СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАНЦЕРОМАТОЗНОГО АСЦИТА С ДИССЕМИНАЦИЕЙ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА ПО ПАРИЕТАЛЬНОЙ И ВИСЦЕРАЛЬНОЙ БРЮШИНЕ Российский патент 2008 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам хирургического лечения канцероматозного асцита с диссеминацией опухолевого процесса по париетальной и висцеральной брюшине.

Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения канцероматозного асцита с диссеминацией опухолевого процесса по париетальной и висцеральной брюшине.

Техническим результатом является предупреждение и предотвращение дальнейшего распространения опухолевого процесса по париетальной и висцеральной брюшине, а также предотвращение проникновения токсических продуктов опухолевых клеток во время операции в сосудистое и лимфатическое русло, предотвращение распространения и роста раковых клеток, улучшение качества жизни пациента и продление его жизни.

Это достигается за счет одновременного теплового и сенсибилизирующего воздействия на раковую клетку, а также цитотоксического воздействия химиопрепаратов за счет высокой их концентрации в опухолевой ткани.

Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что предложен способ хирургического лечения канцероматозного асцита с диссеминацией опухолевого процесса по париетальной и висцеральной брюшине, включающий проведение общей комбинированной анестезии, выполнение срединной лапаротомии с длиной разреза 10-20 см, осуществление эвакуации асцитической жидкости из брюшной полости, осуществление визуального осмотра с оценкой распространенности злокачественного процесса по париетальной и висцеральной брюшине живота и таза, размещение в брюшной полости силиконовых дренажных трубок в количестве 6 штук, при этом силиконовые дренажные трубки размещают в правое поддиафрагмальное пространство, в правое подпеченочное пространство, в левое поддиафрагмальное пространство, в левый и правый боковые каналы и в малый таз, формирование брюшного резервуара с последующим размещением в разрезе устройства для ручной ассистенции, применяемого при лапароскопических операциях, или формирование брюшного резервуара подвеской краев лапаротомной раны с использованием ранорасширителей, выполнение лаважа брюшной полости и полости таза растворами антисептиков в течение 10-15 минут с последующим их удалением, заполнение брюшного резервуара перфузионным раствором - изотоническим раствором на основе физиологического раствора натрия хлорида, или на основе диализного раствора, или на основе раствора Рингера-Локка, или на основе 2,5-3%-ного раствора глюкозы, содержащим в качестве химиопрепарата оксалиплатин или цис-Диаминдихлор платину в дозе 50 мг/м² площади поверхности тела пациента и 5-Фторурацил в дозе 1 г/м² площади поверхности тела пациента, причем вводят перфузионный раствор с температурой 44-46°С через дренажи в верхние отделы брюшной полости, а эвакуируют из нее с температурой не ниже 42,5°С через размещенные в полости таза и подвздошных областях дренажи, при этом контроль температуры перфузионного раствора химиопрепаратов осуществляют с использованием установленных в дренажах термодатчиков, проведение внутрибрюшной и внутритазовой гипертермической химиотерапии путем замкнутой циркуляции перфузионного раствора химиопрепаратов в течение 30-90 минут в брюшной полости и полости таза со скоростью 500-2000 мл/мин с одновременным осуществлением перемешивания перфузионного раствора с химиопрепаратом рукой хирурга для равномерного распределения раствора по всем отделам брюшной полости и полости таза с контролем температуры перфузионного раствора в этих областях и проведением мониторингового контроля температуры тела пациента в области наружного уха, в носоглотке, в дистальной трети пищевода и в прямой кишке, при этом 5-Фторурацил вводят в перфузионный раствор химиопрепаратов дробно по 250 мг/м² площади тела пациента через каждые 15-20 минут процедуры внутрибрюшной и внутритазовой гипертермической химиотерапии, а после проведения внутрибрюшной и внутритазовой гипертермической химиотерапии осуществление ушивания брюшной полости наглухо и проведение в послеоперационном периоде ежедневно с 1 по 5 сутки после операции химиотерапии введением через оставленные дренажи химиотерапевтического раствора на основе физиологического раствора натрия хлорида, или на основе диализного раствора, или на основе раствора Рингера-Локка, содержащего 5-Фторурацил в дозе 1 г/м² площади поверхности тела пациента, с его экспозицией в брюшной полости в течение 8-12 часов, и затем удаление дренажных трубок. При этом способ включает проведение после визуального осмотра иссечения большого сальника при распространенности поражения канцероматозными узлами размерами более 10 мм. При этом способ включает фиксирование к краям лапаротомной раны полиэтиленовой пленки с крестообразным разрезом в ее центре при выполнении подвески краев лапаротомной раны с использованием ранорасширителей.

