Способ комбинированного лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы Российский патент 2025 года по МПК A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии и может быть использовано для лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с неравномерной пигментацией структур угла передней камеры (УПК).

Важным диагностическим критерием при ПОУГ и выборе лазерного лечения является пигментация в зоне трабекулы, связанная с альтерацией пигментных клеток радужки и последующим накоплением пигментных гранул в трабекулярной сети. Результатом увеличения степени пигментации угла передней камеры является претрабекулярная ретенция, что в дальнейшем приводит к повреждению корнеосклеральной трабекулы, стабильному повышению ВГД и развитию глаукомной оптической нейропатии [1]. В связи с тем, что пигмент распределяется по трабекуле неодинаково из-за циркуляции внутриглазной жидкости, очень часто врач сталкивается с неравномерной пигментацией структур УПК, где более выраженная пигментация наблюдается в нижнем секторе УПК, а слабая пигментация или ее отсутствие в верхнем секторе.

В настоящее время широкое распространение получили несколько методик лазерных воздействий, которые применяются с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости и их гипотензивный эффект зависит от наличия или отсутствия пигмента в трабекулярной сети.

Известен Способ лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы, описанный в способе лазерной активации трабекулы для лечения первичной открытоугольной глаукомы (патент RU 2281743, з.15.02.2005, оп.20.08.2006). Способ включает воздействие на зону трабекулы в проекции шлеммова канала наносекундным Nd-YAG-лазерным излучением длиной волны 1064 нм, мощностью 0,9-1,5 мДж, диаметр пятна 10-15 мкм, количество импульсов 40-50, наносимых по всей окружности.

Недостатком является один механизм воздействия на трабекулярную зону и возможность применения при непигментированных или слабопигментированных структурах угла передней камеры, что снижает гипотензивную эффективность и ограничивает возможность применения способа при лечении первичной открытоугольной глаукомы с неравномерной пигментацией структур угла передней камеры.

Наиболее близкими аналогами, принятым за прототип, является Способ комбинированного лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы при наличии пигментации структур угла передней камеры (патент RU 2822962, з.22.05.2024, оп.16.07.2024). Проводят воздействие лазерным излучением на зону трабекулы в углу передней камеры. Воздействие осуществляют в два этапа, на первом этапе проводят воздействие на поверхность трабекулы на уровне шлеммова канала наносекундным YAG лазерным излучением длиной волны 1064 нм при энергии в импульсе 0,9-1,0 мДж, диаметре пятна 8-10 мкм и количестве импульсов 50-60 ед., наносимых по дуге окружности протяженностью 180 градусов на равном расстоянии друг от друга. Непосредственно после этого выполняют второй этап - селективную лазерную трабекулопластику (СЛТ) в нижней части угла передней камеры по дуге окружности протяженностью 180 градусов лазерным излучением с длиной волны 532 нм неперекрывающимися лазерными аппликатами в количестве 70-75 ед., энергия излучения 0,5-0,6 мДж, диаметр пятна 400 мкс, экспозиция 3 нс.

Эффективность способа зависит частично от степени пигментации структур угла передней камеры. Лазерная энергия при СЛТ избирательно воздействует на пигментные клетки и вызывает интенсивную продукцию медиаторов воспаления: интерлейкина-1α, интерлейкина-1β, фактора некроза опухолей-α, активируются макрофаги, обеспечивающие фагоцитоз дебриса трабекулярной ткани, и металлопротеазы, участвующие в ремоделировании межклеточного матрикса [2]. Классическая методика СЛТ, согласно Mark A Latina, подразумевает использование Nd-AG-лазера с длиной волны 532 нм, длительностью импульса 3 нс, начальной энергией импульса 0,8 мДж и диаметром светового пятна 400 мкм для нанесения лазерных импульсов на всю зону трабекулы, а не только на зону шлеммова канала [3, 4]. Однако, при СЛТ выраженный гипотензивный эффект достигается при наличии пигментированных клеток трабекулярной сети и она не обеспечивает длительное сохранение нормального офтальмотонуса.

