СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ГИГАНТСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПЛОТНОЙ МЕНИНГОСОСУДИСТОЙ ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Российский патент 2002 года по МПК A61N5/06 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с гигантскими базальными плотными экстрацеребральными опухолями головного мозга, имеющих обильную васкуляризацию.

Известен хирургический способ лечения базальных экстрацеребральных менингососудистых опухолей головного мозга, заключающийся в использовании на этапе микрохирургического удаления опухоли микрохирургической техники, оптики, биполярной коагуляции, вакуумного аспиратора, ультразвукового резектора (Г. С. Тиглиев // О принципах хирургии экстрацеребральных опухолей. / Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей. Под. ред. Г.С. Тиглиева. В. Е. Олюшина. Санкт-Петербург, 1977, - с.10-16). Последовательное или сочетанное применение данного арсенала инструментария позволяет методом кускования удалять менингиомы головного мозга.

Существенным недостатком данного способа является то, что этот способ удаления опухоли является травматичным и сопровождается массивной кровопотерей. Это в первую очередь связано с тем, что для начала манипуляции на базальной опухоли необходимо провести ретракцию мозга и обнажить значительный участок опухоли, что всегда ведет к дополнительной и значительной травматизации мозга и усугублению его отека. Во-вторых, при удалении гигантских плотных опухолей мозга не всегда можно использовать ультразвуковой резектор, так как его мощность не позволяет разрушать и аспирировать такие менингиомы. Это ведет, как правило, к значительной интраоперационной кровопотере, дополнительной травматизации мозга и затрудняет тотальное удаление опухоли.

Известен способ хирургического удаления экстрацеребральных опухолей, заключающийся в использовании углекислотного лазера с длиной волны 10,6 мкм (Брык В.Е., Малышев Б.Н., Прозоров В.Н. //Способ удаления опухоли. Авторское свидетельство N 555570, 1976). Для удаления менингиомы автор сфокусированным лучом СО₂-лазера удалял сначала центральную часть опухолевого узла, а затем - периферические участки опухоли тонкими слоями последовательно расфокусированным лазерным лучом.

Автор использовал лазер только при удалении конвекситальных опухолей. Для удаления менингиом использовался углекислотный лазер с длиной волны 10,6 мкм. Использование данного лазера не приводит к полноценному гемостазу, так как лазерный луч поглощается водой в поверхностных участках опухоли (до 300 мкн). Он не коагулирует крупные артериальные и венозные сосуды диаметром до 1 мм. Применение данного типа лазера, по литературным данным, не укорачивает, а намного затягивает операцию.

Наиболее близким к заявляемому является хирургический способ удаления менингиомы головного мозга, описанный Juji Таkeuchi et al., 1982 (Juji Takeuchi et al. // The Nd-YAG Laser in Neurological Surgery/Surg. Neurol, 185: 140-142, 1982).

Авторы используют его при удалении конвекситальной менингиомы по следующей методике: коагулируют поверхность опухоли Ni-YAG-лазером мощностью 40-50 Вт и одновременно производят ее вакуумную аспирацию. Этот способ не применим при плотных опухолях, так как плотную коагулированную опухолевую ткань невозможно аспирировать вакуумным отсосом. Длительное использование вакуумного металлического отсоса путем постоянного давления на опухоль при большом разряжении вызывает постоянное значительное колебание опухоли и подлежащего мозга, что ведет к дополнительной травматизации мозга и магистральных сосудов, питающих опухоль. Это в свою очередь вызывает грубый ангиоспазм, прогрессирующий перитуморозный отек, который нередко приводит к летальному исходу.

Задачей предлагаемого способа является тотальное удаление гигантских базальных плотных экстрацеребральных опухолей, имеющих обильную васкуляризацию, уменьшение травматизации головного мозга при их хирургическом удалении, снижения времени операции и интраоперационной кровопотери.

Решение поставленной задачи позволяет достичь положительный лечебный эффект - сохранить жизнь больному, сократить пребывание его на койке и значительно улучшить послеоперационные результаты лечения данной группы больных.

Поставленная задача решается за счет того, что обнажают латеральный участок опухоли и обрабатывают поверхность ее дефокусированным лучом Ni-YAG-лазера мощностью 55-60 Вт диаметром 3-4 мм в течение 4-5 минут, бескровно удаляют "проваренную" опухолевую ткань ультразвуковым аспиратором. Для тотального удаления опухоли проводят от 9-10 до 16-18 манипуляций обработки лучом Ni-YAG-лазера и удаления "проваренной" опухоли в зависимости от размера. В медиальных отделах опухоли Ni-YAG-лазер используют только для точечной коагуляции сосудов для исключения термического воздействия на ствол головного мозга.

Способ осуществлялся следующим образом.

