СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ Российский патент 2008 года по МПК A61F9/08 A61K31/167 A61K38/43 A61K31/05 A61K38/08 A61K31/52 A61P27/02 

Изобретение относится к медицине, более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы.

Известно, что одним из основных звеньев в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является нарушение гидродинамики глаза. Ухудшение оттока камерной влаги при ПОУГ в основном обусловлено нарушением проницаемости трабекулы в результате первичных дистрофических изменений (деструкция волокнистых структур, утолщение трабекулярных пластин, скопление в межтрабекулярных щелях и в юкстаканаликулярном слое белковых отложений, пигмента и аморфного вещества), которые могут привести к окклюзии межтрабекулярных пространств и нарушению фильтрационной функции эндотелия внутренней стенки шлеммова канала (J.A.Mc.Alister and R.P.Wilson: Alterations in the autlow system in chronic simple glaukoma. Glaukoma. London, 1986, p.7-12).

Известно, что сужение или частичное закрытие межтрабекулярных щелей приводит к снижению способности трабекулярного аппарата к самоочищению.

В настоящее время известно несколько способов лазерного лечения ПОУГ.

Известен способ лечения ПОУГ путем гидродинамической активации оттока камерной влаги, включающий воздействие YAG-лазерного излучения на трабекулу последовательно на каждый квадрант до выделения частиц пигмента при параметрах лазерного излучения в импульсном режиме: длина волны 1064 нм, энергия 0,8-5,0 мДж, экспозиция около 30 нс, диаметр пятна 30-50 мкм, число прижиганий 40-70 (Патент РФ №2124336, кл. А61F 9/00, опубл. 11.04.1996).

Недостатком данного способа является рассеяние тепла в процессе взаимодействия из-за теплопередачи окружающим тканям. Также иногда отмечается выраженный реактивный синдром, нестойкость или отсутствие эффекта на глазах с исходно высокими цифрами внутриглазного давления или со слабой пигментацией зоны трабекулы.

Известен способ лечения глаукомы, включающий трабекулопластику с использованием излучения лазера на парах меди, которую выполняют на 90, 270, или 360 градусах со средней мощностью двухволнового (511 и 578 нм) излучения 0,3-0,5 Вт, частотой следования импульсов 11-15 кГц, диаметром пятна прижигания 150-180 мкм, временем экспозиции 0,2-0,5 с (Патент РФ №2125426, кл. А61F 9/00, опубл. 06.05.96).

Недостатком известного способа является высокий риск послеоперационных осложнений, в частности реактивное воспаление внутренних структур глаза, радужки и ресничного тела.

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения глаукомы путем лазерной трабекулопластики, отличающийся тем, что на зону трабекулы воздействуют излучением YAG-лазерного аппарата с удвоенной частотой, генерирующим импульсы длительностью 8-12 нс, энергией излучения единичного импульса не менее 4,5 мДж, с длиной волны 532 нм, диаметром пятна не менее 50 мкм, частотой сдвоенного импульса в 1 Гц, количеством импульсов 40-90, наносимых в окружности 90-360 градусов (Патент РФ №2257876, кл. А61F 008, опубл. 10.08.2005).

Недостатком прототипа является механическое и термическое повреждение окружающих тканей трабекулярной сети.

Технической задачей изобретения является повышение эффективности способа и снижение послеоперационных осложнений.

Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.

На первом этапе лечения проводят селективную лазерную трабекулопластику (СЛТ) путем лазерного воздействия единичными 40-50 импульсами длительностью 3 нс на трабекулярную сеть височного или носового сегмента на протяжении 180 градусов, наносимых на равном друг от друга расстоянии при энергии в импульсе 0,8-1,5 мДж и диаметре фокусного пятна 300-400 мкм так, чтобы в каждой точке фокусировки образовался мелкий пузырек.

Далее, на втором этапе осуществляют лимфотропную терапию путем ежедневного выполнения крылонебных блокад (КНБ) курсом 3-5 процедур. В состав лекарственной смеси входят следующие препараты: лидокаин (50-100 мг), гистохром (10-20 мг), эуфиллин (12-24 мг), глутоксим (5-10 мг), лидаза (16-32 ЕД).