Способ осуществляется следующим образом. Проводят общую комбинированную анестезию по стандартной методике. Выполняют срединную лапаротомию с длиной разреза 10-20 мм. Затем осуществляют эвакуацию асцитической жидкости из брюшной полости. Проводят визуальный осмотр и оценивают распространенность злокачественного процесса по париетальной и висцеральной брюшине живота и таза. При этом проводят иссечение большого сальника при распространенности поражения канцероматозными узлами размерами более 10 мм. Размещают в брюшной полости силиконовые дренажные трубки в количестве 6 штук, при этом силиконовые дренажные трубки размещают в правое поддиафрагмальное пространство, в правое подпеченочное пространство, в левое поддиафрагмальное пространство, в левый и правый боковые каналы и в малый таз. Формируют брюшной резервуар с последующим размещением в разрезе устройства для ручной ассистенции, применяемого при лапароскопических операциях. Или формируют брюшной резервуар подвеской краев лапаротомной раны с использованием ранорасширителей, например, Сигала, при этом для уменьшения теплопотери перфузионного раствора и уменьшения испарения перфузионного раствора химиопрепаратов фиксируют к краям лапаротомной раны полиэтиленовую пленку с крестообразным разрезом в ее центре. Затем выполняют лаваж брюшной полости и полости таза растворами антисептиков в течение 10-15 минут с последующим их удалением и заполняют брюшной резервуар перфузионным раствором - изотоническим раствором на основе физиологического раствора натрия хлорида, или на основе диализного раствора, или на основе раствора Рингера-Локка, или на основе 2,5-3%-ного раствора глюкозы, содержащим в качестве химиопрепарата оксалиплатин или цис-Диаминдихлор платину в дозе 50 мг/м² площади поверхности тела пациента и 5-Фторурацил в дозе 1 г/м² площади поверхности тела пациента. При этом вводят перфузионный раствор с температурой 44-46°С через дренажи в верхние отделы брюшной полости, а эвакуируют из нее с температурой не ниже 42,5°С через размещенные в полости таза и подвздошных областях дренажи. Контроль температуры перфузионного раствора химиопрепаратов осуществляют с использованием установленных в дренажах термодатчиков. Внутрибрюшную и внутритазовую гипертермическую химиотерапию проводят путем замкнутой циркуляции перфузионного раствора химиопрепаратов в течение 30-90 минут в брюшной полости и полости таза со скоростью 500-2000 мл/мин. При этом в случае выполнения подвески краев лапаротомной раны с использованием ранорасширителей проводят перемешивание перфузионного раствора с химиопрепаратом рукой хирурга для равномерного распределения раствора по всем отделам брюшной полости и полости таза. Осуществляют контроль температуры перфузионного раствора в этих областях и мониторинговый контроль температуры тела пациента в области наружного уха, в носоглотке, в дистальной трети пищевода и в прямой кишке. 5-Фторурацил вводят в перфузионный раствор химиопрепаратов дробно по 250 мг/м² площади тела пациента через каждые 15-20 минут процедуры внутрибрюшной и внутритазовой гипертермической химиотерапии. После проведения внутрибрюшной и внутритазовой гипертермической химиотерапии осуществляют ушивание брюшной полости наглухо и проводят в послеоперационном периоде ежедневно с 1 по 5 сутки после операции химиотерапию введением через оставленные дренажи химиотерапевтического раствора на основе физиологического раствора натрия хлорида, или на основе диализного раствора, или на основе раствора Рингера-Локка, содержащего 5-Фторурацил в дозе 1 г/м² площади поверхности тела пациента, с его экспозицией в брюшной полости в течение 8-12 часов. Затем удаляют дренажные трубки.

