СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ ПРИ НАЛИЧИИ ПИГМЕНТАЦИИ СТРУКТУР УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ Российский патент 2024 года по МПК A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с умеренной степенью пигментации структур угла передней камеры (УПК).

В основе патогенеза ПОУГ лежит ретенция оттока внутриглазной жидкости, происходит нарушение гидродинамики глаза. Основная часть сопротивления оттоку при ПОУГ локализуется в трабекулярной сети. Ухудшение оттока внутриглазной жидкости происходит в основном из-за поражения трабекулярного аппарата, где наблюдается отложение гомогенного материала, относящегося к гликозаминогликанам, происходит утолщение и гиалинизация трабекулярных пластин, сужение интертрабекулярных щелей, дегенеративные изменения коллагеновых структур и клеточных элементов [1].

С целью улучшения оттока внутриглазной жидкости применяются различные вмешательства в области УПК и непосредственно в зоне шлеммова канала. Наиболее близкими аналогами предлагаемого изобретения являются способы лазерных воздействий, такие как селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) и YAG-лазерная активация трабекулы.

Лазерная энергия при СЛТ избирательно воздействует на пигментные клетки и вызывает интенсивную продукцию медиаторов воспаления: интерлейкина-1α, интерлейкина-1β, фактора некроза опухолей-α, активируются макрофаги, обеспечивающие фагоцитоз дебриса трабекулярной ткани, и металлопротеазы, участвующие в ремоделировании межклеточного матрикса [2]. Классическая методика СЛТ, согласно Mark A Latina, подразумевает использование Nd-YAG-лазера с длиной волны 532 нм, длительностью импульса 3 нс, начальной энергией импульса 0,8 мДж и диаметром светового пятна 400 мкм для нанесения лазерных импульсов на всю зону трабекулы, а не только на зону шлеммова канала [3, 4].

При YAG-активации трабекулы происходит гидродинамическое промывание и разволокнение трабекулярных щелей под давлением, наблюдается эвакуация отложений экстрацеллюлярного мелкодисперсного материала из межтрабекулярных щелей путем механического движения как пигментных, так и других отложений в зоне фильтрации для стабилизации внутриглазного давления. Способ YAG-лазерной активации трабекулы (YAG-ЛAT), включающий воздействие на зону трабекулы в проекции шлеммова канала наносекундным Nd-YAG-лазерным излучением длиной волны 1064 нм, мощностью 0,9-1,5 мДж, диаметр пятна 10-15 мкм, количество импульсов 40-50, наносимых по всей окружности (патент RU 2281743 С1, опубликовано: 20.08.2006).

Недостатком использования подобных методов является один механизм воздействия на трабекулярную зону, что снижает гипотензивную эффективность. Также при воздействии одним способом лазерного излучения возможна недостаточная эффективность за счет неполной очистки ячеек трабекулярной мембраны и, соответственно, получения максимального гипотензивного эффекта операции. Отсутствие стойкого гипотензивного эффекта лазерных операций привело к поиску новых методов и комбинаций с различным механизмом воздействия на трабекулу.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа лечения ПОУГ, который позволит повысить эффективность способов лечения глаукомы, за счет длительного и эффективного снижения внутриглазного давления, сокращения сроков лечения.

Техническим результатом заявляемого способа является снижение внутриглазного давления в среднем на 14 % больше, чем после использования известных способов лечения (СЛТ, YAG-JIAT), достижение высокого гипотензивного эффекта и устойчивое сохранение нормального офтальмотонуса в течение года и дольше.

При данном комбинированном лазерном лечении ПОУГ происходит значимое снижение ВГД на 34% от исходных цифр ВГД через 1 мес и сохраняется длительный хороший гипотензивный эффект на протяжении 12 мес. Через 12 мес также сохраняется значимое снижение ВГД на 30 % от исходных значений ВГД.

По данным литературы, при других лазерных воздействиях (СЛТ, YAG-ЛAT) на трабекулу происходит снижение ВГД до 20 % от исходных значений ВГД и длительность гипотензивного эффекта значимо ниже.

Указанный технический результат достигается тем, что способ лечения ПОУГ, заключающийся в воздействии разными лазерными излучениями на зону трабекулы, обладают разным механизмом действия.

