СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СУБРЕТИНАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ Российский патент 2008 года по МПК A61F9/07 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.

Разрастание патологической сосудистой мембраны между сосудистой оболочкой и сетчаткой в области макулы при возрастной макулодистрофии, осложненной миопии и т.д. приводит к гибели пигментного эпителия, а затем и фоторецепторов сетчатки. Это заболевание является актуальным и в России составляет 22-28% в нозологической структуре слепоты и слабовидения (Либман Е.С. и соавт. Эпидемиологические характеристики инвалидности вследствие основных форм макулопатий. «Макула-2006», Ростов-на-Дону. - 2006. - С.15-17).

Известны различные способы лечения субретинальной неоваскуляризации.

Известен способ фотодинамической терапии, которая заключается во внутривенном введении препарата вертепорфирин с последующим облучением глазного дна низкоэнергетическим лазером. В результате лечения уменьшается транссудация из сосудов субретинальной мембраны и уменьшается риск тяжелой потери зрения (Miller J.W. et al. Photodinamic therapy for choroidal neovascularisation due to age-related macular degeneration with verteporfirin. Arch. Ophthalmol. - 1999. - Vol.117. - P.1161-1173). Недостатками способа являются необходимость повторных процедур и эффективность лечения только при начальных неоваскулярных мембранах, а также его высокая стоимость.

Известен способ транслокации макулы, которая представляет собой удаление стекловидного тела, индукцию отслойки сетчатки, круговую 360° периферическую ретинотомию, удаление субретинальной крови и неоваскулярной мембраны, ротацию сетчатки вокруг диска зрительного нерва, эндолазерную ретинопексию и заполнение полости стекловидного тела силиконовым маслом (Machemer R., Steinhorst U.H. Retinal separation, retinotomy and macular relocation: 1. Experimental studies in the rabbit eye. Graefes Arch. Clin. Ophthalmol. 1993. - Vol.31. - P.629-634). Однако данный способ лечения является очень травматичным для глаза, требует в будущем дополнительных операций по удалению силикона и вмешательства на экстраокулярных мышцах. Осложнения в виде пролиферативной витреоретинопатии и отслойки сетчатки довольно часты.

Наиболее близким является способ лечения субретинальной неоваскулярной мембраны, по которому выполняют витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела, парамакулярное рассечение сетчатки, удаление субретинальной неоваскулярной мембраны пинцетом через маленькое ретинотомическое отверстие на краю макулы. Операция заканчивается тампонадой витреальной полости длительно рассасывающимся газом или силиконовым маслом (Submacular Surgery Trials Pilot Study Investigators. Submacular surgery trials randomized pilot trial of laser photocoagulation versus surgery for recurrent choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration: Ophthalmic outcomes. Am. J. Ophthalmol. - 2000. - Vol.130. - P.387-407).

Однако данный способ имеет следующие недостатки:

- выполнение ретинотомии по краю макулы может быть причиной повреждения ретинальных сосудов и последующего кровотечения из них;

- при вытягивании мембраны через маленькое отверстие происходит разрывание сетчатки и значительное увеличение размеров ретинотомии. Края разрыва становятся неровными и не адаптируются в дальнейшем;

- вытягивание мембраны через маленький боковой разрез не позволяет четко видеть края мембраны, что может стать причиной повреждения пинцетом пигментного эпителия и сосудистой оболочки;

- при извлечении мембраны через маленькое отверстие отсутствие зрительного контроля за состоянием приводящего сосуда ведет к наиболее частому осложнению - массивному субретинальному кровотечению;

- через маленькое отверстие невозможно удалить крупные плотные мембраны;

- применение для тампонады длительно рассасывающегося газа часто ведет к развитию катаракты, силикон требует дополнительной операции по его удалению.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения является сокращение операционных осложнений, за счет чего повышается эффективность лечения.

Технический результат достигается путем проведения витрэктомии, ретинотомии и удаления субретинальной неоваскулярной мембраны.

Новым является то, что ретинотомию выполняют в бессосудистой зоне макулы на всю ширину субретинальной мембраны.

Новым является также то, что субретинальную мембрану извлекают в переднезаднем направлении в условиях повышения внутриглазного давления и удаляют, края ретинотомического разреза сопоставляют между собой.

Рассечение сетчатки в бессосудистой зоне макулы позволяет избежать кровотечения из ретинальных сосудов.

Широкая ретинотомия позволяет контролировать состояние приводящего сосуда и исключить вероятность кровотечения из него.

Извлечение субретинальной мембраны из-под сетчатки в условиях повышения внутриглазного давления позволяет избежать кровотечения из приводящего сосуда.

Извлечение мембраны в переднезаднем направлении обеспечивает минимальную травматизацию пигментного эпителия сетчатки.

Удаление субретинальной мембраны позволяет остановить прогрессирующую гибель тканей и восстановить функции отслоенной вокруг мембраны сетчатки.

Края ретинотомического разреза сопоставляют и слегка сжимают между собой, что позволяет избежать дополнительной тампонады полости стекловидного тела.

Сопоставительный анализ предлагаемого способа и известных показывает, что предлагаемый способ отличается тем, что ретинотомию выполняют в бессосудистой зоне макулы на всю ширину субретинальной мембраны, которую извлекают в переднезаднем направлении в условиях повышения внутриглазного давления и удаляют, края ретинотомического разреза сопоставляют между собой, что соответствует критерию «новизна».