При клинико-томографическом обследовании и интраоперационном подтверждении у больного гигантской плотной базальной менингиомы головного мозга ему проводилось оперативное вмешательство с использованием Ni-YAG-лазера. Для этого после трепанации и рассечения твердой мозговой оболочки на этапе микрохирургического удаления опухоли проводилась минимальная ретракция мозга и обнажался на небольшой площади латеральный участок менингиомы головного мозга. В зависимости от площади обнаженного участка опухоли проводилась ее поверхностная обработка дефокусированным лучом Ni-YAG-лазера мощностью 55-60 Вт диаметром 3-4 мм в течение 4-5 минут. Данное воздействие приводило первоначально к коагуляции сосудов опухоли, а затем к "провариванию" плотной стромы опухолевой ткани на глубину до 0,5 см. При этом она превращалась из плотной в мягкую, хорошо разрушаемую, бескровную и легко удаляемую ультразвуком ткань. В зависимости от размера опухоли, а он колебался от 5 х 5 х 5 см до 10 х 10 х 10 см, производилось от 9-10 до 16-18 таких последовательных манипуляций: "проваривание" определенного объема опухоли лазером и последующее удаление этого объема УЗА. Лазер постоянно использовался при удалении латеральных и средне-медиальных отделов опухоли. В дальнейшем при удалении медиальных отделов опухоли для исключения нежелательного термического воздействия на ствол головного мозга применение лазера мы ограничивали. Использовали его лишь для коагуляции оставшихся питающих артериальных и дренирующих венозных сосудов опухоли.

Пример конкретного выполнения.

Больной П. 1956 г.р., И/Б N 68/96 г, поступил в клинику нейрохирургии НИИТО с диагнозом: опухоль правой лобной доли.

Из анамнеза: заболел - около 2 лет назад, когда стал отмечать головные боли в лобно-височной области. Постепенно головные боли наростали, появилось снижение памяти, зрения ("туман перед глазами"). За полгода до госпитализации развился первый генерализованный эпиприпадок, которые затем стали повторяться 1 раз в месяц. Амбулаторно проведена МРТ головного мозга, выявившая опухоль правой лобной доли. Госпитализирован в клинику нейрохирургии для оперативного лечения.

В неврологическом статусе при поступлении у больного очаговой неврологической симптоматики, за исключением двухсторонней аносмии, не выявлено. Больной был неадекватен, некритичен к своему состоянию, дурашлив.

На обзорных R-граммах черепа в 2-х проекциях выявлялось значительное усиление пальцевых вдавлений в лобной области.

ЭЭЭ - грубая очаговая симптоматика в виде очага медленной активности в лобных долях с двух сторон.

ЭХОЭГ - смещения срединных структур головного мозга не выявлено. Признаки выраженной внутричерепной гипертензии.

Vis D=0,7
Осмотр окулиста: Vis S=0,6. Поля зрения на белый и красный цвет слегка концентрически сужены. На глазном две застойных диски с двух сторон.

МРТ головного мозга: базальная менингиома ольфакторной ямки размером 8 х 9 х 9 см, вызывающая сдавление передних рогов боковых желудочков и деформацию мозолистого тела (см. фиг.1).

На основании клинико-томографического исследования у больного диагностирована гигантская экстрацеребральная опухоль головного мозга (менингиома) в области ольфакторной ямки.

В положении больного на спине произведена двухсторонняя костно-пластическая трепанация в лобной области с откидыванием костных лоскутов на височных мышцах. Твердая мозговая оболочка (т.м.о.) резко напряжена, почти не передает пульсацию подлежащего мозга. Она вскрыта линейным разрезом вдоль надбровных дуг. Лобные доли отечны, пролябируют в дефект т.м.о. Под увеличением 4,4 произведена небольшая тракция правой лобной доли кзади и кверху. На основании передней черепной ямки обнаружена гигантская опухоль вишнево-серого цвета очень плотной консистенции с хорошо выраженной капсулой (менингиома). Попытка разрушить ее УЗА с предварительной электрокоагуляцией не дала успеха: опухоль из-за высокой плотности не разрушалась УЗА, при этом возникло значительное артерио-венозное кровотечение. Тогда для удаления данной плотной гигантской менингиомы ольфакторной ямки нами решено использовать Ni-YAG-лазер. Для этого обнаженный латеральный участок менингиомы головного мозга был обработан дефокусированным лучом Ni-YAG-лазера мощностью 55-60 Вт диаметром 3-4 мм в течение 4-5 минут. Данное воздействие привело первоначально к коагуляции поверхностных сосудов опухоли, а затем к "провариванию" плотной стромы опухолевой ткани на глубину до 0,5 см. После этого проведено бескровное удаление этого объема опухоли с помощью УЗА. Использование лазерного скальпеля в режиме коагуляции позволило нам, благодаря очень высоким температурам в зоне воздействия лазерного луча, проварить опухоль на строго ограниченную глубину. При этом она превращалась из плотной в мягкую, хорошо разрушаемую, бескровную и легко удаляемую ультразвуком ткань. Таким образом и проводилось дальнейшее удаление опухоли.