Согласно изобретению воздействие проводится в два этапа, первый этап - воздействуют на зону трабекулы в нижней части УПК по дуге окружности протяженностью 180 градусов лазерным излучением с длиной волны 1064 нм единичными импульсами в количестве 50-60 на равном расстоянии друг от друга, энергия излучения 0,9-1,0 мДж, диаметр пятна 8-10 мкм, экспозиция 3 нс, непосредственно после этого проводят селективную лазерную трабекулопластику в пороговом режиме до появления микрокавитационных пузырьков в нижней части УПК по дуге окружности протяженностью 180 градусов лазерным излучением с длиной волны 532 нм неперекрывающимися лазерными аппликатами в количестве 70-75, энергия излучения 0,5-0,6 мДж, диаметр пятна 400 мкс, экспозиция 3 нс.

В этом деликатном способе проведения СЛТ запускается только механизм фототермолиза, так как высвобождение гранул пигмента из трабекулярной сети, которое происходит в надпороговых режимах проведения СЛТ, было осуществлено на 1 этапе изобретения при проведении YAG-ЛAT. Также, при небольшой энергии излучения не происходит деструкции трабекулярной ткани с «закручиванием» трабекулярных пластин по краям пятна аппликации.

Способ осуществляют следующим образом.

Первый этап: после местной анестезии (инсталляции капель) на роговицу устанавливают контактную линзу для гониоскопии, через боковое зеркало линзы луч лазера фокусируется над поверхностью трабекулы и на уровне проекции шлеммова канала проводится лазерное воздействие единичными импульсами в количестве 50-60 (в нижней части УПК) на равном друг от друга расстоянии, при энергии в импульсе 0,9-1,0 мДж так, чтобы в каждой точке фокусировки образовался мелкий пузырек. При этом образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры, т.е. осуществляется «промывание под давлением».

Для проведения второго этапа используется Nd-YAG-лазер. Длина волны – 532 нм, диаметр пятна – 400 мкм, экспозиция лазерного излучения –3 нс, мощность от 0,5-0,6 мДж. На роговицу устанавливают контактную линзу для гониоскопии, через боковые зеркала линзы луч лазера фокусируют на поверхность трабекулы. Устанавливают начальную энергию 0,5 мДж (до 0,6 мДж), добиваясь появления кавитационных пузырьков, наносят 70-75 неперекрывающихся лазерных аппликатов по дуге окружности протяженностью 180° в нижней части УПК. С профилактической целью всем пациентам после операции в течение 7-ми дней назначают нестероидные противовоспалительные препараты в виде капель (0,1 % раствор индоколлира или 0,1 % раствор диклофенака). Ранее назначенные гипотензивные препараты после операции не отменяют.

По данной методике пролечено 40 глаз с ПОУГ в возрасте 58-85 лет, сроки наблюдения от 1 мес до 12 мес.

За указанный срок наблюдений повторные лазерные вмешательства не проводились.

Предлагаемый к регистрации способ иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пример 1. Пациент, мужчина, 71 год, диагноз: левый глаз – первичная открытоугольная 1 В глаукома, начальная катаракта. Острота зрения: 0,9 с коррекцией. ВГД (тонометрия iCare) на фоне инстилляций комбинированного гипотензивного препарата (Тимолол 0,5%+Дорзоламид 2%) по 1 капле 2 раза/день: 26 мм рт.ст. Произведена операция: левый глаз - первый этап: YAG - лазерная активация трабекулы в нижней части УПК 180 градусов по окружности, при следующих параметрах: энергия излучения 1,0 мДж, диаметр пятна 10 мкм, длина волны 1064 нм, количество импульсов 55. Второй этап проведена СЛТ в этой же зоне трабекулы (нижняя часть УПК), при следующих параметрах: энергия излучения 0,5 мДж, диаметр пятна 400 мкм, длина волны 532 нм, количество импульсов 73.

На третий день после операции: глаз спокойный, острота зрения без изменений, ВГД (тонометрия iCare) 14 мм рт.ст. на гипотензивной терапии (Тимолол 0,5 %+Дорзоламид 2 % по 1 капле 2 раза/день).

Через 4 недели ВГД 14 мм рт.ст. на гипотензивной терапии. В последующие 3, 6 и 12 месяцев ВГД оставалось в пределах нормы, показатели офтальмотонуса стабилизировались.