Экспериментальные исследования предложенного способа хирургического лечения канцероматозного асцита с диссеминацией опухолевого процесса по париетальной и висцеральной брюшине в клинических условиях показали его высокую эффективность. С использованием всех существенных признаков предложенного технического решения достигнуто предупреждение и предотвращение дальнейшего распространения опухолевого процесса по париетальной и висцеральной брюшине, а также предотвращено проникновение токсических продуктов опухолевых клеток во время операции в сосудистое и лимфатическое русло, предотвращено распространение и рост раковых клеток, улучшено качество жизни пациента и достигнуто продление его жизни.

Реализация предложенного способа хирургического лечения канцероматозного асцита с диссеминацией опухолевого процесса по париетальной и висцеральной брюшине иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной М., 61 год, поступил в 3 ЦВКГ им А.А. Вишневского с диагнозом: «Рак тела желудка IV стадии (T₄N₃M₁). Тотальный канцероматоз париетальной и висцеральной брюшины, перитонеальный индекс рака 28 условных единиц, метастазы рака в лимфоузлах средостения».

Выполнили иссечение большого сальника, дренирование брюшной полости и провели сеанс внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.

Осуществили общую комбинированную анестезию по стандартной методике. Выполнили срединную лапаротомию с длиной разреза 20 мм. Затем осуществили эвакуацию асцитической жидкости из брюшной полости. Провели визуальный осмотр и оценили распространенность злокачественного процесса по париентальной и висцеральной брюшине живота и таза. Выявили распространенность поражения канцероматозными узлами размерами более 10 мм и провели иссечение большого сальника. Разместили в брюшной полости силиконовые дренажные трубки в количестве 6 штук в правое поддиафрагмальное пространство, в правое подпеченочное пространство, в левое поддиафрагмальное пространство, в левый и правый боковые каналы и в малый таз. Сформировали брюшной резервуар подвеской краев лапаротомной раны с использованием ранорасширителей Сигала и зафиксировали к краям лапаротомной раны полиэтиленовую пленку с крестообразным разрезом в ее центре. Выполнили лаваж брюшной полости и полости таза растворами антисептиков в течение 15 минут с последующим их удалением. Заполнили брюшной резервуар перфузионным раствором - изотоническим раствором на основе диализного раствора, содержащим в качестве химиопрепарата оксалиплатин в дозе 50 мг/м² площади поверхности тела пациента и 5-Фторурацил в дозе 1 г/м² площади поверхности тела пациента. 5-Фторурацил вводили в перфузионный раствор химиопрепаратов дробно по 250 мг/м² площади тела пациента через каждые 15-20 минут гипертермической химиотерапии. При этом ввели перфузионный раствор с температурой 45°С через дренажи в верхние отделы брюшной полости, а эвакуировали из нее с температурой не ниже 42,5°С через размещенные в полости таза и подвздошных областях дренажи. Контроль температуры перфузионного раствора химиопрепаратов осуществили с использованием установленных в дренажах термодатчиков. Внутрибрюшную и внутритазовую гипертермическую химиотерапию провели путем замкнутой циркуляции перфузионного раствора химиопрепаратов в течение 60 минут в брюшной полости и полости таза со скоростью 1000 мл/мин с применением разработанного в НПО «Курчатовский институт» гипертермоперфузатора. Осуществили контроль температуры перфузионного раствора в этих областях и мониторинговый контроль температуры тела пациента в области наружного уха, в носоглотке, в дистальной трети пищевода и в прямой кишке. После проведения внутрибрюшной и внутритазовой гипертермической химиотерапии осуществили ушивание брюшной полости наглухо и проводили в послеоперационном периоде ежедневно с 1 по 5 сутки после операции химиотерапию введением через оставленные дренажи химиотерапевтического раствора на основе раствора Рингера-Локка, содержащего 5-Фторурацил в дозе 1 г/м² площади поверхности тела пациента, с его экспозицией в брюшной полости в течение 12 часов. Затем удалили дренажные трубки.

