шейка матки находится на уровне внутренних половых губ.

Выполнено хирургическое вмешательство - передняя леваторопластика с аллопластикой ректовагинальной перегородки сетчатым имплантатом.

Провели сочетанную спинальную и внутривенную анестезию. Подшили большие половые губы с обеих сторон к коже промежности. На задней стенке влагалища выполнили разрез ромбовидной формы с расширением книзу, причем нижний край разреза выполнили соответствующим нижнему краю задней стенки влагалища, а верхний край разреза - соответствующим верхнему краю выпячивания задней стенки влагалища. Отсекли избыток задней стенки влагалища и мобилизовали ректовагинальную перегородку. Разделили ректовагинальную перегородку вверх до вершины заднего свода влагалища. Выполнили мобилизацию передних порций мышц, поднимающих задний проход и рассекли их фасции вдоль мышечных волокон. Ввели зеркало в рану и осуществили максимальное поднятие влагалища кверху в сторону входа в малый таз. Монофиламентной синтетической нитью из рассасывающегося материала ушили между собой выделенные задние листки правой и левой фасций передних порций мышц, поднимающих задний проход. В операционной ране разместили аллопластический имплантат в виде проленовой хирургической сетки трапециевидной формы с широким основанием трапеции, подобранным индивидуально по расстоянию у оперируемой больной между местами прикрепления к нижним ветвям лонных костей передних порций мышц, поднимающих задний проход. При этом использовали аллопластический имплантат, выполненный из волнистой проленовой сетки с перпендикулярным расположением образующих ее волокон. Имплантат расправили от вершины заднего свода влагалища до нижнего края операционного доступа и нитью из нерассасывающегося материала зафиксировали проксимально боковые края имплантата к надкостнице внутренней поверхности нижних ветвей правой и левой лонных костей в местах прикрепления к ним мышц, поднимающих задний проход, и также зафиксировали имплантат 4 узловыми швами к заднему своду влагалища и к фасции передней стенки прямой кишки. Избыток дистальной, узкой части растянутого имплантата рассекли посередине до уровня на 1 см выше нижнего края раны влагалища с приданием имплантату формы «штанов». Через сформированные отдельные 15 мм разрезы в проекции внутренних краев седалищных бугров тупым путем сформировали тоннели от кожи к нижним боковым краям раны ректовагинальной перегородки и затем каждую из «штанин» имплантата вывели через сформированные тоннели на кожу промежности с избытком. Имплантат подтянули за каждую из «штанин», расправили и растянули в операционной ране на ушитых между собой задних листках фасций передних порций мышц, поднимающих задний проход, и зафиксировали его к ушитым фасциям передних порций мышц, поднимающих задний проход, двумя рядами продольных узловых швов монофиламентной синтетической нитью из рассасывающегося материала на расстоянии 15 мм между швами. После этого выполнили переднюю леваторопластику над имплантатом 4 узловыми швами монофиламентной синтетической нитью из рассасывающегося материала и через разрезы в проекции седалищных бугров «штанины» имплантата зафиксировали узловыми швами из нерассасывающегося материала к надкостнице седалищных бугров. Избыток имплантата отсекли. Раны кожи ушили, а также последовательно ушили рану влагалища отдельными узловыми швами, наложили швы из рассасывающегося материала на слизистую влагалища. Во влагалище ввели салфетку с водорастворимой мазью.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась местная, симптоматическая и обезболивающая терапия. В результате проведенного лечения наступило выздоровление. По данным ультразвуковой диагностики - патологических образований в области ректовагинальной перегородки, а также жидкости не выявлено. Болевые ощущения и чувство дискомфорта, особенно диспареунии, исчезли. Восстановились топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза. Устранены функциональные расстройства со стороны прямой кишки, стул регулярный, свободный, без напряжения. Срок наблюдения 2 года. Рецидив ректоцеле и опущения влагалища отсутствует.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Проводят сочетанную спинальную и внутривенную анестезию. Подшивают большие половые губы с обеих сторон к коже промежности. На задней стенке влагалища выполняют разрез ромбовидной формы с расширением книзу, причем нижний край разреза соответствует нижнему краю задней стенки влагалища, а верхний край разреза соответствует верхнему краю выпячивания задней стенки влагалища. Выделяют ректовагинальную перегородку вверх до вершины заднего свода влагалища, выполняют мобилизацию передних порций мышц, поднимающих задний проход, и проводят рассечение фасции передних порций мышц, поднимающих задний проход, вдоль мышечных волокон. Вводят зеркало в рану и осуществляют максимальное поднятие влагалища кверху в сторону входа в малый таз, и затем синтетической нитью из рассасывающегося материала ушивают между собой выделенные задние листки правой и левой фасций передних порций мышц, поднимающих задний проход, в ране размещают имплантат, хирургическую волнистую проленовую сетку трапециевидной формы с перпендикулярным расположением образующих ее волокон, с широким основанием трапеции, подобранным индивидуально по расстоянию у больной между местами прикрепления к нижним ветвям лонных костей передних порций мышц, поднимающих задний проход, причем размещают широкое основание трапеции проксимально, расправляют имплантант от вершины заднего свода влагалища до нижнего края операционного доступа и фиксируют проксимально его боковые края к надкостнице внутренней поверхности нижних ветвей правой и левой лонных костей в местах прикрепления к ним мышц, поднимающих задний проход, а также фиксируют 2-5 узловыми швами к заднему своду влагалища и к фасции передней стенки прямой кишки нитью из нерассасывающегося материала, избыток дистальной, узкой части растянутого имплантата рассекают посередине до уровня на 1 см выше нижнего края раны влагалища с приданием имплантату формы "штанов". Затем через сформированные отдельные 10-15 мм разрезы в проекции внутренних краев седалищных бугров формируют тупым путем тоннели от кожи к нижним боковым краям раны ректовагинальной перегородки и затем каждую из "штанин" имплантата выводят через сформированные тоннели на кожу промежности с избытком, имплантат подтягивают за каждую из "штанин", расправляют и растягивают в операционной ране на ушитых между собой задних листках фасций передних порций мышц, поднимающих задний проход, и фиксируют имплантат к ушитым фасциям передних порций мышц, поднимающих задний проход, двумя рядами продольных узловых швов нитью из рассасывающегося материала на расстоянии 10-15 мм между швами, затем выполняют переднюю леваторопластику над имплантатом 3-4 узловыми швами нитью из рассасывающегося материала, через разрезы в проекции седалищных бугров "штанины" имплантата фиксируют узловыми швами из нерассасывающегося материала к надкостнице седалищных бугров, избыток имплантата отсекают, и раны кожи ушивают. Отсекают отграниченный разрезом избыток задней стенки влагалища и восстанавливают рану влагалища отдельными узловыми швами. Способ позволяет обеспечить достаточное кровоснабжение тканей, окружающих сетчатый имплантат, надежное приживление имплантата к его окружающим тканям, исключить впоследствии болевые ощущения и чувство дискомфорта у пациентов, полностью предотвратить развитие рецидивов ректоцеле и опущения влагалища. 1 з.п. ф-лы.