Пример 2. Пациент, мужчина, 67 лет, диагноз: правый глаз - первичная открытоугольная II В глаукома, начальная катаракта. Острота зрения: 1,0 с коррекцией. ВГД (тонометрия iCare) на фоне инстилляций комбинированного гипотензивного препарата (Тимолол 0,5 %+Латанопрост 0,005 %) по 1 капле 1 раз/день, вечером: 24 мм рт.ст. Произведена операция: правый глаз - первый этап: YAG - лазерная активация трабекулы в нижней части УПК 180 градусов по окружности, при следующих параметрах: энергия излучения 1,0 мДж, диаметр пятна 9 мкм, длина волны 1064 нм, количество импульсов 58. Второй этап проведена СЛТ в этой же зоне трабекулы (нижняя часть УПК), при следующих параметрах: энергия излучения 0,6 мДж, диаметр пятна 400 мкм, длина волны 532 нм, количество импульсов 71.

На третий день после операции: глаз спокойный, острота зрения без изменений, ВГД (тонометрия iCare) 15 мм рт.ст. на гипотензивной терапии (Тимолол 0,5 %+Латанопрост 0,005 % по 1 капле 1 раз/день).

Через 4 недели ВГД 14 мм рт.ст. на гипотензивной терапии. В последующие 3, 6 и 12 месяцев ВГД оставалось в пределах нормы, показатели офтальмотонуса стабилизировались.

Пример 3. Пациент, женщина, 59 лет, диагноз: правый глаз - первичная открытоугольная I с глаукома. Острота зрения: 1,0 без коррекции. ВГД (тонометрия iCare) на фоне инстилляций комбинированного гипотензивного препарата (Тимолол 0,5 %+Тафлупрост 0,0015 %) по 1 капле 1 раз/день, вечером: 30 мм рт.ст. Произведена операция: правый глаз - первый этап: YAG - лазерная активация трабекулы в нижней части УПК 180 градусов по окружности, при следующих параметрах: энергия излучения 0.9 мДж, диаметр пятна 10 мкм, длина волны 1064 нм, количество импульсов 52. Второй этап проведена СЛТ в этой же зоне трабекулы (нижняя часть УПК), при следующих параметрах: энергия излучения 0,6 мДж, диаметр пятна 400 мкм, длина волны 532 нм, количество импульсов 74.

На третий день после операции: глаз спокойный, острота зрения без изменений, ВГД (тонометрия iCare) 19 мм рт.ст. на гипотензивной терапии ((Тимолол 0,5 %+Тафлупрост 0,0015 % по 1 капле 1 раз/день,).

Через 4 недели ВГД 18 мм рт.ст. на гипотензивной терапии. В последующие 3, 6 и 12 месяцев ВГД оставалось в пределах нормы, показатели офтальмотонуса стабилизировались.

Пример 4. Пациент, женщина, 70 лет, диагноз: правый глаз - первичная открытоугольная II в глаукома, осложненная катаракта. Острота зрения: 0.8 с коррекцией. ВГД (тонометрия iCare) на фоне инстилляций комбинированных гипотензивных препаратов (Тимолол 0,5 %+Дорзоламид 2 % по 1 капле 2 раза/день, Латанопрост 0,005 % по 1 капле 1 раз в день, вечером) 27 мм рт.ст. Произведена операция: правый глаз - первый этап: YAG - лазерная активация трабекулы в нижней части УПК 180 градусов по окружности, при следующих параметрах: энергия излучения 0.9 мДж, диаметр пятна 9 мкм, длина волны 1064 нм, количество импульсов 60. Второй этап проведена СЛТ в этой же зоне трабекулы (нижняя часть УПК), при следующих параметрах: энергия излучения 0,5 мДж, диаметр пятна 400 мкм, длина волны 532 нм, количество импульсов 75.

На третий день после операции: глаз спокойный, острота зрения без изменений, ВГД (тонометрия iCare) 15 мм рт.ст. на гипотензивной терапии (Тимолол 0,5 %+Дорзоламид 2 % по 1 капле 2 раза/день, Латанопрост 0,005 % по 1 капле 1 раз в день, вечером).

Через 4 недели ВГД 16 мм рт.ст. на гипотензивной терапии. В последующие 3, 6 и 12 мес ВГД оставалось в пределах нормы, показатели офтальмотонуса стабилизировались.