Течение послеоперационного периода гладкое. Предупреждено и предотвращено дальнейшее распространение опухолевого процесса по париетальной и висцеральной брюшине, предотвращено проникновение токсических продуктов опухолевых клеток во время операции в сосудистое и лимфатическое русло, предотвращено распространение и рост раковых клеток, улучшено качество жизни пациента и достигнуто продление его жизни. Срок наблюдения 25 месяцев.

Пример 2. Больной Л., 64 года, поступил в 3 ЦВКГ им А.А. Вишневского с диагнозом: «Рак восходящей ободочной кишки IV стадии (T₄N₃M₁). Тотальный канцероматоз брюшины, перитонеальный индекс рака 33 условных единицы, солитарные метастазы рака в печени».

Выполнили иссечение большого сальника, дренирование брюшной полости и провели сеанс внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.

Осуществили общую комбинированную анестезию по стандартной методике. Выполнили срединную лапаротомию с длиной разреза 20 мм. Затем осуществили эвакуацию асцитической жидкости из брюшной полости. Провели визуальный осмотр и оценили распространенность злокачественного процесса по париетальной и висцеральной брюшине живота и таза. Выявили распространенность поражения канцероматозными узлами размерами более 10 мм и провели иссечение большого сальника. Разместили в брюшной полости силиконовые дренажные трубки в количестве 6 штук в правое поддиафрагмальное пространство, в правое подпеченочное пространство, в левое поддиафрагмальное пространство, в левый и правый боковые каналы и в малый таз. Сформировали брюшной резервуар подвеской краев лапаротомной раны с использованием ранорасширителей Сигала и зафиксировали к краям лапаротомной раны полиэтиленовую пленку с крестообразным разрезом в ее центре. Выполнили лаваж брюшной полости и полости таза растворами антисептиков в течение 15 минут с последующим их удалением. Заполнили брюшной резервуар перфузионным раствором - изотоническим раствором на основе 2,5%-ного раствора глюкозы, содержащим в качестве химиопрепарата оксалиплатин в дозе 50 мг/м² площади поверхности тела пациента и 5-Фторурацил в дозе 1 г/м² площади поверхности тела пациента. 5-Фторурацил вводили в перфузионный раствор химиопрепаратов дробно по 250 мг/м² площади тела пациента через каждые 15 минут гипертермической химиотерапии. При этом ввели перфузионный раствор с температурой 45°С через дренажи в верхние отделы брюшной полости, а эвакуировали из нее с температурой не ниже 42,5°С через размещенные в полости таза и подвздошных областях дренажи. Контроль температуры перфузионного раствора химиопрепаратов осуществили с использованием установленных в дренажах термодатчиков. Внутрибрюшную и внутритазовую гипертермическую химиотерапию провели путем замкнутой циркуляции перфузионного раствора химиопрепаратов в течение 90 минут в брюшной полости и полости таза со скоростью 2000 мл/мин с применением разработанного в НПО «Курчатовский институт» гипертермоперфузатора. Осуществили контроль температуры перфузионного раствора в этих областях и мониторинговый контроль температуры тела пациента в области наружного уха, в носоглотке, в дистальной трети пищевода и в прямой кишке. После проведения внутрибрюшной и внутритазовой гипертермической химиотерапии осуществили ушивание брюшной полости наглухо и провели в послеоперационном периоде ежедневно с 1 по 5 сутки после операции химиотерапию введением через оставленные дренажи химиотерапевтического раствора на основе раствора Рингера-Локка, содержащего 5-Фторурацил в дозе 1 г/м² площади поверхности тела пациента, с его экспозицией в брюшной полости в течение 12 часов. Затем удалили дренажные трубки.

Течение послеоперационного периода гладкое. Предупреждено и предотвращено дальнейшее распространение опухолевого процесса по париетальной и висцеральной брюшине, предотвращено проникновение токсических продуктов опухолевых клеток во время операции в сосудистое и лимфатическое русло, предотвращено распространение и рост раковых клеток, улучшено качество жизни пациента и достигнуто продление его жизни. Срок наблюдения 2 года.