Крылонебные блокады осуществляют на стороне пораженного глаза, что обеспечивает быстрое поступление и накопление лекарственных веществ в лимфатическом регионе орбиты.

Определяющим отличием заявляемого способа от прототипа является то, что дополнительно к селективной лазерной трабекулопластике (СЛТ) осуществляют лимфотропную терапию, что позволяет повысить эффективность лечения и снизить послеоперационные осложнения.

Между совокупностью существенных признаков заявляемого изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Для СЛТ используют YAG-лазерный аппарат, который создает маломощный короткий импульс лазерного излучения с длиной волны 532 нм, вызывающий резкое повышение температуры в пигментных клетках трабекулярной сети глаза. При этом соседние ткани не подвергаются термонекрозу и коагуляции, т.к. продолжительность импульса меньше, чем время, требуемое меланину пигментных клеток для преобразования поглощаемой электромагнитной лучевой энергии в тепловую. Даже непосредственно в зоне воздействия непигментные клетки и структуры не повреждаются, что позволяет проводить лечение глаукомы, не создавая при этом фотокоагуляции и термического повреждения окружающих тканей, что характерно для аргонового лазера с длиной волны 514 нм.

В то же время клинический эффект может быть достигнут только в случае достаточного воздействия на трабекулярную сеть, что неизбежно сопровождается ответной реакцией, выражающейся в смешанной инъекции, опалесценции влаги передней камеры, гипертензии и боли. Несмотря на кратковременное проявление вышеперечисленных симптомов, операция плохо переносится пациентами и не всегда дает желаемый клинический эффект. Решение проблем послеоперационного периода с помощью лимфотропной терапии является оптимальным и позволяет получить максимальный клинический эффект СЛТ.

В качестве лекарственной смеси для лимфотропной терапии используют оптимально подобранный состав, включающий естественный метаболит глутоксим, лимфостимуляторы (лидокаин и фермент лидаза), а также антиоксидантное средство (гистохром), что позволяет добиться быстрого купирования процесса воспаления в зоне трабекулы за счет широкого спектра противовоспалительного, метаболического и фибринолитического действия используемой смеси и топографии ее введения. При введении лекарственной смеси в лимфатический регион орбиты существенно меняется ее фармакокинетика, выражающаяся в избирательном накоплении лекарственных средств в очаге воспаления и длительном поддержании их высокой терапевтической концентрации.

Гистохром стабилизирует клеточные мембраны, является перехватчиком свободных форм кислорода, свободных радикалов, нейтрализует основные инициаторы неферментативного процесса окисления мембранных липидов - катионы железа.

Глутоксим является тиопоэтином, обладающим модулирующим действием на внутриклеточные процессы тиолового обмена, регулирующим метаболические процессы в клетках и тканях. В основе фармакологической эффективности препарата лежит регулируемая эскалация редокс-состояния клеток. Новый уровень редокс-систем и динамики фосфорилирования ключевых блоков сигнал-передающих систем и транскриптационных факторов (NFkB и АР-1), в первую очередь иммуно-компетентных клеток, определяет иммуномодулирующий и системный цитопротекторный эффект препарата. Глутоксим оказывает дифференцированное воздействие на нормальные (стимуляция пролиферации и дифференцировки) и трансформированные (индукция апоптоза) клетки.

Экспериментально подобранные оптимальные параметры лазерного воздействия на зону трабекулы, а именно: мощность излучения - 0,8-1,5 мДж, диаметр фокального пятна - 300-400 мкм, длина волны - 532 нм, количество импульсов - 40-50 с длительностью каждого 3 нс, дополнительно позволяют повысить эффективность способа.

При воздействии данным лазерным излучением над поверхностью трабекулы образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры с гранулами аморфного вещества и других отложений, освобождая от них межтрабекулярные щели, что способствует улучшению оттока камерной влаги, т.е. осуществляется "промывание под давлением". Таким образом, указанный способ лазерного воздействия способствует очищению и активации трабекулярных структур и восстановлению оттока камерной влаги по естественным путям оттока. При недостаточном эффекте лазерное вмешательство можно повторять, ибо исключается коагуляция или механическое повреждение трабекулярной структуры.