Для реализации известного способа необходима пигментация структур УПК. Также при проведении первого этапа, где происходит эвакуация пигментных отложений из межтрабекулярных щелей путем механического движения, может наблюдаться снижении визуализации трабекулы из-за взвеси пигмента при проведении второго этапа (СЛТ) в этой же части УПК и снижение эффективности селективного фототермолиза, так как большая часть пигмента может быть уже эвакуирована при первом этапе комбинированного лазерного лечения.

Проблемой заявляемого изобретения является разработка эффективного способа лечения первичной открытоугольной глаукомы, который может применяться при лечении ПОУГ при разной и неравномерной степени пигментации структур УПК с выраженным и стойким гипотензивным эффектом.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения глаукомы на глазах с неравномерной пигментацией структур УПК. Также техническим результатом является снижение повреждающего воздействия на структуры передней камеры глаза.

Для достижения заявленного технического результата в Способе комбинированного лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы, включающем лазерное воздействие на зону трабекулы в два этапа, согласно изобретения первым этапом воздействуют на зону трабекулы в верхней, верхне-височной и верхне-носовой частях угла передней камеры, где пигментация структур более слабая, по дуге окружности протяженностью 180 градусов, лазерным излучением посредством первого YAG-лазера с длиной волны 1064 нм единичными импульсами в количестве 50-55 на равном расстоянии друг от друга, энергия излучения 0,9-1,0 мДж, диаметр пятна 10 мкм, экспозиция 3 нс до появления микрокавитационных пузырьков, сразу после этого, вторым этапом, проводят селективную лазерную трабекулопластику в нижней, нижне-носовой и нижне-височной частях угла передней камеры, где пигментация структур более интенсивная, по дуге окружности протяженностью 180 градусов посредством второго YAG-лазера с длиной волны 532 нм неперекрывающимися лазерными аппликатами в количестве 65-75, энергия излучения 0,5-0,8 мДж, диаметр пятна 400 мкс, экспозиция 3 нс, в пороговом режиме до появления микрокавитационных пузырьков.

Способ осуществляют следующим образом.

Первым этапом после местной анестезии (инсталляции капель) на роговицу устанавливают контактную линзу для гониоскопии. Через боковое зеркало линзы луч лазера фокусируется над поверхностью трабекулы и на уровне проекции шлеммова канала в верхней, верхне-височной и верхне-носовой частях УПК, где пигментация структур более слабая, проводится лазерное воздействие по дуге окружности протяженностью 180 градусов, посредством первого лазера Visulas YAG-3 (Carl Zeiss Meditec Inc, Германия) с длиной волны 1064 нм единичными импульсами в количестве 50-55 на равном расстоянии друг от друга, энергия излучения 0,9-1,0 мДж, диаметр пятна 10 мкм, экспозиция 3 нс, до образования в каждой точке фокусировки микрокавитационного пузырька. При этом образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры, то есть осуществляется «промывание под давлением».

Для проведения второго этапа используется второй YAG-лазер «Solo» Ellex (Австралия) с длиной волны - 532 нм, диаметр пятна - 400 мкм, экспозиция лазерного излучения -3 нс, энергия излучения 0,5-0,8 мДж. На роговицу устанавливают контактную линзу для гониоскопии, через боковые зеркала линзы луч лазера фокусируют на поверхность трабекулы. Устанавливают начальную энергию 0,5 мДж, добиваясь появления микрокавитационных пузырьков, наносят 65-75 неперекрывающихся лазерных аппликатов по дуге окружности протяженностью 180° в нижней, нижне-носовой и нижне-височной частях УПК. С профилактической целью всем пациентам после операции в течение 7-ми дней назначали нестероидные противовоспалительные препараты в виде капель (0,1% раствор индоколлира или 0,1% раствор диклофенака). Ранее назначенные гипотензивные препараты не отменяли после операции.

По заявляемому способу пролечено 40 глаз с первичной открытоугольной глаукомой в возрасте 58-85 лет, сроки наблюдения от 1 месяца до 12 месяцев.

За указанный срок наблюдений повторные лазерные вмешательства не проводились.