Пример 3. Пациентка Н, 48 лет, поступила в 3 ЦВКГ им А.А. Вишневского с диагнозом: «Рак яичников III стадии (T₄N₁M₀) после операции экстирпации матки с придатками и иссечением большого сальника в ноябре 2004 г. Тотальный канцероматоз брюшины, перитонеальный индекс рака 33 условных единицы, метастазы рака в лимфоузлах средостения и в правом легком».

Выполнили дренирование брюшной полости и провели сеанс внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.

Осуществили общую комбинированную анестезию по стандартной методике. Выполнили срединную лапаротомию с длиной разреза 10 мм. Затем осуществили эвакуацию асцитической жидкости из брюшной полости. Провели визуальный осмотр и оценили распространенность злокачественного процесса по париентальной и висцеральной брюшине живота и таза. Разместили в брюшной полости силиконовые дренажные трубки в количестве 6 штук в правое поддиафрагмальное пространство, в правое подпеченочное пространство, в левое поддиафрагмальное пространство, в левый и правый боковые каналы и в малый таз. Сформировали брюшной резервуар и разместили в разрезе устройство для ручной ассистенции, применяемое при лапароскопических операциях. Выполнили лаваж брюшной полости и полости таза растворами антисептиков в течение 10 минут с последующим их удалением. Заполнили брюшной резервуар перфузионным раствором - изотоническим раствором на основе раствора Рингера-Локка, содержащим в качестве химиопрепарата цис-Диаминдихлор платину в дозе 50 мг/м² площади поверхности тела пациента и 5-Фторурацил в дозе 1 г/м² площади поверхности тела пациента. 5-Фторурацил ввели в перфузионный раствор химиопрепаратов дробно по 250 мг/м² площади тела пациента через каждые 15-20 минут гипертермической химиотерапии. При этом ввели перфузионный раствор с температурой 44°С через дренажи в верхние отделы брюшной полости, а эвакуировали из нее с температурой не ниже 42,5°С через размещенные в полости таза и подвздошных областях дренажи. Контроль температуры перфузионного раствора химиопрепаратов осуществили с использованием установленных в дренажах термодатчиков. Внутрибрюшную и внутритазовую гипертермическую химиотерапию провели путем замкнутой циркуляции перфузионного раствора химиопрепаратов в течение 30 минут в брюшной полости и полости таза со скоростью 500 мл/мин с применением разработанного в НПО «Курчатовский институт» гипертермоперфузатора. Осуществили контроль температуры перфузионного раствора в этих областях и мониторинговый контроль температуры тела пациента в области наружного уха, в носоглотке, в дистальной трети пищевода и в прямой кишке. После проведения внутрибрюшной и внутритазовой гипертермической химиотерапии осуществили ушивание брюшной полости наглухо и проводили в послеоперационном периоде ежедневно с 1 по 5 сутки после операции химиотерапию введением через оставленные дренажи химиотерапевтического раствора на основе раствора Рингера-Локка, содержащего 5-Фторурацил в дозе 1 г/м² площади поверхности тела пациента, с его экспозицией в брюшной полости в течение 8 часов. Затем удалили дренажные трубки.

Течение послеоперационного периода гладкое. Предупреждено и предотвращено дальнейшее распространение опухолевого процесса по париетальной и висцеральной брюшине, предотвращено проникновение токсических продуктов опухолевых клеток во время операции в сосудистое и лимфатическое русло, предотвращено распространение и рост раковых клеток, улучшено качество жизни пациента и достигнуто продление его жизни. Срок наблюдения 2 года.

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для хирургического лечения канцероматозного асцита с диссеминацией опухолевого процесса по париетальной и висцеральной брюшине. Устанавливают дренажные трубки в правое поддиафрагмальное пространство, в правое подпеченочное пространство, в левое поддиафрагмальное пространство, в левый и правый боковые каналы и в малый таз. Выполняют лаваж брюшной полости и полости таза растворами антисептиков в течение 10-15 минут. Заполняют брюшной резервуар перфузионным раствором, содержащим в качестве химиопрепарата оксалиплатин или цис-Диаминдихлор платину и 5-Фторурацил. Вводят перфузионный раствор с температурой 44-46°С через дренажи в верхние отделы брюшной полости, а эвакуируют из нее с температурой не ниже 42,5°С через дренажи, размещенные в полости таза и подвздошных областях. Способ позволяет проводить комплексное воздействие на опухолевые клетки, уменьшить риск дальнейшего распространения опухолевого процесса. 2 з.п. ф-лы.