Изобретение поясняется следующими примерами конкретного выполнения.

Пример 1.

Пациент Ш., 67 лет, поступил в НФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: первичная открытоугольная эксфолиативная глаукома III А правого глаза; III В, оперированная левого глаза, неполная осложненная катаракта обоих глаз, псевдоэксфолиативный синдром обоих глаз.

При обследовании острота зрения правого глаза 0,3 с (+) 0,75Д = 0,4, левого глаза 0,001. Внутриглазное давление правого глаза 25 мм рт.ст., левого глаза 29 мм рт.ст. Суммарное значение периферических границ поля зрения правого глаза 176, левого глаза 45. При микрогониоскопии угол передней камеры открыт, средней ширины, экзогенная пигментация II степени правого глаза, III степени левого глаза, эндогенная пигментация III степени правого глаза, III степени левого глаза, отложение псевдоэксфолиативного материала, умеренный склероз трабекул. При биомикроскопии роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, трабекулярный тип строения радужки, атрофия зрачкового края радужки, псевдоэксфолиация по краю радужки и на передней капсуле хрусталика, ядро хрусталика II степени плотности, умеренная деструкция стекловидного тела. При офтальмоскопии диск зрительного нерва серого цвета с четкими контурами, экскавация диска 1,0, краевая, глубокая, нейроретинальный поясок О, зона перипапиллярной атрофии 1/6 ДЗН, артериовенозное соотношение 2:2,5.

После обработки операционного поля и местной анестезии (инсталляции капель) на роговицу установили контактную линзу для гониоскопии типа Гольдмана, через боковые зеркала линзы луч лазера сфокусировали на плоскость височного сегмента трабекулярной сети и провели лазерное воздействие единичными импульсами длительностью 3 нс в количестве 50 вдоль 180° плоскости височного сегмента трабекулярной сети на равном друг от друга расстоянии, при энергии в импульсе 1,5 мДж и диаметре фокусного пятна 300 мкм так, чтобы в каждой точке фокусировки образовался мелкий пузырек.

Далее, вторым этапом, выполнены крылонебные блокады (КНБ) курсом 3 процедуры следующим образом: на стороне оперированного глаза, непосредственно под скуловой дугой, на середине расстояния между козелком уха и краем орбиты производят вкол иглой диаметром 0,6-0,7 мм и длиной 4,5-55 мм, затем меняют угол направления иглы на 30 градусов, продвигают иглу мимо крыловидных отростков основной кости на глубину 4-4,5 см, попадая в крылонебную ямку. Затем через иглу в полость орбиты устанавливают катетер, который фиксируют к коже лейкопластырем. Далее в лимфатический регион орбиты через фиксированный катетер ежедневно вводили лекарственную смесь, содержащую: 100 мг лидокаина, 20 мг гистохрома, 24 мг эуфиллина, 10 мг глутоксима, 32 ЕД лидазы.

В ближайшем послеоперационном периоде воспалительной реакции со стороны переднего отрезка глаза не отмечалось, имела место легкая опалесценция влаги передней камеры за счет вымывания пигмента из трабекулярной сети, которая на фоне проводимого лимфотропного лечения купировалась в первые сутки.

Контрольные осмотры проводились через 7 дней после окончания лечения (ВГД правого глаза без медикаментозного лечения 22 мм рт.ст.), через 1 месяц (ВГД 19 мм рт.ст.), через 3 месяца (ВГД 20 мм рт.ст.). Острота зрения: данные периметрии остались без изменений.

Пример 2.

Пациент И., 64 лет, поступил в НФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: первичная открытоугольная простая глаукома НА обоих глаз.