Заявляемый способ, включающий воздействие разными лазерными излучениями на зону трабекулы, позволяет осуществлять лечение ПОГ с неравномерной пигментации структур УПК и за счет разного механизма действия, эти лазерные воздействия будут взаимодополнять друг друга, тем самым усиливая гипотензивный эффект. Кроме того, способ позволяет снизить повреждающее воздействие на структуры передней камеры глаза за счет разделения зон действия лазеров.

При данном комбинированном лазерном лечении ПОУГ происходит значимое снижение ВГД на 34-35% от исходных цифр ВГД через 1 мес и сохраняется длительный хороший гипотензивный эффект на протяжении 12 мес. Через 12 мес. также сохраняется значимое снижение ВГД на 30% от исходных цифр ВГД.

Пример 1. Пациент, женщина, 71 год, диагноз: правый глаз - первичная открытоугольная 1 В глаукома. Острота зрения: 1.0 с коррекцией. ВГД (тонометрия iCare) на фоне инстилляций комбинированного гипотензивного препарата (Тимолол 0,5%+Бринзоламид 1%) по 1 капле 2 раза/день: 28 мм рт.ст. Произведена операция по заявляемому способу - первый этап: с использованием первого лазера Visulas YAG-3 (Carl Zeiss Meditec Inc, Германия) проведена YAG - лазерная активация трабекулы в верхней, верхне-височной и верхне-носовой частях УПК 180 градусов по окружности, при следующих параметрах: энергия излучения 1,0 мДж, диаметр пятна 10 мкм, длина волны 1064 нм, количество импульсов 51. Второй этап второй - с использованием второго YAG-лазера «Solo» Ellex (Австралия) проведена СЛТ по дуге окружности протяженностью 180° в нижней, нижне-носовой и нижне-височной частях УПК, при следующих параметрах: энергия излучения 0,7 мДж, диаметр пятна 400 мкм, длина волны 532 нм, количество импульсов 75.

На третий день после операции: глаз спокойный, острота зрения без изменений, ВГД (тонометрия iCare) 17 мм рт.ст на гипотензивной терапии (Тимолол 0,5%+Бринзоламид 1% по 1 капле 2 раза/день).

Через 4 недели ВГД 16 мм рт.ст на гипотензивной терапии. В последующие 3, 6 и 12 месяцев ВГД оставалось в пределах нормы, показатели офтальмотонуса стабилизировались.

Пример 2. Пациент, мужчина, 60 лет, диагноз: правый глаз - первичная открытоугольная I В глаукома, начальная катаракта. Острота зрения: 1,0 с коррекцией. ВГД (тонометрия iCare) на фоне инстилляций комбинированного гипотензивного препарата (Тимолол 0,5%+Тафлупрост 0,0015%) по 1 капле 1 раз/день, вечером: 26 мм рт.ст. Произведена операция по заявляемому способу - первый этап: с использованием первого лазера Visulas YAG-3 (Carl Zeiss Meditec Inc, Германия) проведена YAG - лазерная активация трабекулы в верхней, верхне-височной и верхне-носовой частях УПК 180 градусов по окружности, при следующих параметрах: энергия излучения 0,9 мДж, диаметр пятна 10 мкм, длина волны 1064 нм, количество импульсов 55. Второй этап - с использованием второго YAG-лазера «Solo» Ellex (Австралия) проведена СЛТ по дуге окружности протяженностью 180° в нижней, нижне-носовой и нижне-височной частях УПК, при следующих параметрах: энергия излучения 0,8 мДж, диаметр пятна 400 мкм, длина волны 532 нм, количество импульсов 70. На третий день после операции: глаз спокойный, острота зрения без изменений, ВГД (тонометрия iCare) 15 мм рт.ст на гипотензивной терапии (Тимолол 0,5%+Тафлупрост 0,0015% по 1 капле 1 раз/день).

Через 4 недели ВГД 17 мм рт.ст на гипотензивной терапии. В последующие 3, 6 и 12 месяцев ВГД оставалось в пределах нормы, показатели офтальмотонуса стабилизировались.