Разрушение и отсасывание этой мягкой некровоточащей опухолевой ткани УЗА происходит почти не касаясь опухоли и не является дополнительным травмирующим фактором. Учитывая размер опухоли по МРТ (8 х 9 х 9 см), произведено 14 таких последовательных манипуляций: "проваривание" определенного объема опухоли лазером и последующее удаление этого объема УЗА. Лазер использован нами при удалении только латеральных и средне-медиальных отделов опухоли. После проваривания и аспирации основной массы опухоли (2/3-3/4 ее объема) с использованием лазерного скальпеля кровотечение было минимальным. В дальнейшем при удалении медиальных отделов опухоли из-за возможности термического повреждения ствола головного мозга и гипоталямических отделов лазер мы не использовали. Его использовали лишь для точечной коагуляции оставшихся питающих артериальных и дренирующих венозных сосудов опухоли. Опухоль была удалена тотально. Матриксом опухоли явилась твердая мозговая оболочка передней черепной ямки.

Удаление данной опухоли проводилось практически бескровно (интраоперационная кровопотеря составила при удалении опухоли 300 мл). Постепенно удаляя опухоль, используя вышеописанные методические приемы, мы тем самым уменьшали объем опухоли, при этом окружающая ткань мозга без усилий сдвигалась с опухоли, практически не травмируясь.

Объем опухоли был настолько велик, что после ее удаления стали хорошо видны зрительные нервы, хиазма, внутренние сонные артерии, передние мозговые артерии и передняя соединительная артерия. После удаления всего объема опухоли головной мозг запал, появилась его хорошая пульсация.

Твердая мозговая оболочка ушита наглухо. Костные лоскуты уложены на место. Мягкие ткани ушиты послойно.

Гистологический диагноз - типическая псамоматозная менингиома.

В послеоперационном периоде состояние больного было удовлетворительным. Он был в сознании. Головные боли почти не беспокоили.

Неврологическая симптоматика не наросла. Контрольная МР-томография головного мозга, проведенная на 3 сутки с момента операции, подтвердила отсутствие опухоли (см. фиг.2). Отек головного мозга сохранялся на дооперационном уровне. Пациент через неделю с момента операции был активизирован, самостоятельно передвигался по отделению. Выписан из клиники через две недели в удовлетворительном состоянии.

Спустя 4 месяца с момента операции приступил к работе. В настоящее время состояние его удовлетворительное. Очаговой симптоматики, нарушения высшей нервной деятельности не выявлено. Работает по специальности.

Таким образом, применение Ni-YAG-лазера во время удаления гигантской плотной базальной менингиомы головного мозга (8 х 9 х 8 см) по разработанной нами технологии позволило дополнительно не травмировать головной мозг (об этом свидетельствует отсутствие наростания неврологической симптоматики в послеоперационном периоде и прежняя степень отека головного мозга в зоне оперативного вмешательства по контрольной МРТ), провести практически бескровно операцию, сохранить жизнь пациенту и получить хороший клинический результат.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с гигантскими экстрацеребральными базальными плотными менингиомами головного мозга, имеющих обильную васкуляризацию, уменьшения травматизации головного мозга при их хирургическом удалении, снижения времени операции и интраоперационной кровопотери. Обнажают латеральный участок опухоли и обрабатывают поверхность ее дефокусированным лучом Ni-YAG-лазера мощностью 55-60 Вт диаметром 3-4 мм в течение 4-5 мин. Удаляют "проваренную" опухолевую ткань ультразвуковым аспиратором. Для тотального удаления опухоли проводят от 9-10 до 16-18 манипуляций обработки лучом Ni-YAG-лазера и удаления "проваренной" опухоли в зависимости от размера. В медиальных отделах опухоли Ni-YAG-лазер используют только для точечной коагуляции сосудов для исключения термического воздействия на ствол головного мозга. Способ позволяет уменьшить травматизацию головного мозга и снизить интраоперационную кровопотерю. 2 з.п. ф-лы, 2 ил.

1. Способ удаления гигантской базальной плотной менингососудистой опухоли головного мозга путем коагуляции и аспирации, отличающийся тем, что обнажают латеральный участок опухоли и обрабатывают поверхность ее дефокусированным лучем Ni-VAG-лазера мощностью 55-60 Вт, диаметром 3-4 мм в течение 4-5 мин, бескровно удаляют "проваренную" опухолевую ткань ультразвуковым аспиратором. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что для тотального удаления опухоли проводят от 9-10 до 16-18 манипуляций обработки лучом Ni-VAG-лазера и удаления "проваренной" опухоли в зависимости от размера. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в медикальных отделах опухоли Ni-VAG-лазер используют только для точечной коагуляции сосудов для исключения термического воздействия на ствол головного мозга.