Новая совокупность признаков позволяет снизить послеоперационные осложнения, уменьшить риск развития пролиферативной витреоретинопатии и отслойки сетчатки, уменьшить центральную скотому, сохранить и повысить остроту зрения, что, в свою очередь, повышает эффективность лечения и соответствует критерию «промышленная применимость».

Способ лечения субретинальной неоваскулярной мембраны осуществляют следующим образом.

Операцию выполняют под местным обезболиванием в горизонтальном положении больного. Через три прокола в области плоской части цилиарного тела в полость глаза вводят ирригационную систему, световод и витреотом. Выполняют витрэктомию, включая удаление задней гиалоидной мембраны. Проводят разрез сетчатки в бессосудистой зоне макулы над мембраной с помощью инъекционной иглы или витреального ножа. Под сетчатку вводят сбалансированный солевой раствор с целью отделить мембрану от сетчатки. Далее витеральными ножницами проводят линейное дорезание сетчатки над мембраной на всю ее ширину. Сетчатка в этой зоне не функциональна, соответственно разрез не усугубляет дальнейшее поражение макулы. После разведения краев сетчатки выявляется край субретинальной мембраны, который захватывают пинцетом и извлекают из-под сетчатки очень медленно в условиях повышения внутриглазного давления путем максимального усиления ирригации в переднезаднем направлении без дополнительной травматизации пигментного эпителия и фоторецепторов. Резидуальная субретинальная жидкость при этом также выходит и не требует дополнительной аспирации. Далее мембрану удаляют из витреальной полости с помощью витреотома или целиком через разрез в плоской части цилиарного тела, если мембрана была особо плотной. Края разреза сопоставляют и слегка сжимают между собой. Лазеркоагуляцию краев разреза и дополнительную интравитреальную тампонаду не проводят. Накладывают узловые швы на склеральные и конъюнктивальные разрезы. Под конъюнктиву вводят растворы гентамицина и дексазона.

Предложенный способ поясняется следующим клиническим примером.

Пациентка Ж., медицинская карта №184502. Диагноз: сенильная макулодистрофия, субретинальная неоваскулярная мембрана правого глаза. Корригированная острота зрения 0,1.

Операция проводилась под местной анестезией раствором лидокаина. Через 3 прокола в области плоской части цилиарного тела устанавливалась ирригационная система, вводился наконечник световода и витреотома офтальмохирургического комбайна «Millennium» фирмы «Bausch & Lomb». Удалялось стекловидное тело с тщательным освобождением базиса. Затем производился разрез сетчатки в бессосудистой зоне макулы над мембраной с помощью инъекционной иглы 0,8 см в диаметре. Под сетчатку вводили сбалансированный солевой раствор, с помощью которого отделяли сетчатку от подлежащей мембраны. Далее витреальными изогнутыми ножницами линейно рассекали сетчатку над мембраной по направлению к диску зрительного нерва и в сторону виска. После этого края сетчатки разводили, субретинальную мембрану захватывали пинцетом и, повысив внутриглазное давление максимальным усилением ирригации, очень медленно, не допуская кровотечения, извлекали мембрану из-под сетчатки в витреальную полость, где ее удалили с помощью витреотома. Края разреза были сопоставлены между собой витреальным шпателем и фиксированы к подлежащей хориоидее. Операция закончилась ушиванием склеральных и конъюнктивальных разрезов узловыми швами 8/0. Под конъюнктиву вводили 0,5 мл раствора гентамицина и дексазона. При офтальмологическим обследовании на следующий день края разреза оставались адаптированными, сетчатка прилегала к хориоидее. Суммарная световая чувствительность макулы (30° от точки фиксации), определяемая на анализаторе поля зрения Dicon LD 400 (США), увеличилась со 109,1 децибел до 171 через месяц и через 6 месяцев после лечения составила 169,5 децибел. Через 6 месяцев на месте субретинальной мембраны сформировался дистрофический очаг с четкими границами. Сетчатка вокруг бывшей мембраны, где ранее была серозная отслойка сетчатки, не отличалась о нормы. Острота зрения составила 0,2. Метаморфопсии исчезли.

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при лечении субретинальной неоваскуляризации. Выполняют витрэктомию, удаляют заднюю гиалоидную мембрану. В бессосудистой зоне макулы производят ретинотомию на всю ширину субретинальной мембраны. Субретинальную мембрану извлекают медленно, в условиях повышения внутриглазного давления, извлечение проводят в переднезаднем направлении. Края ретинотомического разреза сопоставляют и слегка сжимают между собой. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения, уменьшить риск развития пролиферативной витреоретинопатии и отслойки сетчатки, уменьшить центральную скотому, сохранить и повысить остроту зрения.

Способ лечения субретинальной неоваскуляризации, включающий витрэктомию, ретинотомию, удаление субретинальной неоваскулярной мембраны, отличающийся тем, что ретинотомию выполняют в бессосудистой зоне макулы на всю ширину субретинальной мембраны, которую извлекают в передне-заднем направлении в условиях повышения внутриглазного давления и удаляют, края ретинотомического разреза сопоставляют между собой.