СПОСОБ УДАЛЕНИЯ МЕНИНГИОМЫ, ВРАСТАЮЩЕЙ В ПОЛОСТЬ ВЕРХНЕГО САГИТТАЛЬНОГО СИНУСА В СРЕДНЕЙ/ЗАДНЕЙ ТРЕТИ Российский патент 2008 года по МПК A61B18/22 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с парасагиттальными менингиомами, врастающими в верхний сагиттальный синус (ВСС) в средней/задней его трети и не полностью его тампонирующими (с сохраненным кровотоком).

Известен хирургический способ удаления и профилактики рецидива парасагиттальной менингиомы при частичном врастании менингиомы в просвет ВСС в средней/задней его трети, в области одного из углов синуса, заключающийся в краевой резекции участка инфильтрированной твердой мозговой оболочки в области угла ВСС в пределах макроскопически неизмененной ТМО после наложения изогнутого сосудистого зажима или клипса и доплерографического контроля с последующим зашиванием края ВСС непрерывным атравматическим швом нитью 5/0-7/0 (Г.А.Габибов, А.В.Козлов. Принципы хирургии парасагиттальных менингиом: современное состояние проблемы // Вопросы нейрохирургии. 1994. №1, С.3-7). Существенным недостатком данного способа является то, что, во-первых, удаление опухоли осуществимо лишь при условии сужения просвета ВСС не более чем на 50% и нередко сопровождается массивной кровопотерей при резекции инфильтрированной стенки ВСС. Во-вторых, при удалении внутрисинусовой части опухоли процент рецидивов парасагиттальных опухолей не снижается и остается на прежнем уровне.

Известен способ хирургического удаления менингиомы, врастающей в ВСС в средней/задней его трети, заключающийся в удалении внутрисинусной части опухоли и зашивании инфильтрированной стенки ВСС, осторожно ее коагулировав и положив снаружи гемостатическую губку (Г.А.Габибов, А.В.Козлов. Принципы хирургии парасагиттальных менингиом: современное состояние проблемы // Вопросы нейрохирургии. 1994. №1. С.3-7).

Недостатком данного способа, а это отмечают и сами авторы, является большая травматичность операции. В момент удаления опухоли из сагиттального синуса может возникнуть массивное кровотечение, что значительно затрудняет тотальное удаление опухолевого узла из ВСС. Удаление внутрисинусной части опухоли таким способом, не ведет к математически достоверному уменьшению вероятности продолженного роста менингиом.

Наиболее близким к заявляемому является хирургический способ удаления менингиомы, врастающей в полость ВСС в средней/задней его трети (Г.А.Габибов А.В.Козлов. Принципы хирургии парасагиттальных менингиом: современное состояние проблемы // Вопросы нейрохирургии. 1994. №1. С.3-7). Данный способ заключается в удалении основной массы опухоли традиционными методами и отказе от краевой резекции синуса, если при наложении зажима или временного клипса существует опасность сужения его просвета более чем на 50% или резкое снижение кровотока по нему по данным доплерографии. Врастающую в просвет верхнего сагиттального синуса часть опухоли оставляют неудаленной, подвергнув ее лишь монополярной электрокоагуляции.

Недостатком способа является то, что часть опухоли, врастающая в ВСС, остается неудаленной, так как электрокоагуляция воздействует только на поверхностные ее слои. Это явится причиной продолженного роста менингиомы, и больной неизбежно подвергнется повторному оперативному вмешательству. Электрокоагуляция опухолевого узла, врастающего в ВСС, не влияет на частоту возникновения рецидива парасагиттальных менингиом.

Задача: предложить способ атравматичного тотального удаления опухоли, предупреждающий возникновение рецидива.

Решение поставленной задачи позволяет получить положительный лечебный эффект - уменьшить травматизацию головного мозга при хирургическом удалении опухоли, снизить интраоперационную кровопотерю и время операции, предупредить рецидив и улучшить послеоперационные результаты лечения данной группы пациентов. Также достигается экономический эффект - сокращаются сроки пребывания больного на койке, снижаются затраты на восстановительную терапию.

Технический результат достигается за счет использования Nd-YAG лазера, который способен коагулировать опухоль на глубину до 0,5-0,7 см, что позволяет тотально ее удалить. При этом опухоль дегидратируется, уменьшается в объеме и раскрывает просвет верхнего сагиттального синуса. Кровотечение при воздействии лазера на внутрисинусную часть опухоли минимальное.

Поставленная задача решается за счет того, что производят коагуляцию опухолевой ткани, непосредственно прилегающей к ВСС и врастающей в него, лучом Nd-Yag-лазера мощностью 30-35 ВТ в течение 5-6 минут до возникновения в зоне воздействия обугленной ткани, а затем - абляцию этого участка опухоли мощностью 15-20 Вт в течение 3-5 минут до появления минимального венозного кровотечения из синуса.

Способ осуществлялся следующим образом.

При клинико-томографическом обследовании и интраоперационном подтверждении у больного с парасагиттальной менингиомой средней/задней трети ВСС, врастающей в него и не нарушающей в нем кровоток, производят оперативное вмешательство с использованием Nd-YAG-лазера.