1. Способ хирургического лечения канцероматозного асцита с диссеминацией опухолевого процесса по париетальной и висцеральной брюшине, включающий проведение общей комбинированной анестезии, выполнение срединной лапаротомии с длиной разреза 10-20 см, осуществление эвакуации асцитической жидкости из брюшной полости, осуществление визуального осмотра с оценкой распространенности злокачественного процесса по париетальной и висцеральной брюшине живота и таза, размещение в брюшной полости силиконовых дренажных трубок в количестве 6 штук, при этом силиконовые дренажные трубки размещают в правое поддиафрагмальное пространство, в правое подпеченочное пространство, в левое поддиафрагмальное пространство, в левый и правый боковые каналы и в малый таз, формирование брюшного резервуара с последующим размещением в разрезе устройства для ручной ассистенции, применяемого при лапароскопических операциях, или формирование брюшного резервуара подвеской краев лапаротомной раны с использованием ранорасширителей, выполнение лаважа брюшной полости и полости таза растворами антисептиков в течение 10-15 мин с последующим их удалением, заполнение брюшного резервуара перфузионным раствором - изотоническим раствором на основе физиологического раствора натрия хлорида, или на основе диализного раствора, или на основе раствора Рингера-Локка, или на основе 2,5-3%-ного раствора глюкозы, содержащим в качестве химиопрепарата оксалиплатин или цис-Диаминдихлор платину в дозе 50 мг/м² площади поверхности тела пациента и 5-Фторурацил в дозе 1 г/м² площади поверхности тела пациента, причем вводят перфузионный раствор с температурой 44-46°С через дренажи в верхние отделы брюшной полости, а эвакуируют из нее с температурой не ниже 42,5°С через размещенные в полости таза и подвздошных областях дренажи, при этом контроль температуры перфузионного раствора химиопрепаратов осуществляют с использованием установленных в дренажах термодатчиков, проведение внутрибрюшной и внутритазовой гипертермической химиотерапии путем замкнутой циркуляции перфузионного раствора химиопрепаратов в течение 30-90 мин в брюшной полости и полости таза со скоростью 500-2000 мл/мин с одновременным осуществлением перемешивания перфузионного раствора с химиопрепаратом рукой хирурга для равномерного распределения раствора по всем отделам брюшной полости и полости таза с контролем температуры перфузионного раствора в этих областях и проведением мониторингового контроля температуры тела пациента в области наружного уха, в носоглотке, в дистальной трети пищевода и в прямой кишке, при этом 5-Фторурацил вводят в перфузионный раствор химиопрепаратов дробно по 250 мг/м² _{площади тела пациента через каждые 15-20 мин процедуры внутрибрюшной и внутритазовой гипертермической химиотерапии, а после проведения внутрибрюшной и внутритазовой гипертермической химиотерапии осуществление ушивания брюшной полости наглухо и проведение в послеоперационном периоде ежедневно с 1 по 5 сутки после операции химиотерапии введением через оставленные дренажи химиотерапевтического раствора на основе физиологического раствора натрия хлорида, или на основе диализного раствора, или на основе раствора Рингера-Локка, содержащего 5-Фторурацил в дозе 1 г/м² площади поверхности тела пациента, с его экспозицией в брюшной полости в течение 8-12 ч, и затем удаление дренажных трубок.}2. Способ по п.1, включающий проведение после визуального осмотра иссечения большого сальника при распространенности поражения канцероматозными узлами размерами более 10 мм.3. Способ по п.1, включающий фиксирование к краям лапаротомной раны полиэтиленовой пленки с крестообразным разрезом в ее центре при выполнении подвески краев лапаротомной раны с использованием ранорасширителей.