При обследовании острота зрения правого глаза 0,25 с (+) 1,0Д = 1,0, левого глаза 0,6 с (+) 0,75Д = 1,0. Внутриглазное давление правого глаза 21 мм рт.ст., левого глаза 26 мм рт.ст. Суммарное значение периферических границ поля зрения правого глаза 455, левого глаза 380. При исследовании центрального поля зрения на обоих глазах выявлены парацентральные скотомы более 10 градусов, назальная ступенька более 15 градусов, расширение слепого пятна правого глаза, прорыв слепого пятна на периферию левого глаза. При микрогониоскопии угол передней камеры открыт, средней ширины, экзогенная пигментация I степени правого глаза, II степени левого глаза, эндогенная пигментация I степени правого глаза, II степени левого глаза. При биомикроскопии роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, трабекулярный тип строения радужки, дистрофия зрачкового края радужки в виде вымывания пигмента зрачковой каймы, ядро хрусталика I степени плотности. При офтальмоскопии диск зрительного нерва серого цвета с четкими контурами, экскавация диска 0,7, средней глубины, с пологими краями, нейроретинальный поясок 0,1 правого глаза, серого цвета с четкими контурами, экскавация диска 0,9, средней глубины, с прорывом к краю, нейроретинальный поясок 0 левого глаза, артериовенозное соотношение 2:3.

Первым этапом провели селективную лазерную трабекулопластику левого глаза со следующими параметрами лазерного воздействия: продолжительность импульса 3 нс, диаметр пятна 400 мкм, энергия импульса 0,8 мДж, количество импульсов 40, на протяжении 180° градусов с носовой стороны.

Далее, вторым этапом, осуществили лимфотропную терапию путем выполнения крылонебных блокад курсом 5 процедур, ежедневно, с использованием лекарственной смеси, содержащей: 50 мг лидокаина, 10 мг гистохрома, 12 мг эуфиллина, 5 мг глутоксима, 16 ЕД лидазы.

В ближайшем послеоперационном периоде воспалительной реакции со стороны переднего отрезка глаза не отмечалось.

При осмотре через 7 дней после операции ВГД левого глаза 19 мм рт.ст., через месяц 20 мм рт.ст., через 3 месяца 20 мм рт.ст. Зрительные функции стабилизированы.

Заявляемый способ, предусматривающий комплексное воздействие на трабекулярную зону СЛТ-лазера и лимфотропной терапии, позволит повысить эффективность лечения и снизить побочные осложнения за счет быстрого разрушения, а затем эффективной эвакуации пигмента из передней камеры глаза и купирования процесса воспаления за счет широкого спектра противовоспалительного, метаболического и фибринолитического действия используемой смеси и топографии ее введения.

Воздействуют на зону трабекулы в углу передней камеры лазерным излучением с длиной волны 532 нм. Лазерное воздействие осуществляют единичными импульсами длительностью 3 нс в количестве 40-50 на трабекулярную сеть височного или носового сегмента на протяжении 180 градусов. Энергия в импульсе 0,8-1,5 мДж. Диаметр фокусного пятна 300-400 мкм. Затем вводят в лимфатический регион орбиты лекарственную смесь, содержащую лидокаин 50-100 мг; гистохром 10-20 мг; эуфиллин 12-24 мг; глутоксим 5-10 мг; лидазу 16-32 Ед. Указанную лекарственную смесь в лимфатический регион орбиты вводят ежедневно путем выполнения крылонебных блокад на стороне пораженного глаза, курсом 3-5 блокад. Способ позволяет повысить эффективность лечения и снизить побочные осложнения за счет быстрого разрушения, а затем эффективной эвакуации пигмента из передней камеры глаза и купирования процесса воспаления.

Способ лечения первичной открытоугольной глаукомы, включающий воздействие на зону трабекулы в углу передней камеры лазерным излучением с длиной волны 532 нм, отличающийся тем, что лазерное воздействие осуществляют единичными импульсами длительностью 3 нс в количестве 40-50 на трабекулярную сеть височного или носового сегмента на протяжении 180°, при энергии в импульсе 0,8-1,5 мДж и диаметре фокусного пятна 300-400 мкм, а затем дополнительно проводят введение в лимфатический регион орбиты лекарственной смеси, содержащей

лидокаин50-100 мггистохром10-20 мгэуфиллин12-24 мгглутоксим5-10 мглидаза16-32 Ед,

при этом лекарственную смесь в лимфатический регион орбиты вводят ежедневно, путем выполнения крылонебных блокад на стороне пораженного глаза, курсом 3-5 блокад.