После трепанации и рассечения твердой мозговой оболочки производят микрохирургическое удаление основной массы менингиомы за исключением части опухоли, прилегающей непосредственно к ВСС. Затем осуществляют коагуляцию опухолевой ткани, непосредственно прилегающей к ВСС и врастающей в него лучом Nd-Yag-лазера мощностью 30-35 ВТ в течение 5-6 минут до возникновения в зоне воздействия обугленной ткани. Данное воздействие приводит первоначально к коагуляции сосудов опухоли и дегидратации опухолевой ткани на глубину до 0,5-0,7 см. Она значительно сокращается в размере, «подтягивается» кнаружи из ВСС и раскрывает его просвет. Для полного удаления коагулированной части опухоли, находящейся еще в полости ВСС, производят абляцию (испарение) этого участка опухоли мощностью 15-20 Вт в течение 3-5 минут до появления минимального венозного кровотечения из синуса. Появление венозного кровотечения из ВСС является патогномоничным признаком тотального удаления опухоли из полости ВСС.

Пример конкретного выполнения

Больной К., 1950 г.р., И/Б 1351/99 г. поступил в клинику нейрохирургии НИИТО с диагнозом: Рецидив гигантской двухсторонней парасагиттальной менингиомы задней трети верхнего сагиттального синуса и фалькса, растущей в полость ВСС и не обтурирующей его полностью.

Из анамнеза: Оперирован в клинике Новосибирского НИИТО в 1990 году по поводу большой парасагиттальной менингиомы средней трети сагиттального синуса слева с ростом в полость ВСС. Проведена костно-пластическая трепанация в теменной области слева, тотальное удаление парасагиттальной менингиомы, растущей из фалькс-синусного угла слева. Матрикс опухоли и ее часть, растущая в полость ВСС, коагулирована монополярной коагуляцией.

Спустя 5 лет после операции стал отмечать головные боли в теменно-височной области слева. Постепенно головные боли нарастали, появилось снижение памяти, зрения ("туман перед глазами"). Через полгода после появления головных болей развился генерализованный эпиприпадок. После этого эпиприпадки стали повторяться 1 раз в 5-6 месяцев. Клинические данные свидетельствовали о возникновении рецидива менингиомы той же локализации, но пациент не обследовался (МРТ головного мозга не проводилась).

Со временем головные боли и частота припадков нарастали, в связи с этим в 1999 году амбулаторно проведена МРТ головного мозга, выявившая гигантскую двухстороннюю парасагиттальную менингиому в области задней трети ВСС. Госпитализирован в клинику нейрохирургии НИИТО для повторного оперативного лечения.

В неврологическом статусе при поступлении у больного очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Больной был неадекватен, некритичен к своему состоянию.

На обзорных R-граммах черепа в 2-х проекциях выявлялось значительное усиление пальцевых вдавлений в лобной области и наличие костного дефекта с находящимся в нем костным трансплантатом в теменной области слева.

ЭЭГ - грубая очаговая симптоматика в виде очага медленной активности в теменных долях с двух сторон.

ЭХОЭГ - смещения срединных структур головного мозга не выявлено. Признаки выраженной внутричерепной гипертензии.

Осмотр окулиста: Vis D=0,7,

Vis S=0,6.

Поля зрения на белый и красный цвет слегка концентрически сужены. На глазном дне - застойные диски с двух сторон.

МРТ головного мозга: гигантская двухсторонняя парасагиттальная менингиома в задних отделах ВСС размером 10×9×10 см, вызывающая сдавление тела и задних рогов боковых желудочков и деформацию мозолистого тела. Большая часть опухоли размером 6×5×7 см располагается слева, меньшая - справа. Опухоль слева прорастает полость ВСС в задних отделах, но не вызывает полную его обтурацию. Кровоток по синусу сохранен. Размер внутрисинусной части опухоли составляет 0,5×2×0,5 см. В месте локализации опухоли определяется выраженный отек мозгового вещества.

На основании клинико-томографического исследования у больного диагностирована гигантская двухсторонняя парасагиттальная менингиома в задних отделах ВСС с прорастанием в его полость слева, но не вызывающая его обтурацию.

15.07.99 г. реоперация в затылочной области: Костно-пластическая операция в левой теменно-затылочной области, резекционная трепанация в правой теменно-затылочной области, тотальное удаление парасагиттальной гигантской менингиомы с удалением части опухоли, растущей в ВСС.