Пример 5. Пациент, мужчины, 75 лет, диагноз: левый глаз - первичная открытоугольная I в глаукома, гиперметропия I степени. Острота зрения: 1.0 с коррекцией. ВГД (тонометрия iCare) на фоне инстилляций комбинированных гипотензивных препаратов (Тимолол 0,5 %+Дорзоламид 2 % по 1 капле 2 раза/день, Латанопрост 0,005 % по 1 капле 1 раз в день, вечером) 28 мм рт.ст. Произведена операция: левый глаз - первый этап: YAG - лазерная активация трабекулы в нижней части УПК 180 градусов по окружности, при следующих параметрах: энергия излучения 1.0 мДж, диаметр пятна 8 мкм, длина волны 1064 нм, количество импульсов 50. Второй этап проведена СЛТ в этой же зоне трабекулы (нижняя часть УПК), при следующих параметрах: энергия излучения 0,5 мДж, диаметр пятна 400 мкм, длина волны 532 нм, количество импульсов 70.

На третий день после операции: глаз спокойный, острота зрения без изменений, ВГД (тонометрия iCare) 18 мм рт.ст. на гипотензивной терапии (Тимолол 0,5 %+Дорзоламид 2 % по 1 капле 2 раза/день, Латанопрост 0,005 % по 1 капле 1 раз в день, вечером).

Через 4 недели ВГД 17 мм рт.ст. на гипотензивной терапии. В последующие 3, 6 и 12 мес ВГД оставалось в пределах нормы, показатели офтальмотонуса стабилизировались.

Список использованных источников информации

1. Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения // Клиническая офтальмология. - 2000. - T. 1. - C. 4-5.

2. Hammer A., Wadhwa S.D., Salvo E., Higgin-botham E.J. Safety and efficacy of selective laser trabeculoplasty // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2005. 46. (13). 114.

3. Latina M.A., Sibayan S.A., Shin D.H., Noecker R.J., Marcellino G. Q-switched532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): a multicenter, pilot, clinical study. Ophthalmology. 1998;105(11):2082–2090. DOI: 10.1016/SO161-6420(98)91129-0.

4. Latina M.A., Sim de Leon J.M. Selective Laser Trabeculoplasty. Ophthalmology Clinics of North America 18(3):409-19, vi https://www.researchgate.net/publication/7690915_Selective_Laser_Trabeculoplasty

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят воздействие лазерным излучением на зону трабекулы в углу передней камеры. Воздействие осуществляют в два этапа, на первом этапе проводят воздействие на поверхность трабекулы на уровне шлеммова канала наносекундным Nd:YAG лазерным излучением длиной волны 1064 нм при энергии в импульсе 0,9-1,0 мДж, диаметре пятна 8-10 мкм и количестве импульсов 50-60 ед., наносимых по дуге окружности протяженностью 180 градусов на равном расстоянии друг от друга. Непосредственно после этого выполняют второй этап - селективную лазерную трабекулопластику в нижней части угла передней камеры по дуге окружности протяженностью 180 градусов лазерным излучением с длиной волны 532 нм неперекрывающимися лазерными аппликатами в количестве 70-75 ед., энергия излучения 0,5-0,6 мДж, диаметр пятна 400 мкс, экспозиция 3 нс. Способ позволяет снизить внутриглазное давление в среднем на 14 % больше, чем после использования известных способов лечения (СЛТ, YAG-JIAT), достичь высокого гипотензивного эффекта и устойчивого сохранения нормального офтальмотонуса в течение года и дольше. 5 пр.

Способ комбинированного лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы при наличии пигментации структур угла передней камеры, включающий воздействие лазерным излучением на зону трабекулы в углу передней камеры, отличающийся тем, что воздействие осуществляют в два этапа, первым этапом происходит воздействие на поверхность трабекулы на уровне шлеммова канала наносекундным Nd:YAG лазерным излучением длиной волны 1064 нм при энергии в импульсе 0,9-1,0 мДж, диаметре пятна 8-10 мкм и количестве импульсов 50-60 ед., наносимых по дуге окружности протяженностью 180 градусов на равном расстоянии друг от друга, непосредственно после этого выполняют второй этап - селективную лазерную трабекулопластику в нижней части угла передней камеры по дуге окружности протяженностью 180 градусов лазерным излучением с длиной волны 532 нм неперекрывающимися лазерными аппликатами в количестве 70-75 ед., энергия излучения 0,5-0,6 мДж, диаметр пятна 400 мкс, экспозиция 3 нс.