Пример 3. Пациент, женщина, 75 лет, диагноз: правый глаз - первичная открытоугольная II в глаукома. Острота зрения: 0,95 с коррекцией. ВГД (тонометрия iCare) на фоне инстилляций комбинированного гипотензивного препарата (Латанопрост 0,005%+Дорзоламид 2%) по 1 капле 1 раз/день, вечером: 28 мм рт.ст. Произведена операция по заявляемому способу- первый этап: с использованием первого лазера Visulas YAG-3 (Carl Zeiss Meditec Inc, Германия) проведена YAG - лазерная активация трабекулы в верхней, верхне-височной и верхне-носовой частях УПК 180 градусов по окружности, при следующих параметрах: энергия излучения 1,0 мДж, диаметр пятна 10 мкм, длина волны 1064 нм, количество импульсов 53. Второй этап - с использованием второго YAG-лазера «Solo» Ellex (Австралия) проведена СЛТ по дуге окружности протяженностью 180° в нижней, нижне-носовой и нижне-височной частях УПК, при следующих параметрах: энергия излучения 0,5 мДж, диаметр пятна 400 мкм, длина волны 532 нм, количество импульсов 74. На третий день после операции: глаз спокойный, острота зрения без изменений, ВГД (тонометрия iCare) 16 мм рт.ст на гипотензивной терапии (Латанопрост 0,005%+Дорзоламид 2% по 1 капле 1 раз/день).

Через 4 недели ВГД 17 мм рт.ст на гипотензивной терапии. В последующие 3, 6 и 12 месяцев ВГД оставалось в пределах нормы, показатели офтальмотонуса стабилизировались.

Пример 4. Пациент, женщина, 55 лет, диагноз: правый глаз - первичная открытоугольная II в глаукома, осложненная катаракта. Острота зрения: 0.7 с коррекцией. ВГД (тонометрия iCare) на фоне инстилляций комбинированных гипотензивных препаратов (Тимолол 0,5%+Дорзоламид 2% по 1 капле 2 раза/день, Латанопрост 0,005% по 1 капле 1 раз в день, вечером) 25 мм рт.ст. Произведена операция по заявляемому способу - первый этап: с использованием первого лазера Visulas YAG-3 (Carl Zeiss Meditec Inc, Германия) проведена YAG - лазерная активация трабекулы в верхней, верхне-височной и верхне-носовой частях УПК 180 градусов по окружности, при следующих параметрах: энергия излучения 0,9 мДж, диаметр пятна 10 мкм, длина волны 1064 нм, количество импульсов 50. Второй этап проведена - с использованием второго YAG-лазера «Solo» Ellex (Австралия) СЛТ по дуге окружности протяженностью 180° в нижней, нижне-носовой и нижне-височной частях УПК, при следующих параметрах: энергия излучения 0,6 мДж, диаметр пятна 400 мкм, длина волны 532 нм, количество импульсов 68. На третий день после операции: глаз спокойный, острота зрения без изменений, ВГД (тонометрия iCare) 16 мм рт.ст на гипотензивной терапии (Тимолол 0,5%+Дорзоламид 2% по 1 капле 2 раза/день, Латанопрост 0,005% по 1 капле 1 раз в день, вечером).

Через 4 недели ВГД 15 мм рт.ст на гипотензивной терапии. В последующие 3, 6 и 12 месяцев ВГД оставалось в пределах нормы, показатели офтальмотонуса стабилизировались.

Пример 5. Пациент, женщина, 75 лет, диагноз: левый глаз - первичная открытоугольная I с глаукома, миопия I степени. Острота зрения: 1.0 с коррекцией. ВГД (тонометрия iCare) на фоне инстилляций комбинированных гипотензивных препаратов (Тимолол 0,5%+Дорзоламид 2% по 1 капле 2 раза/день, Латанопрост 0,005% по 1 капле 1 раз в день, вечером) 30 мм рт.ст. Произведена операция по заявляемому способу - первый этап: с использованием первого лазера Visulas YAG-3 (Carl Zeiss Meditec Inc, Германия) проведена YAG - лазерная активация трабекулы в верхней, верхне-височной и верхне-носовой частях УПК 180 градусов по окружности, при следующих параметрах: энергия излучения 1,0 мДж, диаметр пятна 10 мкм, длина волны 1064 нм, количество импульсов 52. Второй этап - с использованием второго YAG-лазера «Solo» Ellex (Австралия) проведена СЛТ по дуге окружности протяженностью 180° в нижней, нижне-носовой и нижне-височной частях УПК, при следующих параметрах: энергия излучения 0,8 мДж, диаметр пятна 400 мкм, длина волны 532 нм, количество импульсов 65. На третий день после операции: глаз спокойный, острота зрения без изменений, ВГД (тонометрия iCare) 20 мм рт.ст на гипотензивной терапии (Тимолол 0,5%+Дорзоламид 2% по 1 капле 2 раза/день, Латанопрост 0,005% по 1 капле 1 раз в день, вечером).