В положении больного «сидя» произведена костно-пластическая трепанация в теменно-затылочной области слева с дополнительной резекцией кости в теменно-затылочной области справа размером 6×7 см. Твердая мозговая оболочка (ТМО) резко напряжена, почти не передает пульсацию подлежащего мозга. Она вскрыта подковообразным разрезом с двух сторон, основанием к ВСС. Теменные и затылочные доли отечны, пролабируют в дефект ТМО. Парасагиттально с двух сторон на поверхности мозга на площади 3×4 см определяется опухоль вишневого цвета плотной консистенции с хорошо выраженной капсулой, напоминающая менингиому. Под увеличением 4,4 произведена коагуляция сосудов, переходящих с мозга на опухоль по границе опухоли сначала слева, а затем справа. Затем, используя УЗА, произведена внутренняя интракапсулярная декомпрессия опухоли (удаление ее паренхимы) сначала на стороне большего узла (слева), а затем справа. После удаления примерно 80% опухолевой массы начато ее отделение от прилежащего мозга в глубине теменных и затылочных долей. Опухоль распространялась в глубину, доходя до мозолистого тела, так что пришлось отделять ее от перикаллезных артерий. Матрикс опухоли - фалькс-синусный угол слева в задней трети ВСС и большой серповидный отросток. Пророщенная опухолью часть большого серповидного отростка резецирована. После удаления основной массы опухоли остался ее участок, непосредственно прилегающий и прорастающий в полость ВСС в задней его трети слева на площади 2×1 см. Пальпаторно хорошо определялся этот плотный участок ВСС, который по МРТ был пророщен менингиомой.

Для удаления этой части опухоли и предотвращения продолженного ее роста произведена коагуляция опухолевой ткани, непосредственно прилегающей к ВСС и врастающей в него, лучом Nd-Yag-лазера мощностью 35 Вт в течение 5 минут до возникновения в зоне воздействия обугленной ткани. Место роста опухоли было представлено темной, плотной бесструктурной дегидратированной тканью. Данное воздействие привело первоначально к коагуляции сосудов опухоли и дегидратации опухолевой ткани на глубину до 0,5 см. При этом она значительно сократилась в объеме и раскрыла просвет ВСС. Для полного удаления коагулированной части опухоли, находящейся еще в полости ВСС, произведена абляция (испарение) этого участка опухоли мощностью 15 Вт в течение 3 минут до появления капельки крови из ВСС. Появление венозного кровотечения из ВСС явилось подтверждением того, что опухоль полностью удалена из него.

После удаления всего объема опухоли головной мозг запал, появилась его хорошая пульсация. Произведена пластика твердой мозговой оболочки. Костный лоскут слева уложен на место. Мягкие ткани ушиты послойно.

Гистологический диагноз - типическая псаммоматозная менингиома.

В послеоперационном периоде состояние больного было удовлетворительным. Он был в сознании. Головные боли почти не беспокоили.

Неврологическая симптоматика не наросла.

Контрольная МР-томография головного мозга, проведенная на 3 сутки с момента операции, подтвердила отсутствие опухоли. Степень отека мозга в зоне удаленной опухоли оставалась на прежнем уровне. Пациент через неделю с момента операции был активизирован, самостоятельно передвигался по отделению.

Выписан из клиники через две недели в удовлетворительном состоянии.

В настоящее время (7 лет после операции) состояние его удовлетворительное. Очаговой симптоматики, нарушений высшей нервной деятельности не выявлено. Частота припадков на фоне противосудорожной терапии 1 раз в 7 месяцев. Данные МРТ головного мозга от 2006 года свидетельствуют об отсутствии рецидива заболевания.

Таким образом, применение Nd-YAG-лазера по разработанной нами технологии позволило дополнительно не травмировать головной мозг. Об этом свидетельствует отсутствие нарастания неврологической симптоматики в послеоперационном периоде и отека головного мозга в зоне оперативного вмешательства. Разработанная технология также позволила провести практически бескровно этот этап операции, тотально удалить опухоль, сохранив при этом просвет ВСС и получить хороший отдаленный клинический результат. Анализируя клинические данные течения заболевания у данного больного после проведения первой операции по стандартным технологиям удаления опухоли из ВСС путем ее коагуляции, можно констатировать, что рецидив опухоли у него возник спустя 5 лет с момента ее проведения. Удаление опухоли во время проведения второй операции по разработанной нами лазерной технологии гарантировало у данного больного предотвращение возникновения рецидива менингиомы уже в течение 7 лет.

Производят коагуляцию опухолевой ткани, непосредственно прилегающей к верхнему сагиттальному синусу и врастающей в него, лучом Nd-Yag-лазера мощностью 30-35 ВТ в течение 5-6 минут до возникновения в зоне воздействия обугленной ткани. Затем проводят абляцию этого участка опухоли мощностью 15-20 Вт в течение 3-5 минут до появления минимального венозного кровотечения из синуса. Способ обеспечивает бескровность операции и тотальное удаление опухоли при сохранении просвета верхнего сагиттального синуса.

Способ удаления менингиомы, врастающей в верхний сагиттальный синус (ВСС) в средней/задней трети, путем удаления опухоли из полости синуса, отличающийся тем, что производят коагуляцию опухолевой ткани, непосредственно прилегающей к ВСС и врастающей в него, лучом Nd-Yag-лазера мощностью 30-35 Вт в течение 5-6 мин до возникновения в зоне воздействия обугленной ткани, а затем - абляцию этого участка опухоли мощностью 15-20 Вт в течение 3-5 мин до появления минимального венозного кровотечения из синуса.