Способ хирургического лечения ректоцеле и опущения влагалища, включающий подшивание больших половых губ с обеих сторон к коже промежности, проведение задней кольпотомии, мобилизацию ректовагинальной перегородки, размещение в операционной ране аллопластического имплантата в виде хирургической проленовой сетки трапециевидной формы, фиксацию имплантата одиночными узловыми швами из не рассасывающегося материала, отсечение отграниченного разрезом избытка задней стенки влагалища и последующее восстановление раны влагалища отдельными узловыми швами, отличающийся тем, что проводят сочетанную спинальную и внутривенную анестезию, на задней стенке влагалища выполняют разрез ромбовидной формы с расширением книзу, причем нижний край разреза соответствует нижнему краю задней стенки влагалища, а верхний край разреза соответствует верхнему краю выпячивания задней стенки влагалища, выделяют ректовагинальную перегородку вверх до вершины заднего свода влагалища, выполняют мобилизацию передних порций мышц, поднимающих задний проход и проводят рассечение фасции передних порций мышц, поднимающих задний проход, вдоль мышечных волокон, вводят зеркало в рану и осуществляют максимальное поднятие влагалища кверху в сторону входа в малый таз, и затем синтетической нитью из рассасывающегося материала ушивают между собой выделенные задние листки правой и левой фасций передних порций мышц, поднимающих задний проход, в ране размещают имплантат с широким основанием трапеции, подобранным индивидуально по расстоянию у больной между местами прикрепления к нижним ветвям лонных костей передних порций мышц, поднимающих задний проход, причем размещают широкое основание трапеции проксимально, расправляют имплантант от вершины заднего свода влагалища до нижнего края операционного доступа и фиксируют проксимально его боковые края к надкостнице внутренней поверхности нижних ветвей правой и левой лонных костей в местах прикрепления к ним мышц, поднимающих задний проход, а также фиксируют 2-5 узловыми швами к заднему своду влагалища и к фасции передней стенки прямой кишки нитью из не рассасывающегося материала, избыток дистальной, узкой части растянутого имплантата рассекают посередине до уровня на 1 см выше нижнего края раны влагалища с приданием имплантату формы "штанов", затем через сформированные отдельные 10-15 мм разрезы в проекции внутренних краев седалищных бугров формируют тупым путем тоннели от кожи к нижним боковым краям раны ректовагинальной перегородки и затем каждую из "штанин" имплантата выводят через сформированные тоннели на кожу промежности с избытком, имплантат подтягивают за каждую из "штанин", расправляют и растягивают в операционной ране на ушитых между собой задних листках фасций передних порций мышц, поднимающих задний проход, и фиксируют имплантат к ушитым фасциям передних порций мышц, поднимающих задний проход, двумя рядами продольных узловых швов нитью из рассасывающегося материала на расстоянии 10-15 мм между швами, затем выполняют переднюю леваторопластику над имплантатом 3-4 узловыми швами нитью из рассасывающегося материала, через разрезы в проекции седалищных бугров "штанины" имплантата фиксируют узловыми швами из не рассасывающегося материала к надкостнице седалищных бугров, избыток имплантата отсекают и раны кожи ушивают.