Через 4 недели ВГД 18 мм рт.ст на гипотензивной терапии. В последующие 3, 6 и 12 месяцев ВГД оставалось в пределах нормы, показатели офтальмотонуса стабилизировались.

Список использованных источников информации:

1. Нестеров А.П. Первичная глаукома. М.: Медицина., 1995. 256 с.

2. Hammer A., Wadhwa S.D., Salvo E., Higgin-botham E.J. Safety and efficacy of selective laser trabeculoplasty // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2005. 46. (13). 114.

3. Latina M.A., Sibayan S.A., Shin D.H., Noecker R.J., Marcellino G. Q-switched532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): a multicenter, pilot, clinical study. Ophthalmology. 1998;105(11):2082-2090. DOI: 10.1016/SO161-6420(98)91129-0

4. https://www.researchgate.net/publication/7690915_Selective_Laser_Trabeculoplasty

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят комбинированное лазерное лечение первичной открытоугольной глаукомы, при этом лазерное воздействие осуществляют на зону трабекулы в два этапа. Первым этапом воздействуют на зону трабекулы в верхней, верхневисочной и верхненосовой частях угла передней камеры, где пигментация структур более слабая, по дуге окружности протяженностью 180 градусов, лазерным излучением посредством первого YAG-лазера с длиной волны 1064 нм единичными импульсами в количестве 50-55 на равном расстоянии друг от друга, энергия излучения 0,9-1,0 мДж, диаметр пятна 10 мкм, экспозиция 3 нс до появления микрокавитационных пузырьков. Сразу после этого, вторым этапом, проводят селективную лазерную трабекулопластику в нижней, нижненосовой и нижневисочной частях угла передней камеры, где пигментация структур более интенсивная, по дуге окружности протяженностью 180 градусов посредством второго YAG-лазера с длиной волны 532 нм неперекрывающимися лазерными аппликатами в количестве 65-75, энергия излучения 0,5-0,8 мДж, диаметр пятна 400 мкс, экспозиция 3 нс, в пороговом режиме до появления микрокавитационных пузырьков. Способ позволяет повысить эффективность лечения глаукомы на глазах с неравномерной пигментацией структур угла передней камеры. 5 пр.

Способ комбинированного лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы, включающий лазерное воздействие на зону трабекулы в два этапа, отличающийся тем, что первым этапом воздействуют на зону трабекулы в верхней, верхневисочной и верхненосовой частях угла передней камеры, где пигментация структур более слабая, по дуге окружности протяженностью 180 градусов, лазерным излучением посредством первого YAG-лазера с длиной волны 1064 нм единичными импульсами в количестве 50-55 на равном расстоянии друг от друга, энергия излучения 0,9-1,0 мДж, диаметр пятна 10 мкм, экспозиция 3 нс до появления микрокавитационных пузырьков, сразу после этого, вторым этапом, проводят селективную лазерную трабекулопластику в нижней, нижненосовой и нижневисочной частях угла передней камеры, где пигментация структур более интенсивная, по дуге окружности протяженностью 180 градусов посредством второго YAG-лазера с длиной волны 532 нм неперекрывающимися лазерными аппликатами в количестве 65-75, энергия излучения 0,5-0,8 мДж, диаметр пятна 400 мкс, экспозиция 3 нс, в пороговом режиме до появления микрокавитационных пузырьков.